1. Cicatrização e regeneração
Regeneração e cicatrização
1 Introdução
2 Células lábeis, estáveis e permanentes
3 Regeneração
4 Cicatrização
A. Cicatrização por 1ª Intenção
B. Cicatrização por 2ª Intenção
5 Tecido de granulação
6 Fatores que participam da reparação
A. Sistêmicos
B. Locais
1 – Introdução
A neutralização de agentes agressores leva a desorganização e destruição
tecidual. Torna-se necessária uma segunda etapa dos mecanismos de defesa,
caracterizada pela reorganização da área lesada. O reparo consiste na substituição das
células e tecidos alterados por um tecido neoformado derivado do parênquima e/ou
estroma do local injuriado. Se a reparação for feita principalmente pelos elementos
parenquimatosos, uma reconstrução igual a original pode ocorrer (regeneração), mas se
for feita em grande parte pelo estroma, um tecido fibrosado não especializado será
formado (cicatriz). Poderá ocorrer um ou outro processo ou os dois, dependendo de
alguns fatores sendo os mais importantes: a capacidade dos elementos do parênquima se
regenerarem e a extensão da lesão.
O termo quelóide é usado para as cicatrizações hipertróficas que ocorrem comumente
nos indivíduos da raça negra.
2 – Células lábeis, estáveis e permanentes
As células do corpo podem ser divididas em 3 categorias de acordo com a
capacidade de regeneração:
a) As lábeis são aquelas que continuam a se multiplicar durante a vida toda (células
epiteliais, hematopoiéticas e linfóides).
b) As estáveis normalmente não se dividem, contudo têm a capacidade de proliferar
quando estimuladas (são as células das glândulas como: fígado, pâncreas,
salivares, endócrinas e as células derivadas do mesênquima como fibroblastos,
osteoblastos).
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c) As permanentes são aquelas que perderam totalmente a capacidade de se dividir,
como as células do sistema nervoso central e músculo.
Uma reconstrução original da área lesada só poderá ocorrer se as células
afetadas forem do tipo lábil ou estável porque se for do tipo permanente, ocorrerá à
substituição por tecido conjuntivo.
O processo de reparo pode ser dividido em duas grandes classes, a regeneração
e a cicatrização.
3 – Regeneração (regenerar = re-produzir, ou produzir de novo):
Compreende o processo
onde o tecido lesado é reposto
por células da mesma origem
daquelas que se perderam. É
necessário que se faça aqui à
distinção entre a regeneração de
tecido previamente lesado e a
regeneração dita "fisiológica",
que significa a reposição de
células tais como as células do
sangue e do epitélio, que são
destruídas normalmente. Diariamente ocorre a substituição de 2% de células do
organismo, isto representa cerca de 1Kg.
Na pneumonia lobar ocorre intenso acúmulo de células inflamatórias, com
destruição dos pneumócitos, mas os vasos e a arquitetura são preservados,
permitindo a regeneração. Fica claro que a regeneração restitui à área lesada à
completa normalidade, tanto morfológica quanto funcional; seria, portanto ideal que
todo o processo de cura se efetuasse pela regeneração.
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4 –Cicatrização
A cicatrização é a substituição do tecido lesado por tecido conjuntivo fibroso.
Para que a cicatrização se efetue são necessárias a eliminação do agente agressor, a
ativa manutenção do potencial de proliferação das células, complementadas pela
irrigação e nutrição suficientes. Como a cicatrização por tecido fibroso é constituída
por tecido mais simples e mais primitivo do que os tecidos que ela substitui, essa
cicatrização implica na perda permanente da função fisiológica da região
comprometida. Dessa maneira, a cicatrização de uma região cardíaca, após um
infarto, reduz a função do órgão, sendo a cicatriz uma marca residual permanente e
irreversível. As cicatrizes, via de regra, se hialinizam e perdem a elasticidade devida
à pobreza em fibras elásticas. Dada a grande variedade de situações onde ocorre a
cicatrização, é evidente que esse processo pode diferir na razão direta dessas
situações.
Didaticamente, podem-se considerar dois tipos básicos de cicatrização: a
primária (ou por 1ª intenção) e a secundária (ou por 2ª intenção).
A-Cicatrização por 1ª intenção: Também chamada de união primária, tem importância
principalmente em cirurgia e em ferimentos. É o tipo mais simples de reparação que
pode ocorrer. O exemplo mais comum é a incisão cirúrgica feita com bisturi e posterior
sutura dos bordos. A incisão leva a morte de células epiteliais, assim como de elementos
do tecido conjuntivo. Uma vez
feita a sutura o espaço entre os
bordos é reduzido e fica cheio de
coágulo. A fibrina formada induz
a migração e serve de matriz para
a proliferação de fibroblastos e
angioblastos, que vão formar o
tecido de granulação. “Geléias” de fibrina induzem a fibroplasia e angiogênese. Inicia-
se uma inflamação aguda com exsudato principalmente de neutrófilos e posteriormente
de macrófagos. Ao mesmo tempo fibroblastos e angioblastos proliferam a partir dos
bordos e começam a invadir a área inflamada dando origem a um tecido rico em
fibroblastos e vasos neoformados conhecido como tecido de granulação.
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Inicialmente é um tecido altamente celular, mas com a contínua produção de
fibras colágenas, tornam-se menos celular e dentro de algum tempo a área está ocupada
por um tecido com pouca células e vascularizado, rico em fibras, constituindo a
cicatrização, marcando para sempre o local da incisão cirúrgica.
O epitélio de revestimento da pele ou da mucosa bucal tem grande capacidade de
proliferação, recobrindo rapidamente a área alterada. A proliferação não contínua de
células epiteliais é controlada por fatores do crescimento celular, e esta é uma das
diferenças importantes em relação ao que ocorre nos carcinomas.
B-Cicatrização por 2ª intenção: Também chamada de união secundária, ocorre quando
a área lesada é mais extensa e os bordos não podem ser coaptados por sutura, como por
exemplo, em úlceras, abcessos ou então devido à contaminação de uma incisão
cirúrgica. O processo básico é o mesmo que na união primária, diferindo apenas por ser
a área lesada maior e ter grande quantidade de exsudato inflamatório e restos
necrosados.
O tecido de granulação vai se proliferando à medida que a área vai sendo limpa.
A cicatrização por segunda intenção ocorre inevitavelmente com a formação de
grande quantidade de tecido cicatricial. A formação excessiva de tecido cicatricial
pode provocar uma protuberância no local, sendo o processo chamado de quelóide.
A união secundária difere da primária
por:
1. Perda de grande quantidade de
tecido
2. Presença de uma maior quantidade
de restos necróticos e exsudato
inflamatório
3. Formação de maior quantidade de
tecido de granulação
4. Produção de cicatriz mais extensa
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Fases da cicatrização:
1) Angiogênese: brotamento de novos capilares, macrófagos fagocitam o exsudato e o
tecido lesado. Ocorre a substituição do tecido por tecido de granulação vascular
(capilar, macrófagos e celulas de sustentação).
2) Crescimento de fibroblastos: o tecido é preenchido por capilares, miofibroblastos,
fibroblastos e poucos macrófagos, formando o tecido de granulação fibrovascular.
3) Os espaços entre os vasos são preenchidos por fibroblastos e colágenos, formando
o tecido de granulaçao fibroso e ocorre retração da lesão devido aos
miofibroblastos.
4) Formação de colágeno denso forma escara colagenosa.
5) Após a síntese de grande quantidade de colágeno, os fibroblastos voltam ao
repouso, tornando-se fibrócitos.
5 - Tecido de granulação
A resposta dos tecidos à injúria é um acúmulo de células inflamatórias na região
atingida. Dentro das primeiras 24 horas, estas células acumuladas são principalmente
polimorfonucleares. Posteriormente, os macrófagos tornam-se mais numerosos, e por
volta do 3º dia, os fibroblastos começam a proliferar.
Novos capilares avançam para a zona lesada, enquanto material extracelular,
produzido pelos fibroblastos, começa a acumular-se. Este conjunto de células, material
extracelular (fibras e componentes da substância fundamental) e vasos neoformados
constituem o tecido de granulação jovem. O tecido de granulação se caracteriza
macroscopicamente pelo aspecto róseo granular, e microscopicamente pela proliferação
de vasos e fibroblastos.
Com o passar do tempo, este tecido de granulação modifica-se paulatinamente,
tornando-se maduro e adquirindo aspectos e funções diferentes daqueles dos primeiros
dias. É importante que se estude detalhadamente os diversos passos deste processo.
a) Fibroblastos: As principais atividades do fibroblasto na inflamação são:
- síntese de substância fundamental e fibras.
- fagocitose de fibrilas de colágeno.
- contração tecidual durante a cicatrização – miofibroblastos
b) Fatores de crescimento: São fatores que estimulam a proliferação celular. (Fator de
Crescimento Epidérmico, Fator de Crescimento Derivado das Plaquetas, estimula
proliferação de fibroblastos e céls musculares lisas; Fator de crescimento dos
Fibroblastos, estimula fibroblastos e angiogênese, estimula produção de colágeno e
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fibronectina, e inibe degradação do colágeno, favorecendo a fibrogênese; IL-1 e FNT -
fator de necrose tumoral; participam da remodelação do tecido conjuntivo.
6 - Fatores que participam da reparação
A. SISTÊMICOS:
a) Condições Fisiológicas do Indivíduo: Em geral os pacientes jovens
apresentam capacidade de reparação maior, isto devido principalmente à
presença de melhor suprimento sanguíneo no local afetado.
b) Nutrição: Proteína e Vit. C: Já que a reparação é feita por tecido neoformado,
a nutrição é fator importante, entretanto apenas uma deficiência protéica grave,
envolvendo principalmente cisteína e metionina, pode retardar a reparação. A
deficiência de vitamina C retarda a reparação devido às alterações na síntese de
fibras colágenas.
c) Diabetes: Além da possível diminuição na síntese proteica, um fator relevante
é a alteração dos vasos na diabetes.
d) Esteróides: Um dos mecanismos de ação dos glicocorticóides pode ser o
aumento de produção das lipocortinas, que inibem a fosfolipase A2, importante para
liberação do acido aracdonico.
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B. LOCAIS:
a) Suprimento Sanguíneo: Como todo o processo inflamatório, a reparação
depende do suprimento sanguíneo local.
b) Presença de Corpo Estranho: A presença de qualquer corpo estranho impede
que haja a reparação pois, é um estímulo constante para a inflamação. O tecido
necrosado (infarto) é estímulo para a inflamação e deve ser removido.
c) Mobilidade: Nos casos de reparação óssea é importante que haja uma
imobilização e redução da fratura. Em tecidos moles a imobilização também parece
ajudar a reparação.
d) Extensão da lesão
e) Natureza do Tecido Lesado
f) Infecção
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