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Media anual de visitas al MF.
Media anual de grupos terapéuticos prescritos.
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Los datos indican que hay una serie de variables clínicas cuyo efecto sobre la
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1. Los pacientes con peor estado de salud y complejos (esquizofrenia, problemas
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  1. 1. Innovación en mejoras de la equidad en la prestación de servicios clínicos Revisitando la Ley de Cuidados Inversos en Atención Primaria en España Antonio Sarría Santamera Instituto de Salud Carlos III Universidad de Alcalá Red de Investigación en Servicios de Salud y Cronicidad (REDISSEC) De acuerdo con Tudor Hart, la disponibilidad de buena atención médica es proporcionalmente inversa a la necesidad de la población atendida. La pregunta que nos hacemos es hasta qué punto o en qué condiciones se cumple o aplica dicha ley en Atención Primaria (AP) en España. Para ello, vamos a intentar identificar qué tipo de patrones se observan en la utilización de servicios en AP en relación con grupos de la población que puedan considerarse como en riesgo de estar expuestos a la Ley de Tudor Hart. Para ello, analizaremos la base de datos PRINCE (Poblacional Retrospectiva Incidencia Cardiovascular Eventos). Se trata de una base de datos extraída de la historia clínica electrónica de OMI-AP de la antigua área 7 de la Comunidad de Madrid. Se incluyen pacientes mayores de 24 años en 2006 y se siguen retrospectivamente hasta 2011. La base de datos está compuesta por 227.984 pacientes de 21 centros de salud un área urbana de los distritos de la ciudad de Madrid de Centro, Chamberí y Latina. Se incluye también información del CMBD del hospital de referencia de esta área de salud (HCU San Carlos). Además, a esta base de datos se le incluyó información socio-económica territorializada de renta familiar disponible (RFD) calculada por el Instituto Regional de Estadística de Madrid. A cada paciente de le asigna la RFD de su Zona Básica de Salud de residencia. De acuerdo con estos datos, existe una correlación significativa entre la RFD y estado de salud y nivel socio-económico: a menor RFD más problemas de salud, y mayor utilización de servicios de forma general (más visitas al MF y enfermería, más prescripciones, más analíticas solicitadas, y más derivaciones). Todo esto hace que los centros de salud en zonas de menor RFD tienen más presión asistencial de MF y enfermería. Esta asociación se mantiene durante todos los años de seguimiento de la cohorte. Estos datos reflejan la relación entre menor NSE y mayor morbilidad y necesidad, y al mismo tiempo indican que el SNS realmente “reacciona” ante la mayor
  2. 2. necesidad expresada por las personas más desfavorecidas. En la siguiente tabla puede apreciarse estos datos, al dividir la cohorte en 3 grupos según nivel de RFD. Si analizamos la prevalencia de Factores de Riesgo Cardiovascular (diabetes, hipertensión, alteraciones de los lípidos) podemos comprobar las diferencias en la prevalencia según el nivel de RFD. Además de esta asociación con el nivel socio- económico también se observa como el patrón no se modifica con el paso del tiempo. Es decir, existe una asociación entre menor nivel socio-económico y peor salud, pero también entre menor salud y mayor utilización de servicios (consultas, medicamentos, pruebas diagnósticas, derivaciones y hospitalizaciones). Además del nivel socio-económico, otros factores que se han descrito asociados con la desigualdad son las enfermedades mentales o los problemas sociales. En esta población encontramos una prevalencia de esquizofrenia, depresión y problemas sociales de 0,4, 7,1 y 2,0%, respectivamente. Es preciso destacar como, al igual que sucede con el nivel-socioeconómico, estas personas presenta una utilización de servicios en AP más elevada que la población general, tal y como reflejan las siguientes tablas. Prevalencia de FRCV según RFD 2011 0% 20% 40% 60% 80% 100% Baja Media Alta Prevalencia de FRCV según RFD 0 1 2 3 Prevalencia de FRCV según RFD 2006 0% 20% 40% 60% 80% 100% Baja Media Alta 0 1 2 3
  3. 3. Media anual de visitas al MF. Media anual de grupos terapéuticos prescritos.
  4. 4. Las siguientes tablas muestran la relación en forma de OR ajustado que existe entre factores asociados con la prescripción de antidiabéticos orales e insulina en pacientes con diabetes y esquizofrenia, problemas sociales o niveles de RFD. Hipoglucemientes orales Insulina OR IC 95% Sexo 1,16 1,08 1,24 Edad 1,04 1,03 1,04 Cardiopatía Isquémica 1,11 1,00 1,23 Enfermedad cerebrovascular 1,17 1,00 1,37 Obesidad 1,09 1,01 1,18 Trastorno lipídico 1,00 0,94 1,07 Hipertensión 1,06 0,98 1,14 Esquizofrenia 1,05 0,63 1,73 Sexo 1,15 1,07 1,23 Edad 1,04 1,03 1,04 Cardiopatía Isquémica 1,11 1,00 1,23 Enfermedad cerebrovascular 1,17 1,00 1,37 Obesidad 1,09 1,01 1,18 Trastorno lipídico 1,00 0,94 1,07 Hipertensión 1,06 0,98 1,14 Problemas sociales 0,74 0,60 0,91 Sexo 1,16 1,08 1,24 Edad 1,04 1,03 1,04 Cardiopatía Isquémica 1,11 1,00 1,23 Enfermedad cerebrovascular 1,18 1,00 1,38 Obesidad 1,08 1,00 1,17 Trastorno lipídico 1,00 0,94 1,07 Hipertensión 1,05 0,98 1,14 RFD Baja RFD Media 0,84 0,76 0,93 RFD Alta 0,70 0,62 0,78 OR IC 95% Sexo 1,06 1,00 1,13 Edad 1,00 1,00 1,00 Cardiopatía Isquémica 0,99 0,89 1,09 Enfermedad cerebrovascular 0,97 0,84 1,13 Obesidad 1,41 1,31 1,51 Trastorno lipídico 1,39 1,31 1,48 Hipertensión 1,28 1,19 1,37 Esquizofrenia 1,04 0,68 1,59 Sexo 1,06 0,99 1,12 Edad 1,00 1,00 1,00 Cardiopatía Isquémica 0,99 0,89 1,09 Enfermedad cerebrovascular 0,98 0,84 1,14 Obesidad 1,41 1,31 1,51 Trastorno lipídico 1,39 1,31 1,48 Hipertensión 1,28 1,19 1,37 Problemas sociales 0,74 0,61 0,88 Sexo 1,06 1,00 1,13 Edad 1,00 1,00 1,00 Cardiopatía Isquémica 0,98 0,89 1,08 Enfermedad cerebrovascular 0,98 0,84 1,14 Obesidad 1,41 1,31 1,51 Trastorno lipídico 1,39 1,31 1,48 Hipertensión 1,28 1,19 1,37 RFD Baja RFD Media 1,26 1,14 1,38 RFD Alta 0,85 0,77 0,95 Estos datos reflejan la falta de diferencias en los pacientes con esquizofrenia en el manejo de la diabetes, pero sí que existen diferencias en aquellos pacientes que tienen registrado en su historia un código de Problemas Social. En el caso de la RFD muestran incluso una relación inversa: mayor prescripción a menor nivel de RFD. Finalmente, si analizamos la mortalidad en este cohorte, observamos el efecto que tiene tanto la esquizofrenia como los problemas sociales en la supervivencia.
  5. 5. Los datos indican que hay una serie de variables clínicas cuyo efecto sobre la mortalidad parece razonable, pero también el efecto tanto de la esquizofrenia como de los problemas sociales. También es preciso señalar como la mortalidad se asocia con un mayor número de visitas y mayor prescripción de medicamentos, después de ajustar por las variables clínicas de riesgo consideradas. No se observó esta relación de más mortalidad en la RFD. Estos resultados no permiten obviamente ofrecer una respuesta sobre si existen y si es así, cuáles son los problemas de desigualdades en el manejo de los pacientes en AP en España, pero permiten sugerir una lectura de la Ley de Tudor Hart no en término de “cantidad” sino en término de “calidad”. El modelo de AP del SNS ha conseguido garantizar la ausencia de barreras en el acceso. Esto es imprescindible, peor no suficiente: hay grupos de la población, determinados por su nivel socio- económico u otras características, que pese a tener un elevado consumo de recursos no llegan a obtener el mismo beneficio que otros pacientes. Tudor Hart habla de “good medical care”, no de “a lot of medical care”. Para resolver los problemas de estas personas, parece que la respuesta no tiene que ser “más AP”, sino “mejor AP”, ya que hay pacientes que siguen teniendo necesidades no resueltas.
  6. 6. 1. Los pacientes con peor estado de salud y complejos (esquizofrenia, problemas sociales) tienen más visitas. ¿Se discrimina cuándo un paciente es “hiperfrecuentador”? 2. No es suficiente “garantizar” acceso y prestaciones a pacientes “difíciles” (con problemas de salud mental, problemas sociales): ¿es posible hacer algo más por ellos? 3. Sin resolver los problemas de fondo, ¿hasta qué punto es razonable aportar más recursos a un modelo asistencial que no resuelve los problemas de estas poblaciones (coste de oportunidad)?
  7. 7. 1. Los pacientes con peor estado de salud y complejos (esquizofrenia, problemas sociales) tienen más visitas. ¿Se discrimina cuándo un paciente es “hiperfrecuentador”? 2. No es suficiente “garantizar” acceso y prestaciones a pacientes “difíciles” (con problemas de salud mental, problemas sociales): ¿es posible hacer algo más por ellos? 3. Sin resolver los problemas de fondo, ¿hasta qué punto es razonable aportar más recursos a un modelo asistencial que no resuelve los problemas de estas poblaciones (coste de oportunidad)?

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