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Vinculo y habilidades_comunicacionales_con_adolescentes

  1. 1. Vinculo, Habilidades Comunicacionales y Aspectos Técnicos en la Entrevista Clínica con Adolescentes. Ps. Mª Ester González Morales Profesora Depto. de Atención Primaria y Salud Familiar Facultad de Medicina, Universidad de Chile Sentido del Perfeccionamiento Clínico, Técnico y Relacional en el Trabajo con Adolescentes. L@s adolescentes conforman un grupo poblacional importante, que posee características propias y una extraordinaria variabilidad individual en el desarrollo, debido a la incidencia de factores genéticos, ambientales, familiares y socio culturales. Como tal, constituye un grupo social importante que requiere de una mirada atenta y de una intervención integral y efectiva desde los distintos niveles de atención. Atendiendo a estos aspectos del desarrollo y variables sociales, se observa que el trato que l@s adolescentes establecen con la atención sanitaria tiene sus propias particularidades, que se explica en parte por sus procesos biopsicosociales, pero también por las características y el modo de relación que establece el sistema sanitario y en particular los profesionales con l@s adolescentes, quienes generalmente no están formados en esta área. La investigación clínica en el manejo técnico y relacional de la entrevista con adolescentes, es un ámbito relativamente nuevo. La atención integral no solo requiere de un conocimiento actualizado respecto del desarrollo y de las problemáticas prevalentes de l@s adolescentes, sino que precisa determinadas características de quienes la realizan como disponibilidad, visibilidad (capacidad para leer en el joven, más allá de lo verbalizado), confidencialidad, calidad, satisfacción, (tanto del clínico como del adolescente), flexibilidad y coordinación (capacidad para establecer relaciones con otras redes sociales), de tal manera que asegure el éxito y la satisfacción de ésta atención. (Cornella, J. y Llusent, A. 2002, p. 145). Es necesario considerar que los motivos y las circunstancias que configuran la consulta con adolescentes, son múltiples. Es conocido entre los profesionales, que el joven no concurre en forma espontánea a los servicios de salud, no suele frecuentarlos y cuando lo hace, es acompañado por su madre u otro adulto significativo. Este hecho sin duda alguna representa una oportunidad y a la vez un desafío para el clínico. Oportunidad, en el entendido que una atención adecuada puede prevenir el comienzo de conductas poco saludables y/ o intervenir donde ya se han instalado conductas de riesgo; desafío en tanto ésta atención se sostiene fundamentalmente en la construcción de un vínculo que establece el profesional con el joven y/o sus padres y que posee la cualidad de constituirse en la singularidad. Como población susceptible de riesgo, adquiere pues relevancia para los profesionales de la salud, definir y comprender los énfasis que reclama ésta atención específica: “la clínica de él y la adolescente”. La Entrevista con Adolescentes… el Comienzo… En la consulta, todo intercambio comunicacional efectivo tiene valor terapéutico que debe estar al servicio del adolescente, de sus padres o de quienes cumplen con ésta función, con el objeto de ofrecer un espacio donde el joven pueda sentirse desde un
  2. 2. primer momento acogido, hecho que facilitará la generación de un buen vínculo y el establecimiento de los cambios que deberán instrumentarse posteriormente. Desde el primer encuentro, el profesional ofrecerá al adolescente confidencialidad elemento clave que facilitará la confianza básica para el despliegue de la información necesaria para un adecuado diagnóstico e intervención futura. Según Cornella y Llusent (2002), la confidencialidad es un derecho y debe ser explicitada siempre por el clínico, tomando en cuenta la edad del adolescente, la capacidad de comprender el problema y de tomar decisiones, la relación que mantiene con sus padres y los impedimentos legales. Así mismo deberá tener en cuenta otros aspectos fundamentales que determinan la calidad y el curso del primer encuentro y probablemente los siguientes y que corresponde a las expectativas del adolescente en relación al profesional tratante. El joven desea encontrar un adulto maduro, no a un padre ni menos a un amigo, respetuoso, que le escuche y no le juzgue, que cumpla con su rol de manera asertiva, flexible, tolerante y que manifieste un interés genuino por el trabajo con adolescentes. Aspectos Técnicos y Relaciónales en el Desarrollo de la Entrevista Clínica Apertura o acogida: En esta primera fase o fase inicial de la entrevista, es fundamental que exista un encuadre adecuado que facilite al profesional trabajar inicialmente con el objetivo de establecer un buen rapport (acogida) o relación con el adolescente - como ya anticipara en el párrafo anterior -, antes de pretender obtener cualquier información clínica. Técnicamente acoger implica saludar, presentarse, establecer un contacto físico (dependiendo de las características del profesional y del paciente), llamarle por su nombre, establecer contacto ocular, escuchar activamente evitando las interrupciones, incluso las relacionadas con el registro de la ficha clínica. Si este rapport no se genera será difícil avanzar en la obtención de información y trascender en su problemática particular. En un nivel más profundo acoger también implica vincularse terapéuticamente y positivamente con el adolescente, particularmente si es un primer encuentro. El vínculo positivo abre vías de comunicación y previene dificultades posteriores. Si el profesional no tiene capacidad para formar vínculo positivo con el adolescente, poco podrá hacer para ayudarle; a modo de ejemplo, no podrá preguntarle si consume drogas o si mantiene relaciones sexuales, porque no se ha producido la confianza básica que permite que el adolescente se sienta cómodo y tenga claridad del para qué de éste encuentro, quién es este profesional y cuáles son los límites de esta intervención. La construcción del vínculo es un recurso terapéutico. Therapeutike es una palabra de origen griego y significa “ yo curo”. La terapéutica es un aspecto esencial de la práctica clínica al servicio de la curación, rehabilitación, alivio del sufrimiento y prevención de posibles daños en personas vulnerables o enfermas. Por lo tanto no se trata de una práctica tan solo humanizadora, sino del establecimiento de una técnica que permite el desarrollo del trabajo en salud. Vínculo es una palabra que proviene del latín vinculum y que significa atar. Berenstein, psicoanalista argentino, define y entiende por vínculo a una ligadura emocional estable, característica del mundo mental. El vínculo ata o liga a las
  3. 3. personas, indica interdependencia, relaciones con líneas de doble sentido, compromiso de él profesional con el adolescente / paciente y viceversa. La construcción del vínculo depende de que se movilice tanto el paciente como el profesional. De parte del paciente, el vínculo sólo se constituye cuando éste cree que el profesional o su equipo pueden contribuir de algún modo a su salud. De parte del profesional la base del vínculo es el compromiso con la salud de aquellos que demandan su ayuda. El vínculo se genera a partir de estos movimientos que se hacen realidad a partir del primer encuentro con el paciente. Un concepto útil para entender los diferentes tipos de vínculos que contraemos a lo largo de la vida es el de “transferencia”. Es un concepto originado en el psicoanálisis, pero clarificador para la comprensión del trabajo clínico. La transferencia se define habitualmente como el conjunto de expectativas, creencias y respuestas emocionales que el paciente aporta a la relación médico (profesional de la salud) – paciente. Estos afectos (respuestas emocionales), pueden ser positivos o negativos y tienen su origen en la historia personal del paciente, por lo que no se basan tanto en quién es el médico o como es su forma de actuar, sino más bien en experiencias previas, persistentes, que ha vivenciado con otras figuras de autoridad a lo largo de su vida. En este sentido el modo en que el médico o profesional de la salud interactúa o reacciona frente a la conducta adolescente - autoreferencialmente o como un adulto maduro que acoge y escucha - tiene una influencia directa sobre las reacciones emocionales e incluso físicas del paciente, garantizando o interrumpiendo el proceso de ayuda. Contratransferencia: Del mismo modo en que los pacientes - adolescentes aportan actitudes transferenciales a la relación médico – paciente, los propios profesionales de la salud o médicos tienen con frecuencia reacciones contratransferenciales hacia sus pacientes. Esta contratransferencia se puede expresar a través de sentimientos negativos, disruptivos en la relación con los pacientes, aunque también pueden tornarse desproporcionadamente positivos, idealizando al paciente, lo que tampoco contribuye a esta relación de ayuda. Es necesario por tanto tener presente que del mismo modo en que los pacientes tienen expectativas del médico o profesional de la salud, estos a menudo tienen expectativas no verbalizadas sobre sus pacientes y si éstas no se cumplen, el paciente corre el riesgo de ser estigmatizado como conflictivo, desagradable o difícil, poniendo en riesgo la intervención. Desde una perspectiva humanista, Rogers destaca la importancia del vínculo terapeútico entre paciente y profesional de la salud, para el logro del cambio. Otros autores desde el enfoque cognitivo – conductual enfatizan que el vínculo terapeútico, debe estar impregnado de habilidades comunicacionales como la escucha activa y la empatía, durante el desarrollo de toda la entrevista clínica. Cuerpo de la entrevista: Fase Exploratoria de la entrevista: En esta fase se aborda primero el problema que motivó la consulta y luego la historia del paciente, dando paso a la anamnesis biopsicosocial que incluye los siguientes aspectos a indagar: salud física, relaciones con los pares, hábitos y estilos de vida, familia, vida afectiva (sexualidad) e historia escolar y/o laboral. Al respecto algunos autores, proponen utilizar el acrónimo HEADSS (hogar, educación, actividades, drogas, sexo (actividad, orientación, abuso sexual) y suicidio. Luego, dar paso al examen físico y posteriormente a la fase resolutiva, donde fundamentalmente se orientará y negociará un plan de tratamiento con objetivos concretos a corto plazo.
  4. 4. El profesional en todo momento deberá poner en marcha sus habilidades o destrezas comunicacionales como escucha activa, empatía; las que facilitaran su comprensión respecto de lo que le sucede al adolescente en un marco ético que promueva el respeto por su autonomía, en busca de su beneficio desde el principio de justicia, (Cornella, J. y Llusent, A.( 2002). La Escucha Activa: Habilidad Facilitadora de la Expresión Comunicacional del Adolescente Escuchar es disponer los sentidos, mente y cuerpo al servicio de la comunicación. Es mucho más que oír. Su desarrollo es condición previa al ejercicio de otras habilidades. Escuchar y comunicar que se escucha, significa que se está alerta a todos los mensajes verbales y no verbales que envía el interlocutor. Escuchar es centrarse en el paciente, es acoger las expresiones de la vida de éste. Se escucha activamente cuando se le ofrece al otro la mirada, la que se encuentra en estrecha relación con los sentimientos. Se escucha además cuando se expresan monosílabos o interjecciones – ah, sí, hum – las que hablan de la presencia, atención e interés en lo que el paciente está trasmitiendo. Se escucha respetando el silencio del otro y haciendo silencio dentro de sí. Atendiendo a todos los aspectos verbales, para - verbales y no verbales presentes en toda comunicación. Thomas Gordon (1970), ha delimitado 12 tipos de respuestas que no son indicadores de escucha: 1. ordenar, dirigir o encargar. 2. Alertar o amenazar. 3. Dar consejos, realizar sugerencias, o sugerir soluciones. 4. Persuadir, enseñar. 5. Moralizar, sermonear o decir a los pacientes lo que deberían hacer. 6. Juzgar, criticar o culpabilizar. 7. Rogar. 8. Etiquetar. 9. Analizar. 10. Simpatizar. 11. Cuestionar o poner a prueba. 12. Retirarse, distraerse, cambiar de tema. Como vemos existen numerosos obstáculos para escuchar activamente, desde los ruidos externos, hasta las interferencias del área emocional y cognitiva del profesional. Ahora bien, es necesario tener presente que para el logro de los objetivos de la entrevista con adolescentes, no solo urge potenciar o desarrollar ciertas habilidades comunicacionales, sino además es útil el aprendizaje y aplicación de técnicas de entrevista como el uso de preguntas abiertas, frases por repetición, señalamientos, clarificación, resúmenes, que se utilizan a menudo en el cuerpo de la entrevista, manteniendo en todo momento una actitud empática con el paciente. Una Técnica Fundamental en el Trabajo con Adolescentes: Preguntas Abiertas La entrevista con adolescentes debe ser flexible y no directiva. El gran énfasis debe estar en como se debe preguntar. En este sentido las preguntas abiertas permiten que el adolescente hable libremente mientras que el entrevistador escucha activamente la información. Si preguntamos desde el comienzo de la entrevista ¿qué te trae por acá? o ¿en qué te puedo ayudar? o ¿de qué te gustaría hablar?, le ofrecemos la oportunidad de hablar acerca de lo que probablemente le está sucediendo. Sin embargo no todos los adolescentes reaccionan de la misma manera, no todos hablan espontáneamente o abiertamente de lo que les está ocurriendo pese al uso de la técnica, en este sentido es importante que el profesional además utilice un lenguaje corporal facilitador de la comunicación, como por ejemplo uso de gestos y claves no verbales que refuerzan la invitación a verbalizar, ubicarse a una distancia cómoda para hablar con él o la adolescente, escribir poco durante la entrevista, evitar el uso de
  5. 5. escritorio, llamarle por su nombre e insisto, no posicionarse en el rol de padres. Todo ello puede facilitar este encuentro. El orden en que se va explorando el contenido, es el orden que entrega el adolescente, profundizando en el relato en la medida de lo que sea posible. Cobra importancia atender al lenguaje no verbal del adolescente principalmente al hablar de algunos temas en que las preguntas pueden producir vergüenza. En este sentido es recomendable respetar su ritmo, su tiempo, explicitándole de ser necesario, nuevamente confidencialidad de su relato, o diciéndole que si no puede o no quiere hablar de determinado tema hoy, talvez pueda hacerlo más adelante (siempre y cuando esta actitud no esté indicando riesgo vital). Probablemente desarrollar una conducta empática facilitará el desarrollo de esta entrevista permitiéndole al profesional captar el tono emocional de este encuentro y orientar la intervención del modo más adecuado posible. La Empatía durante La Entrevista Por último y para redondear señalaré algunos aspectos fundamentales en relación al uso de la empatía durante el proceso de la entrevista. Básicamente esta habilidad consiste en la capacidad de percibir correctamente lo que experimenta el paciente y de comunicar esta percepción en un lenguaje adecuado a los sentimientos de éste En otras palabras se demuestra al paciente que se entiende lo que dice y por qué lo dice. Más que sentir exactamente lo que el otro siente, lo cual es imposible puesto que no se es “el otro”, la empatía permite captar, acoger, recepcionar y comprender los estados emocionales del paciente. No obstante para ser empáticos no basta con comprender, hay que hacerle ver o demostrar al paciente - adolescente, que le hemos comprendido. El sentirse entendido por otro fortalece la relación de confianza y la credibilidad en el clínico, quien de alguna manera devuelve una imagen de aceptación al joven. Para mostrar una actitud empática es importante: 1. 2. 3. 4. Atender a la comunicación verbal y no verbal de la otra persona. Interesarse y darse tiempo para atender y escuchar a la otra persona. Reconocer y validar la experiencia y sentimientos personales del otro. Expresar la comprensión mediante una actitud y forma adecuada a la situación y a las características de la otra persona. 5. Evitar hacer juicios, críticas y/o evaluaciones respecto a la comunicación y experiencia del paciente. Algunas dificultades para poder expresar empatía pueden aparecer por no escuchar activamente y a causa de ello no poder mantener en reserva las propias creencias u opiniones. Para ser empáticos es necesario tener un sentido del límite y un respeto por la diversidad. Otras, pueden surgir en el momento de contactarse con el mundo interno del adolescente, cuando el profesional que escucha queda afectado con la narración de los eventos del joven, impidiéndole este hecho discriminar lo que sucede. El uso de estos recursos o destrezas comunicacionales facilita la expresión de la emoción y el despliegue de los acontecimientos relatados por el joven.
  6. 6. A modo de conclusión señalaré que la entrevista clínica constituye una herramienta de excelencia en el trabajo con adolescentes, permitiendo mediante su estructura: apertura, cuerpo y cierre y el uso de habilidades comunicacionales y técnicas precisas, profundizar en el relato del paciente y resguardar el vínculo terapéutico, de tal manera que el profesional pueda influir de manera preventiva y positiva en la vida del adolescente, en la esperanza futura de que regrese. -------------------- Bibliografía 1. Bermejo J.C. Apuntes de relación de ayuda. Cuadernos del centro de humanización de la salud. Editorial SAL TERRAE .s/f. 2. Cornellà, J. Llusent, A. La relación médico – adolescente. ANALES Sis San Navarra 2002; 25 (Supl. 2): 145-149. 3. Hidalgo, Vicario. MI. Castellano Barca G. Entrevista con Adolescentes. ¿Cómo afrontar con seguridad la entrevista clínica con adolescentes? En AEP ap ed. Curso de actualización Pediatría 2003. 1ª Ed. Madrid: Exilibris Ediciones, 2003; p. 261 – 267. 4. Morales M. Estévez R. Jaramillo G. Habilidades necesarias para establecer relaciones interpersonales efectivas. U. de Santiago de Chile. Facultad de Humanidades. Escuela de Psicología. Taller de integración III. S/f. Julio, 2011.

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