1. -228600-228600 BORANG MAKLUMAT DIRI<br />Human Resource Management Informations System ( HRMIS )<br />A. Borang Data Peribadi<br />Arahan : Sila isikan maklumat data peribadi tuan/puan di ruangan yang disediakan dalam jadual di bawah dan tandakan ( / ) jika berkenaan <br />* NamaMohd Nazri Bin MustafaGelaranNo Surat BeranakUmur38 ThnNo KP ( Baru )711103115283Tarrikh DikeluarkanWarnaNo KP ( Lama )A 2035647Tarikh DiKeluarkanWarna* Tarikh Lahir03/11/1971* Tempat LahirNegara : MalaysiaNegeri : TerengganuKewarganegaraanStatus Warganegara :Waganegara Bukan Warganegara Penduduk Tetap Warganegara ( cth ) :Malaysia( )( )( )*JantinaLelaki ( ) / Perempuan ( )*Bangsa*Etnik*AgamaKumpulan DarahStatus PerkhawinanBujangBerkhawinDudaJandaBalu*Status UniformStatus BumiputeraBumiputeraBukan BumiputeraNo Untuk DihubungiNo Telefon PejabatNo Telefon Bimbit Rasmi ( )/ Tidak Rasmi ( )Alamat EmelAlamat TetapAlamat : NegaraNegeriBandarPoskodNo Telefon : 0197444568Alamat Surat -MebyuratNegaraNegeriBandarPoskod<br />B. Maklumat KeluargaArahan : Sila isikan maklumat keluarga tuan/puan pada ruangan yang disediakan dalam jadual di bawah .<br />Nota : Hubungan suami / isteri , anak , ibu dan bapa kandung. Untuk tujuan elektronik GL dan faedah pencen <br />HubunganIsteriAnakAnakAnakBapaGelaranPuan*Nama*Tarikh LahirNo Kad PengenalanUmurNegeri Lahir*Jantina*Status Kewarganegaraan*Kewarganegaraan*Status BumiputeraBangsaAgamaTarikh Kematian*Status PekerjaanNama MajikanSektor Pekerjaan<br />Jenis Badan Korporat PekerjaaanPekerjaan ( Jenis Pekerjaan )Tahap Pendidikan TertinggiNo Sijil Perkahwinan*Kod Tanggungan*Status Tanggungan*Status Waris (Ya / Tidak )Status Kecacatan ( Ya/Tidak )*Penerima Pencen ( Ya/Tidak)*Kontek KecemasanNo Sijil LahirNo PassportAlamat Tetap & No Telefon <br />C. Maklumat Pasport Arahan : Sila isikan maklumat passport tuan/puan (jika ada ) pada ruangan dalam jadual di bawah<br />Jenis Passport|( cth : Perjalanan Antarabangsa ) *No PasportTempat Pasport DikeluarkanTarikh DikeluarkanTarikh LuputNegeriNegara<br />D. Lesen <br />Arahan : Sila isikan maklumat lesen yang dimiliki tuan/puan pada ruangan dalam jadual di bawah <br />Wajib : WAJIB diisi bagi jawatan pemandu.<br />*Nombor Lesen*Jenis Lesen(rujuk pada lesen bergambar*Kelas LesenTarikh DikeluarkanTarikh LuputYuran Pembahruan <br />E. AkauanArahan : Sila isikan maklumat akauan tuan/puan pada ruangan dalam jadual di bawah.Nota : Bank bagi tujuan pembayarab gaji dan pinjaman<br />*Nama Bank/Institusi*No Akaun*Jenis Akaun*Tujuan AkauanCawanganStatus AkauanAktif / Tidak Aktif<br />F. Maklumat PendidikanArahan : Sila isikan maklumat pendidikan tuan/puan pada ruangan dalam jadual di bawah <br />Tahap Pendidikan ( cth : Ijazah Sarjana Muda )Nama SijilNama institusi ( Nama serta lokasi Negara) BidangGred KeseluruhanTarikh Penganugerahan Penaja MajorMinorSijil PerguruanSijilMaktab Perguruan Teruntum, PahangPMAlam dan ManusiaB1992KPM<br />G. Maklumat Pertubuhan / Persatuan Arahan : Sila isikan penglibatan pertubuhan atau persatuan tuan/puan dalam jadual di bawah<br />*Nama PersatuanJenis Keahliah*Tarikh Masuk*Jumlah Yuran (RM)JawatanTarikh BerhentiStatus Aktif / Tidak Aktif<br />Untuk Jenis Keahlian : cth Ahli Biasa, Ahli Sekutu, Ahli Seumur Hidup dan Lain-lainH. Pengalam Bekerja Arahan : Sila iskkan maklumat pengalaman bekerja tuan/puan ( jika ada ) pada ruangan dalam jadual di bawah *Nota : Silakan masukkan pengalaman bekjerja sebelum bekerja di sektor awam<br />*Nama Organisasi*Jenis OrganisasiJenis Badan Korporat*Tarikh Mula*Tarikh Tamat<br />I. BahasaArahan : Sila isikan maklumat bahasa tuan/puan pada ruangan dalam jadual di bawah<br />BahasaTahap Kemahiran Menulis/Mahir/ Sederhana/ LemahTahap Kemahiran Lisan Mahir/ Sederhana/ LemahStatus Sijil( Ada / Tiada )Bahasa MelayuMahirMahirAda<br />J. AnugerahArahan : Sila isikan maklumat anugerah yang diterima oleh tuan/puan ( jika ada ) pada ruangan jadual di bawah *Nota : Anugerah Yang Membawa Gelaran ( cth : Dato’) Anugerah Yang Tidak Membawa Gelaran ( cth : Anugerah Perkhidmatan cemerlang ( APC )<br />*Kategori Anugerah*Dianugerah Oleh*Nama Anugerah*Tarikh AnugerahTempat PenganugerahanSebab AnugerahStatus(Aktif / Tidak Aktif )NegeriNegara<br />K. Maklumat KecacatanArahan ; Sila isikan maklumat kecacatan tuan/puan ( jika ada ) pada ruangan dalam jadual di bawah<br />*Kategori Anugerah*Sebab Kecacatan(cth:kecacatan)*Dianugerahkan Oleh Tarikh Kemalangan*Tarikh Kecacatantarikh berlaku kecacatanTarikh SembuhNo Rujukan Kebajikan MasyarakatNo Laporan Doktor<br />L. Sejarah PerubatanArahan : Sila isikan maklumat sejarah perubatan tuan/panah ( jika ada ) pada ruangan dalam jadual di bawah<br />*Jenis Penyakitcth:diabetis* Tahun*Rawatancth:klinik*Tarikh Mula RawatanTarikh Tamat RawatanSurat Doktor Ada/ Tiada <br />** ( Nota : Sila sertakan lampiran yang berasingan sekiranya ruangan tidak mencukupi )**<br />M.Perakuan <br />Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam dokumen ini adalah betul dan benar mengikut pengetahuan saya . Saya faham bahawa sebarang kenyataan yang palsu boleh menyebabkan data profil peribadi saya di dalam sistem HRMIS ( Human Resource Management Information System ) ditolak untuk pengesahan.<br /> <br />Tandatangan :Tarikh : 25 Mei 2010Nama :No Kad Pengenalan : <br /> <br />