GENERALIDADES: 
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Referencias bibliográficas 
1. Berkow R. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, Dental Care of Patients 
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Las principales complicaciones que pueden presentarse son: 
1. En el paciente con DM, tipo I, que no se controlan bien, o ...
(EBA) generalmente es causada por staphylococcus aureus, streptococcus hemolytico 
grupo A, u otros gérmenes menos virulen...
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El problema del hipertenso en odontología no solo se refiere a las consideraciones a 
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 Creat inina sérica, sodio, potasio, ácido úrico, calcio, 
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Referencias bibliográfica. 
1. Bavitz, JB. Dental management of patients with hypertension. Dent Cl N Am 50: 
547-562, 200...
del grupo A, debe tenerse en cuenta que puede haber enfermedad cardíaca reumática y 
estos pacientes normalmente están en ...
con cancer de la cabeza que presenten mucositis post-irradiación (Fig. 1), caries 
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Fig. 1. Mucositis, en ambas caras internas de mejillas extensas zonas ulceradas, mujer 
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PARA PACIENTES CON CÁNCER 
Recomendación 
 Cierre por primera intención con sutura no cont inua 
 Dejar 10 días ent re e...
Las principales enfermedades sistémicas de interés en odontología para el paciente que 
acude a un tratamiento de rehabili...
Además hay que destacar que a su vez el operador es portador de microorganismos en 
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Hemofilia: 
Es un grupo de enfermedades hereditarias ligadas al cromosoma X. El trastorno se debe 
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- También se ha observado sangrado excesivo tras intervenciones quirúrgicas en 
pacientes con hipertensión grave, pero el ...
relativa de la secreción de insulina, por las células beta pancreáticas (DM insulino-dependiente 
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11. CARVALHO, P.S. P.A.; História médica do paciente e a terapêutica 
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La salud bucal refleja el estado de la salud general 
La investigación demuestra que más del 90 por ciento de todas las en...
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  1. 1. GENERALIDADES: El tratamiento odontológico puede ser un riesgo en algunos pacientes y puede disminuirse teniendo en cuenta una historia médica previa del paciente, realizando procedimeintos odontológicos cuando el paciente se encuentre en mejores condiciones, y recomendar a todos los pacientes el mantener una buena salud oral, de tal forma que si presentan una enfermedad sistémica, las alteraciones bucales no contribuyan en deteriorar más el estado de salud del paciente. Fundamentalmente los procedimientos quirúrgicos orales, maxilofaciales o periodontales pueden significar un riesgo para pacientes ingiriendo corticoides, inmunosupresores, drogas citotóxicas u otro tipo de quimioterapia, o en radioterapia por cáncer, ya que el proceso de inflamación y reparación puede estar retardado o existir un mayor riesgo de hemorragia, infección o incluso de septicemia. Los pacientes que pueden consultar en un servicio o consulta dental con problemas sistémicos severos, muchas veces se encuentran en hospitales, o clínicas, pero también a veces, son personas ambulatorias que no conocen la real magnitud de su enfermedad muchas veces por no haber sido diagnosticadas. Dentro de los principales grupos de enfermedades tenemos: 1. Alteraciones de la coagulación, los cuales deben ser detectados antes de cualquier procedimiento quirúrgico y en pacientes con leucemia, trombocitopenia o hepatitis debe postergarse las extracciones dentarias hasta corregir el defecto, mejore o se estabilice. También en pacientes con alteraciones plaquetarias o enfermedad hepática que pueden tener disminución de la vitamina K o aumento de la actividad fibrinolítica. 2. Enfermedades cardiovasculares. En pacientes con infarto al miocardio se recomienda postergar tres meses los procedimientos quirúgicos dentales, de ser posible, y utilizar anticoagulantes en caso que sea necesario para evitar una hemorragia post- extracción. Se sabe que al realizar una extracción dentaria, destartraje u otro procedimiento quirúrgico periodontal se produce una bacteremia que en pacientes con prolapso de la válvula mitral, o enfermedad reumática o válvulas cardíacas protésicas, hacen imprescindible el uso de antibioterapia previo y posterior al procedimiento odontológico. Por lo anterior como también para otros pacientes es preferible que mantengan una buena higiene oral, haber obturado previamente todas las caries, y de esta forma minimizar el riesgo de tener que ser sometido a un procedimiento quirúrgico bucal. 3. Neoplasias malignas. En pacientes con cáncer y que están en tratamiento con quimio o radioterapia es frecuente que se presente estomatitis, y muchas veces la severidad de ella está de acuerdo al grado de gingivitis presente. Por lo anterior antes de cualquier tratamiento antineoplásico es necesario que al paciente se le realice un tratamiento periodontal prolijo, destartraje, pulido radicular e instrucción básica de higiene oral, paa mejorar el estado de salud bucal y de esta forma minimizar el riesgo de hemorragia bucal, estomatitis e intolerancia posterior para poder ingerir alimentos que va a contribuir a deteriorar más el estado de salud del enfermo. Algunas enfermedades merecen consideraciones especiales por su frecuencia y posibilidad de complicaciones, por esta razón las tratamos en forma separada.
  2. 2. Referencias bibliográficas 1. Berkow R. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, Dental Care of Patients with systemic disorders, 16th ed., Rahway, USA. 1992:2462. CICLO DE PRACTICA II DIABETES MELLITUS (DM) Esta enfermedad caracterizada por la hiperglicemia que resulta de una alteración en la secreción de insulina, está asociada con un riesgo de coma hiperglicémico ketoacidotico o no ketoacidótico diabético y una serie de complicaciones posteriores tales como retinopatía, nefropatía, enfermedad arterial coronoaria ateroesclerótica y neuropatías periféricas y autónomas. Los principales tipos de DM son: insulino dependiente, DM tipo I; y, DM no insulino dependiente, o DM tipo II. En la siguiente tabla están las principales características de cada una de ellas: CARACTERISTICAS GENERALES DE DOS TIPOS DE DM. CARACTERISTICA DM, tipo I DM, tipo II Edad de inicio Obesidad asociada Tendencia a quetoacidosis(requiere insulina) Ocurre en mellizos Asociada con HLA-D Diagnóst ico con ant icuerpos ant i-islotes Riesgo de ret inopat ía,enf.atereoesclerótica. Menor de 30 a. No Si < 50% Si Si Si Mayor de 30 a. Si No > 90% No No Si No es posible decir que la DM presente alguna manifestación oral específica, aunque si puede contribuir a algunas lesiones en diversas ubicaciones anatómicas, siendo a nivel gingival la que más importancia ha tenido, pero que si dependiera completamente del paciente y este mantuviera una excelente higiene oral, en una encía sana dichas complicaciones estarían prácticamente ausentes. De todas maneras en el paciente diabético se describe frecuentemente xerostomía, a veces puede contribuir a la presencia de candidiasis, glosodinia, atrofia de papilas linguales, tumoración de glándulas parótidas (sialoadenosis), labios agrietados o partidos. Los diabéticos no controlados pueden presentar lesiones más severas y probablemente es más frecuente en ellos encontrarse con lesiones periodontales más severas y son pacientes más proclives a infecciones después de mínimos procedimientos quirúrgicos bucales y en estos casos especiales es que está más indicado el tratamiento previo con antibioterapia, antes y después de un procedimiento quirúrgico.
  3. 3. Las principales complicaciones que pueden presentarse son: 1. En el paciente con DM, tipo I, que no se controlan bien, o no saben de su enfermedad se puede producir shock hiperglicémico en el cual se puede observar ketoacidosis e hiperglicemia con pérdida de la conciencia, piel y mucosas secas, taquipnea y paralisis. 2. El shock hipoglicémico se presenta en pacientes que toman insulina de más o que no comen despues de tomar la insulina, y se presenta hambre, taquicardia, incoherencia y confusión, parestesia, pérdida de la conciencia. 3. Las alteraciones en la microvasculatura en el periodonto comprometen el flujo sanguíneo, la migración de los leucocitos y predispone el periodonto a enfermedad y retrasa la cicatrización. 4. La enfermedad vascular oclusiva en la DM significa riesgo paa enfermedad coronaria. 5. Los pacientes diabéticos son proclives a desarrollar candidiasis oral, enfermedad periodontal y raramente mucormicosis. Consideraciones en el tratamiento odontológico: 1. Considerar los signos vitales siempre, antes de cualquier atención odontológica. 2. Administrar insulina si el paciente tiene shock hiperglicémico. 3. Administrar azúcar si tiene shock hipoglicémico. 4. Administrar antibióticos en diabéticos debilitados ante procemientos quirúrgicos. 5. Administrar antimicóticos en candidiasis y ante mucormicosis derivar el paciente a infectólogo. Referencias bibliográficas 1. Rose LF, Kaye D. Internal medicine for dentistry. Mosby Co. 1983: 1294-1295. 2. Eversole LR. Oral Medicine, A pocket guide. WB Saunders, Philadelphia, 1996: 27. Retroalimentación. 1. Qué signos y síntomas puede presentar un diabético en la región buco-maxilo-facial? 2. Qué diferencias genéticas existen entre DM tipo I y II? CICLO DE PRACTICA III ENDOCARDITIS BACTERIANA (EB) Esta es una infección del endocardio, que se caracteriza por fiebre, ruidos en el corazón, petequias, anemia, embolismo y crecimientos vegetantes en las válvulas que pueden significar incompetencia u obstrucción valvular. La Endocarditis bacteriana Aguda
  4. 4. (EBA) generalmente es causada por staphylococcus aureus, streptococcus hemolytico grupo A, u otros gérmenes menos virulentos. La EB Subaguda (EBS) es generalmente causada por especies del grupo estreptococcus, especialmente viridans, y menos frecuentemente por staphylococcus aures. Esta EBS generalmente se origina en valvulas anormales despues de bacteremias asintomáticas, desde enfermedad periodontal, o infección del tracto gastrointestinal o genitourinario. La EBS tiene un inicio insidioso y puede parecer otra enfermedad con fiebre baja (menos de 39°C), sudoración nocturna, fatiga, malestar, pérdida de peso e insuficiencia valvular. Las recomendaciones actuales para condiciones cardíacas asociadas con diversos riesgos y los regímenes profilácticos se indican en las tablas a continuación: Condiciones de alto y bajo riesgo cardíaco, y procedimientos dentales de alto riesgo Alto riesgo cardíaco Bajo riesgo cardíaco Procedimiento dental de alto riesgo Válvulas cardíacas protésicas Mayoría de las malformaciones cardíacas congénitas Colocación de implantes Ext racciones Endocardit is infecciosa previa Enfermedad valvular adquirida (reumát ica) Cirugía periodontal, destart raje, pulido radicular, sondaje periodontal Complejo de enfermedad cardíaca cianót ica Cardiomiopat ía hipert rófica Tratamiento de endodoncia / cirugía más allá del ápice Shunts pulmonar realizados quirúrgicamente Prolapso de válvula mit ral con regurgitación Colocación de fibras de ret racción subgingival Colocación de bandas de ortodoncia Inyecciones int raligamentarias. Regímenes profilácticos para adultos Situación Agente Regimen Profilaxis estándar Amoxicilina 2 g via oral 1 h antes del procedimiento Incapaz de tomar medicamento vía oral Ampicilina 2 g IM ó IV 30 min antes del procedimiento Alérgico a la penicilina Clindamicina Azit romicina ó clarit romicina Cefalexina o cefadroxil * 600 mg via oral 1 h antes del procedimiento 500 mg vìa oral 1 h antes del procedimiento
  5. 5. 2 g vía oral 1 h antes del procedimiento Alérgico a la penicilina e incapaz de tomar medicamento por vía oral Clindamicina Cefazolin 600 mg IV dent ro de 30 min del procedimiento 1 g IV dent ro de 30 min del procedimiento IM: intra muscular; IV: intra venoso * No debe utilizarse en pacientes con historia de hipersensibilidad inmediata a penicilinas. (Estas dos tablas son traducidas de: Sirois DA, Fatahzadeh M. Valvular heart disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;91:15-19). GLOMERULONEFRITIS E INSUFICIENCIA RENAL. Las enfermedades renales y los tipos de glomerulonefritis son muchas y las principales consideraciones que hay que tener en la atención dental se refieren a precauciones para las extracciones dentaria. En caso de pacientes que están en diálisis debe postergarse la extracción para un día despues de la diálisis. Puede evaluar la coagulación y utilizar antibióticos para prevenir infección. HIPERTENSIÓN El alza de la presión generalmente está asociada con estress y las principales consecuencias durante la atención dental pueden ser infarto, un ataque anginoso o infarto al miocardio. Las consideraciones más importantes a tener durante la atención odontológica se refieren a aseguar una presión diastólica bajo los 100 mm de Hg, antes de iniciar cualquier atención dental. Es preferible utilizar anestésico local con vasoconstrictor para aseguar una efectividad en la anestesia, si la presión diastólica es mayor de 100 mm de Hg, preferible utilizar anestésico sin vasoconstrictor. En el caso de utilizar anestésico con vasoconstrictor no utilizar más de cuatro tubos y tratar de aspirar para aseguar que la inyección no está siendo colocada intravascular. También debe evitarse el uso de hilos bañados con epinefrina durante la toma de impresiones. En otras cardiopatías como enfermedad oclusiva vascular, también puede haber infarto al miocardio o un accidente cerebrovascular intraoperatorio por lo cual debe tener en estos pacientes una evaluación previa de la coagulación, recordando que el tiempo de protrombina normal es de 11 a 15 segundos y no debe realizarse ningún procedimiento que pueda causar hemorragia si este valor es dos veces lo normal. Es conveniente que el paciente acuda con todos los vasodilatadores que está utilizando y tenerlos a la mano durante la atención. Estos pacientes frecuentemente tienen xerostomía y por lo tanto tendencia a caries cervicales y es conveniente recomendar el cambio por alguna droga no tan xerostomatogénica. También el uso de aparatos de limpieza de ultrasonido puede interferir con marcapasos. Siempre debe tener presente que un dolor en la zona de molares inferiores puede ser de origen en angina o infarto al miocardio.
  6. 6. El problema del hipertenso en odontología no solo se refiere a las consideraciones a tener con él durante su tratamiento odontológico, si no también a que muchas veces presenta diversas lesiones a consecuencia de los tratamientos que él está recibiendo, indicados por su médico tratante, por ejemplo:  Hiperplasia gingival por bloqueadores del canal del calcio (nifedipino)  Xerostomía: por las drogas antihipertensivas, las cuales lo harán más susceptible a caries y enfermedad periodontal. Además por la xerostomía no es raro que tengan síndrome de boca urente y pobre tolerancia de aparatos protésicos.  Reacciones liquenoides, se ha demostrado que varias drogas tales como propanolol, metildopa, captopril, labetalol, tiazidas y otras producen lesiones similares a liquen plano en cara interna de mejillas.  Enfermedad periodontal, los pacientes ateroescleróticos y que han tenido enfermedad cardíaca isquémica frecuentemente tienen enfermedad periodontal severa que complica más su enfermedad. Muchas veces será necesario que converse con su médico tratante para evaluar las lesiones orales y posibles complicaciones que pueden surgir por una intervención a que someterá su paciente, no se olvide de realizar las consultas necesarias para evitar complicaciones mayores. Evaluación básica recomendada para paciente con presión sanguínea elevada (tomada de Riley CK, Terezhalmy GT, 2001) Historia  Duración de la presión sanguínea elevada (si es la sabe el pcte.)  Medicamentos prescritos  Síntomas presentes en órganos target (SNC, cardiovascular, renal, vascular periférico, y ret inopat ía)  Síntomas sugerentes de hipertensión secundaria (feocromocitoma, hipertensión renal-vascular, aldosteronismo primario, s de Cushing, coartación de la aorta).  Historia familiar de hipertensión, enf cardiovasclar prematura, diabetes, dislipidemia  Historia social, cigarrillo, ingesta de bebidas alcohólicas, vida sedentaria. Examen Físico  Medición de la presión sanguínea al menos dos veces (dos minutos de diferencia), con el paciente sentado o en posición supina, y después de pararse por lo mneos por 2 minutos.  Verificar presión en brazo cont ralateral, si hay diferencia ut ilizar valor más alto.  Examen de fondo de ojo, corazón y abdomen  Palpación de zona renal por masas  Auscultación en el cuello y abdomen  Palpación de pulsos periféricos. Exámenes de laboratorio  Examen completo de sangre  Uroanálisis
  7. 7.  Creat inina sérica, sodio, potasio, ácido úrico, calcio, fast ing blood sugar, colesterol total, LDL, HDL, y t riglicéridos.  ECG (elect rocardiograma) Las drogas antihipertensivas tienen una serie de efectos adversos, sistémicos y orales (Bavitz, 2006): Efectos Sistémicos (modificado de Bavitz, 2006): DROGA EFECTO Diurét ico Hipotensión ortostática, discrasia sanguínea Beta bloqueadores Hipotensión ortostática, discrasia sanguínea Inhibidores de ACE Hipotensión ortostática, falla renal, neut ropenia Bloqueadores canal Ca Hipotensión ortostática, falla renal Alfa bloqueadores Hipotensión ortostática Vasodilatadores de acción directa Discrasia sanguínea, hipotensión ortostática Efectos Orales: DROGA EFECTO Diurét ico Xerostomía, reacción liquenoide Beta bloqueadores Xerostomía, cambios en el gusto, reacción liquenoide Inhibidores de ACE Pérdida del gusto, xerostomía, ulceración, angioedema Bloqueadores canal Ca Hiperplasia gingival, xerostomía, alteración del gusto Alfa bloqueadores Xerostomía Vasodilatadores de acción directa Aumento de sangramiento e infección gingival, sofocación facial.
  8. 8. Referencias bibliográfica. 1. Bavitz, JB. Dental management of patients with hypertension. Dent Cl N Am 50: 547-562, 2006. 2. Eversole LR. Oral Medicine, A pocket guide. WB Saunders, Philadelphia, 1996: 2. 3. Riley CK, Terezhalmy GT. The patient with hypertension. Quintessence Int 2001; 32:671-690. 4. Sirois DA, Fatahzadeh M. Valvular heart disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;91:15-19. Retroalimentación 1.¿Cuáles son las principales características de la Endocarditis bacteriana subaguda? 2.¿Qué consideraciones debe tener en la atención de un hipertenso? CICLO DE PRACTICA IV ALTERACIONES INMUNOLOGICAS SIDA En otras unidades hemos tratado las inmunodeficiencias y manifestaciones orales del SIDA, recuerde que una de las más frecuentes es la candidiasis, también puede observarse sarcoma de Kaposi y otras lesiones. En cuanto a la atención odontológica es importante tener en cuenta: antes de cualquier procedimiento quirúrgico u odontológico en estos pacientes debe aplicar estrictamente todos los conceptos de esterilización y desinfección, y debe tener un recuento de plaquetas, el que no debe ser menor de 50.000. Si es menor, el procedimiento debe ser realizado en un hospital de modo de contar con plaquetas para suplirlas. No utilice analgésicos con aspirina para el dolor si las plaquetas están bajas. En caso de pacientes con dispnea no realice atencios por períodos muy largos, controlando los signos vitales. En caso de que el paciente presenta lesiones orales como las ya señaladas deben ser tratadas al igual que el compromiso por enfermedad periodontal ya que si no pueden ser complicadas posteriormente. Se recomienda un tratamiento previo con antibioterapia si el recuento de linfocitos CD4 es menor de 200 cel/mm3, y consulta con el especialista, antes de someter al paciente a un procedimeinto quirúrgico que significa posibilidad de bacteremia o hemorragia. Igualmente si presenta un recuento de neutrófilos bajo 500 cel/mm3, o sea neutropenia, debe indicarse antibioterapia para prevenir la posibilidad de infección, con un regimen similar al indicado para la endocarditis bacteriana. ENFERMEDADES AUTOINMUNES Algunas enfermedades autoinmunes como Síndrome de Sjogren y lupus eritematoso, presentan manifestaciones bucales, especialmente la primera de ellas. En el caso de la artritis reumatoídea, que tiene una etiología postinfecciosa subsecuente a estreptococcus
  9. 9. del grupo A, debe tenerse en cuenta que puede haber enfermedad cardíaca reumática y estos pacientes normalmente están en tratamineto con esteroides y aspirina y tienen riesgo de infección y hemorragia, además que puede haber síndrome de Sjogren asociado a la artritis reumatoídea. En el lupus eritematoso también existe riesgo de infección por la terapia a que están sometidos los pacientes, cuando el tratamiento con prednisona es de 40 mg diarios o más existe riesgo de infecciones orales, especialmente candidiasis. En estos pacientes además frecuentemene se encuentran lesiones en la mucosa oral, parecidas al liquen plano, con manchas rojas y estrías blancas. Referencias bibliográficas 1. American Academy of Oral Medicine, ADA. Dental Management of the HIV infected patient. JADA, Suppl 1995:15-18. Retroalimentación 1. ¿En qué casos debe tener consideración especial en la atención de un paciente con SIDA? 2. ¿Porqué? CICLO DE PRACTICA V NEOPLASIAS MALIGNAS. En los pacientes con cáncer o en tratamiento por neoplasias malignas existe tendencia a retraso en la cicatrización y tendencia a hemorragias. Muchos pacientes en tratamiento oncológico tienen anemia, agranulocitosis, leucopenia y trombocitopenia por los efectos de la quimioterapia a nivel medular. En la boca pueden presentar diversas manifestaciones tales como candidiasis y úlceras orales. En el caso de presentar el paciente úlceras extremadamente grandes en la boca, se debe agranulocitosis y debe ser referido al médico tratante, si presenta tendencia a sangramiento, debe solicitarse hemograma completo, recuento de plaquetas, y tiempo de tromboplastina parcial. No debe indicarse aspirina si el recuento de plaquetas está en menos de 50.000. En los pacientes que han tenido cáncer de cabeza o cuello y han sido irradiados existen problemas relacionados con esta terapia tales como xerostomía, más tendencia a caries y osteoradionecrosis. La xerostomía se debe a la pérdida de acinos glandulares por la radioterapia la que también produce cambios en la vasculatura, en los huesos, especialmente en la mandíbula y puede ocasionar la osteoradionecrosis. Por estas posibilidades es imprescindible que cualquier paciente en oncología sea referido antes a consulta dental para eliminar cualquier foco de infección y aprovechar esta ocasión para prescribir saliva artificial (o por lo menos enjuagues con agua de manzanilla), aplicar fluoruros tópicos, e indicar enjuagues con clorhexidina para disminuir las posibilidades de infección periodontal y cándida. Además de candidiasis es frecuente en los pacientes
  10. 10. con cancer de la cabeza que presenten mucositis post-irradiación (Fig. 1), caries radiculares a consecuencia de la xerostomía, lo cual se puede prevenir con un buen programa de atención odontológico preventivo en base a fluoruros, colutorios con clorhexidina y la colaboración activa del paciente para mantener una buena higiene oral, aspectos importantes en cualquier caso de compromiso sistémico, pero si no debemos olvidar la debilidad propia del paciente y comprender su mucho mayor labilidad para el compromiso de las estructuras orofaciales por patógenos que en otras ocasiones no serían importantes. Se ha demostrado también que puede disminuirse riesgo de mucositis mediante empleo de Caphosol (r), el cual se puede mandar a preparar (recetario magistral) y cuya fórmula es: fosfato de sódio, dibásico, al 0,032; fosfato de sodio monobásico al 0,009; cloruro de calcio al 0,052; cloruro de sodio, 0,569; y cantidad suficiente para 1 litro de agua purificada (enjuagarse hasta 10 veces al día). Los pacientes en un estudio que utilizaron esta solución (también utilizable para boca seca por ejemplo en Sjogren), en casos de mucositis, tuvieron menos días de mucositis, menos dolor, menos necesidad de morfina para el dolor. (Papas et al, 2003).
  11. 11. Fig. 1. Mucositis, en ambas caras internas de mejillas extensas zonas ulceradas, mujer de 73 años, con diagnóstico de leucemia linfocítica crónica, tratada con clorambucilo. (Fotos gentileza Dra. C. Donoso, 2009). Tabla I. Resumen de consideraciones y examenes de laboratorio importantes en odontología para prevenir hemorragia y bacteremia Consideraciones de tratamiento Examenes Consideración Profilaxis con ant ibiot icos para prevenir endocardit is bacteriana. Riesgo de EB según historia médica. Tratamiento con ant ibio-terapia. Profilaxis con ant ibiót icos para prevenir infección de prótesis y catéteres. Prótesis metálicas (fémur,u ot ras), catéres. Consultar al especialist a. Cubrir con ant ibiót icos en infección por VIH. Recuento de CD4 Si el recuento es menor de 200 cel/mm3. Recuento de PMNN Tratar con ant ibioterapia si el recuento es menor de 500 cel/mm3. Ant ibiót icos y t ratamiento de infecció local post -procedimientos. Evidencia de infección en herida local. Tratar con ant ibiotepia. Sangramiento anormal Recuento de plaquetas Tiempo de protombina(PT) Tiempo de t romboplast ina parcial (PTT) Tratamiento conservador y en hospital si plaquetas <50.000. Tratamientos conservadores si niveles de PT y PTT son más de dos veces lo normal. Anemia Hemoglobina (Hb) Tratamiento conservador si la Hb es menor de 7 g/dl. Tabla II. Esquema empírico de tratamiento de endodoncia para pacientes que están por recibir terapia por cáncer que significará severa supresión medular. PARA PACIENTES CON CÁNCER Diagnóstico Tratamiento Pulpit is reversible Cont rolar Caries Pulpit is Irreversible Inst rumentación biomecánica de conducto(s); obturación temporal Pulpa necrót ica con patología crónica periapical No hacer t ratameiento endodónt ico al menos con intervalo de 7 días desde que termina endodoncia hasta el inicio del t ratamiento conducente a mielosupresión (< 1000 granulocitos per mm cu) Pulpa necrót ica con inflamación periapical aguda Tratamiento de endodoncia o ext racción, dependiendo del estado sistémico del paciente y el programa de quimioterapia. Tabla III. Esquema para extracción en pacientes programados para recibir tratamiento debido a cáncer que significa mielosupresión.
  12. 12. PARA PACIENTES CON CÁNCER Recomendación  Cierre por primera intención con sutura no cont inua  Dejar 10 días ent re ext racción y recuento de granulocitos <500 per mm cu.  Evitar agentes hemostáicos empacados dent ro del alvéolo.  Transfusión de plaquetas si el recuento plaquetas <40.000 per mm cu  Tratamiento con ant ibioterapia profiláctica si recuento de granulocitos <2000 per mm cu Tablas tomadas de Peterson DE. Pretreatment strategies for infection prevention in chemotherapy patients. Nat Cancer Inst Monographs 9:64, 1990. Referencias bibliográficas 1. Silverman S. Oral Cancer. American Cancer So., 2nd. Ed., New York. 1985:77. 2. American Academy of Oral Medicine, ADA. Dental Management of the HIV infected patient. JADA, Suppl 1995:15-18. 3. Papas AS et al. A prospective, randomized trial for the prevention of mucositis in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation. Bone marrow transplant 2003; 31 (8), 705-12. Enfermedades sistémicas en Odontología En Propdental el dentista realiza en la primera visita una estudio clínico y radiológico (ortopantomografía) así como una anamnesis y una historia clinica minuciosa para evaluar las posibles interacciones de las enfermedades sistémicas y medicación actual que toma el paciente con los tratamientos de odontología que necesita realizar. En este apartado vamos a abordar las principales condiciones sistémicas y medicamentos de un modo entendible para nuestros pacientes y que consideramos que pueden influir en la decisión del tratamiento de implantes dentales en clinicas dentales propdental. Enfermedades sistémicas e implantes dentales
  13. 13. Las principales enfermedades sistémicas de interés en odontología para el paciente que acude a un tratamiento de rehabilitador o de implantes dentales en Propdental son:  Enfermedades cardiovasculares: Angina de pecho, infarto miocardio, enfermedades cardiacas congestivas, endocarditis bacteriana.  Diabetes mellitus. Si no esta controlada no se debe colocar implantes dentales.  Otros trastornos endocrinos, tiroideos, glándulas suprarenales. Embarazo  Enfermedades hematológicas: Trastornos eritrocitarios, trastornos leucocitarios.  Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas  Enfermedades del hígado, cirrosis.  Enfermedades óseas: Osteoporosis.  Enfermedades autoinmunitarias sistémicas: Síndrome de Sjogren, lupus eritematoso sistémico, escleroderma, artritis reumatoide, virus inmunodeficiencia humana.  Fármacos de interes en implantologia: Bifosfonatos, fármacos inmunosupresores, fármacos anticoagulantes,  El tabaco y uso de alcohol pueden afectar negativamente los resultados del tratamiento periodontal y acelerar la pérdida de hueso o el fracaso de los implantes dentales.  Enfermedades psicológicas.  Irradiación, se debe esperar 6 meses después de la radioterapia o quimioterapia para realizar intervenciones quirúrgicas por el riesgo de osteoradionecrosis. Ññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññ Manejo Odontológico del paciente con Enfermedades Sistémicas Manejo Odontológico del paciente con Enfermedades Sistémicas Dra. Jéssica Gazel Bonilla Especialista en odontogeriatría, Universidade Federal do Paraná, Brasil INTRODUCCION: Hoy en día la odontología es muy diferente de la que se practicaba solo hace una o dos décadas, no sólo por las técnicas y procedimientos empleados, sino también por los tipos de pacientes que se ven. Como consecuencia de los avances en la ciencia médica, la gente vive más años y está recibiendo tratamiento médico por enfermedades que eran fatales sólo unos pocos años antes. Como resultado del aumento en el número de pacientes dentales, especialmente los de mayor edad, con problemas médicos crónicos, es importante que el odontólogo esté familiarizado con los trastornos médicos de cada paciente, ya que muchas enfermedades obligan a modificar el tratamiento dental. La incapacidad de realizar las modificaciones terapéuticas adecuadas pude provocar serias consecuencias. También debemos recordar que el Equipo de Salud que otorga la atención odontológica y sus pacientes, están expuestos a una variedad de microorganismos por la naturaleza de las interacciones, donde se produce un contacto directo o indirecto con el instrumental, el equipo, aerosoles y las superficies contaminadas, especialmente fluidos corporales.
  14. 14. Además hay que destacar que a su vez el operador es portador de microorganismos en sus manos y cuerpo en general, por lo que el contacto repetitivo entre profesional y paciente con tales características, de potenciales portadores de enfermedad, hacen necesario tomar diferentes medidas de protección para prevenir la infección cruzada; no solo en pacientes con enfermedades sistémicas, sino todo paciente que requiera nuestra atención. Trastornos en la Cantidad de las plaquetas Púrpura Trombocitopénica Autoinmune : Se presenta clínicamente de dos formas : Aguda y Crónica. La forma aguda se observa predominantemente en niños, la cual puede ceder espontáneamente y su pronóstico es favorable cuando se trata con inmunosupresores especialmente de tipo esteroideo. La forma crónica se presenta con mayor frecuencia en adultos y se caracteriza por una trombocitopenia moderada entre 30,000 a 80,000 X mm3, aumento de megacariocitos en médula ósea y acortamiento de la vida plaquetaria. Existe tendencia a la hemorragia de las mucosas, presencia de petequias, equimosis, púrpuras y vesículas hemorrágicas particularmente en el paladar y mucosa bucal, se puede presentar palidez de la mucosa debido a que la pérdida de sangre produce anemia en el paciente. El diagnóstico de esta enfermedad se hace en base a la historia clínica y se confirma con los exámenes de laboratorio donde encontramos: Trombocitopenia, tiempo de sangría alargado, deficiente retracción del coágulo y en ocasiones anemias por la hemorragia. Trastorno en la Calidad de las Paquetas: Trastornos Plaquetarios Adquiridos Insuficiencia renal crónica: La intoxicación urémica tiene especial efecto sobre las plaquetas, lo que conduce a una propensión hemorrágica. Las alteraciones hemorrágicas pueden incrementarse en los pacientes bajo hemodiálisis tanto por la heparina aplicada, como por el daño mecánico que sufren las plaquetas al golpearse contra las paredes de los ductos del aparato de hemodiálisis. Drogas: Como sabemos la aspirina y los AINES se caracterizan por inhibir la síntesis de prostaglandinas, debido a que inhiben la enzima cicloxigenasa de los ácidos grasos(o prostaglandinas endoperóxido sintetasa), que convierte el ácido araquidónico en prostaglandinas, tromboxano A2 y prostaciclina. Al inhibir el tromboxano inhiben la agregación de las plaquetas. Enfermedad de Von Willebrand: Es un trastorno hemorrágico que se hereda con carácter hereditario autosómico dominante que en la mayoría de los casos se caracteriza por recuento plaquetario normal pero un tiempo de sangría prolongado, TPT alargado y aumento de la fragilidad capilar. Entre las manifestaciones bucales que se pueden presentar en esta enfermedad tenemos: gingivorragias, petequias, o equimosis en mucosa oral. En algunos casos la enfermedad se ha detectado por hemorragias después de un procedimiento quirúrgico odontológico.
  15. 15. Hemofilia: Es un grupo de enfermedades hereditarias ligadas al cromosoma X. El trastorno se debe a la deficiencia del factor VIII (Hemofilia A) o a la deficiencia del factor IX(Hemofilia B) y afecta sólo a los hombres siendo la mujer la portadora. Las manifestaciones clínicas son iguales en ambas hemofilias y van a depender del grado de déficit del factor. Pacientes con factor menor al 1% (Hemofilia Grave), van a presentar hemorragias ante lesiones mínimas, hemorragias en articulaciones y músculos con alteraciones funcionales de los miembros. Cuando el déficit está entre el 1 y el 5%, se le conoce como hemofilia moderada donde las hemorragias espontáneas y la hemartrosis son ocasionales, cuando el déficit del factor está entre 6% y 25%, la hemofilia es leve y se caracteriza por ocasionar hemorragias severas después de cirugías menores, como por ejemplo amigdalectomía y exodoncias. A nivel de los tejidos bucales, la hemorragia puede afectar los labios como consecuencia de traumatismos en ese sitio cuando el niño comienza a caminar. Las encías pueden ser asiento de hemorragia. La erupción y la caída de los dientes temporales no se acompañan generalmente de grandes pérdidas sanguíneas, pero en cambio, la erupción de los dientes permanentes es seguida de hemorragia a nivel del alvéolo dentario que puede ocasionar la muerte del diente. Las hemartrosis es una complicación común en las articulaciones de hemofílicos que apoyan peso. Aunque son raras en la Articulación temporomandibular (ATM), se han publicado casos. Conducta odontológica ante pacientes con Enfermedades Hemorrágicas: Los trastornos hemorrágicos constituyen uno de los problemas de mayor interés a ser considerados por el odontólogo en su práctica diaria. La propensión al sangramiento profuso hace de ellos un grupo especial que amerita atención cuidadosa para sortear las complicaciones post-operatorias. La investigación de un trastorno hemorrágico requiere de un estudio clínico y de laboratorio muy cuidadoso. La historia clínica constituye el soporte más importante para el diagnóstico de las enfermedades. Al elaborar la historia clínica se registran los antecedentes familiares y personales de hemorragia, uso de drogas, deficiencias nutritivas, etc.; así como el comienzo de la hemorragia, su naturaleza, localización y si es espontánea o provocada. El tipo de hemorragia puede orientar al diagnóstico etiológico, así por ejemplo, si la hemorragia es de tipo petequial o puntillado equimótico hacen sospechar un trastorno plaquetario, mientras que las hemorragias francas sugieren trastornos en los factores plasmáticos de la coagulación. El inicio de la hemorragia durante la infancia y su persistencia a lo largo de la vida del paciente sugieren un trastorno congénito de la coagulación. Cuando el sangramiento se presenta en un varón nos puede indicar que se trata de una hemofilia. Si los primeros síntomas de la hemorragia son recientes hay que considerar la posibilidad de problemas hepáticos o ingestión de drogas. La historia clínica es tan importante en estos casos que jamás se debe considerar normal la hemostasia de un paciente aún con pruebas de laboratorio normales si presenta una historia de hemorragias patológicas o anormales. Es preciso, sin embargo, solicitar en todo paciente donde se sospeche algún trastorno hemorrágico, los exámenes de
  16. 16. laboratorio que permitan verificar u orientar su perfil de coagulación. Estas investigaciones de laboratorio son las siguientes: Recuento Plaquetario: Mide la cantidad de plaquetas y cuyo valor normal varía entre 150,000 a 500,000 x mm3. Tiempo de sangrado: Permite conocer la calidad de las plaquetas en su función hemostática y su tiempo normal es 1 a 5 min. Retracción del coágulo: Mide el funcionamiento plaquetario y el mismo se inicia a los 30 minutos y debe finalizar a las 24 horas. Tiempo de coagulación: Mide el proceso total de la hemostasia y su tiempo normal va de 4 a 10 min. TPT: Mide la vida intrínseca de la coagulación y no debe estar por encima de 5″ con respecto al testigo: de lo contrario sería patológico. TP: Mide la vida extrínseca y no debe estar por encima de 2.5″ con respecto al testigo; de lo contrario sería patológico. TT: Mide la última fase de la coagulación, es decir la transformación del fibrinógeno en fibrina; y no debe estar por encima de 2.5″ con respecto al testigo; de lo contrario sería patológico. Fibrinógeno: Factor esencial para la coagulación y cuyo valor normal está entre 200 y 400 mg. Factor XIII: Debe estar presente. Manejo Odontológico en pacientes con problemas Plaquetarios: Las púrpuras constituyen la causa más común de todas las enfermedades hemorrágicas más o menos específicas, siendo inalterables por el uso de los hemostáticos empleados con más frecuencia en la práctica odontológica. Por lo tanto es importante seguir ciertas normas para el tratamiento odontológico de estos pacientes. Trabajar en equipo con el médico especialista en hematología para la atención de estos pacientes. Mientras no se tengan la seguridad por parte del hematólogo de que puedan tratarse se pospondrá el acto quirúrgico. Antes de la intervención odontológica la cifra de plaquetas debe estar por encima de 100,000 plaquetas por mm3. Es preciso tomar las medidas locales como la trombina tópica en combinación con celulosa oxidada asó como el uso de antifibrinolíticos para la protección del coágulo y prevención de la hemorragia. Evitar la sutura de los tejidos y preferir la hemostasia local con gasa. La dieta o alimentación debe ser blanda para evitar los traumatismos en encía.
  17. 17. Las emergencias se deben atender en cualquier circunstancia utilizando los criterios clínicos adecuados para la solución del problema, como por ejemplo: en hemorragias locales utilizar los hemostáticos antes mencionados, así como la compresión con gasa para tratar de lograr hemostasia, de lo contrario se envía al especialista. En casos de odontalgia por patología pulpar es necesario remover el tejido pulpar para colocar una pasta con propiedades analgésicas antiinflamatorias que permitan así el alivio del dolor y posteriormente se continuará el tratamiento endodóntico. Se evitará en ciertos casos el uso de técnica troncular. Está contraindicado el uso de aspirina para el alivio del dolor, en su lugar utilizar acetaminofén. Se debe indicar una buena higiene bucal que incluya el uso correcto del cepillo dental, ya que esto es la mejor prevención para ayudar a controlar la placa bacteriana y evitar la formación de cálculo capaz de provocar emergencias hemorrágicas. La terapia de sustitución en estos trastornos es el concentrado de plaquetas. Manejo odontológico en pacientes con trastornos en los factores plasmáticos de la Coagulación En el pasado, la extracción dental en pacientes con enfermedad de Von Willebrand y Hemofilia requería de transfusión y hospitalización prolongada. La terapia de reemplazo con concentrados de los factores de la coagulación mejoró esta situación, pero existía el riesgo de infecciones virales y la formación de inhibidores de los factores. En la actualidad los productos recombinantes (no derivados del plasma) reducen el riesgo. El tratamiento con Desmopresina, el cual produce la liberación del factor VIII en pacientes con hemofilia leve y enfermedad de Von Willebrand, es una alternativa con respecto a la transfusión de concentrados de factores de la coagulación. Otras formas de terapia, como son los agentes antifibrinolíticos y métodos locales hemostáticos, son necesarios pero no suficiente en muchos pacientes. Los objetivos comunes de la extracción dental de pacientes con desordenes hemorrágicos es prevenir el sangrado y evitar el uso de productos derivados del plasma, siempre que sea posible. El cuidado bucodental de los hemofílicos, representa un reto para los profesionales que se ocupan de la salud. Es conocido por hematólogos y odontólogos que la mayoría de los pacientes hemofílicos son portadores de caries múltiples y avanzadas por el temor a las hemorragias por el cepillado dental. Es conveniente inculcar medidas de prevención y motivación necesarias para lograr una adecuada salud oral y evitar serias complicaciones contando con la ayuda inmediata del hematólogo. Normas recomendadas para el tratamiento odontológico del paciente hemofílico: Los anestésicos por bloqueo sólo deben ser administrados en hemofílicos severos y moderados previamente preparados y autorizados por el hematólogo. Evitar la anestesia troncular por el peligro de evitar hemorragias profundas. Preferir la anestesia infiltrativa, intrapulpar e interligamentaria.
  18. 18. Utilizar premedicación con hipnóticos y sedantes, en los procedimientos quirúrgicos grandes y muy especialmente en aquellos pacientes nerviosos y aprehensivos. La cual debe ser administrada por vía oral y evitar la vía parenteral para evitar hematomas. Solo realizar cirugía indispensable, evitar la cirugía electiva. Los dientes primarios no deben ser extraídos antes de su caída natural, se deben realizar con el menor trauma posible. No se debe extraer más de 2 dientes por sesión, eliminando esquirlas, hueso, sarro, etc.; que dificulte la hemostasia. La hemostasia local se realiza cada 30 minutos. En el post-operatorio se le indican antifibrinolíticos en forma de enjuague bucal por un tiempo de tres a cuatro minutos repitiéndose cada 6 horas por 5 a 7 días. En el sitio de la exodoncia se debe colocar la gasa humedecida con el antifibrinolítico por 20 minutos. Cuando el paciente sufre de sangramiento en el post-operatorio deberá ser nuevamente evaluado por el equipo tratante para decidir si es nuevamente transfundido con factor de reemplazo y continuar la terapia vía oral. Se debe evitar el uso de la sutura; si fuese necesario, realizar la sutura con seda no absorbible para prevenir la respuesta inflamatoria, la cual tiene acción antifibrinolítica. Los curetajes deben ser realizados previa autorización del hematólogo y la utilización de antifibrinolíticos en el post-operatorio. La endodoncia o terapia pulpar es una de las técnicas más indicadas para los pacientes hemofílicos, ya que nos permite retener y mantener dientes necesarios. Recordar que los casos endodónticos de dientes con pulpa necrótica no es necesario el uso de anestesia. La instrumentación debe ser realizada sin sobrepasar la constricción apical con el fin de prevenir hemorragias. En los tratamientos de operatoria dental es conveniente el aislamiento del campo operatorio con dique de goma por varias razones: los instrumentos cortantes de gran velocidad pueden lesionar la boca, especialmente en niños, además el dique de goma retrae los labios, las mejillas, la lengua y los protege de cualquier laceración. Las pinzas o grapas en el dique deben ser colocadas causando el mínimo trauma a la encía. En el caso que se requiera de prótesis o tratamiento ortodóncico se debe evitar la aparatología que lesione los tejidos gingivales. Los abscesos con sintomatología dolorosa, el paciente recibirá medicación antibiótica y analgésica recordando evitar AINES y recomendando el uso de acetominofén. Para el momento de drenar el absceso, el paciente deberá recibir terapia de sustitución elevando el factor entre 30 a 50%, dependiendo del factor de déficit. En casos de patología pulpar se deberá extirpar la pulpa y colocar medicación intraconducto que analgésica y antiinflamatoria para controlar el dolor y posteriormente
  19. 19. continuar el tratamiento. En los tratamientos endodónticos se debe cuidar no pasar la constricción apical de lo contrario podría presentarse la hemorragia. La sustitución del factor de déficit lo indica el hematólogo y va a depender del tipo de severidad del trastorno. En la Hemofilia A y Von Willebrand la terapia de reemplazo utilizada es el crío de precipitado o concentrado de factor VIII y el la Hemofilia B y en otros trastornos plasmáticos se utiliza plasma fresco y concentrado del factor IX. En el tratamiento del hemofílico se requiere de la colaboración de los padres del paciente, se les debe explicar la necesidad de realizar en sus hijos un examen odontológico precoz-periódico para eliminar por una parte el temor y la aprehensión al tratamiento odontológico; con el fin de prevenir la posible instalación y desarrollo de procesos cariosos o periodontales que conlleven a emergencias hemorrágicas. Ya que partiendo de la prevención se podrá inculcar en el paciente con trastornos hemorrágicos los beneficios de mantener la salud bucal. Manejo Odontológico del paciente con Terapia Anticoagulante: El régimen de tratamiento anticoagulante se lleva a cabo en pacientes que han sufrido infarto agudo de miocardio, reposición de válvulas protéticas o accidentes cerebrovasculares. Como se trata de un tratamiento a largo plazo, el número de pacientes que requiere exodoncia en estas condiciones es cada vez mayor. En estos casos el tratamiento se complica no sólo por la condición médica de los pacientes, sino también por su tratamiento anticoagulante. Hoy en día la Warfarina sódica es el anticoagulante oral más utilizado, pero requiere de controles cuidadosos de laboratorio, puesto su actividad se puede ver afectada por varios factores, incluyendo la respuesta individual del paciente, la dieta o la administración simultánea de otros fármacos. Muchos protocolos se han sugerido en el pasado. Estos incluían administrar heparina antes del tratamiento, ajustar o disminuir la dosis de warfarina días antes del tratamiento. Los pacientes bajo tratamiento de Warfarina Sódica y que requieren extracción dental necesitan ser manejados de manera que permita realizar el tratamiento sin poner en gran riesgo de hemorragia post operatoria o eventos tromboembólicos en caso de suspender la medicación. Sindet-Petersen y colaboradores en 1989, recomendaban inmediatamente después de la exodoncia la aplicación de una gasa empapada en ácido tranexámico con comprensión local durante unos minutos y posteriormente enjuagues bucales cada 6 horas durante 7 días, pauta que fue utilizada por otros. Hay autores que tras las exodoncias suministran un agente antifibrinolítico sintético, ácido tranexámico para aplicar en principio con un apósito compresivo y posteriormente mediante enjuagues bucales durante dos minutos cada 6 horas durante dos días. CONCLUSIONES: El conocimiento de las diversas patologías hemorrágicas es imprescindible, ya que el profesional de la odontología en todo momento activa el proceso hemostático en sus pacientes y puede llegar a descubrir alteraciones del mismo durante los procedimientos odontológicos quirúrgicos. Además debe familiarizarse con el manejo de estos
  20. 20. trastornos que requieren del trabajo en equipo multidisciplinario, con el fin de brindar al paciente la mejor atención y minimizar las complicaciones propias de su condición. Hipertensión Arterial: Es una elevación anómala de la presión arterial; el odontólogo puede y debe hacer determinaciones y remitir a los pacientes con cifras anómalas. El odontólogo al emplear una cantidad excesiva de anestésico local con vasoconstrictor, puede condicionar a una elevación importante de la presión arterial que en un hipertenso no conocido o no controlado, podría poner en riesgo su salud. 1. Debemos identificar a través de los antecedentes y de la determinación de la presión arterial a los pacientes que puedan presentar hipertensión arterial. 2. Preguntar al paciente si toma alguna medicación, es importante que el odontólogo identifique a los pacientes tratados con antihipertensivos ya que muchos de estos fármacos poseen efectos secundarios importantes y pueden presentar manifestaciones orales. 3. El odontólogo debe intentar desarrollar su labor de modo que disminuya el estrés y la ansiedad asociados con el tratamiento dental. La ansiedad puede reducirse en muchos pacientes, con premedicación usando una benzodiazepina, como el diazepan. Una pauta eficaz es prescribir 2 a 5 mg. al acostarse la noche anterior y 2 a 5 mg. una hora antes de la cita. Establecer una relación sincera y comprensiva con el paciente. Dialogar sobre las preocupaciones y temores del paciente. Evitar sesiones largas y estresantes Si el paciente se pone ansioso durante el tratamiento, este debe ser darse por finalizado y se citará al paciente para otro día. Estudios han demostrado que una y probablemente dos ampollas de lidocaína al 2% con adrenalina al 1: 100.000 tiene escasa importancia clínica en los pacientes con hipertensión; sus beneficios sobrepasan sus desventajas o riesgos. Evitar el uso de noradrenalina y levonordefrina en pacientes hipertensos. El uso de vasoconstrictores está contraindicado en pacientes con hipertensión grave o muy grave no controlada. El uso prolongado de AINES puede disminuir los efectos antihipertensivos. Manifestaciones bucales: - Son pocas. - En ocasiones parálisis facial en pacientes con hipertensión arterial maligna.
  21. 21. - También se ha observado sangrado excesivo tras intervenciones quirúrgicas en pacientes con hipertensión grave, pero el efecto es infrecuente. - Los pacientes tratados con fármacos antihipertensivos diuréticos pueden presentar boca seca. - Se han encontrado reacciones liquenoides inducidas por tiazidas, propanolol y metildopa. Tratamiento Denbtal en pacientes que toman Dicumarinicos (Trastornos Hemorrágicos) Detección y la historia clínica. Consultar con el médico: a) Estado de patologías subyacentes b) Nivel de anticoagulación expresado en TP. 1. Si supera 2 veces el normal, solicitar que reduzca dosis de dicumarol. 2. Los efectos de la reducción de la dosis de dicumarol tardan entre 2 y 3 días. 3. El día de la intervención determinar si el TP es 2 veces el normal o inferior. 4. Puede realizarse intervenciones quirúrgicas con complicaciones mínimas en pacientes con TP de 2.0-2.5, no obstante, lo habitual es reducirlo a 2.0 ó inferior. Si se va a realizar limpieza dental o intervenciones quirúrgicas, el paciente no debe presentar infección activa. Se recomienda administrar antibióticos profilácticos tras la cirugía para prevenir la infección postoperatoria, que pueda dificultar el control del problema hemorrágico. Si se produce una hemorragia excesiva tras la cirugía, puede controlarse con medidas locales: a. Férulas (cubrir la zona quirúrgica para proteger el coágulo) b. Gelfoam con trombina. c. Oxygel, surgicel, colágeno microfibrilar (no usar trombina junto con estos agentes, se inactiva debido al Ph. Pedir al paciente que vuelva a los 4 ó 5 días, si la cicatriz es normal, avisar al médico e indicar al paciente que reinicie la dosis normal de anticoagulante. Evitar la aspirina y compuestos que la contengan. Diabetes Mellitus: La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad metabólica crónica, caracterizada por hiperglicemia, resultante por defectos en la secreción de insulina, en la acción de la insulina o ambas. Esta enfermedad está caracterizada por una deficiencia absoluta o
  22. 22. relativa de la secreción de insulina, por las células beta pancreáticas (DM insulino-dependiente o tipo 1), o una sub-respuesta de los tejidos a la insulina circulante (Diabetes no insulino-dependiente o tipo II). Complicaciones orales en la Diabetes Mellitus: Las complicaciones orales de la diabetes mellitus no controlada puede inducir; xerostomía, infección, mala cicatrización, mayor incidencia y gravedad de las caries, candidiasis, gingivitis y enfermedad periodontal, abscesos periapicales Tratamiento Dental del paciente Diabético: 1. Paciente No Insulina Dependiente: a. Pueden hacerse todos los tratamientos dentales. b. No se necesitan precauciones especiales, salvo complicaciones de la diabetes. 2. Paciente dependiente de insulina: a. Generalmente pueden realizarse todos los tratamientos odontológicos. b. Las consultas matutinas suelen ser preferibles. c. Aconsejar al paciente que tome su dosis habitual de insulina y sus comidas normales el día de la consulta. d. Advertir al paciente que debe avisar al odontólogo si se producen síntomas de reacción a la insulina durante la consulta. e. Tener a mano una fuente de glucosa (uvas pasas, caramelos duros, miel) y administrar al paciente. 3. Necesidad de cirugía amplia: a. Consultar con el médico las necesidades dietéticas durante el post-operatorio. b. Considerar la utilización de antibióticos profilácticos en pacientes con diabetes lábil y en los que reciben dosis elevadas de insulina para prevenir las infecciones post operatorias. 4. Pueden ser necesarias precauciones especiales en los pacientes con complicaciones derivadas de la diabetes; como cardiopatía, nefropatía, etc. Tratamiento del paciente con infección dental aguda: 1. Pacientes no controlados con insulina: pueden necesitar consultar con el médico. 2. Paciente controlados con insulina: suelen necesitar una dosis de insulina mayor, consultar con el médico. 3. Diabéticos lábiles o pacientes que reciben una dosis de insulina alta; se debe realizar cultivos del área infectada para hacer pruebas de sensibilidad a antibióticos. a. Obtener el cultivo y enviarlo para las pruebas.
  23. 23. b. Si la respuesta a la penicilina es mala, elegir un antibiótico más eficaz en función de los resultados de las pruebas de sensibilidad. 4. Tratar la infección mediante métodos convencionales: a. Enjuagues intraorales templados. b. Incisión y drenaje. c. Antibióticos. Conclusiones del paciente con Diabetes Mellitus: La DM constituye como tal una enfermedad que aún cuando no es tratada directamente por el Odontólogo, éste debe conocer todos los aspectos inherentes a dicha entidad. Por ello es importante que el profesional de la Odontologóa tome en consideración cual debe ser la conducta que debe asumir ante un paciente diabético que acuda a consulta, tanto antes como durante y después del tratamiento odontológico. BIBLIOGRAFIA 1. Pereira Saúl. Discracias Sanguíneas, Consideraciones Generales y Manejo Odontológico. La Universidad de Zulia. Facultad de Odontologóa. Cátedra de Medicina Interna. 1996. 2. Castellanos J, Gray O, Díaz L. Medicina en Odontología. Manejo Dental de Pacientes con Enfermedades Sistémicas. México. Editorial en Manual Moderno 1996. 3. Little, James W. Tratamiento Odontológico del paciente bajo tratamiento médico. Madrid, España. 1998. 4. LALLA RV, D´AMBROSIO JA. Dental management considerations for the patient with diabetes mellitus. JADA 2001; 132: 1.425-31.” 5 . Jones DW, Appel LJ, Sheps SG, et al. Measuring blood pressure accurately: new and persistent challenges. JAMA 2003; 289:1027–30. 7. McPhee SJ, Massie BM. Hypertension. In: Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA, et al, editors. Current medical diagnosis & treatment. New York: McGraw-Hill; 2006 8. Parameters and pathways. Version 3.0. Rosemont (IL): American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons; 2001. ANE. 9. American College of Prosthodontists. Parameters of care: a necessity in the nineties. Local anesthesia parameter. J Prosthodont 1996; 5(1):67–8. 10. Atualização brasileira sobre diabetes / Sociedade Brasileira de Diabetes. -Rio de Janeiro: Diagraphic, 2006, 140p. disponível em http://www.diabetes.org.br/ acesso em 14/09/2007.
  24. 24. 11. CARVALHO, P.S. P.A.; História médica do paciente e a terapêutica medicamentosa. Terapêutica Medicamentosa. 1º ed. São Paulo: Opinion Makers, 2002.p.78. 12. CARBONI RM, REPPETTO MA.; Uma reflexão sobre a assistência à saúde do idoso no Brasil. Revista Eletrônica de Enfermagem [serial on line] 2007 Jan-Abr; 9(1): 251-260 http://www.fen.ufg.br/revista/v9/n1/v9n1a20.htm acesso em 20/09/2007. 13. GREGUI, S.L.A.et al. Relação entre Diabete Mellitus e Doença Periodontal. Ver. Assoc.Paul. Cir.Dent.,v.56,n.4,p.256-,jul./ago.2002. 14. Georg, A.E., et al. Análise econômica de programa para rastreamento de diabetes mellitus no Brasil, Rev.Saúde Pública, 2005;39(3):452-60. www.fsp.usp.br/rvp ¿Diabetes? ¿afecciones cardíacas? ¿Osteoporosis? Su dentista puede saberlo antes que usted. Bill Radley tiene 62 y, como muchas personas que nacieron posteriormente a la segunda guerra mundial, piensa jubilarse en los próximos años. Trabajó arduamente durante la mayor parte de su vida adulta, y tiene muchas ganas de descansar y relajarse viajando con su esposa Susan. Su dentista debe ser el primero en saber Bill recientemente programó una visita con el dentista porque notó que tenía mal aliento y no se iba sin importar cuántas veces por días se cepillara los dientes o usara enjuague bucal. Durante el examen oral, su dentista también notó que las encías de Bill parecían estar rojas e inflamadas y sangraban. El dentista de Bill le sugirió que fuera al médico a hacerse un control médico, ya que el mal aliento persistente y las encías sangrantes podrían ser un indicador precoz de diabetes. Bill programó un control con su médico y se realizó una serie de análisis de sangre. Cuando recibió los resultados, Bill se enteró de que tenía diabetes. "¡No podía creerlo!", dijo. "Nunca tuve caries y soy bastante activo, juego al golf regularmente. Por supuesto, tengo un poco de sobrepeso, pero supuse que era normal a mi edad".
  25. 25. La salud bucal refleja el estado de la salud general La investigación demuestra que más del 90 por ciento de todas las enfermedades sistémicas tienen manifestaciones orales, entre las que se incluyen inflamación de las encías, úlceras en la boca, boca seca o excesivos problemas en las encías. Algunas de estas enfermedades incluyen:  Diabetes  Leucemia  Oportuno accionar: consulte al dentista para una detección temprana del cáncer en la boca  Cáncer de páncreas  Enfermedades cardíacas  Enfermedades renales Las personas que nacieron inmediatamente después de la segunda guerra mundial son especialmente vulnerables a desarrollar diabetes, osteoporosis y enfermedades del corazón, cuyos riesgos aumentan con la edad. Los investigadores creen que los síntomas de estos estados clínicos se pueden manifestar en la boca, lo que hace que los dentistas sean clave en el diagnóstico de enfermedades. Por ejemplo:  El mal aliento y el sangrado de las encías podrían ser indicadores de diabetes.  Las radiografías dentales pueden mostrar las etapas iniciales de la pérdida de masa ósea.  Una mandíbula inflamada y dolorida podría presagiar un ataque cardíaco. Visitar al dentista regularmente es una buena idea Bill hacía más de dos años que no visitaba al dentista y hacía incluso más tiempo que no iba al médico para un control regular. "No tenía ningún problema aparte de los dolores y molestias usuales, entonces no creía necesitar ir al dentista o al médico. ¡Me alegro de haber ido al dentista! Si no hubiera ido al dentista sobre mi mal aliento, no habría descubierto mi diabetes tan pronto. Ahora puedo hacer el tratamiento que necesito y evitar que la situación empeore". En muchos casos, un dentista puede ser el primer proveedor de cuidado de la salud en diagnosticar un problema de salud en su etapa inicial debido a que muchas personas tienen exámenes de la boca regulares y van más seguido al dentista que al médico. ¿Qué puede hacer?
  26. 26. Ver un dentista regularmente ayuda a mantener su boca en estado óptimo y le permite a su dentista observar otros desarrollos que podrían apuntar a otros problemas de salud. Un examen dental también puede detectar mala nutrición e higiene, una mala alineación de la mandíbula y signos de desarrollo de problemas orales y de la salud general. Cuando visite al dentista, asegúrese de proporcionar una historia clínica completa e informe a él o ella cualquier evolución reciente de salud, incluso si parece no estar relacionada con la salud de su boca. Además, usted puede tener un rol importante para mejorar la salud de su boca y salud general siguiendo estas prácticas:  Cepillarse los dientes durante dos o tres minutos, dos veces al día, con pasta dental que contenga flúor. Asegúrese de cepillar la línea de las encías.  Use hilo dental para eliminar la placa de los lugares a los que no puede llegar con su cepillo de dientes.  Una dieta saludable brinda los nutrientes esenciales (especialmente, vitaminas A y C).  Evite el cigarrillo y el tabaco sin humo.  Limite el consumo de alcohol.  Siga cuidadosamente las instrucciones del médico y del dentista acerca del cuidado de la salud, incluso el uso de medicamentos recetados, como antibióticos, según se indique.  Visitar al dentista de inmediato cuando tenga cualquier síntoma oral inusual como mal aliento, dolores de boca, encías inflamadas o hinchadas o mandíbulas doloridas. Fuente: Encuesta nacional revela que las personas que nacieron inmediatamente después de la segunda guerra mundial pasan por alto los vínculos entre la salud bucal y la salud general. Academia de Odontología General.

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