Abordaje del
paciente con CMO
disminuído
Eric Molino García
9no. Cogreso Nacional de CoPOs
25 de julio de 2014
Introducción
OSTEOPOROSI S
FRACTURAS
SI NTOMÁTI CAS:
vertebral
cadera
muñeca
FRACTURAS
VERTEBRALES
ASI NTOMÁTI CAS
+
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Reflexión inicial
La disminución del CMO, llámese DMO
de 0 a -1.0 DS, osteopenia u
osteoporosis, es una condición-
enferme...
“El objetivo fundamental del
estudio y manejo del paciente
con CMO disminuído, no es
mejorar la cantidad de hueso de
un in...
¿Quién tiene o
puede tener CMO
disminuído?
Factores de riesgo para osteoporosis
Sexo
Edad
Raza
Menopausia
Precoz o
deficiencia
Estrogénica pre
menopáusica
Herencia e...
Factores de Riesgo para FX Osteoporótica
en mujeres post menopáusicas
Hx de Fx previa
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Osteoporosis
raza caucás...
“La osteoporosis es una
enfermedad pediátrica”
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de investigación para la salud del n...
Estadísticas de Osteoporosis
La osteoporosis afecta a 200 millones de personas en el
mundo.
El riesgo de por vida de sufri...
Tercer tema
RESISTENCIA OSEA
National Institutes of HealthNational Institutes of Health
ConcensusConcensus Development Con...
ENTIDADES ASOCIADAS A BAJA MASA ÓSEA
Trastornos de la conducta
alimentaria
Osteomalacia
Hiperparatiroidismo
Hipertiroidism...
FÁRMACOS QUE SE ASOCIAN CON DISMINUCIÓN DE
LA DENSIDAD ÓSEA Y/O MAYOR FRAGILIDAD ÓSEA
Corticoides > 2.5 mg
prednisona/día
...
El mejor tratamiento al momento
Medidas de Prevención
Educación
dieta y peso
correctos
ejercicio
Identificar y
Tratar factores
de riesgo
(causas 2rias.)
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¿Cómo escoger el tratamiento
de las pérdidas de CMO?
ALENDRONATO CALCIO RALOXIFENO
RISEDRONATOESTRONCIO
TIBOLONATERAPARATI...
Rango fisiológico del remodelado óseo
Adaptado de Weinstein RS. J Bone Miner Res.2000;15 621
Rango FisiológicoRango Fisiol...
Mineralización
Homogénea vs Heterogénea
Adaptado con autorización de Boivin et al. Bone 27:687-694; 2000
Heterogénea Homog...
Adherencia al tratamiento
Persistencia:
Durar usando el Tx.
Obediencia (“compliance”):
Seguir la instrucción.
No Adherenci...
¿Qué debemos considerar al elegir el
tratamiento para CMO disminuido?
Magnitud de la pérdida del CMO.
Posología.
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Nutrición
Calcio: Al menos
1000mg/d.
Vitamina D: 800 UI/d.
Proteína: 1g/Kg peso/d
Guías Europeas para
evaluación y seguimi...
Principales Medicamento en Panamá
Bifosfonatos: Alendronato, Risedronato,
Ibandronato, Acído Zoledrónico.
Serms: Raloxifen...
¿Es una posología cómoda o simple un
garante de la adherencia al TX?
Estroncio, Estrógenos, Tibolona,
Calcitonina, Raloxif...
Ventajas al usarlos
ALN, RSD, Ac. Zol., DNSB con
acción demostrada en cadera.
Tibolona incrementa la líbido.
Calcitonina t...
Horizon y Freedom
El Acido Zoledrónico y el Denosumab
han demostrado en estos estudios
que también son eficaces reduciendo...
Riesgos potenciales de los bifosfonatos
Osteonecrosis de la mandíbula: 1:160 mil
(1:10-250 mil).
Fibrilación Atrial (relac...
Restricciones en el Uso de Ranelato de Estroncio
* Pacientes con Hx actual o previa de TEV.
* Pacientes con inmovilización...
Interacciones
No dar Bifosfonatos orales con alimentos (baja
absorción). Ayuno es parte de sus
condicionamientos.
No dar j...
Estudios FLEX y HORIZON son la pista
principal de FDA del tiempo de uso
Recomendación acerca de descontinuar bifosfonatos ...
No usar Teraparáride por más de
18 meses ni en paciente con Ca
óseo. Es para uso de paciente
con riesgo inminente de Fx.
Costo de los medicamentos 1(orales)
(En farmacia de cadena y sin descuentos por jubilados, promociónes, etc.
incluidos en ...
Costo de medicamentos 2 (inyect.)
Forteo(250ug) $686.67
CMP América Pta. Pac. CHSF
Prolia
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(c/6m)
$488.31 $396.06 $393...
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(varios no orales)
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(Ibandronato)
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Conclusiones 1
Conocer bien la historia y exámen físico del paciente
antes de elegir el Tx. Peso, talla y etnia son
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Conclusiones 2
El médico debe conocer los principales y más
comunes medicamentos que disminuyen el CMO
y darle seguimiento...
Por cierto...
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  • ONJ: hueso necrótico expuesto en la región maxilofacia, que no sana luego de 6-8 sem.´, en pacientes que no han sido expuestos a radiación craniofacial.
    Fibrilación atrial vista en el Horizon del Ac. Zoledrónico. Metanálisis de estudios poblacionales grandes en Dinamarca, USA y UK, indicó asociación significativa de FA seria, pero no de todos sus efectos adversos (ACV y muerte C-V) y Bifosfonatos.
    Ca esofágico y BF tienen una asociación. En estudio de cohorte grande de UK (BJM de 2010), evidenció un aumento de riesgo con 10 ó más prescripciones, para Ca de esófago pero no con el gástrico o colorrectal).
    Fracturas atícas se cree que son el resultado de acumulación de microdaño por supresión extrema del remodelado óseo llevando a fragilidad. Dolor prodrómico en sitio de la Fx, trayecto transverso, hipertrofia de corticales y presencia de un pico de la cortical.
    Función renal alterada tendría alguna consideración en BF IV y con aclaramiento de creatinina muy disminuído. Mejoraría con una buena hidratación y prolongando el tiempo de infusión.
  • Abordaje del paciente con CMO disminuído - Dr. Eric Molino García

    1. 1. Abordaje del paciente con CMO disminuído Eric Molino García 9no. Cogreso Nacional de CoPOs 25 de julio de 2014
    2. 2. Introducción OSTEOPOROSI S FRACTURAS SI NTOMÁTI CAS: vertebral cadera muñeca FRACTURAS VERTEBRALES ASI NTOMÁTI CAS + OSTEOPOROSI S SI N FRACTURAS
    3. 3. Reflexión inicial La disminución del CMO, llámese DMO de 0 a -1.0 DS, osteopenia u osteoporosis, es una condición- enfermerdad de la que inexorablemente nadie se escapará (¿única como proceso patológico?). Por eso el tratamiento, manejo o vigilancia de estas entidades no es una opción, sino una obligación, tanto para el médico como para el paciente. No hacer nada al respecto, ¿podría ser considerado como
    4. 4. “El objetivo fundamental del estudio y manejo del paciente con CMO disminuído, no es mejorar la cantidad de hueso de un individuo, sino evitar, disminuir el riesgo de o la re aparición de fracturas por fragilidad, a lo largo de la vida del paciente.”
    5. 5. ¿Quién tiene o puede tener CMO disminuído?
    6. 6. Factores de riesgo para osteoporosis Sexo Edad Raza Menopausia Precoz o deficiencia Estrogénica pre menopáusica Herencia e incidencia familiar de osteoporosis Sedentarismo Tabaquismo Consumo de Alcohol Alto recambio óseo Múltiples enfermedades Uso de múltiples medicamentos Transplante de órganos Consenso Iberoamericano de Osteoporosis SIBOMM 2009
    7. 7. Factores de Riesgo para FX Osteoporótica en mujeres post menopáusicas Hx de Fx previa Hx fliar de Osteoporosis raza caucásica Demencia pobre nutrición Deficiencia estrogénica *menopausia temprana (<45a) u ooforectomía bilateral *Prolongada amenorrea en la premenopausia (>1a) Fumar bajo peso e IMC Baja ingesta de Calcio de larga data alcoholismo visión anadecuada Hx de caidas actividad fïsica inadecuada
    8. 8. “La osteoporosis es una enfermedad pediátrica” Ejm ...Larissa Scheplyagina,del centro de investigación para la salud del niño, de Moscú, en junio 2004, expone tratabajo con 52 niñas entre 12 y 16 años escogidas aleatoriamente y medidas con DEXA. Encontró 23% de osteopenia. 31º ECTS Niza, Francia.
    9. 9. Estadísticas de Osteoporosis La osteoporosis afecta a 200 millones de personas en el mundo. El riesgo de por vida de sufrir una Fx clínica es de 40% (comparable al R C-V). Edad >50a, Fx osteoporótica= 1:3 M; 1:5 H. 75% de Fx de cadera, columna y muñeca ocurren en =/> 65 años. Una Fx previa se relaciona con 86% de ^ R de una nueva Fx. Para el año 2050 se proyecta ^ de Fx de cadera de 240% en mujeres. De por vida R de Fx en mujer caucásica 1:6 (1:8 para Ca de mama). Pérdida de 10% de masa ósea en vertebra y en cadera, ^R de Fx en 2 y 2.5 veces respectivamente.
    10. 10. Tercer tema RESISTENCIA OSEA National Institutes of HealthNational Institutes of Health ConcensusConcensus Development Conference Statement .March 27-29, 2000Development Conference Statement .March 27-29, 2000  PICO DE MASA ÓSEAPICO DE MASA ÓSEA  PÉRDIDA DE MASAPÉRDIDA DE MASA ÓSEAÓSEA  ARQUITECTURAARQUITECTURA  RECAMBIO ÓSEORECAMBIO ÓSEO MICROFRACTURASMICROFRACTURAS  MINERALIZACIÓNMINERALIZACIÓN DENSIDAD ÓSEA 70% CALIDAD ÓSEA 30%
    11. 11. ENTIDADES ASOCIADAS A BAJA MASA ÓSEA Trastornos de la conducta alimentaria Osteomalacia Hiperparatiroidismo Hipertiroidismo Hipogonadismo Síndrome de Cushing Hiperprolactinemia con trastornos del ciclo menstrual Insuficiencia renal crónica Litiasis renal, hipercalciuria Enfermedades hepáticas crónicas (cirrosis biliar primaria, hepatitis crónicas) Síndrome de malabsorción Enfermedad celíaca Gastrectomía; cirugía bariátrica Artropatías inflamatorias crónicas. Diabetes tipo 1 Osteogénesis imperfecta Tabaquismo Alcoholismo Inmovilización prolongada (más de 3 meses) Enfermedades hematológicas crónicas Mieloma múltiple Neoplasias hematológicas Cáncer de mama Cáncer de próstata Neoplasias en general SIDA Consenso Iberoamericano de Osteoporosis SIBOMM 2009
    12. 12. FÁRMACOS QUE SE ASOCIAN CON DISMINUCIÓN DE LA DENSIDAD ÓSEA Y/O MAYOR FRAGILIDAD ÓSEA Corticoides > 2.5 mg prednisona/día Hormona tiroidea a dosis supresivas de la TSH Análogos de la GnRH Antiandrógenos Inhibidores de la aromatasa Anticonvulsivantes Anticoagulantes Furosemida Tiazolidindionas Litio Inhibidores de la bomba de protones: ranitidina, omeprazol y otros Antiácidos conteniendo aluminio Colestiramina Antiretrovirales Consenso Iberoamericano de Osteoporosis SIBOMM 2009
    13. 13. El mejor tratamiento al momento
    14. 14. Medidas de Prevención Educación dieta y peso correctos ejercicio Identificar y Tratar factores de riesgo (causas 2rias.) Evitar el cigarrillo y el exceso de alcohol Evitar caidas
    15. 15. ¿Cómo escoger el tratamiento de las pérdidas de CMO? ALENDRONATO CALCIO RALOXIFENO RISEDRONATOESTRONCIO TIBOLONATERAPARATIDE FLUOR ACIDO ZOLENDRONICO VITAMINA D IBANDRONATO ESTROGENOS
    16. 16. Rango fisiológico del remodelado óseo Adaptado de Weinstein RS. J Bone Miner Res.2000;15 621 Rango FisiológicoRango Fisiológico Resistenciaósea Remodelado óseo Remodelado Excesivo • Incremento en las zonas de stress (zonas débiles) • Incremento en perforaciones • Pérdida de conectividad Remodelado Insuficiente * Acumulación de microdaño • * Hueso quebradizo por excesiva mineralización
    17. 17. Mineralización Homogénea vs Heterogénea Adaptado con autorización de Boivin et al. Bone 27:687-694; 2000 Heterogénea Homogénea Baja mineralización Mineralización alta
    18. 18. Adherencia al tratamiento Persistencia: Durar usando el Tx. Obediencia (“compliance”): Seguir la instrucción. No Adherencia 1ria.: Nunca hizo caso.
    19. 19. ¿Qué debemos considerar al elegir el tratamiento para CMO disminuido? Magnitud de la pérdida del CMO. Posología. Ubicaciones anatómicas de la osteoporosis (vertebral, no vertebral, femoral) Condiciones médicas pre existentes. Riesgos y efectos indeseables del de los medicamentos escogidos. Tiempo de uso del medicamento. Costos y disponibilidad del tratamiento.
    20. 20. Nutrición Calcio: Al menos 1000mg/d. Vitamina D: 800 UI/d. Proteína: 1g/Kg peso/d Guías Europeas para evaluación y seguimiento de osteoporosis. Osteoporosis Int. 2008, 19: 399-428
    21. 21. Principales Medicamento en Panamá Bifosfonatos: Alendronato, Risedronato, Ibandronato, Acído Zoledrónico. Serms: Raloxifeno. Tibolona. TRH: Estradioles sólo o en combinación con progestágenos. Denosumab. Calcitonina de salmón.
    22. 22. ¿Es una posología cómoda o simple un garante de la adherencia al TX? Estroncio, Estrógenos, Tibolona, Calcitonina, Raloxifeno y Teraparátide se dan diariamente. Alendronato y Risedronato se toman semanalmente. Ibandronato oral se ingiere mensualmente y el inyectable (iv) cada 3 meses. Denosumab de inyecta (sc) cada 6 meses. Acido Zoledrónico se infunde anualmente.
    23. 23. Ventajas al usarlos ALN, RSD, Ac. Zol., DNSB con acción demostrada en cadera. Tibolona incrementa la líbido. Calcitonina tiene efecto analgésico en columna. Estrógenos (Prevención) en TX para bochornos y otros síntomas de la menopausia. Raloxifeno protege la mama. Estroncio tiene acción dual y puede darse a continuación del T de uso de bifosfonatos.
    24. 24. Horizon y Freedom El Acido Zoledrónico y el Denosumab han demostrado en estos estudios que también son eficaces reduciendo el riesgo y por ende la aparición de Fx de cadera. Con el Denosumab también se han reportado casos de osteonecrosis de la mandíbula.
    25. 25. Riesgos potenciales de los bifosfonatos Osteonecrosis de la mandíbula: 1:160 mil (1:10-250 mil). Fibrilación Atrial (relación no causal, independiente de dosis y duración) Cáncer esofágico (precausión, no dar con Barrett). Dolores músculo-esqueléticos (raro). Fracturas atípicas. En función renal severamente disminuída. J Clin Endocrin Metab, Feb. 2010 (N. B. Watts, “Uso de largo término con BF en Osteop.”) y BMJ, 2010 (J. Green “R de Ca de esófago con BF orales en UK”)
    26. 26. Restricciones en el Uso de Ranelato de Estroncio * Pacientes con Hx actual o previa de TEV. * Pacientes con inmovilización temporal o permanente. *Aparición de severa reacción alérgica: DRESS (rash, eosinofilia y síntomas sistémicos inducidos por droga), SJS (Síndrome de Srevens-Johnson) y TEN (necrólisis epidérmica tóxica). * Pacientes mayores de 80 años con riesgo de TEV. * Debido al R de IM, no debe usarse en pacientes que tengan o hayan tenido Cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica y/o ECV y en HTA no controlada. Publicación de EMA 15/3/2012 y notificaciones de Servier 2/5/2013 y 16/6/14.
    27. 27. Interacciones No dar Bifosfonatos orales con alimentos (baja absorción). Ayuno es parte de sus condicionamientos. No dar juntos Raloxifeno y estógenos, pues ambos son trombopromotores. No dar Ranelato de estroncio con sales Calcio, antiácidos o leche al mismo tiempo. No administrar durante TX con quinolonas o tetraciclina. No dar Alendronato y Teraparátide al mismo tiempo. Cautela en uso de Aclasta y Aminoglucósidos (riñón) o diuréticos (deshidratación).
    28. 28. Estudios FLEX y HORIZON son la pista principal de FDA del tiempo de uso Recomendación acerca de descontinuar bifosfonatos es específica para cada droga. Efecto residual de ALN y Ac. Zol. (pérdida mod. al descont.). Estudios observacionales dan > pérdida al dejar RSD. No hay datos de IBN. Análisis de Estudios F Y H de 5a + para ALN y 3a + para Ac. Zol. para reducir R de Fx vertebral ; aún con evidencia limitada hay + beneficio de continuar bifosfonatos: 1) Indice T < -2.5 cuello femoral. 2)Ptes con Fx vertebral. pre existente con Indice T> de -2.5, pero no > de de -2.0 en cuello femoral. 3)Ptes con Indice T > de -2.0 en cuello femoral tienen bajo R y no beneficio en continuar. Black,
    29. 29. No usar Teraparáride por más de 18 meses ni en paciente con Ca óseo. Es para uso de paciente con riesgo inminente de Fx.
    30. 30. Costo de los medicamentos 1(orales) (En farmacia de cadena y sin descuentos por jubilados, promociónes, etc. incluidos en el valor indicado) Bifosfonatos (orales) Alendronato 70mg/sem. Fosamax Plusª (2): $47.20 Osteomaxª (5): $38.57 Alend.La Santé(4): $19.14 Osteosix (4): $24.43 Ibandronato 150mg/mes Bonviva (1): $54.99 Bonese (3): $75.82 Idena (1): $50.31 Ipexal (1): $51.87 Denual (2): $60.72 Risedronato Raloxifeno 60 mg/d Evista (28):$64.42 Anova Estrogeno (E2) 1mg/d Angeliqº (28):$31.62 Biliveº (30): $29.15 Estrotab (30): $12.49 Ranelato de Estroncio 2g/d Protelos (14): $39.88 Tibolona 2.5 mg/d Livial (30): $30.87 Climatrol (30): $30.57 Tibonela (28): $35.88 º
    31. 31. Costo de medicamentos 2 (inyect.) Forteo(250ug) $686.67 CMP América Pta. Pac. CHSF Prolia 60mg (c/6m) $488.31 $396.06 $393.06 $356.58 Aclasta 5mg (c/12m) $1149.7 $727.13 $816.67 $762.24
    32. 32. Costo de medicamentos 3 (varios no orales) Bonviva (Ibandronato) 3 mg IV c/3 meses: $188.38 Miacalcic (Calcitonina de salmón) 200 UI c/d en pulverizacion nasal (14-16): $85.18 Estradiol transdérmico : *Proget: Gel con 0.75 mg/dosis. 60 dosis: $25.72 *Lindisc: Parches (4): 1 parche/sem.: $32.53 *Estrogel: Gel en tubo de 100g. 0.75mg/dosis: $24.84
    33. 33. Conclusiones 1 Conocer bien la historia y exámen físico del paciente antes de elegir el Tx. Peso, talla y etnia son importantes.“El medicamento escoge al paciente”. La Prevención es el mejor Tx antifractura, la pérdida de CMO es inexorable. Las medidas para retardar y atenuar la osteoporosis empiezan en la infancia. Aún no debe considerarse la osteopenia como una enfermedad. Deben tratarse temprano y adecuadamente las enfermedades que causan osteoporosis. La nutrición adecuada y eliminar prácticas nocivas, sobretodo fumar y evitar las caídas es un modo en que el paciente participa del Tx.
    34. 34. Conclusiones 2 El médico debe conocer los principales y más comunes medicamentos que disminuyen el CMO y darle seguimiento a esta realidad. El médico debe conocer bien las ventajas y desventajas de cada medicamento, su posología, sus interacciones, su costo, el tiempo de uso, su seguridad. El objetivo primordial es evitar que se presente la 1ra. Fx y si ya se presentó, no escatimar esfuerzos evitar la ocurrencia de una subsecuente.
    35. 35. Por cierto...

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