Estados hipertensivos del embarazo
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  • 1. ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO1. Clasificación actual de los estados hipertensivos del embarazo2. Epidemiología, etiología y factores de riesgo de la preeclampsia3. Fisiopatología de la hipertensión inducida por el embarazo4. Diagnóstico de hipertensión o preeclampsia5. Conducta y tratamiento de los estados hipertensivos del embarazo6. Síndrome de HELLP7. Control y tratamiento de la hipertensión crónica del embarazo8. Profilaxis de los estados hipertensivos del embarazo9. Bibliografía
  • 2. ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZOLos Estados Hipertensivos del Embarazo son una de las complicaciones con mayor repercusión en laSalud Materna. Continúan siendo una de las cuatro primeras causas de mortalidad de la mujerembarazada tanto en países desarrollados como en desarrollo, y son causa también de morbilidadpotencialmente grave, generalmente transitoria, pero con riesgo de secuelas permanentes:alteraciones neurológicas, hepáticas, hematológicas o renales.No sólo existen repercusiones maternas sino también fetales ya que la alteración placentaria asociadapueden producir retraso de crecimiento, con potencial riesgo de muerte fetal, y obligar a finalizar lagestación antes de término. Los estados hipertensivos del embarazo constituyen una de las primerascausas de prematuridad electiva tanto en interés materno como fetal. Por ello, y dadas las dificultadesde adoptar actitudes diagnósticas, pero sobre todo terapéuticas, en una enfermedad de la queseguimos desconociendo la causa fundamental, parece oportuno la propuesta de la S.E.G.O. paraeste documento de consenso. Para su redacción hemos contado con miembros de nuestra sociedadque han publicado y participado en congresos nacionales e internacionales sobre el tema.Esperamos haber acertado en los acuerdos adoptados a la luz del conocimiento actual, aunque en untema cambiante en el que se producen nuevas investigaciones cada día, es posible que algunosconceptos aquí expresados puedan quedar pronto desfasados, y requerir nuevos documentos deconsenso.1.- Clasificación actual de los estados hipertensivos del embarazoIntroducciónA pesar de constituir una de las complicaciones más frecuentes y relevantes de la gestación, no existeuna Definición y Clasificación de los Estados Hipertensivos del Embarazo (EHE) universalmenteaceptada debido fundamentalmente a: – Desconocer la etiología de la preeclampsia-eclampsia. – Carecer de pruebas sensibles y específicas para establecer el diagnóstico diferencial de los distintos cuadros hipertensivos. – Que en el embarazo ocurren importantes cambios fisiológicos de la presión arterial, que además varían con la edad, el país, y en definitiva las características de cada población.ClasificaciónAunque existen múltiples clasificaciones, son cuatro las de utilización más difundida. De ellas, sepropone seguir los conceptos básicos de la del "Programa Nacional para Educación en Hipertensión"del Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre, en colaboración con el Colegio Americano deObstetras y Ginecólogos (ACOG) que se publicó en 1990, por parecernos clara, didáctica y muysimilar a las seguidas clásicamente en nuestro país.La clasificación incluye los cuatro tipos de hipertensión en el embarazo que describiremos acontinuación. Aunque se transcribe literalmente la clasificación, este grupo cree oportuno establecerunas notas que se añaden a continuación de la clasificación, y que recomendamos leer atentamente:1) Hipertensión crónica.Es una hipertensión que se detecta antes del embarazo o antes de la semana 20 del mismo.2) Preeclampsia-eclampsia.Se define como el hallazgo después de la semana 20 de embarazo (salvo enfermedad trofoblástica ohidrops) de hipertensión, acompañada por proteinuria, edema o ambos. Eclampsia es la ocurrencia deconvulsiones en una paciente con preeclampsia que no pueden ser atribuidas a otras causas.3) Hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida.
  • 3. Se define como tal el aumento de la tensión arterial previa de al menos 30 mmHg la sistólica o 15mmHg la diastólica, o 20 mmHg la media, junto con aparición de proteinuria o edema generalizado.4) Hipertensión transitoria.Se define como el desarrollo de hipertensión durante el embarazo o primeras 24 horas del puerperiosin otros signos de preeclampsia o hipertensión preexistente. Es un diagnóstico retrospectivo y si haydudas el caso debe clasificase como preeclampsia.Notas a la clasificación:1) Se define hipertensión como una presión arterial igual o superior a 140 mmHg la sistólica o 90 ladiastólica, determinadas en dos ocasiones separadas un mínimo de cuatro horas, excepto en loscasos que cumplen criterios de hipertensión grave tal como los definiremos.2) La hipertensión que persiste después del puerperio se considera como crónica.3) Según esta clasificación, una elevación de 30 mmHg en la sistólica y/o 15 mmHg en la diastólicasobre los valores medios anteriores a la semana 20 de gestación, es suficiente para considerar quehay hipertensión. Sin embargo, este grupo de consenso quiere destacar que considera preferible partirde cifras iguales o superiores a 140 ó 90 de sistólica y diastólica respectivamente, pues debido a lasmodificaciones fisiológicas de la presión arterial, sobre todo en la primera mitad del embarazo, loanterior podría llevarnos a considerar hipertensa a una gestante que no lo es.4) La valoración de la tensión arterial debe hacerse de la siguiente forma: a) La gestante sentada y el brazo descansando sobre una mesa a nivel del corazón habiendo permanecido en esta posición al menos 5 minutos antes de la medición. También podría hacerse en posición de ligero decúbito lateral izquierdo, pues lo importante es que siempre se haga en la misma posición y mismo brazo. b) El manguito que tendrá una bolsa de aire de unos 12-15 cm de ancho, que rodee al menos el 80% de la circunferencia del brazo, debe quedar bien ajustado en el brazo a la altura del corazón. c) La bolsa de aire debe insuflarse rápidamente y vaciarse a razón de 2-3 mmHg por segundo. Se tomará con presión definitiva la media de dos lecturas. d) Aunque se ha propuesto valorar la presión diastólica en la IV fase de Korotkow lo cierto es que resulta mas práctico hacerlo en la V fase, es decir, cuando desaparecen los sonidos del latido cardíaco y sólo usar la IV fase cuando la V se detecta a nivel de cero. e) Proteinuria se define como existencia de 300 mg o más de proteínas en orina de 24 horas o bien 30 mg/dl en una muestra aislada. Si se utilizan tiras reactivas, y aunque en teoría, esta concentración se corresponde con 1+, existe un acuerdo generalizado en considerar como diagnóstico de proteinuria un nivel de 2+ en dos muestras separadas de orina.5) El edema se diagnostica por hinchazón clínicamente evidente pero la retención de líquidos puedetambién manifestarse como un aumento de peso sin edema presente. No se considerarápreeclampsia si sólo hay hipertensión y edema.6) La preeclampsia siempre es potencialmente peligrosa para madre y feto, pero son signos deespecial gravedad, y se considerará que se trata de una preeclampsia grave: a) Tensión arterial de 160 y /o 110 mmHg o más. b) Proteinuria de 2 gr o más en 24 horas (3+ en tira reactiva). La proteinuria deberá ocurrir por primera vez en el embarazo, y regresar tras el parto. c) Creatinina sérica mayor de 1,2 mlg/dL. d) Menos de 100.000 plaquetas/mlL, o bien anemia hemolítica con microangiopatía.
  • 4. e) Enzimas hepáticas elevadas por encima de los niveles normales del laboratorio. f) Cefalea, alteraciones visuales o dolor epigástrico. g) Hemorragia retiniana, exudado en fondo de ojo o papiledema. h) Edema pulmonar.7) Consideramos que una oliguria <600 ml/24h debe ser considerada como signo de especialgravedad en una gestante con hipertensión.8) Algunas clasificaciones incluyen un grupo de "Hipertensión no Clasificada", que no tiene en cuentala clasificación que nosotros proponemos seguir; por ello debemos destacar la necesidad decompletar el estudio de aquellos casos no clasificados, tras el puerperio, para incluirlos definitivamenteen el grupo correspondiente.2.- Epidemiología, etiología y factores de riesgo de la preeclampsiaEpidemiologíaLos estudios realizados en diferentes centros a nivel mundial, han mostrado una gran disparidad encuanto a la incidencia de los EHE. Es de destacar la baja incidencia observada en nuestro país enrelación a la observada en países del área anglosajona. Así, en estos últimos se ha informado de unaprevalencia de hipertensión crónica del 1 al 5% y una incidencia de preeclampsia en nulíparas deentre el 10 y el 20%. En España, aunque también existen notables diferencias entre diferentescentros, tanto la prevalencia de hipertensión crónica como la incidencia de preeclampsia son bajas.Así, Comino, en 1986, publicó el resultado de un estudio en el que se incluyeron 70073 partosprocedentes de 23 hospitales españoles, observando una frecuencia global de EHE del 2,23%, de loscuales el 1,1 correspondían a preeclampsia, el 0,4% a hipertensión crónica, el 0,3% a hipertensióncrónica más preeclampsia sobreañadida y el 0,5% a hipertensión transitoria. Más recientemente, elmismo autor ha publicado los resultados de un estudio poblacional que recoge la mitad de los partosasistidos en Andalucía durante 1991. La frecuencia global de EHE durante este período no difiriósignificativamente de la observada en el estudio anterior, siendo del 2,59%.La variabilidad observada entre los diferentes países puede deberse en parte a la disparidad en laterminología y clasificaciones empleadas por los distintos autores. No obstante, estas diferencias nose pueden atribuir exclusivamente a este problema, teniendo que existir otra serie de factores(nutricionales, genéticos,...), por lo que la epidemiología de estos procesos no se puede universalizar.EtiologíaSe desconoce exactamente la causa de la preeclampsia y parece que hay acuerdo en que su etiologíano sería única sino multifactorial, aunque hay la tendencia a dividir los factores etiológicos en dosgrandes grupos: placentarios y maternos. El primer grupo tendría su génesis en una reducción de laperfusión placentaria, y el segundo tendría su base en alteraciones maternas preexistentes, aunque aveces no evidentes. Entre estas alteraciones maternas se incluyen la hipertensión, enfermedadesrenales, sobrepeso y diabetes y, en general, mujeres con factores de riesgo de enfermedadcardiovascular, aunque no fueran clínicamente evidentes.Factores placentariosLa preeclampsia es un síndrome asociado exclusivamente al embarazo y para su desarrollo serequiere la presencia de placenta. Así, se ha observado preeclampsia en embarazos abdominales ymolares no embrionados. Se ha propuesto que la anomalía placentaria se produce por una reducciónde la perfusión debida a una placentación anómala y/o un fallo en la dilatación y reorganización de lasarterias espirales. Así, distintas estrategias en animales de experimentación que tienen como finalidadprovocar una reducción de la perfusión placentaria inducen un síndrome de características similares ala preeclampsia.Uno de los factores etiológicos responsables de la aparición de preeclampsia incidiría directamente enla relación entre madre y feto. Así, una posible causa para la mala placentación sería la existencia deuna alteración inmunológica que podría poner en marcha una serie de mecanismos fisiopatológicosque tendrían como resultado final la aparición de una preeclampsia.
  • 5. Ya que la unidad fetoplacentaria tiene, desde el punto de vista inmunológico, las características de unaloinjerto, cuando los mecanismos normales de inmunotolerancia entre trofoblasto y tejido maternofracasan se inicia una reacción inmunitaria anormal al ponerse en contacto los antígenos paternosfetales con los maternos. En este sentido, el riesgo de preeclampsia se incrementa en el primerembarazo, con una nueva paternidad en embarazos posteriores, con la utilización previa de mediosanticonceptivos de barrera, en embarazos con donación de ovocitos y, en cambio, el riesgo disminuyecon la duración de la actividad sexual antes del embarazo con la misma pareja siempre que no sehayan utilizado métodos de barrera.En la preeclampsia se han demostrado diferentes alteraciones inmunológicas. Así, se ha descrito unadisminución en los niveles circulantes de IgG e IgM. Otra anomalía implicada en la génesis de lapreeclampsia han sido el déficit absoluto o relativo de anticuerpos bloqueantes. Hasta hace poco, seconsideraba que sólo la inmunidad humoral estaba implicada en el desarrollo de la preeclampsia, noobstante, en la actualidad se sabe que los antígenos fetales pueden inducir una reacción inmunológicamediada por células, que se localizaría con mucha probabilidad en la decidua. La decidua es laencargada de realizar el reconocimiento inmunológico del trofoblasto. Kovatz y cols. recientementehan identificado un antígeno de histocompatibilidad denominado HLA-G, que se expresa en elcitotrofoblasto y que participa en la protección inmunológica y mantenimiento del embarazo, y queestá alterado en la preeclampsia. Así, se ha demostrado la existencia de una variante alélica enpacientes con preeclampsia del gen HLA-G. Estudios recientes sugieren la participación de citoquinas,como la interleucina-6 (IL-6) o el factor de necrosis tumoral (TNF), de las moléculas de adhesiónmolecular y de productos secretados por los neutrófilos como la elastasa.Otras causas posibles, no inmunitarias, cuya génesis estaría en la placenta, son el excesivo tamañode esta última o las alteraciones en la microvasculatura placentaria que conducirían a una reducciónde la perfusión. También en este grupo se incluyen las anomalías en la diferenciación /invasión delcitotrofoblasto y la incorrecta expresión de proteínas de la matriz extracelular.Factores maternosLa contribución materna, por causas distintas a las inmunológicas, se manifiesta a través de la historiaclínica antes del embarazo, en los hallazgos patológicos puestos en evidencia durante el mismo y enel seguimiento de estas mujeres tras la gestación. Así, varios estudios han mostrado que unporcentaje de mujeres con preeclampsia presentan un alto riesgo de desarrollar hipertensión, diabetesy, en general, procesos asociados a enfermedad cardiovascular. No obstante, el riesgo es variable, loque demuestra la heterogeneidad de su origen. Este riesgo aumenta en el caso de mujeres multíparasy de aparición precoz, y de recurrencia de la preeclampsia. Asimismo, estos tres aspectos sonfrecuentes en mujeres con una patología de base y en las que se desarrolla una preeclampsiasobreañadida en el curso del embarazo.El estudio de biopsias renales en mujeres con criterios clínicos de preeclampsia también demuestranuna heterogeneidad en las lesiones. Algunas de ellas presentan nefroesclerosis (relacionada con lahipertensión) o glomerulonefritis (indicativa de alteraciones del parénquima renal). Sin embargo, lalesión, específica de la preeclampsia, la endoteliosis glomerular, no es atribuible a patología maternaprevia.Dentro de las causas maternas, es necesario comentar la causa genética. Algunos tipos depreeclampsia muestran una predisposición familiar. Distintos trabajos sugieren que en la preeclampsiapodría estar implicado: a) un gen recesivo, b) un gen dominante de penetrancia incompleta quedependería del genotipo fetal o c) herencia multifactorial. Los genes que se han implicado en lapreeclampsia están relacionados con genes de la cadena respiratoria mitocondrial, el gen del TNF, elgen del angiotensinógeno y el gen que codifica la enzima óxido nítrico sintasa de origen endotelial.Todos estos genes tienen relación con el endotelio, a veces directa, o en otros casos indirecta, comoel caso del TNF que puede actuar como activador del factor tisular y consecuentemente de la cascadade la coagulación y de la lesión endotelial.Todos estos datos sugieren que: (1) la preeclampsia es el resultado de alteraciones de origenheterogéneo, presentes de forma escondida en la madre, (2) que marcadores clínicos como lamultiparidad se correlacionan con una génesis materna y (3) la existencia de una causa materna seasocia con un aumento de la morbi-mortalidad perinatal y una mayor morbilidad materna a largo plazo.
  • 6. A partir de estas consideraciones etiológicas es posible definir una serie factores de riesgo depreeclampsia (tabla 1), a pesar de que algunos de estos factores no han sido bien definidos.Convergencia fisiopatológica: la lesión endotelialSe ha propuesto que la reducción de la perfusión placentaria es el punto de convergencia en lasalteraciones maternas y placentarias. No obstante, en algunos casos, la preeclampsia se produceasociada a un crecimiento fetal normal e incluso con un peso superior asociado a obesidad o diabetes.Es por ello que, actualmente, la mayoría de autores consideran que el punto de convergencia entre lascausas maternas y placentarias se produce en la lesión endotelial.Como los factores de riesgo maternos y feto-placentarios interactúan sinérgicamente conduciendo a ladisfunción endotelial, ésta es actualmente un área de creciente interés. Un hipótesis atractiva es queambas causas convergen generando un estrés oxidativo. Esta condición, en la que los radicales libresexceden a la capacidad tamponadora de los mecanismos de defensa, también se ha propuesto comoun componente importante en las características fisiopatológicas de la disfunción endotelial en laaterosclerosis. En este sentido, alguno de los factores de riesgo en la preeclampsia como: ser de razanegra, obesidad, diabetes e hipertensión, son también factores que predisponen a la aterosclerosis.Cuando el origen es placentario, los radicales libres son generados como respuesta a los episodiosintermitentes de hipoperfusión-reperfusión.Una descripción pormenorizada de los mecanismos implicados en la fisiopatología de la preeclampsiase detallan en el siguiente capítulo.
  • 7. 3.- Fisiopatología de la hipertensión inducida por el embarazoIntroducciónLa preeclampsia se reconoce clínicamente como la asociación de hipertensión y proteinuria, peroconstituye una enfermedad multiorgánica que se inicia mucho antes del debut clínico, y que inclusopuede debutar sin hipertensión. En relación al estado de vasodilatación fisiológico de la gestación, lapreeclampsia es un estado de marcada vasoconstricción generalizada secundario a una disfunción delendotelio vascular, asociado a una isquemia placentaria desde mucho antes del inicio del cuadroclínico, que parece ser la responsable de la liberación de factores tóxicos para el endotelio. Todavíaquedan muchos aspectos no aclarados sobre la fisiopatología de la enfermedad. En este capítulo seintentan resumir los profundos cambios asociados a la preeclampsia en relación a las modificacionesfisiológicas de la gestación.En ausencia de una característica o alteración analítica específicas, la inclusión de proteinuria en ladefinición tiene como principal objetivo establecer un criterio clínico que permita diferenciarpreeclampsia de hipertensión transitoria (o gestacional, según otras clasificaciones). Esta última es laforma más común de la hipertensión inducida por la gestación, representa una hipertensión aislada sinevidencias de alteración multiorgánica y se asocia a un resultado perinatal normal. El no diferenciarestas entidades ha sido clásicamente causa de confusión en la investigación sobre la enfermedad,especialmente de los casos de preeclampsia leve. Actualmente se considera que probablemente unaparte importante de los casos de hipertensión transitoria son formas latentes o previamente nodiagnosticadas de hipertensión crónica. Es posible que, en algún caso, estas pacientes seanverdaderas preeclampsias con una intensidad leve, o en las que la lesión renal no sea suficiente comopara producir proteinuria. En ausencia de un diagnóstico específico de preeclampsia, pareceadecuado seguir utilizando las definiciones actuales.Se describen a continuación, y se resumen en la figura 1, la secuencia de acontecimientos en el ordentemporal en el que se supone que suceden: alteración placentaria, lesión endotelial y circulación defactores tóxicos en plasma, y base fisiopatológica de las manifestaciones clínicas del síndrome.La enfermedad placentaria en la preeclampsiaComo ya se ha comentado en el capítulo anterior, sin placenta no hay preeclampsia. El déficit deperfusión e isquemia placentarias constituyen la alteración fundamental, normalmente por unaimplantación placentaria insuficiente, pero también en casos de desproporción entre tejidotrofoblástico y perfusión sanguínea (gestación molar o múltiple). El cambio más característico es lafalta de adaptación de las arterias espirales de la pared uterina, que en la gestación normal aumentanvarias veces su diámetro para satisfacer los requerimientos de la unidad feto-placentaria. La idea másaceptada es que los mecanismos fisiológicos de reconocimiento y protección inmunológica paragarantizar la implantación y desarrollo placentarios que se producen en la gestación normal estánalterados en la preeclampsia.Lesión endotelial en la preeclampsiaLa gestación normal es un estado de baja resistencia arteriolar, que permite tolerar el marcadoincremento en el volumen plasmático sin cambios de presión arterial. El endotelio presenta una faltade respuesta característica a la acción de vasopresores. Esta situación se explica esquemáticamentepor un incremento relativo en la producción de sustancias vasodilatadoras, como prostaciclina yprobablemente óxido nítrico, sobre la de vasoconstrictoras, como tromboxano. En la preeclampsia laacción endotóxica del plasma induce una inversión de la situación fisiológica, y existe unasobreproducción relativa de vasoconstrictores sobre los vasodilatadores. En los casos graves seproduce una pérdida de mayor o menor proporción de la membrana endotelial vascular. El conjunto deestas alteraciones induce un estado de hiperreactividad vascular y vasoespasmo a nivel arteriolar queconstituye la base de todas las manifestaciones de la enfermedad.Identidad de los factores citotóxicos circulantesEl plasma de la preeclampsia es tóxico para el endotelio vascular. Este es un concepto claramentedemostrado por diferentes vías. Sin embargo, la identificación precisa de los factores citotóxicoscirculantes es todavía una incógnita. Dada la evidencia disponible, existe un cierto acuerdo en que loslipoperóxidos (lípidos oxidados) circulantes pueden tener un importante papel en la lesión endotelial.La placenta isquémica e inflamatoria de la preeclampsia genera una gran cantidad de radicales libres(con gran capacidad oxidativa y de alteración de las funciones celulares). Los lípidos transportados enlas lipoproteínas plasmáticas se oxidarían de forma anormal a su paso por la placenta y actuarían
  • 8. como mensajeros de la lesión celular de los radicales libres, ya que el endotelio vascular esespecialmente sensible a la acción de los lipoperóxidos. Se ha sugerido la implicación de otrassustancias o mecanismos, principalmente citoquinas, pero por el momento, su posible papel comoinductoras de la lesión endotelial debe demostrarse.Fisiopatología de las manifestaciones sistémicas de la preeclampsiaLa preeclampsia es un cuadro potencialmente imprevisible, puede debutar con cualquiera de estasmanifestaciones, y de la misma forma pueden estar ausentes algunas en cuadros graves.Sistema cardiovascular. Hipertensión. Edema.La hipertensión es consecuencia lógica del vasoespasmo arteriolar, pero la gravedad no secorresponde siempre con el grado de lesión tisular en otros órganos. El vasoespasmo induce unareducción de la capacidad del sistema vascular y por tanto del volumen plasmático, en oposición alaumento fisiológico gestacional, un concepto de gran importancia para el manejo clínico del cuadro.La pérdida de la integridad vascular a nivel capilar y la hipoproteinemia conducen al desarrollo deedema extracelular. El edema pulmonar es posible, especialmente en el postparto por la movilizaciónde fluidos, y aunque actualmente muy infrecuente, cuando ocurre es particularmente grave.Función renal. Proteinuria. Sistema renina-angiotensina-aldosterona.El endotelio glomerular es especialmente sensible a la lesión de la preeclampsia, lo que explica laconstancia de la proteinuria, y presenta una lesión anatomopatológica característica, la endoteliosisglomerular. El filtrado glomerular no se reduce de forma significativa en la preeclampsia. En casosgraves, las lesiones microvasculares renales pueden conducir a fallo renal agudo, aunque ésta es unacomplicación poco frecuente. Mientras que en la gestación normal los niveles de renina y angiotensinase encuentran elevados, en la preeclampsia se hallan muy por debajo de la normalidad. Se cree queel sistema está esencialmente conservado y los cambios son secundarios a los cambios de volumenplasmático y vasoespasmo.Coagulación. Plaquetas. Hemólisis.Existe un estado de hiperagregabilidad plaquetaria, con un secuestro de plaquetas en la paredvascular, por lo que suele existir una reducción mayor o menor del recuento plaquetar y un aumentodel tamaño medio. Cuando el grado de lesión vascular es importante, se produce hemólisis pordestrucción de hematíes a su paso por arteriolas y capilares. El estado de hipercoagulabilidadfisiológico de la gestación se acentúa en la preeclampsia, aunque resulta poco habitual el desarrollode un síndrome de coagulación diseminada. La afección hepática grave o la asociación dedesprendimiento de placenta incrementan mucho esta posibilidad.Hígado.La lesión vascular a nivel hepático puede conducir al desarrollo de manifestaciones, normalmentedolor epigástrico y vómitos. La alteración más habitual es una necrosis hepato-celular con depósitosde fibrina, que conduce a la característica elevación de transaminasas, aunque también sonfrecuentes pequeñas hemorragias subcapsulares. La rotura o el infarto masivo hepáticos soncomplicaciones fatales, pero en la actualidad muy infrecuentes. La asociación de necrosis hepáticacon trombocitopenia y hemólisis se ha definido como síndrome HELLP (hemolysis, elevated liverenzymes, low platelets).Manifestaciones neurológicas. Vasoespasmo cerebral.El sistema vascular cerebral es extremadamente sensible en la preeclampsia, y el grado devasoespasmo no siempre se correlaciona con las cifras de tensión arterial (hasta un 20% deeclampsias debutan con cifras normales o límite de tensión arterial). Este hecho, junto a que no existeevidencia de que la hipertensión grave en otras entidades conduzca a convulsiones, hacen que laencefalopatía en la preeclampsia no pueda considerarse estrictamente una encefalopatía hipertensiva.Aparte del riesgo de eclampsia y hemorragia cerebral, el área occipital presenta un porcentaje mayorde manifestaciones clínicas (fotopsias, escotomas, e incluso ceguera cortical transitoria), al ser unazona intermedia entre dos territorios vasculares.ConclusionesEl resumen de nuestro conocimiento actual sobre la preeclampsia es que algunas mujeres confactores predisponentes que todavía desconocemos desarrollan una isquemia placentaria, que de
  • 9. alguna forma induce una alteración endotelial diseminada. El estado de vasoespasmo generalizado,con reducción del volumen plasmático e hipercoagulabilidad inducen una hipoperfusión multiorgánica,empeoran todavía más el aporte útero-placentario y son responsables de las manifestaciones clínicasde la enfermedad. El todavía importante desconocimiento de la mayoría de pasos intermedios queoperan para desencadenar finalmente el síndrome que conocemos como preeclampsia esresponsable de que, en la actualidad, la única forma de solucionar definitivamente la preeclampsia enuna mujer embarazada siga siendo eliminar su causa, es decir, la placenta.4.- Diagnóstico de hipertensión o preeclampsiaAnte la aparición de una presión arterial elevada dentro de la sistemática de cuidados prenatales deuna embarazada, debe en primer lugar asegurarse que las condiciones de toma de presión seanadecuadas, que de no cumplirse pueden inducir falsos diagnósticos de EHE, y a continuación debeintentarse una adecuada clasificación. Ya se ha comentado que la aparición de edemas, aunqueforma parte de latriada clásicamente aceptada para diagnosticar toxemia o preeclampsia, no debe utilizarse en laactualidad como elemento diagnóstico de preeclampsia, dada su frecuente aparición en laembarazada sobre todo en verano o en casos de insuficiencia venosa. En efecto, la proteinuriasignificativa (>0,3 g/24 horas), en ausencia de infección, que acompaña a una EHE constituye elelemento fundamental en el diagnóstico ya que indica que, con mucha probabilidad, estamos ante unapreeclampsia o ante una hipertensión en una embarazada con una nefropatía previa. En conclusión,ante la detección de una hipertensión en una embarazada, debe establecerse el tipo y gravedad dehipertensión, y descartar la existencia de patología asociada, por lo que se aconseja solicitar unaanalítica completa con evaluación de la función renal y proteinuria, función hepática y pruebas decoagulación, así como solicitar exploraciones de fondo de ojo y ECG.En pacientes con hipertensión crónica o esencial, el criterio que parece más adecuado en laactualidad para establecer el diagnóstico de preeclampsia sobreañadida es el desarrollo de proteinuriasignificativa, y en este sentido se considera adecuado prestar especial atención a la aparición de estesigno en las determinaciones rutinarias con tira reactiva, o solicitar proteinuria cuantitativa en orina de24 horas periódicamente ante su sospecha.En pacientes con nefropatía previa, a veces ya hipertensas de base y con proteinuria, existe unaespecial dificultad en interpretar el momento de aparición de una preeclampsia sobreañadida, dadoque el aumento del filtrado glomerular propio de la gestación casi de forma constante produce unincremento significativo de la proteinuria. Por ello, en estos casos, habrá que basarse sobre todo en elincremento de la tensión arterial o en la necesidad de aumentar de forma clara la medicaciónhipotensora. Además debe recordarse que en la preeclampsia existe hemoconcentración y aumentode los valores de ácido úrico en sangre.En algunos casos especialmente difíciles, como en pacientes trasplantadas de riñón, para diferenciaruna preeclampsia sobreañadida de una crisis de rechazo aguda, con tratamientos absolutamentedistintos, puede llegar a ser necesario la práctica de una biopsia renal.5.- Conducta y tratamiento de los estados hipertensivos del embarazoIntroducción. Bases del tratamiento de la preeclampsiaLas alteraciones fisiopatológicas de la preeclampsia se inician mucho antes de las manifestacionesclínicas que permitirán el diagnóstico, son de carácter irreversible y pueden afectar gravemente amadre y feto. Como regla general, la terminación de la gestación sigue siendo el único tratamientodefinitivo para la preeclampsia, y la opción terapéutica de elección ante cualquier paciente conpreeclampsia a término (cualquier grado de severidad) o en gestación pretérmino con enfermedadgrave no controlable. Sin embargo, existen excepciones a esta regla general si la prolongación de lagestación permite: estabilizar o mejorar la situación materna, transferir la madre y su feto a un centrocon mayor experiencia y equipamiento para su cuidado (terciario en el caso de gravedad), esperar lamadurez pulmonar fetal o inducirla mediante glucocorticoides y, en definitiva, planear la finalización dela gestación en condiciones lo mejor controladas posible.El control y tratamiento de la preeclampsia reposa en dos pilares: 1º Diagnóstico precoz, ya que lapreeclampsia grave conlleva un riesgo para la madre y el feto. 2º Valoración adecuada del ritmo deprogresión para prevenir las complicaciones maternas, sopesando el bienestar y la madurez fetal.Preeclampsia leveEn pacientes a término se debe terminar la gestación, no debiéndose continuar mas allá de la 40
  • 10. semana, incluso en presencia de condiciones del cuello desfavorables.En gestantes pretérmino con preeclampsia leve, lo apropiado es el tratamiento conservadorhospitalario o ambulatorio. En estas pacientes hay que controlar la presión arterial, proteinuria, funciónrenal y hepática, así como recuento de plaquetas. En el feto hay que controlar de forma seriada elcrecimiento fetal y su bienestar, con realización periódica de Test no estresante (TNS), estudio de lacirculación fetal con Doppler al menos en una ocasión, y exploraciones ecográficas para valorarcrecimiento fetal, índice de líquido amniótico (LA) y perfil biofísico. La frecuencia óptima de lasexploraciones no ha sido establecida y depende de la edad gestacional, y de la condición materna yfetal.Aspectos del tratamiento en la preeclampsia leveTratamiento hipotensor contra no tratamientoComo concepto fundamental, el tratamiento no influye en el curso de la enfermedad, y por tanto,ningún fármaco hipotensor previene la evolución a preeclampsia grave. No se ha podido demostrar deforma concluyente el beneficio de administrar hipotensores en la preeclampsia leve. Por tanto, eltratamiento no farmacológico es una posibilidad en caso de que no existan criterios de gravedad y deque se decida la continuación de la gestación, si se dispone de experiencia y de la posibilidad de unseguimiento estricto de las pacientes, teniendo en cuenta los niveles de presión arterial, edadgestacional y factores de riesgo maternos y/o fetales. Aunque no existe consenso sobre este punto, eltratamiento no farmacológico se considera especialmente razonable en pacientes con cifras depresión arterial diastólica entre 90-99 mmHg o/y sistólica entre 140-150 mmHg, medidas en unentorno clínico. Sin embargo, se recomienda una valoración con corta estancia hospitalaria inicial conmediciones de la presión de madrugada para afianzar el diagnóstico y descartar hipertensión grave.Como se ha comentado, no existe consenso acerca de cuando iniciar el tratamiento hipotensor en lapreeclampsia leve, y se suele aceptar una cifra de presión arterial diastólica superior a 100 mmHg. Encaso de administrar hipotensores, la finalidad es mantener la presión arterial diastólica entre 80 a 90mmHg y por tanto el control de presión arterial debe seguir siendo estricto.Los fármacos de administración oral sobre los que se dispone de mayor experiencia, y por tanto lomás utilizados son: – metildopa, 250-500 mg/ 8-12 horas – hidralazina, 10-20 mg/ 6 horas – labetalol, 50-100 mg/ 6 horas – nifedipina, 10 mg/ 6-8 horasNinguno de estos fármacos es superior a los otros, y como se ha comentado, ninguno actúa sobre elcurso de la enfermedad, por lo que la utilización de cualquiera de ellos como primera opción escorrecta, y se aconseja utilizar siempre el fármaco con el que se disponga de mayor experiencia. Lasdosis mencionadas corresponden a las necesarias habitualmente para el manejo de hipertensión leve.No deben administrarse: – atenolol: algunos estudios sugieren que se asocia a retraso de crecimiento intrauterino en tratamientos prolongados – inhibidores de la enzima convertasa de la angiotensina: su utilización se ha asociado a aumento de aborto, muerte fetal, fallo renal y malformaciones.Reposo en cama y localización de los cuidadosNo se recomienda de forma sistemática el ingreso hospitalario con reposo estricto en cama. Dosmeta-análisis sobre los estudios en pacientes de más de 28 semanas de gestación no hallanbeneficios con dicha conducta.Los diferentes estudios no han demostrado un beneficio claro del ingreso sistemático y sugieren queel control en consultas, o mejor en hospital de día, es una opción razonable, aunque esta opciónsiempre dependerá de la experiencia del equipo responsable, del tipo de paciente y de las opciones
  • 11. disponibles en cada entorno.DietaEl incremento en la ingesta de energía y proteínas no es beneficioso en la prevención de lapreeclampsia. Tampoco se recomienda la reducción de peso, beneficiosa en hipertensas nogestantes. La gestante con preeclampsia tiene un menor volumen plasmático, la restricción de sal (< 5g/día) implicó en los estudios realizados una disminución de la presión arterial moderada (presiónarterial media 117 a 109 mmHg) pero se asoció a una depleción del volumen plasmático, lo que podríaincluso resultar peligroso para al madre y puede empeorar la perfusión placentaria. La restricción desodio no se recomienda en la preeclampsia salvo que otra patología lo aconseje.DiuréticosSu utilización no está indicada en la preeclampsia ya que disminuyen el volumen plasmático (yareducido en la preeclampsia), y por tanto el flujo útero-placentario.Preeclampsia graveAnte una paciente que se presente con un cuadro de hipertensión grave persistente, de forma generaly con algunas matizaciones que se detallarán más adelante, el protocolo aconsejado es el siguiente: 1º Establecer tratamiento hipotensor endovenoso (Ver Anexo I). 2º Establecer tratamiento anticonvulsivante endovenoso (Ver Anexo II). 3º Valoración del estado materno y fetal.Si, a pesar del tratamiento: – no se controla la hipertensión arterial, o – existen pródromos de eclampsia (clínica neurológica o paciente estuporosa), o – existen signos de sufrimiento fetal agudo,debe finalizarse la gestación inmediatamente, independientemente de la edad gestacional.En caso de controlar la hipertensión y no darse los otros supuestos, la conducta depende de la edadgestacional:Gestación igual o superior a 34 semanas. Debe finalizarse la gestación.Gestación menor a 34 semanas. Debe intentarse prolongar la gestación un mínimo de 48 horas conel fin de administrar glucocorticoides para favorecer la madurez fetal y mejorar el pronóstico fetal.Dado que el objetivo de prolongar la gestación es siempre en beneficio fetal, la actitud en lasdiferentes semanas de gestación puede variar, aunque las consideraciones aquí indicadas sonorientativas al no existir datos concluyentes sobre la conducta más beneficiosa: – 32 a 34 semanas. Puesto que los neonatos tienen un buen pronóstico a largo plazo, el tratamiento conservador en pacientes con preeclampsia severa sólo ofrece un beneficio marginal, se aconseja inducir la madurez pulmonar fetal y en ausencia de urgencia materna o fetal, extraer el feto en 48 horas. – 28 a 32 semanas. En la única serie disponible, Sibai et al. obtienen con conducta expectante una prolongación promedio de la gestación de 2 semanas, y una diferencia ponderal de 400 g, sin diferencias en el porcentaje de cesárea, abruptio o HELLP. Los resultados perinatales en el grupo de conducta expectante fueron superiores a los de finalización inmediata. En este intervalo gestacional, por tanto, la pauta expectante tiene una clara razón de ser y parece razonable intentar prolongar la gestación por encima de las 48 horas bajo un control estricto. No parece existir un límite a la duración de la conducta expectante en ausencia de signos de sufrimiento fetal o complicación materna.
  • 12. – 24 a 28 semanas. Constituye un dilema, ya que la terminación de la gestación continúa siendo el único tratamiento definitivo pero en este momento de la gestación la prolongación de la gestación y el tratamiento con corticoides pueden mejorar substancialmente el pronóstico neonatal. En la única serie disponible (Sibai et al.) publicada en 1990 y por tanto de casos de hace más de 10 años, la morbilidad materna no fue superior en las 54 pacientes que siguieron el tratamiento expectante respecto a las 30 pacientes que decidieron finalizar la gestación de forma inmediata. La mortalidad perinatal fue inferior en el grupo de conducta expectante, 23% contra 64%. Basándose en esta serie, en publicaciones posteriores de pequeñas series y en la experiencia clínica, parece razonable adoptar una conducta expectante en estos casos, siempre que se disponga de unidades de cuidados obstétricos intensivos. – menos de 24 semanas. Debe ofertarse la terminación de la gestación. La decisión de continuar la gestación debería en todo caso discutirse con la paciente en base a la información disponible. En la serie mencionada en el apartado anterior (único con datos de esta época de gestación) la supervivencia perinatal fue del 6.7%.Control y seguimiento de la preeclampsia graveEl control y seguimiento de la preeclampsia grave será siempre el mismo independientemente de laedad gestacional.Control MaternoMantenimiento del tratamiento hipotensor: una vez controlada la presión arterial, debe mantenerse eltratamiento en los intervalos de dosis indicados (Anexo I) e individualizando cada caso según suevolución. El riesgo de hipoperfusión uteroplacentaria (efectos fetales) producido por los hipotensores,y que podría ser fatal para un feto previamente comprometido, está ligado a la sobredosificación másque al efecto del fármaco per se, por lo que es muy importante no descender demasiado la tensiónarterial. El objetivo del tratamiento hipotensor en la preeclampsia severa es mantener la tensiónarterial diastólica entre 90 y 100 mmHg.Mantenimiento del tratamiento anticonvulsivante: en caso de haber iniciado tratamientoanticonvulsivante y no finalización a corto plazo de la gestación, parece razonable interrumpir elmismo si se prevee la continuación de la gestación, para reiniciarlo ante la aparición de signos dedeterioro materno o se programa la finalización en 24-48 horas, aunque algunos autores no lointerrumpen.El control materno consiste en: – presión arterial al menos cuatro veces al día – evaluación diaria de diuresis y peso – control habitual de reflejos, presencia de clínica neurológica y/o dolor epigástrico – a intervalos de 48 horas o al menos dos veces por semana: plaquetas, función hepática y renal (proteinuria en 24 horas y en plasma, ácido úrico y creatinina).Control FetalEl control fetal se valorará mediante: – cardiotocografía no estresante (NST) – control diario de líquido amniótico y perfil biofísico (de mayor utilidad para el control diario, junto a NST) – Doppler: el estudio de la arteria umbilical ofrece poca información para el control a corto plazo. Si se dispone de experiencia, la evaluación de la redistribución hemodinámica fetal y el estudio de los flujos venosos pueden ofrecer información complementaria, aunque no existe todavía una validación de esta información para su uso clínico generalizado.
  • 13. – ecografía para estimar el tamaño fetal (que en caso de prolongarse la gestación por más de 15 días se repetirá).El control fetal incluye la administración de glucocorticoides (betametasona 12 mg/24h 2 dosis),repitiendo la dosis semanalmente si prosigue la gestación.DiuréticosEn general, y como se ha mencionado, su utilización no está indicada en la preeclampsia ya quedisminuyen el volumen plasmático y el flujo úteroplacentario. Su uso se reserva para casos de oliguriapersistente, preeclampsia sobreañadida a cardiopatía o nefropatía, o preeclampsia severa que seacompañe de edema cerebral o pulmonar. El fármaco a utilizar es habitualmente furosemida 20-40 mga intervalos individualizados para obtener la normalización de la diuresis o la mejora de la situaciónhemodinámica.Vía del partoLa vía de parto de elección es la vaginal (salvo las indicaciones obstétricas habituales),independientemente del estado del cervix, ya que la cirugía añade el estrés y las múltiplesalteraciones fisiológicas asociadas a la misma. La inducción de parto debe contar con la amniotomíaprecoz y con una finalización entre las 8 a 12 horas de comenzado éste. La utilización deprostaglandinas aumenta el porcentaje de éxitos. Si el pronóstico de parto no es bueno (excesivaduración, fallo de inducción) o existe patología urgente materna o fetal, debe terminarse mediantecesárea.AnestesiaTodos los tipos tienen sus ventajas e inconvenientes en la preeclampsia. Dada la contracción delvolumen plasmático existente y para evitar el riesgo de hipotensión, la anestesia de conduccióncontinua debe ir precedida de sobrecarga. La anestesia general se asocia en la intubación y eldespertar con elevaciones de la presión arterial que pueden ser peligrosas por lo que debe manejarsecon precaución y utilizando si se precisan hipotensores (nitroglicerina, hidralazina, labetalol), aunquetambién debe tenerse en cuenta sus efectos en el recién nacido, cuando se utilizan inmediatamenteantes del parto y sobre todo en prematuros extremos. En caso de utilizar sulfato de magnesio, debeconsiderarse la posibilidad de un efecto sinérgico con los relajantes musculares utilizados para laanestesia, que aunque de forma muy inhabitual, puede obligar a prolongar la desintubación.La trombocitopenia significativa es una contraindicación a la anestesia de conducción. En caso deHELLP se puede administrar analgesia intraparto con pequeñas dosis intermitentes de meperidina iv(25 a 50 mg), contraindicándose la anestesia epidural o el bloqueo pudendo por el riesgo de sangradoen esas áreas. En la cesárea la anestesia general es de elección en este caso.Monitorización invasivaParece razonable utilizar monitorización invasiva en los casos de preeclampsia grave en los que sedecida conducta expectante. Se utilizará siempre en el contexto de una unidad de cuidados intensivoso intermedios.Presión Venosa Central (PVC). Con ella podemos valorar la relación entre el volumen sanguíneo y lacapacidad vascular. La información que proporcione puede ser engañosa, así, en presencia de edemapulmonar puede existir una PVC baja.Cateterismo arterial pulmonar (Swan-Ganz). Aunque la información que proporciona es superior a lade la PVC, su utilización está limitada por las dificultades técnicas y sus peligros potenciales (3 a 4%complicaciones mayores incluyendo riesgo de muerte).Por tanto, la mayoría de las pacientes con preeclampsia severa pueden manejarse sin recurrir al usodel Swan-Ganz; sin embargo, ciertas situaciones como crisis de hipertensión incontrolable, edemapulmonar de origen fisiopatológico desconocido y oliguria persistente a pesar de infusión devolúmenes adecuados son indicaciones de monitorización invasiva en pacientes críticos en general, ypor tanto también en la paciente obstétrica.Eclampsia
  • 14. Las convulsiones eclámpticas amenazan la vida y debe considerarse como una urgencia vital. Puedenproducirse antes del parto, durante o después del mismo y puede aparecer aún con niveles dehipertensión no consideradas graves.Los principios básicos del manejo de una crisis de eclampsia son: 1.- Soporte de las funciones vitales maternas. Asegurando vía aérea (tubo de Mayo) para oxigenar a la madre y evitar lesiones, y vía venosa para administrar fármacos. 2.- Control de la hipertensión en un rango seguro con los mismos criterios que para la preeclampsia grave. Debe realizarse al mismo tiempo o incluso antes que el tratamiento anticonvulsivante. 3.- Control de las convulsiones y prevención de la recurrencias. Tratamiento anticonvulsivante (Anexo II). Utilización de sulfato magnésico. 4.- Corrección de la hipoxemia materna y/o acidosis en caso de existir. 5.- Inicio del proceso de parto, una vez estabilizada la situación. Este aspecto es gran importancia, ya que una vez controlada o finalizada la crisis convulsiva, es aconsejable disponer de la máxima información para estabilizar al máximo la paciente y finalizar la gestación en las mejores condiciones posibles, lo cual incluye la valoración de un traslado a otro centro si con esto se mejora la probabilidad de atenciones a la madre o al feto.Anexo I. Tratamiento hipotensor en la preeclampsia.Episodio agudoFármacos de elección: – Hidralazina 5 mg iv durante 1-2 min, si no hay efecto a los 10 min repetir dosis hasta un máximo de 4 dosis. Si no hay respuesta después de administrar un total de 20 mg pasar a otro agente. – Labetalol 20 a 80 mg iv, (bolo 50 mg en 2-3 min), que se puede repetir pasados 10 min hasta 4 veces. Seguido de infusión de 60 mg/h, doblando la dosis cada 15 min hasta la obtención de respuesta o hasta alcanzar una dosis máxima de 480 mg/h y 2400/24 horas.Pauta de mantenimiento(Pueden adicionarse los tratamientos ante la falta de control). – Hidralazina 10 mg/8 h. aumentando hasta 20/6 h – Labetalol 50 mg /6 h, aumentando hasta 800/6 h. – Metildopa 250 mg/12-8 h, aumentando hasta 750/8 h. – Nifedipina retard 10 mg /12 h, aumentando hasta 30 mg/12 h.Comentarios generales: – El orden de los fármacos es alfabético y no implica preferencia. – La experiencia de la mayoría de centros en nuestro país es con hidralazina y/o labetalol. – De acuerdo a la experiencia clínica, a partir de 400 mg/6 horas de labetalol, se suelen obtener mejores resultados añadiendo hidralazina a la pauta hipotensora.
  • 15. – La nifedipina es un fármaco del que en nuestro país se dispone de poca experiencia, pero del que se ha descrito su utilización incluso en episodios graves de hipertensión. Dada la imposibilidad de administración endovenosa y el riesgo de hipotensión marcada, con el consiguiente riesgo de hipoperfusión e hipoxia fetal, es un fármaco aunque no contraindicado, sí muy poco utilizado en la preeclampsia. – Existen trabajos recientes de algunos grupos comunicando buenos resultados con el uso de nuevos hipotensores en la preeclampsia grave, y probablemente el más utilizado es la ketanserina (en vistas a una posible retirada del mercado europeo de la hidralazina en años próximos), aunque también se han descrito otros. En nuestro país existe por el momento poca experiencia con estos fármacos, aunque es posible que en los próximos años algunos de ellos se incluyan en los protocolos terapéuticos.Breve descripción y propiedades de los hipotensores más utilizados.Hidralazina.- Actua sobre la musculatura lisa arteriolar, disminuyendo las resistencias vascularesperiféricas y la presión arterial. El efecto máximo es a los 20 minutos, durando entre 6 a 8 horas. Sueleproducir de forma normal aumento de la frecuencia cardíaca materna.Labetalol.- Bloqueador mixto alfa/beta. El efecto alfa produce vasodilatación, disminuye lasresistencias vasculares y consiguentemente reduce la presión arterial; el efecto beta escardioprotector. No suele producir bradicardia materna, pero sí contrarresta el efecto taquicardizantede la hidralazina cuando se administran conjuntamente.Metildopa.- Antagonista ?2-adrenérgico, reduce el tono simpático. Su concentración máxima tras laadministración oral es a las 3-5 h y su efecto máximo a las 5-6 h. Al retirar el fármaco el efectodesaparece a las 24-48 h. Produce somnolencia.Nifedipina.- Calcioantagonista, vasodilatador periférico y tocolítico. Actúa a los 10 a 20 minutospostadministración oral, más rápidamente si se administra (pinchado) sublingual. En casos detratamiento de base por vía oral se han comunicado buenos resultados con una dosis diaria de 30 mgde nifedipina retard(OROS). Como efectos secundarios pueden aparecer: cefaleas, rubor, ligerataquicardia, edemas, y lo más importante es que se ha comunicado su potenciación con el sulfato demagnesio lo que podria producir efectos tóxicos graves como podría ser paro cardiorespiratorio.Anexo II. Utilización de anticonvulsivantes en la preeclampsia.El tratamiento de elección para la profilaxis o el tratamiento de crisis convulsivas asociadas apreeclampsia es el sulfato de magnesio. Diferentes ensayos clínicos aleatorizados han demostrado lasuperioridad del sulfato de magnesio ya que reduce la aparición o recurrencia de crisis convulsivasrespecto a Diazepan (57%) y fenitoina (67%), con disminución de la mortalidad materna. No obstante,a pesar del tratamiento adecuado con sulfato magnésico no se evita de forma absoluta la posibilidadde aparición o recurrencia de nuevos episodios. Hay que recordar que es un medicamento muyefectivo pero también peligroso sin un control estricto de su dosificación y de los criterios clínicos desus efectos tóxicos, ya que podría producir una parada cardiorespiratoria. También los anestesiólogosdeben conocer sus interacciones ya que puede potenciar el efecto de algunos relajantes musculares.El mecanismo de acción propuesto sería la atenuación de la isquemia cerebral, ya que producevasodilatación cerebral en gestantes, y atenúa y revierte el vasoespasmo experimental, produciendoconcomitantemente una hipotensión transitoria y/o bloqueo de los mecanismos de daño neuronalasociados a la isquemia.La paciente debe mantenerse bajo vigilancia, a ser posible en una unidad de Cuidados ObstétricosIntensivos, y continuando el tratamiento iniciado al menos 24 horas.Indicaciones: – preeclampsia grave: no hay datos concluyentes acerca de si el sulfato de magnesio debe utilizarse en todos los casos de preeclampsia grave, especialmente en aquellos casos con cifras límites en el rango de la hipertensión grave y en los que la hipertensión se controla rápida y fácilmente. Ante la duda, se considera siempre razonable iniciar tratamiento. En todo caso, se considera indicación de tratamiento en cualquier paciente: • previsión de parto en menos de 24-48 horas
  • 16. • pródromos de eclampsia – eclampsia: el sulfato de magnesio ha demostrado en amplios estudios randomizados su utilidad en la prevención de nuevas crisis en las pacientes con eclampsia, por lo que su administración esta indicada en todos los casos.Pauta (se siguen las recomendadas por la International Society of Hypertension in Pregnancy): – preeclampsia grave: • Dosis de carga: 4 g e.v. en 5-20 minutos. • Mantenimiento: 1g/hora inicialmente, ajustando la dosis en función de los controles – eclampsia: • Dosis de carga: 4 a 6 g e.v. en 5-20 minutos. • Mantenimiento: 2 g/hora inicialmente, ajustando la dosis en función de los controlesMonitorización de los niveles de magnesemia: Toxicidad por sulfato de magnesio.Los niveles terapéuticos se sitúan entre 4,8 y 9,6 mg/dL. Por encima de esta concentración los nivelesde magnesio son tóxicos, con riesgo de parada cardiorrespiratoria, pero el tratamiento con magnesiose considera seguro siempre que se realice un control clínico o analítico correcto. Si no se dispone dela posibilidad de realizar determinaciones de magnesemia de urgencia, que suele ser la situaciónhabitual, el control clínico es seguro y permite una monitorización adecuada. – reflejos osteotendinosos: la disminución o abolición del reflejo rotuliano indica sobredosificación. – frecuencia respiratoria si es inferior a 12 /min indica efecto tóxico. – diuresis: no debe existir oliguria (<25 mL/h).En caso de toxicidad aguda, con bradipnea franca o parada cardiorrespiratoria, debe administrarse 1g.de gluconato cálcico (10 ml al 10%) e.v. en 2 minutos. Debe por tanto disponerse siempre degluconato cálcico para iniciar un tratamiento con sulfato de magnesio.Consideraciones adicionales: – Oliguria: la eliminación puede estar disminuida y requiere un control estricto, y un ajuste de la dosis. – Postparto: el tratamiento debe mantenerse un mínimo de 24-48 horas después de la normalización de la presión arterial y de cualquier otro signo de gravedad, por la persistencia del riesgo de convulsiones.6.- Síndrome de HELLPEl Síndrome de HELLP fue descrito por primera vez como tal por Louis Weinstein en 1982, tomandolas iniciales de los hechos fundamentales de dicho síndrome: (H) Hemólisis, (EL) Elevación de lasEnzimas Hepáticas (Elevated Liver), y (LP) Plaquetopenia (Low Platelet). Tres años más tarde lopresentó como una variante de preeclampsia severa que puede desarrollarse ante o post parto.Características clínicasLos primeros síntomas suelen ser digestivos: dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho (90%de los casos), en una gestante que también en más del 90 % de los casos nota malestar indefinidodesde unos pocos días antes, todo lo cual hace que consulte directamente o remitida por el mismoobstetra a un internista o especialista en aparato digestivo que suele etiquetar el cuadro de unaprobable virasis. La hipertensión y la proteinuria pueden ser en este momento leves o incluso
  • 17. ausentes (30 y 20% de casos respectivamente), por lo que no es extraño que se retrase eldiagnóstico. Dado que los criterios para establecer el diagnóstico son analíticos (Tabla II), la únicamanera de hacerlo precozmente sería solicitar pruebas hepáticas y un recuento de plaquetas, en todagestante que se presente con los síntomas citados esté o no hipertensa.A la exploración física se aprecia en un 80% de los casos dolor a la presión en hipocondrio derecho, yen un 60% edema o aumento de peso reciente. Puede acompañarse de ictericia, sangradogastrointestinal, hematuria, convulsiones o incluso de dolor en los hombros.DiagnósticoLos criterios para el diagnóstico de S. de HELLP son: plaquetopenia (el más constante), seguido de laelevación de las enzimas hepáticas, y quedando como el más difícil de evidenciar las pruebas dehemólisis, que cuando faltan, muchos lo consideran cuadros incompletos o en evolución.En la serie de Sibai de 304 casos, un 31% se presentó después del parto y 69% antes del mismo, delos que la gran mayoría 178 (86%) lo hizo después de la semana 27, pero un 4% (8 casos) lo hizoantes de la 20, quedando un 11% (23) entre la 21 y la 26. Entre ellos hubo una muerte materna porruptura de hematoma subcapsular hepático, 5 casos de fallo renal agudo, y 12 de CID. En el grupopostparto 20 pacientes (21%) no tenían signos o síntomas de preeclampsia en el momento del parto.FisiopatologíaAunque al menos el 20% de casos de S. de HELLP se producen sin hipertensión en el momento dedebutar, la mayoría de autores sitúan este síndrome dentro de y como una variante de lapreeclampsia. En efecto, varios de los procesos fisiopatológicos son comunes, aunque se desconoceel por qué de la especial evolución de los cuadros de HELLP dentro de la preeclampsia. Susmanifestaciones patológicas se originan en una activación intravascular de las plaquetas junto aalteraciones del epitelio de los pequeños vasos, como en la preeclampsia, y al igual que ella sólo secura definitivamente con la finalización de la gestación.Los fenómenos de anemia hemolítica microangiopática constituyen en general la característica queelimina cualquier duda en el diagnóstico de S. de HELLP. Se cree que se produce por el paso de loshematíes a través de capilares y precapilares con la íntima dañada por el espasmo y los depósitos defibrina, sobre todo cuando los hematíes ya tienen en la preeclampsia la membrana alterada, y aúnmás en los casos de alteración hepática. Ello da lugar a la aparición de las típicas células en ruedadentada, esquistocitos, esferocitos y fragmentos triangulares de hematíes.La lesión en el hígado es la necrosis periportal o focal en el parénquima, con abundante depósito dematerial fibrinoide en los sinusoides hepáticos. Estas lesiones explicarían la elevación de las enzimashepáticas así como el dolor en el hipocondrio derecho. En algunas ocasiones en la afectaciónhepática puede producirse una hemorragia intrahepática, y a veces la formación de un hematomasubcapsular que puede conducir a una ruptura hepática.En la médula ósea se halla un aumento de megacariocitos en respuesta a un un aumento delconsumo o destrucción de plaquetas. Se piensa que el mecanismo de la agregación de las plaquetases la respuesta de las mismas al daño en el endotelio vascular así como en el déficit de prostaciclina,y que la agregación plaquetaria se debe al aumento del tromboxano. Así una vez más coincide elmecanismo del S. de HELLP con el mecanismo de la preeclampsia en el que el desequilibrio entreprostaciclina y tromboxano en favor de este último es uno de los mecanismos de las alteraciones quese producen.
  • 18. TratamientoCuando se diagnostica o se sospecha un S. de HELLP la gestante debe ser remitida a un centro detercer nivel, ya que la vigilancia y los posibles tratamientos necesitan grados de vigilancia y tecnologíapropia de estos hospitales.Una vez ingresada la paciente y comprobado el diagnóstico se debe: 1) Estabilizar a la gestante,sobre todo en lo que toca a alteraciones de la coagulación y en el tratamiento de la hipertensión siésta existe; 2) comprobar la situación de bienestar fetal con NST, con perfil biofísico, y estudio conDopler de la hemodinámica fetoplacentaria; y 3) una vez tenemos los datos de los dos anteriorestomar la decisión de acabar la gestación una vez hayamos comprobado la madurez pulmonar fetal.Si además aparecen signos de CID, se debe terminar la gestación independientemente de la edadgestacional. Sin embargo, en la mayoría de casos, aunque dependiendo del estado de la madre, sepodrá aplazar la decisión de extracción fetal durante al menos 48 horas para permitir la maduracióncon corticoides, lo que frecuentemente se acompaña de una mejoria de la sintomatología materna delHELLP. Por ello Martin aconseja su uso en todos los casos hasta el parto (dexametasona 10 mg/12horas o betametasona 12 mg/24 horas). Durante este período la paciente debe estar en una unidad decuidados intensivos obstétricos para evaluar continuamente la situación tanto de la madre como delfeto, y obrar en consecuencia de forma inmediata si se precisa.Algunas veces, después del uso de corticoides o de expansores del plasma (con control estricto enuna UCI), se aprecia una mejoría transitoria que permite en gestaciones muy precoces prolongar algola gestación, aunque normalmente antes de 10 días debe terminarse el embarazo ya sea en interésmaterno o fetal, lo que una vez más exige que la gestante esté en una unidad de CuidadosObstétricos Intensivos, para poder efectuar la adecuada vigilancia maternofetal.Martin, también cuando aparece postparto, recomienda el tratamiento con dexametasona (10mg/12horas en pauta descendente) para mejorar la recuperación del cuadro.El diagnóstico del S.de HELLP no supone una cesárea de urgencia, decisión que podría serpeligrosa para la madre o para el feto. Una vez estabilizada la madre y valorado el estado del feto, sedeberá tomar la decisión de extraerlo o no. Si la gestante inicia el parto éste se puede permitir por víavaginal al igual que si las condiciones del cuello son favorables se puede iniciar una inducción. Si no loson pueden mejorarse las condiciones del mismo con prostaglandinas intracervicales siempre que lasituación sea estable. Si la gestación fuera de menos de 32 semanas a menos que las condicionessean muy favorables y la presentación cefálica, será aconsejable realizar una cesárea.Antes de iniciar un procedimiento invasivo o quirúrgico es preciso comprobar que el recuento deplaquetas no está por debajo de 50.000 en cuyo caso se debetrán transfundir varias unidades deplaquetas hasta alcanzar dicha cifra. También se administrarán plaquetas aunque no se realicenprecedimientos quirúrgicos o invasivos si el recuento de plaquetas bajara de 20.000. Después de unatransfusión de plaquetas el procedimiento debe iniciarse cuanto antes ya que estas plaquetastransfundidas tienen una vida media corta sobre todo si van destruyéndose. Las pacientes que tieneuna CID antes de iniciar procedimientos invasivos o quirúrgicos, precisarán además de laadministración de plasma fresco congelado para corregir las alteraciones de la coagulación. En lasintervenciones es prudente y recomendable dejar drenajes cerrados tipo Redón en las diferentescapas para detectar posibles hematomas.La analgesia durante el parto deberá ser preferiblemente por via endovenosa con mórficos y para lasintervenciones anestesia general a fin de evitar el riesgo de hematomas en el canal medular o en lasinfiltraciones en las anestesias locorregionales.Finalmente después del parto es preciso mantener la paciente monitorizada y dependiendo del casoen una unidad de cuidados obstétricos intensivos. Hay que recordar que los riesgos de CID, y depresentar un cuadro eclámptico están notablemente aumentados en estas pacientes, y por tantodeberá ser prevenido con la correspondiente sedación.El tiempo medio en el que las plaquetas recuperaron valores > de 100.000 fue de 67 horas, o seaunos tres días con un rango entre 14 y 111 horas. Los signos de hemólisis se recuperan antes,mientras que las pruebas hepáticas lo hacen de forma disociada siendo las fofatasas alcalinas a lasque les cuesta más recuperarse.Pronóstico y recurrencias
  • 19. El riesgo materno es alto habiéndose descrito una mortalidad de entre 0 y 24%. Una parte de estosfallecimientos se produjeron por CID, abruptio, fallo renal agudo, edema pulmonar, ruptura dehematoma hepático y eclampsia.La mortalidad perinatal oscila entre 7 y 60%, cifras muy elevadas debido a la prematuridad extrema, aretraso de crecimiento intrauterino o a asfixia intrauterina, todo lo cual nos hace insistir en lanecesidad de ser atendida en un centro con una unidad de cuidados intensivos materno-fetales.Según Sibai el riesgo de recurrencia es del 3,4%, y si no están hipertensas pueden ser tratadas conanovulatorios.7.- Control y tratamiento de la hipertensión crónica del embarazoDefinición y etiologíaSe considera hipertensión arterial (HTA) crónica del embarazo los estados hipertensivos coincidentescon el mismo, de cualquier etiologia, de aparición antes de las 20 semanas (excluida la enfermedadtrofoblástica). En ocasiones, a falta de estos datos, el diagnóstico se establecerá a posteriori por lapersistencia de la HTA después del embarazo.Numerosas enfermedades hipertensivas coinciden con el embarazo, siendo la mayoría hipertensionesesenciales sin mayor repercusión y en general con un buen pronóstico. En estos casos los resultadosson similares a los que obtenemos en gestantes normotensas.Fisiopatología y pronósticoEn muchas gestantes las cifras tensionales pueden llegar a normalizarse durante el primer y segundotrimestre por el descenso fisiológico de la tensión arterial que ocurre en estos períodos del embarazo.En la mayoría de casos se trata de hipertensiones esenciales que coinciden con el embarazo y engeneral con poca repercusión en la evolución del mismo. Sin embargo en otros casos nos podemosencontrar con complicaciones derivadas del proceso que originó la HTA, tales como accidentescoronarias, cerebro-vasculares y entre un 10-15% con el cuadro de preeclampsia sobreañadida.En la HTA del origen renal la posibilidad de complicaciones es mayor que en otros procesos. Por elloes muy importante saber exactamente el tipo y la causa de la hipertensión, antes de que la mujer seembarace.DiagnósticoCuando la hipertensión se descubre durante el mismo, hay que estudiar las repercusiones de lahipertensión sobre territorios especialmente sensibles como son los vasos retinianos y el corazón, enlos que a través del estudio del "fondo de ojo" y del ECG podemos valorar si se trata de unahipertensión crónica. También hay que realizar un estudio completo de la función renal con el objetode descartar el riñón como el origen de la misma.En el caso de que lo que se descubra fueran crisis hipertensivas, hay que descartar por sutrascendencia, aunque sea poco frecuente, la existencia de feocromocitoma, a través del estudio decatecolaminas en orina y con ecografía de las glándulas suprarrenales.Control y tratamiento de la gestante con hipertensión crónicaUna vez diagnosticada correctamente, el manejo clínico irá orientado a vigilar las cifras de tensiónarterial de forma periódica, a descartar la aparición de signos de preeclampsia sobreñadida (puestoque este grupo es el que va a presentar mayores riesgos para la madre y para el feto), y a controlarlos efectos de la hipertensión sobre el crecimiento y bienestar fetal.Control maternoLa vigilancia médica dependerá de la evolución pero en general será cada dos semanas hasta lasemana 30 y después semanalmente, con el objeto de diagnosticar precozmente la posible apariciónde preeclampsia sobreñadida.Para ello los datos más importantes a controlar en cada consulta van a ser las cifras de tensión
  • 20. arterial, que se debe tomar ambulatoriamente dos veces a la semana y acudir a la consulta en casode elevación comprobada, y la aparición de proteinuria, cuando no existía previamente, ya que losedemas, como hemos dicho antes, no son un dato fiable, aunque se controlarán junto al incrementode peso. Además en la analítica a realizar en cada trimestre se incluirán las determinaciones deplaquetas, ácido úrico, creatinina y transaminasas. No nos extendemos porque no nos corresponde,en los controles a efectuar en los casos de nefropatía previa aunque sean muchas veces pacientestambién hipertensas, ya que se trata de un cuadro distinto en el que hace falta además el estudioseriado de la función renal, y de la proteinuria que frecuentemente alcanza valores de síndromenefrótico.Actualmente, aparte de la severidad de la hipertensión previa, y de la existencia de nefropatía, laaparición de un "notch" (escotadura) protodiastólica en el Doppler de la arteria uterina en el segundotrimestre parece ser uno de los mejores marcadores de riesgo de preeclampsia sobreañadida. Puestoque como veremos hay que estudiar el Doppler en los vasos umbilicales para ver con antelación lasalteraciones del crecimiento fetal, habrá que pedir también el estudio de los vasos uterinos paradetectar la aparición de esta escotadura que nos marcará los casos de riesgo de preeclampsiasobreañadida, y si aparece, someterla a control especial.Como medidas generales para un mejor control de TA se aconseja insistir en los consejos higiénicos ydietéticos del embarazo para acentuar la necesidad de llevar un estilo de vida sano, evitando loshábitos tóxicos (alcohol, cafeína y tabaco), el incremento excesivo de peso, el sedentarismo conejercicio físico moderado salvo en casos de HTA grave, y recomendando descanso nocturnoadecuado.La dieta no será diferente a la de un embarazo normal, entre 2000-2200 cal/24 horas (algo menos sihay sobrepeso, pero no es el momento adecuado de corregirlo de forma drástica). Sin embargo, adiferencia de en la preeclampsia, aquí se limitará la ingesta de sal a menos de 4 g/día.La hospitalización se llevará a cabo en los casos de comprobarse signos de preeclampsia o TA dedifícil control.Control fetalLa vigilancia del bienestar fetal se establecerá de forma periódica según las pautas habitualesorientados no sólo a comprobar el bienestar fetal sino también el crecimiento del feto y a su mayortendencia a RCIU.A partir de la semana 20 se realizarán ecografías cada 4-6 semanas para comprobar el crecimientofetal.El estudio de la velocimetría en los vasos umbilicales con el Doppler a partir de la semana 24-26 nosseñalará los casos que van a presentar RCIU, por el aumento de resistencia en los mismos. En estecaso habrá que valorar también la aparición de signos de centralización de la circulación con lavasodilatación cerebral medida por la disminución de resistencias en la arteria cerebral media, y por ladisminución del volumen del líquido amniótico a través de su cuantificación por medio del ILA.En este caso, al inicio del estudio del bienestar fetal con TNS según lo tenga establecido cada serviciopara los casos de Riesgo Elevado, como es una gestación con Hipertensión Crónica, habrá que añadirel ritmo de TNS debido al riesgo de hipoxia. En caso necesario, se realizará una prueba de Pose o unperfil biofísico para poder decidir el momento óptimo de terminar la gestación. Éste se decidirá enfunción del bienestar y del crecimiento fetal en los casos de RCIU y no de la hipertensión crónica si nohay preeclampsia sobreañadida. En caso de que aparezca ésta la indicación será la de terminar lagestación en cuanto el feto esté maduro con los mismos criterios que hemos expuesto en la PE.Previo al embarazo sería aconsejable, tal y como ocurre con otras patologías, el estudio de estaspacientes en la llamada consulta preconcepcional con objeto de evaluar dentro de lo posible cuálpuede ser el desarrollo de la gestación, prevenir las posibles complicaciones y, en algunos casos,desaconsejarlo.Terapéutica farmacológicaAntihipertensivosEl tratamiento antihipertensivo debe ser estudiado de manera individual y en aquellos casos conmedicación previa al embarazo se debe seguir ésta, siempre que no existan contraindicaciones parasu empleo en la gestación. En concreto están contraindicados formalmente los inhibidores de la
  • 21. enzima convertidora de la angiotensina (ECA) por producir diversas alteraciones fetales, comoinsuficiencia renal e incluso muerte fetal.En general, a menos que se utilicen fármacos de los que se conozca bien su inocuidad, preferimosrecomendar el paso a uno o dos fármacos de los de uso habitual durante el embarazo y de los quedisponemos gran experiencia (alfa-metildopa, hidralazina, labetalol, y nifedipina). Dado que suscaracterísticas farmacológicas han sido descritas anteriormente (ver tratamiento farmacológico de laPE), no vamos a repetirlo aquí, ya que se utilizarán con los mismos criterios.DiuréticosEn la preeclampsia ya hemos dicho que no están indicados, pero en la hipertensión crónica puedenutilizarse en las hipertensiones sodio-dependientes. En general se tiende a evitarlos, pero si espreciso en el caso citado, o en situaciones hipertensivas graves (con fallo cardíaco o renal) puedenutilizarse, aunque se deben suprimir si aparece preeclampsia sobreañadida o RCIU por la repercusiónnegativa que tiene sobre la perfusión útero placentaria.Preferentemente se utiliza la furosemida administrada por vía oral y en casos extremos por víaintravenosa.Resumen del tratamiento farmacológico de la HTA crónicaHipotensoresLos fármacos habituales en el tratamiento de este proceso son: – Alfa metil-dopa, por vía oral en dosis iniciales de 250 mg/8 horas, y esperar la respuesta a partir del segundo día. – Se puede asociar a la hidralacina 10-20 mg/6-8 horas en caso de respuesta no correcta. – Labetalol 50-300 mg/6 horas sólo o asociado a hidralazina.Crisis hipertensivas: Hidralazina, Labetalol o Nifedipina.Diuréticos: Sólo en hipertensiones dependientes de la ingesta de sodio (furosemida, oral o intravenosaen caso necesario) y en casos de insuficiencia cardíaca (furosemida oral a dosis bajas) o renal.Conducta obstétricaDepende de la respuesta al tratamiento y evolución materno fetal.Si la evolución es favorable (buen control tensional, sin signos de preeclampsia sobreañadida y sinRCIU y pruebas de bienestar fetal correctas) esperar llegar a término para finalizar el embarazo.Acabar la gestación cuando esté favorable o madurar el cuello si llega a las 40 semanas.Si aparecen complicaciones acelerar la maduración pulmonar fetal, con corticoides y terminar elembarazo si es posible después de la semana 30 con disponibilidad de correcta asistencia neonatal, oincluso antes en caso necesario según los criterios expuestos en la PE grave.8-. Profilaxis de los estados hipertensivos del embarazoActualmente los procedimientos preventivos utilizados están encaminados a corregir dos alteracionescaracterísticas de la preeclampsia: a) la reactividad vascular aumentada y el vasoespasmo y b) eldesequilibrio entre prostaciclina y tromboxano. Para conseguir estos objetivos se proponen dos tiposde acciones:1) cambios dietéticos y suplementos con determinados minerales o con precursores deprostaglandinas y 2) administración de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas.Cambios dietéticos y suplementos.Sólo mencionar que la reducción del ejercicio físico, la dieta hiposódica, la dieta hipocalórica, la dieta
  • 22. hiperproteica, y los suplementos de zinc, magnesio, hierro o folatos no han sido eficaces para prevenirla preeclampsia.Suplemento de calcio. Bases fisiopatológicasSe ha observado que la frecuencia de hipertensión en el embarazo era más baja en aquellascomunidades que consumían dietas ricas en calcio. Una posible acción de la suplementación de calciosería el freno sobre la parathormona y la consiguiente disminución del calcio intracelular que reduciríaasí la reactividad vascular. Por este mecanismo el suplemento de calcio podía ser eficaz en laprevención de la preeclampsia y del parto prematuro.Investigaciones sobre la acción profilactica del calcioEn 1980, Belizan y Villar demostraron cómo la suplementación con dos gramos diarios de calcioreducía la presión arterial en embarazadas normales, comprobando más tarde que, en 1166primíparas a las que se administró calcio desde la 20 semana, se reducía de forma significativa lafrecuencia de hipertensión y de preeclampsia en comparación con la incidencia observada en las 1194primíparas que habían recibido placebo.Resultados similares han sido comunicados por otros autores, tal como se muestra en las revisiones ymeta-análisis –2459 pacientes estudiadas– sobre suplemento de calcio en el embarazo que recogenlos ensayos clínicos mas relevantes realizados hasta 1994 y cuyas conclusiones resumimos. En estostrabajos se demuestra que la administración de dos gramos diarios de calcio: a) produce unadisminución de la presión arterial sistólica y diastólica, b) disminuye la frecuencia de hipertensión(OR=0,30) y de preeclampsia (OR=0,38), c) no tiene repercusión sobre la mortalidad perinatal y d) nose asocia a efectos secundarios adversos ni maternos ni fetales.Sin embargo, en 1997, se publicaron los resultados del estudio multicéntrico del National Institute ofCilld Health and Human Development de USA (7), en el que se incluían 4589 primíparas sanas a lascuales se le administraron, tras randomización, 2 g /día de calcio o placebo y no encontraron ningunadiferencia en la prevalencia de hipertensión gestacional ni de preeclampsia entre ambos grupos.Concluye el estudio diciendo que la suplementación de calcio no previene la aparición depreeclampsia en primíparas sanas.Tal vez esta discrepancia con los resultados de los trabajos previos pueda explicarse por el distintocontenido en calcio en la dieta de las poblaciones estudiadas.ConclusionesAunque no se han observado efectos adversos de la administración de calcio, no parece adecuado ala luz de la evidencia científica actual recomendar la administración sistemática de calcio ymenos en poblaciones desarrolladas o con ingesta normal de calcio. Queda pendiente deinvestigación la comprobación de su posible efecto en poblaciones con baja ingesta de calcio.Administración de ácido acetil salicílico -AAS- a bajas dosis.Bases fisiopatológicasCuando se emplean "bajas dosis", 60-100 mg/día, se produce una inhibición selectiva de laciclooxigenasa plaquetaria, lo que conlleva a una disminución del tromboxano (TX), sin afectar laendotelial, por lo que la producción de prostaciclina (PG) en el endotelio permanece constante. Estasería una respuesta ideal, deseada en el tratamiento de la preeclampsia: invertir la relación TX/PGexistente, es decir, disminuir el factor vasoconstrictor y agregante plaquetario dominante sin modificarla producción de prostaciclina.Investigaciones sobre la acción profilactica del ácido acetilsalicílicoEsta inhibición selectiva de la aspirina a baja dosis sobre la síntesis de tromboxano plaquetario hasido la base de un alto número de ensayos clínicos diseñados para comprobar los posibles efectosprofilácticos de la aspirina en embarazo de alto riesgo. La mayoría de los estudios realizados hasta1991 llegaron a conclusiones similares acerca de la importante reducción de la incidencia depreeclampsia observada en las pacientes tratadas con bajas dosis de aspirina, sugiriendo en todos loscasos este tratamiento profiláctico durante el embarazo. El meta-análisis de Imperiale y Petrulisrecopilando los trabajos encontrados sobre el tema en la literatura hasta 1990 tuvo como objetivo elprecisar la magnitud de la protección de aspirina frente a la preeclampsia. Según este autor, el riesgorelativo de HIE en una paciente que tome aspirina es de 0.5 y cuatro o cinco grávidas de alto riesgo
  • 23. deben ser tratadas para prevenir un caso de preeclampsia. De las 394 pacientes con factores deriesgo estudiadas, la hipertensión se presentó en el 10% de las tratadas con baja dosis de aspirina yen el 32% del grupo control, disminuyó también la frecuencia de bajos pesos, al tiempo que no seobservó ningún efecto sobre la mortalidad fetal o neonatal.Una revisión posterior –citada en CLASP (4)– que recoge los resultados de once ensayos clínicos queincluyen un total de 745 pacientes de medio y alto riesgo, demostró el efecto protector de la aspirinaya que la preeclampsia se presentó en el 3,1% del grupo tratado y en el 17,6% en el grupo placebo.En todos los trabajos se observó una disminución de la preeclampsia.Sin embargo, los beneficios mostrados en estos estudios con pequeños grupos de pacientesno han sido corroborados en ensayos recientes con mayor número de sujetos, generalmenterealizados sobre la población obstétrica general y no sobre gestantes de alto riesgo.Sibai et al publicaron en 1993 los resultados de su trabajo sobre la profilaxis de la preeclampsia con60 mg/día de aspirina en 3.135 nulíparas normotensas entre 13 y 26 semanas, en el momento delingreso al estudio. La disminución de la preeclampsia en el grupo tratado no fue tan manifiesta (4,6%frente al 6,3%) como la referida por los anteriores autores en pacientes de alto riesgo. Dado que laadministración de ASA no redujo la mortalidad perinatal y aumentó la frecuencia de abruptio placentaelos autores no recomiendan la admnistración sistemática de aspirina a baja dosis en nulíparas sanas yconsideran que el mayor beneficio se obtiene en aquellas gestantes cuya presión arterial inicial esmás alta.Los resultados del CLASP (1994) se obtuvieron sobre 9.364 embarazadas, de las que 4.683 (entreellas 1.310 primigrávidas) tomaron 60 mg/día de aspirina. En el análisis global de los datos, laadministración de ASA no disminuyó de forma significativa ni la frecuencia de preeclampsia (13%) nide crecimiento intrauterino retardado, ni redujo la mortalidad perinatal.Los hallazgos del CLASP no apoyan el uso rutinario de ASA en todas las mujeres con factores deriesgo de preeclampsia. La administración de bajas dosis de aspirina estaría quizás justificada enaquellas pacientes con alto riesgo de presentar una preeclampsia precoz lo suficientemente severacomo para tener que terminar prematuramente su embarazo. En estos casos la profilaxis deberíainiciarse al principio del segundo trimestre.Dos nuevos y amplios estudios randomizados han sido publicados recientemente realizados uno enBarbados y otro en Jamaica. En el primero se estudió el efecto de la aspirina sobre la poblacióngeneral de embarazadas e incluye 3.647 gestantes, la mitad de ellas tratadas con 75 mg diarios deASA y fueron reclutadas entre las 12 y 32 semanas de gestación. El segundo, estudia 6.275primíparas; la mitad de las cuales han sido tratadas con 60 mg diarios de ASA. Las conclusiones sonsimilares en ambos: la administración de ASA no disminuye la frecuencia de preeclampsia, decrecimiento intrauterino retardado ni la prematuridad ni la mortalidad perinatal; por lo tanto, no estáindicado su uso rutinario con fines profilácticos en el embarazo.Finalmente el esperado gran estudio sobre la acción de la ASA en pacientes de alto riesgo depreeclampsia acaba de publicarse (Caritis et al. 1998). En el se incluyen 2.539 pacientes de altoriesgo de desarrollar preeclampsia: A) diabetes mellitus insulino dependientes (n=471), B)hipertensascrónicas (n=774), C) gestación múltiple (n=688) y D) pacientes con preeclampsia en embarazosanteriores (n=606).Las pacientes fueron incluidas entre la 13 y 26 semanas. No se encontraron diferenciasestadisticamente significativas en la frecuencia de preeclampsia entre grupo tratado y placebo. Losautores concluyen que la aspirina no reduce la incidencia de preeclampsia ni mejora la mortalidadperinatal, por lo que no está indicada su administración profiláctica en este tipo de pacientes de altoriesgo.Tomando como ejemplo el efecto de la AAS en el RCIU, en un metaanálisis reciente que incluye13.239 pacientes a las que se administró AAS o placebo, la aspirina produjo una reducciónestadisticamente significativa del crecimiento intrauterino retardado. Pero sobre todo el AAS fue eficaza dosis más altas de 100-150 mg por día, y cuando se inició la administración profiláctica antes de las17 semanas. Sin embargo, en el estudio hispanosudamericano PROAS, con 678 casos iniciando ladosis de AAS antes de las 17 semanas, tampoco se disminuyó la frecuencia de preeclampsia. Por otrolado, estudios recientes demuestran que la aspirina a dosis de 100 mg día disminuye de formasignificativa la presión arterial en embarazadas normo e hipertensas y este efecto depende de la dosisy de la hora de administración.Conclusiones
  • 24. Por tanto, aunque ni en el estudio del CLASP ni en el estudio realizado con pacientes de alto riesgo seasoció la administración de ASA a complicaciones maternas ni neonatales, ni hay evidencia de unaumento de la frecuencia de abruptio, hemorragia post-partum o hemorragia intraventricular neonatal(3), ni se observaron anomalías del desarrollo en el seguimiento de los niños en el primer año de vida,tampoco se puede decir que su administración disminuya la frecuencia de eclampsia, ni mejore losresultados maternos o perinatales. Por ello, y a la espera de nuevos estudios, debemos afirmar queactualmente no hay base científica clara que recomiende su uso en la profilaxis de los estadoshipertensivos del embarazo. Hasta que nuevas investigaciones den más luz a los puntosexpresados no debe ser administrado con este fin, ni en embarazos de alto ni de bajo riesgo.9.- Bibliografía Arngrimsson R, Hayward C, Nadaud S, et al. Evidence for a familial pregnancy-induced hypertension locus in the eNOS-gene region. Am J Hum Genet 1991; 61: 354. Barton JR, Stanziano GJ, Sibai BM. Monitored outpatient management of mild gestational hypertension remote from term. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 765-9. Belizán J.M., Villar J., Gonzalez L., Campodónico L. & Bergel E. Calcium supplementation to prevent hypertensive disorders of pregnancy. N Engl J Med 1991; 325: 1399-1405. Bellart J, Gilabert R, Fontcuberta J, Miralles RM, Cabero L. Heparin cofactor II levels: a new preeclampsia marker. Blood Coagul Fibrinol 1998; 9: 205-208. Brown MA, Gallery EDM. Volume homeostasis in normal pregnancy and preeclampsia, physiology and clinical implication. Obstet Gynecol 1994; 8: 287-310. Bucher Hc., Gullatt Gh., Cook RJ., Hatala R., et al. Effect of Calcium supplementation on Pregnancy-Induced Hypertension and Preeclampsia. JAMA 1996; 275: 1113-1117. Caritis S, Sibai B, Hauth J, Lindheimer MD, Klebanoff M, Thom E, VanDorsten P, Landon M, Paul R, Miodovnik M, Meis P, Thunau G. Low-dose aspirin fo prevent preeclampsia in women at high risk.. N Engl J Med 1998; 338(11): 701-705. CLASP (Collaborative low dose aspirin study in pregnancy) Collaborative Group.CLASP: a randomised trial of low-dose aspirin for the prevention and treatment of pre-eclampsia among 9364 pregnant women. Lancet 1994; 343: 619-629. Cooper DW, Brennecke SP, Wilton AN. Genetics in pree-clampsia. Hypert Preg 1993; 12: 1. Fenakel K, Fenakel G, Appelman Z, Lurie S, Katz Z, Shoham Z. Nifedipine in the treatment of severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1991; 77: 331-7. Gratacós E, Casals E, Deulofeu P, Cararach V, Alonso PL, Fortuny A. Lipid peroxide and vitamin E patterns in women with different types of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 1230-4. Helewa ME, Burrows RF, Smith J, Willians K, Brain P, Rabkin SW. Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference: 1. Definitions, evaluation, and classification of hypertensive disorders in pregnancy. Can Med Assoc J 1997; 157: 715- 25. Hermida JR, Ayala DE, Iglesias M, et al. Time-dependent effects of low-dose aspirin administration on blood pressure in pregnancy. Hypertension 1997; 30-3 Pt 2: 589-585. Johenning A, Lindheiner MD. Hypertension in pregnancy. Curr Opin Nephrol Hypertens 1993; 2: 307-13. Khan KS, Chien PFW. Seizure prophilaxis in hypertensive pregnancies: a framewok for making clinical decisions. Br J Obstet Gynecol 1997; 104: 1173-79. Kovatz S, Main EK, Librach C, Stubblebine M, Fisher SJ, DeMars R. A class I antigen,
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