Pdf varices vulvaires hamel desnos 23.01.11 chamonix

ARMV INTER REGIONS - Chamonix 23.01.11

Claudine Hamel-Desnos – Caen
claudine@desnos.eu 1

Définition
Vulve (Kamina): ensemble des formations génitales
externes de la femme:
le Mont du pubis (ou Mont de Vénus), les
formations labiales, le vestibule, les organes
érectiles et les glandes vulvaires


Compressions et Syndromes
Syndrome de casse noisettes
(Nut cracker)
May Thurner (ex Cockett)


Vascularisation de la vulve (artères)
1. Épig superf
7
2. Circ il superf 3

3. Pudendale ext sup
4. Pudendale ext inf
5. Pudendale int
6. Obturatrice
7. Art ligt rond

Kamina. Maloine Ed claudine@desnos.eu 6

Varices vulvaires
et varices des MI
Système veineux vulvaire
se draine surtout dans le
système hypogastrique
mais en fait beaucoup de
connexions ++, y compris
avec les veines des
membres inférieurs

Veines connectées aux veines des MI:
pudendales internes, glutéales,
obturatrice, v. du ligament rond
EMC

V.V. associées à des varices cuisse

Surtout quand v.
pudendale interne
impliquée

Si en +, v. glutéale
impliquée : varices
fesse et face postéro-
médiale cuisse


Varices vulvaires
 Apparaissent « classiquement » à partir du 5ème
mois de la 2ème grossesse
 10% des femmes enceintes; fréquence
probablement sous-estimée (pudeur, peu
recherchées surtout si asymptomatiques)
 Involuent après accouchement
 Paroi veineuse : fine, pauvre en fibres musculaires;
récepteurs hormonaux sensibles à des œstro-
progestatifs durant la grossesse


Complications des VV
Elles sont rares
 Hémorragies : rares, même lors de
l’accouchement (sauf épisiotomie
« maladroite »…)
 Thromboses : rares (HBPM doses
préventives, courte durée)


Varices vulvaires - Interrogatoire
 VV isolées : motif de consultation peu fréquent
dans la consultation du MV; souvent associées à
des v. pudendales et/ou des MI;
 Evaluer la demande médicale et psychologique,
sans être « intrusif » (angoisse, atteinte de
l’image corporelle, peur des conséquences de
l’accouchement, perturbation des relations
sexuelles… sont possibles)
 Rechercher un syndrome de congestion
pelvienne associé*
 Vérifier le suivi gynécologique
 Rechercher des symptômes d’une insuffisance
veineuse des MI associée
 ….


*Syndrome de congestion pelvienne (SCP)
Rappel sur les symptômes
 douleurs chroniques pelviennes depuis + 6
mois, sur périodes déterminées du cycle
menstruel ou déclenchées par station
debout prolongée ;
 sensations de pesanteur périnéale ;
 dyspareunie, ou/et des douleurs post-
coïtales ;
 mictions impérieuses.

Mais aucun n’est pathognomonique


Varices vulvaires – interrogatoire
(symptômes)

 Asymptomatiques assez souvent
 Douleurs: permanentes ou selon cycle;
 Sensations de pesanteur;
 Dyspareunie;
 Prurit


Varices vulvaires – Examen clinique
Gants; protège sonde
Examen patiente debout puis couchée (position
gynécologique)
 VV siège le plus souvent sur grande lèvre ou
petite lèvre
 Le plus souvent : dilatation bleutée, à parois
molles et dépressibles, non douloureuse

Rechercher des varices associées
(périnée, fesses, MI…)

V.V.

AA Ramelet©


Varices vulvo pudendales; eczéma


Echo-Doppler

 Rechercher les connexions avec les
varices des MI
 Evaluer le système veineux iliaque et des
MI
 Repérer présence éventuelle d’artères
proches des varices vulvaires

ED pelvien trans vaginal ?
ED pelvien trans pariétal ?

Pas d’emblée

Consulte pour VV gauches
très symptomatiques ;
peu de choses cliniquement visibles; mais
dyspareunie ++


Vulve (sonde 13 MHz)


 Rassurer la patiente, l’informer
 Aucun traitement sclérothérapique lors
de la première consultation
 Veinotoniques, compression élastique


Traitement des V.V.
(en l’absence de SCP)

 Sclérothérapie
 Chirurgie : ???


Sclérothérapie
 Si grossesse : différer (sauf exception)
 Si persistance V.V. en dehors de la grossesse et patiente
demandeuse :
 Pas de solution alcoolique pour la désinfection;
compresses (pas de coton)
 Injecter directement la varice en ZONE VISIBLE en
vérifiant visuellement l’injection parfaitement intra
variqueuse (aiguille fine 26 G; 30 G si utilisation de
sclérosant liquide)
 Utiliser mousse d’aetoxisclérol® 0,25% ou 0,5% (max.); 1
à 2,5 mL (max.); si liquide : 0,5% (1% max.)
 Faire comprimer 2 ou 3 mn par la patiente après injection
Attention aux
claudine@desnos.eu
artères 27

Sclérothérapie
 Si varices pudendales ou varices des MI
associées, commencer par le traitement
sclérothérapique de ces varices


Mme CAT. Va. 38 ans; G4 P 3;
28 s.a. (6 Mois)
 Adressée par service obstétrique CHU
Caen pour évaluation du risque et si
possible, prise en charge thérapeutique
 Demande exprimée de la patiente :
douleurs++ VV droites (EVA 8)


CAT. Va. ED: GVS incontinente + pudendales
ESM Aet 3% 2.5ml ESM Aet 1% 2.5ml

GSD Ø 15 mm

Douleurs ++ EVA 8

CAT. Va. J17 post sclero. GSD et pud. sclérosées

EVA 2

…déroulement normal du
reste de la grossesse;
accouchement par voie basse
sans problème


Mme BOU. Ar. 37 ans; 8 Mois; G8 (4FC,
malf. fœtales) P3; 1 TVS post-partum
 Consulte spontanément
 Présente varices glutéales et VV droites
 Sa demande concerne VV : s’inquiète pour
l’accouchement par voie basse
 VV asymptomatique (pas dls, pas lds, pas de
dyspareunie)
 Pas de SCP
 Varices des MI : asymptomatiques, aucune
demande


BOU. Ar.


BOU. Ar.  ED: grosses varices glutéales
(ø 9-15 mm, profondeur → 2 cm)
 V.V. petit calibre (1 mm)


BOU. Ar.

 Abstention thérapeutique en dehors de
compression élastique et veinotoniques;
règles hygiène de vie;
 HBPM doses préventives post-partum
 Revoir 3 mois après arrêt allaitement


Mme BER. Ch. 40 ans

 Consulte 07.2010
 G2P2 (2005 et janvier 2010); « traumatisée » par
des VV droites lors de sa 2ème grossesse
 Sa demande : traitement des varices des MI et
des VV; pas de SCP
 Bilan des varices juillet 2010: REVAS GSG et
PSD (chir. 2006) et Insuffisance de GSD avec v.
pudendales, Giaco et varices jambe; VV droites
modérées


BER. Ch.
Bilan consultation juillet 2010
DO: DO:

3cm 3cm

DT: DT:

9 mm

6 mm

DO: DO:

3cm 3cm

DT: DT:

4 mm

Décision thérapeutique : en premier lieu
Flux
antérograde
Saphène
Reflux

Collatérale
Perforante
continente
Perforante
Crossectomie

Eveinage
Ulcère

Hypodermite
continente continente continente

ESM GSG, LEV GSD puis ESM PSD +
Saphène
incontinente
Collatérale
incontinente
Ectasie Thrombectomie
Thrombose
superficielle

Giaco D si nécessaire, puis ré évaluer VV claudine@desnos.eu 43

BER. Ch. Résultat LEV GSD à 1.5 MOIS

GSD

Malgré l’occlusion de la GSD, de la
Giaco. et de la PSD,
la demande persiste pour VV

1 seul point d’injection sur v.
pudend.: Aet 0,25% mousse x 2,5
ml

Mme DEG. Ka. 35 ans

 G3P3 (3, 5 et 7 ans)
 Mutation gène 20210 A de la prothrombine
(hétérozygote); père médecin finlandais;
 VV droites et varices des MI
 SCP modéré (gêne qd fait du vélo); pas d’autres
symptômes pelviens; VV asymptomatiques
 Bilan veineux : REVAS bilatérale (chir 2 GVS en
2006); VV droites modérées;
 ESM REVAS en 2 séances début 2010 (sous
thromboprophylaxie), bon résultat; satisfaite, pas
d’autre demande

DEG. Ka.

 Revient fin 2010, avec son époux
 Souhaite une autre grossesse et veut un
traitement sclérothérapique des VV
avant sa nouvelle grossesse;
 Aet 0,25% mousse x 2,5 ml sur VV : bon
résultat


Mme LEP. An. 60 ans

 Déjà venue par le passé pour varices MI; ré-
adressée par gynéco. en juillet 2010 pour VV
 G3P3; mari MG correspondant
 VV. bil. prédominance G., prurit depuis 1 an,
douleurs EVA 6; aucun soulgt par trts locaux
 Gêne pelvienne modérée
 Varices MI bien contrôlées (atcd de strip.
2GS en 1983; sclérothérapie sur REVAS)

Avis demandé en consultation spécialisée de
radiologie interventionnelle

LEP. An.

 CR Embolisation pelvienne (CHU
20.10.10): varicocèle ovar. D., 2 pud. int.,
v. afférente obtur.D, v. pud.ext;
 dl vulv. pdt embolisation (perfalgan 1g IV)
puis pdt 1 semaine (AINS)
 Revue 3.12. 2010 consultation pluridiscipl.
CHU : VV inchangées, pas d’amélioration
des symptomes; EVA 6; avis Dermato.
demandé


Mme ARB. Fa. 39 ans; G5P5

 20.07.10: adressée par MG pour grosses
varices MI, pudendales, glutéales et
vulvaire droites
 SCP de moyenne importance (lourdeurs
et pesanteurs lors des règles);
 VV : gêne permanente depuis 5ème
grossesse (2007); dyspareunie
 Symptomatique pour MI (douleurs et
lourdeurs)


ARB.Fa. DO: DO:

3cm 3cm
7 mm
DT: DT:

8 mm

DO: DO:

3cm 3cm

DT: DT:

10 mm

Proposition:Flux Perforante
Crossectomie Ulcère
antérograde Reflux continente
1. ED pelvien, et si nécessaire phlébo. sélective et
Saphène
continente
Collatérale
continente
Perforante
continente
Eveinage
Hypodermite

embolisation
Saphène
incontinente
Collatérale
incontinente
Ectasie Thrombectomie
Thrombose
superficielle

2. Puis révaluer les varices des MI

ARB. Fa. Revue 14.12.10 après embolisation pelvienne:
amélioration du SCP; amélioration partielle de VV; v.
pudendales et glutéales inchangées; v. MI inchangées

CR embolisation 10.11.10= varicocèle ovar. bil. + points de fuite
glutéaux inf. d et g + pudendal int. D.+ utérins d et g.
Dls vulv. pdt embolisation (perfalgan 1g IV)

Décision thérapeutique : traitement par
ARB. Fa. mousse des v. pudendales, glutéales +
LEV Giaco et PSD


Varices vulvo-pudendales :
Place de la sclérothérapie
PAS DE SCP DOUTE SUR SCP ASSOCIÉ SCP MARQUÉ
ASSOCIÉ OU GROSSES V. VULVOPUDEND. ASSOCIÉ

ED PELV. /
PHLÉBO. SÉLECT.

SCLÉROTHÉRAPIE EMBOLISATION


Conclusion
 VV isolées: peu fréquentes; traitement
sclérothérapique assez simple et bonne
réponse thérapeutique;

 VV associées à des varices MI et/ou
pelviennes symptomatiques : gestion +
complexe. Souvent en premier lieu,
prise en charge des varices associées


Merci de votre attention


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