Manifestações Neurológicas das Doenças Sistêmicas

Manifestações neurológicas
de doenças sistêmicas
Prof. Rafael de Castro
Neurologia - Unp

domingo, 11 de setembro de 11 1

Introdução

Exemplos


Dr, o Sr. é médico do quê?
Cardiologista

Pneumologista

Ortopedista

Neurologista


Doenças sistêmicas

• Doenças que acometam preferencialmente
outros sistemas que não o Sistema Nervoso
• Doenças que sejam mais freqüentemente
tratadas por médicos não neurologistas


Interface com a neurologia

• Cefaléia
• Fraqueza
• Parestesia
• Rebaixamento do
nível de consciência



• Compartilhamento de
parte da ontogênese
• Proximidade anatômica
• Interdependência
anatômica
funcional


• Compartilhamento de parte da ontogênese
(derivados do ectoderma)


• Proximidade anatômica


anatômica


• Interdependência funcional



Geriatria

Psiquiatria Reumatologia

Neurologia

Endocrinologia Infectologia

Cardiologia



Geriatria


Neurologia


Cardiologia


Endocrinologia Cardiologia Reumatologia

Compartilha
ontogênese
Proximidade
anatômica
Interdependência
anatômica
Interdependência
funcional

Infectologia Psiquiatria Geriatria

Compartilha
ontogênese
Proximidade
anatômica
Interdependência
anatômica
Interdependência
funcional

Cirurgia
Dermatologia
vascular
Cirurgia
Pneumologia Geriatria cardíaca

Nefrologia Neurocirurgia

Neurologia

Medicina
Intensiva
Endocrinologia Infectologia Ortopedia

Cardiologia
Oncologia Cirurgia
torácica


Exemplos

• Doenças prevalentes
• Com grande relevância clínica
Doença Manifestação
sistêmica neurológica


Diabetes


Diabetes
• Saúde pública
Idade Ano Prevalência
Brasil 30-69 86-87 7,6%


Diabetes
• Saúde pública
Brasil 30-69 86-87 7,6%
Ribeirão Preto 30-69 96-97 12,1%
Ribeirão Preto geral 96-97 5,9%


Diabetes
• Saúde pública
Brasil 30-69 86-87 7,6%
Ribeirão Preto 30-69 96-97 12,1%
Ribeirão Preto geral 96-97 5,9%
EUA geral 2011 8,3%
EUA geral 2050 ~30%*

*Boyle JP, Thompson TJ, Gregg EW, Barker LE, Williamson DF. Projection of the year 2050 burden of diabetes in the US
adult population: dynamic modeling of incidence, mortality, and prediabetes prevalence. Popul Health Metr. 2010;8:29.


Diabetes

Qualidade de vida
Microvasculares

Aumento dos custos

Macrovasculares
Morbidade

Neuropáticas Mortalidade


Neuropatia do diabetes
• É um conjunto de síndromes neuropáticas


Neuropatia sensitivo-
motora distal
simétrica do diabetes
• Polineuropatia do diabetes
• É a mais prevalente
• 30 a 50% dos diabéticos*
• 10-20% têm dor como o
primeiro sintoma**

* Barrett AM, Lucero MA, Le T, Robinson RL, Dworkin RH, Chappell AS. Epidemiology, public health burden, and treatment of
diabetic peripheral neuropathic pain: a review. Pain Med. 2007;8:S50-S62.
** Veves A, Backonja M, Malik RA. Painful diabetic neuropathy: epidemiology, history, early diagnosis, and treatment options.
Pain Med. 2008;9:660-674.

Polineuropatia do diabetes
% de casos de DPN não diagnosticados

Casos leves Casos graves

30%

60%

* Argoff CE, Cole BE, Fishbain DA, Irving GA. Diabetic peripheral neuropathic pain: clinical and quality-of-life issues. Mayo Clin
Proc. 2006;81:S3-S11.


Fatores de risco para a DPN
Modiﬁcáveis
Controle glicêmico ruim (HbGli elevada)

Obesidade
Hiperlipidemia / Hipertrigliceridemia

Hipertensão
Agentes iatrogênicos (metformina, isoniazida)

Déﬁcit de vitamina B12
Agentes tóxicos (álcool, nicotina)


Fatores de risco para a DPN
Modificáveis Não modificáveis
Controle glicêmico ruim (HbGli elevada) Duração do diabates
Obesidade Idade
Hiperlipidemia / Hipertrigliceridemia Sexo masculino
Hipertensão Altura
Agentes iatrogênicos (metformina, isoniazida) História familiar de PNP
Déficit de vitamina B12
Agentes tóxicos (álcool, nicotina)


Fisiopatologia da DPN
Mecanismo Efeito

Aumento do ﬂuxo de glicose pela via dos Acúmulo de sorbitol, frutose, mioinositol e
polióis produtos de glicação avançada

Estresse oxidativo, Aumento de radicais livre, aumento de
ativação de proteina-quinase C angiotensina 2 e endotelina -> hipóxia no
nervo
Distúrbios no metabolismo de ácidos graxos Alterações nas membranas celulares de
essenciais e prostaglandinas nervos e anormalidades microvasculares

Redução na expressão do NGF, apoptose neuronal, redução no transporte
neurotroﬁna-3 e Fator de crescimento axonal
semelhante a insulina
Formação de auto-anticorpos contra ganglios
Processos imumulógicos
simpáticos, medula adrenal e nervo vago


Sintomas da DNP

• Dor
• Formigamento
• Fraqueza
• Desequilíbrio
• Ataxia


Dor
Dor paroxística e persistente independente de estímulos
Queimação, latejamento
Picadas de agulhas ou de formigas
Sensações de calor ou frio nos pés
Cãimbras
Coceiras
Dormência

Dor paroxística e persistente relacionada a estímulos
Hiperalgesia
Alodínea


Rastreio para DPN
Pelo menos 2 testes (1x/ano)

• Uso de questionários para
avaliação da dor
• Uso do monoﬁlamento (10-g)
• Teste de sensibilidade
vibratória
• Avaliação de reﬂexos
profundos


Tratamento

• Lentiﬁcar a progressão
• Aliviar os sintomas


Tratamento
Controle do avanço da doença

• Controle glicêmico
• melhorar níveis médios
• reduzir ﬂutuações
• Hábitos de vida e comorbidades
• Cessar tabagismo
• Controle obesidade
• Redução da pressão arterial

Tratamento
Controle da dor

• Pregabalina (Lyrica®)*
• Gabapentina (Neurontin®) Primeira Linha
• Duloxetina (Cymbalta®)
• Amitriptilina Segunda Linha
• Opióides
• Capsaicina em creme Alternativa
* Bril V, England J, Franklin GM, et al. Evidence-based guideline: treatment of painful diabetic neuropathy. Report of the
American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the
American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation 2011. Neurology. 2011;76:1758-1765.


Tratamento
Controle da dor

Primeira Linha Primeira Linha

Primeira Linha Primeira Linha Seg. Linha

Capsaicina

Tempo


Tratamento
Medicamento Dose Mecanismo
reduz a liberação de
Pregabalina (Lyrica®) 300-600mg/d neurotransmissores em neurônios
hiperexcitados
reduz a liberação de
Gabapentina (Neurontin®) 900-3600mg/d neurotransmissores em neurônios
hiperexcitados

Inibição da recaptação de serotonina e
Duloxetina (Cymbalta®) 60-120mg/d noradrenalina

Tramadol até 200mg/d Ação nos receptores opióides-mu

Depleta e evita o acúmulo de
Capsaicina 0,075% 4x/d substância P nos neurônios sensitivos
da periferia


Tratamento não
medicamentoso
• Implante de
estimulador
medular


Terapias emergentes
• Ácido alfa-lipóico (Thioctacid®)

• inibia a aldose redutase (via dos polióis)

• Em trials houve melhora da dor*

• Necessita de mais estudos

• Suplementos de vitaminas B e ácido fólico

• reduzem os níveis de homocisteína circulantes

• há alívio da dor e melhora na qualidade de
vida**
* Ziegler D, Ametov A, Barinov A, et al. Oral treatment with alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic
polyneuropathy. Diabetes Care. 2006;29:2365-2370.
** Stracke H, Lindemann A, Federlin K. A benfotiamine-vitamin B combination in treatment of diabetic
polyneuropathy. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1996;104:311-316.
**Woo KS, Chook P, Chan LL, et al. Long-term improvement in homocysteine levels and arterial endothelial function
after 1 year folic acid supplementation. Am J Med. 2002;112:535-539.


Terapias emergentes
• Toxina botulínica
• Um estudo
• Injeções subdérmicas na planta dos pés
• Alívio da dor*

* Yuan RY, Sheu JJ, Yu JM, et al. Botulinum toxin for diabetic neuropathic pain: a randomized double-blind crossover
trial. Neurology. 2009;72:1473-1478.


Síndrome da
Imunodeﬁciência
Adquirida
(AIDS)


AIDS no Brasil

Prevalência 15-49 anos: 0,6%

Fonte: Boletim epidemiológico DST, HIV/AIDS do MS / 2010

NeuroAIDS

• Doença causada diretamente pelo vírus
• 40 a 70% dos infectados
• Manfestação inicial em 25% dos infectados


Prevalência em 100.000hab

300

225

150

75

0 NeuroAIDS
ELA Miastenia Esclerose Múltipla


Características do vírus

• Neurotropismo
• Neuroinvasividade
• Neurovirulência
Imunohistoquímica para HIV p24


Transendothelial migration of the HIV-1-
infected macrophage through the disintegrated
endothelial junctions of adjacent CEC
HIV-1
HIV-1

HIV-1 Free HIV-1 virus in
HIV-1 peripheral circulation
HIV-1 HIV-1
N which may infect CECs
directly

Macrophage HIV-1 HIV-1
HIV-1 N

N HIV-1
N

N
HIV-1-infected
monocyte/macrophage
in peripheral circulation Astrocyte

N
N
HIV-1

CNS environment
HIV-1-infected
monocyte/macrophage N CEC
inside CNS parenchyma

N

Fig. 1. Potential mechanisms for HIV-1 entry through a disrupted blood-brain barrier into the central nervous system (CNS) environment. CEC = cerebral
endothelial cell; N = nucleus.


Fases da doença

Meningoencefalite, mielite
Precoce transversa, polineuropatias

Latente Polirradiculoneurites, miosites

Demência associada ao HIV,
Tardia mielopatia vacuolar


Mielopatia pelo HIV
• Mielopatia vacuolar (mais comum)

• paraparesia espástica, ataxia, distúrbios
esﬁncterianos lentamente progressivos.

• degeneração esponjosa e vacuolização.

• quadro arrastado.

• Mielite transeversa

• disfunção sensitivo-motora de rápida instalação
com nível sensitivo.


Encefalopatia pelo HIV

• Deﬁnidora de AIDS em 3% dos casos
• 25% dos pacientes terão encefalopatia
• 90% com evidências histológicas em
autópsias
• Uma das principais causas de demência em
jovens


• Alteração cognitiva:
• Dificuldade de concentração
• Esquecimento
• Dificuldade para leitura e atividades com
raciocínio complexo
• Alteração motora:
• tremor
• desequilíbrio
• dificuldade com movimentos rápidos



• Exame do estado mental (MMSE /
Neuropsicológico)
• Líquor (diagnóstico diferencial)
• RNM (hipersinal, atroﬁa)


Tratamento
• HAART (highly active antiretroviral therapy)
• 26 drogas
• 4 com boa penetração pela barreira hemato-
encefálica: Estavudina, Abacavir, Nevirapina e
Zidovudina
• Tratamento sintomático (ex. psiquiátrico)
• Tratamento de comorbidades
• Reabilitação
• Terapia ocupacional, ﬁsioterapia,
fonoaudiologia

“We are such stuff as dreams
are made on”
William Shakespeare

decastro@neurolife.med.br

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