INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
H.E ADOLFO RUIZ CORTINES
NICOLÁS HERNÁNDEZ HERRERA
Residente Cirugía General
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Procedimiento quirúrgico en
la pared abdominal con fines
diagnósticos y si el caso lo
requiere efectuar el
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DEFINICION
*Sección o incision del flanco (Litré)
Incisión pura y simple de las paredes del abdomen con
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URGENCIA ELECTIVA
Paliativa
Curativa
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Contribución al estudio de la cirugía abdominal.
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• Abdomen Agudo
• Trauma cerrado abdominal
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 Remoción de órganos que
comprometen la vida. EMOCIÓN
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 Disminuir efecto de...
 Postoperatorios complicados
 Dehiscencia de anastomosis
 Seguimiento de neoplasias
Contribución al estudio de la cirug...
• ELECTIVA
• MEDIO DIAGNOSTICO TERAPÉUTICO
• URGENCIA
• Control la hemorragia.
• Control de la contaminación
• Excéresis d...
• Estado terminal del enfermo crítico
• Sospecha de abdomen no quirurgico
• Tumor primario de origen desconocido
• Coagulo...
• Se debe realizar una exploración en sentido de las
manecillas del reloj, palpar ordenadamente todas las
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DECIDIR TIPO DE INCISION
LAPARATOMIA VERTICAL
*Variantes medias y para-medias
*Mas en laparotomía exploradora
*Prácticas, mejor visibilidad
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LAPARATOMIA OBLICUA
*Incisión subcostal para cirugia de
hipocondrios derecho (Kocher) e
izquierdo (Pribram), hacia abajo y...
LAPARATOMIA OBLICUA
*La “V” invertida (Chevron) = Kocher + Pribram
*Excelente exposición
*Puede ampliarse muy fácilmente
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LAPARATOMIA TRANSVERSA
*Incision transversa infraumblilical  visualización de los
organos de la cavidad pélvica
*Niños ev...
LAPARATOMIA DE URGENCIA
*SECUENCIA
ACCESO Y EXPOSICIÓN
CONTROL TEMPORAL DEL SANGRADO
EXPLORACIÓN
TOMA DE DECISIONES:
•REPARACIÓN DEFINITIVA
•CIRUG...
*ACCESO
*INCISIÓN LONGITUDINAL XIFO-PÚBICA
*TRES cortes
1. Piel y celular subcutáneo
2. Fascia profunda para exponer fasci...
• Aspiración de hemoperitoneo
•Empaque de los cuatro cuadrantes
•Evaluar y determinar las fuentes de hemorragia
•Evaluació...
EXPLORACIÓN SISTEMÁTICA DE LA
CAVIDAD ABDOMINAL, CON
SECUENCIA QUE SEA RUTINARIA Y
REPRODUCIBLE
*EXPLORACIÓN RÁPIDA
2. Compartimento
supramesocólico
1. Compartimento
inframesocólico
*COMPARTIMIENTO
INFRAMESOCÓLICO
*Movimientos coordinados
*Atención especial al mesenterio
*Zonas de lesión: cara posterior...
*COMPARTIMIENTO
SUPRAMESOCÓLICO
*Inspeccionar y palpar hígado, vesícula y riñón derecho
*Inspeccionar estómago
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transverso para el omento
mayor
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de estómago y cuerpo y cola
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*EXPLORACIÓN DEL
RETROPERITONEO
*Exposición limitada de las estructuras más relevantes,
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*ROTACIÓN VISCERAL DERECHA
Maniobra de
Kocher
Maniobra de
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Maniobra de
Catell-
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*Maniobra de Kocher
*Movilización duodenal y cabeza del
páncreas hacia línea media para
visualizar vena cava inferior y el...
MANIOBRA DE KOCHER
Resección quirúrgica del marco duodenal en sus tres primeras
porciones, lo que permite la movilización ...
* MANIOBRA DE KOCHER EXTENDIDA
*Extensión de la incisión en el
peritoneo posterior en dirección
caudal hacia la línea alba...
* MANIOBRA DE CATTELL-BRAASCH
*Movilización de todos los órganos intra y
retroperitoneales derechos hacia la linea
media.
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*Exposición de retroperitoneo
inframesocólico completo, Ao
infrarenal, VCI, arterias y venas
renales, vasos iliacos y vaso...
ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY
Maniobras de movilizacion derivadas de extraccion multivisceral para tecnicas en
Excéresis de grandes masas retroperitonea...
Rotación medial duodenal
Extensión de Cattel Braasch
Consiste en obtención de 2º
plano de disección entre la 2º
porción du...
ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY
Descrita en 1908 por James
Jogarth Pringle
Oclusión de la vena porta y
arteria hepática con pinza
vascular a través del hi...
Maniobra de Pringle
Maniobras de movilizacion derivadas de extraccion multivisceral para tecnicas en
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Para movilizar el hígado se
secciona el ligamento falciforme,
el lóbulo derecho se moviliza
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1.- Movilización de la flexura esplénica.
2.- División de los ligamentos esplénicos retroperitoneales y diafragmáticos.
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 Exteriorizar fuera de la cavidad
mediante tracción curvatura menor
 Cara posterior apertura epiplon
gastrocolónico
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Zona 1: CENTROMEDIAL
LS: Diafragma
LI: Promontorio sacro.
LL: Psoas iliaco.
Aorta abdominal, vena cava inferior, páncreas ...
PORTAL TRAUMATISMO CERRADO TRAUMA PENETRANTE
ZONA I EXPLORAR EL HEMATOMA EXPLORAR EL HEMATOMA
ZONA II NO ABRIR EL HEMATOMA...
*TOMA DE DECISIONES
REPARACIÓN
DEFINITIVA CIRUGÍA DE
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CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS
Enfoque actual que comenzó a estandarizarse en 1990.
*Nació de la necesidad de satisfacer precisamente el
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Es la secuencia operatoria modificada que se enfoca mas a
la fisiología del paciente que a la anatomía de las lesiones,
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PARAMETROS CLAVE PARA DECIDIR POR UNA CIRUGIA DE
CONTROL DE DAÑOS:
• Hipotesión arterial menor de 90mm Hg sistolica.
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Asensio y otros recomiendan ciertos parámetros intraoperatorio
como una guía para establecer el
control de daño:
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Parte 1.- Quirófano
• Control de la hemorragia
• Control de la contaminación
• Taponamiento intraabdominal
• Cierre tempor...
CONSIDERACIONES PRINCIPALES:
• Cantidad de sangre perdida.
• Volumen de fluido recibido
• Grado de contaminación presente
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*CIERRE DEFINITIVO DE
LAPAROTOMÍA MEDIA
*Evitar tensión
*Cierre “en masa”: todas las capas, utilizando hilo de sutura
tipo...
*CIERRE ABDOMINAL
*Pinzas campo.
*Bolsas de Bogotá.
*Sutura de piel continua.
*Colocación de mallas.
*Especies de bolsas o...
BOLSA DE BOGOTA BOLSA DE BOGOTA
PINZAS CAMPO
Cirugia de control de daños. Una revision. G.,. Camacho A 2013
*Enero 2000 abril 2003 – 117 pacientes trauma abdominal penetrante
*Exploración física – Herramienta primaria para identif...
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  1. 1. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL H.E ADOLFO RUIZ CORTINES NICOLÁS HERNÁNDEZ HERRERA Residente Cirugía General Ver, Ver. 24/04/14
  2. 2. Procedimiento quirúrgico en la pared abdominal con fines diagnósticos y si el caso lo requiere efectuar el tratamiento quirurgico. Contribucion al estudio de la cirugia abdominal. Laparatomia exploradora. Rev Chilena Qx 2006
  3. 3. DEFINICION *Sección o incision del flanco (Litré) Incisión pura y simple de las paredes del abdomen con fines diagnóstico – terapéuticos. Recomedación: Abordar linea alba tratando de conservar intactas las vainas de los músc. abdomen Contribucion al estudio de la cirugia abdominal. Laparatomia exploradora. Rev Chilena Qx 2006
  4. 4. URGENCIA ELECTIVA Paliativa Curativa Second look Contribución al estudio de la cirugía abdominal. Laparatomía exploradora. Rev Chilena Qx 2006
  5. 5. • Abdomen Agudo • Trauma cerrado abdominal • Trauma abierto abdominal • Complicaciones postoperatorias. Contribución al estudio de la cirugía abdominal. Laparatomía exploradora. Rev Chilena Qx 2006
  6. 6.  Remoción de órganos que comprometen la vida. EMOCIÓN DE ORGANOS QUE COMPROMETEN FUNCIONES VITALES.  Disminuir efecto de masa abdominal de origen no determinado.  Limitar diseminación neoplásica.  Obtener márgenes de resección adecuados. Contribución al estudio de la cirugía abdominal. Laparatomía exploradora. Rev Chilena Qx 2006
  7. 7.  Postoperatorios complicados  Dehiscencia de anastomosis  Seguimiento de neoplasias Contribución al estudio de la cirugía abdominal. Laparatomía exploradora. Rev Chilena Qx 2006
  8. 8. • ELECTIVA • MEDIO DIAGNOSTICO TERAPÉUTICO • URGENCIA • Control la hemorragia. • Control de la contaminación • Excéresis de órganos • Reparación de lesiones • Lavado de la cavidad abdominal. ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY
  9. 9. • Estado terminal del enfermo crítico • Sospecha de abdomen no quirurgico • Tumor primario de origen desconocido • Coagulopatía de dificil control ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY
  10. 10. • Se debe realizar una exploración en sentido de las manecillas del reloj, palpar ordenadamente todas las estructuras del abdomen ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY
  11. 11. DECIDIR TIPO DE INCISION
  12. 12. LAPARATOMIA VERTICAL *Variantes medias y para-medias *Mas en laparotomía exploradora *Prácticas, mejor visibilidad operatoria Cirugia del aparatoo digestivo. Vol. II. Est y duod. Incisiones
  13. 13. LAPARATOMIA OBLICUA *Incisión subcostal para cirugia de hipocondrios derecho (Kocher) e izquierdo (Pribram), hacia abajo y afuera, paralelo al reborde costal cartilaginoso *Pueden prolongarse más alla de la linea media. Cirugia del aparatoo digestivo. Vol. II. Est y duod. Incisiones
  14. 14. LAPARATOMIA OBLICUA *La “V” invertida (Chevron) = Kocher + Pribram *Excelente exposición *Puede ampliarse muy fácilmente *Mas traumáticas que las verticales *Disminución de hernias post-incisionales Cirugia del aparatoo digestivo. Vol. II. Est y duod. Incisiones
  15. 15. LAPARATOMIA TRANSVERSA *Incision transversa infraumblilical  visualización de los organos de la cavidad pélvica *Niños evita eventraciones y mejora la cicatrización Cirugia del aparatoo digestivo. Vol. II. Est y duod. Incisiones
  16. 16. LAPARATOMIA DE URGENCIA
  17. 17. *SECUENCIA ACCESO Y EXPOSICIÓN CONTROL TEMPORAL DEL SANGRADO EXPLORACIÓN TOMA DE DECISIONES: •REPARACIÓN DEFINITIVA •CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑO
  18. 18. *ACCESO *INCISIÓN LONGITUDINAL XIFO-PÚBICA *TRES cortes 1. Piel y celular subcutáneo 2. Fascia profunda para exponer fascia 3. Línea alba para exponer grasa preperitoneal * Clave: mantenerse en línea media Cirugia del aparatoo digestivo. Vol. II. Est y duod. Incisiones
  19. 19. • Aspiración de hemoperitoneo •Empaque de los cuatro cuadrantes •Evaluar y determinar las fuentes de hemorragia •Evaluación de zona retroperitoneal •Controlar hemorragia de grandes vasos •Evaluar focos de contaminación •Evaluar cada órgano. ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY
  20. 20. EXPLORACIÓN SISTEMÁTICA DE LA CAVIDAD ABDOMINAL, CON SECUENCIA QUE SEA RUTINARIA Y REPRODUCIBLE
  21. 21. *EXPLORACIÓN RÁPIDA 2. Compartimento supramesocólico 1. Compartimento inframesocólico
  22. 22. *COMPARTIMIENTO INFRAMESOCÓLICO *Movimientos coordinados *Atención especial al mesenterio *Zonas de lesión: cara posterior de colon transverso y flexuras hepática y esplénica *Perforación intestinal: colocar clamp *Perforación colónica: HUELE!!! *Revisar vejiga y órganos reproductivos femeninos ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY
  23. 23. *COMPARTIMIENTO SUPRAMESOCÓLICO *Inspeccionar y palpar hígado, vesícula y riñón derecho *Inspeccionar estómago *Maniobra de Kocher: liberar ligamento de Treitz para inspeccionar duodeno completo *Maniobra de Kocher-Cattell-Braasch: *Palpar bazo y riñón *Inspeccionar hemidiafragmas ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY
  24. 24. *Elevar estómago y colon transverso para el omento mayor *Inspección de pared posterior de estómago y cuerpo y cola del páncreas *COMPARTIMIENTO SUPRAMESOCÓLICO ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY
  25. 25. *EXPLORACIÓN DEL RETROPERITONEO *Exposición limitada de las estructuras más relevantes, rotando los órganos intraperitoneales que están encima hacia línea media, escogiendo el órgano guiado por el mecanismo de trauma *Maniobra de Mattox: Rotación visceral izquierda. Riesgo de lesión del bazo y vena lumbar descendente izquierda *Rotación visceral derecha ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY
  26. 26. *ROTACIÓN VISCERAL DERECHA Maniobra de Kocher Maniobra de Kocher extendida Maniobra de Catell- Braasch
  27. 27. *Maniobra de Kocher *Movilización duodenal y cabeza del páncreas hacia línea media para visualizar vena cava inferior y el hilio renal derecho. *Límites de movilización del duodeno: *Superior: Conducto biliar común *Inferior: Vena mesentérica superior Maniobras de movilizacion derivadas de extraccion multivisceral para tecnicas en Excéresis de grandes masas retroperitoneales. Rev Cient. Ame Latina. 2011
  28. 28. MANIOBRA DE KOCHER Resección quirúrgica del marco duodenal en sus tres primeras porciones, lo que permite la movilización del duodeno, de la cabeza del páncreas y de los tramos retroduodenal e intrapancreático del colédoco ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY
  29. 29. * MANIOBRA DE KOCHER EXTENDIDA *Extensión de la incisión en el peritoneo posterior en dirección caudal hacia la línea alba de Toldt *Se moviliza colon derecho y se refleja hacia medial *Acceso a vena cava inferior, riñón derecho e hilio, vasos ilíacos derechos Maniobras de movilizacion derivadas de extraccion multivisceral para tecnicas en Excéresis de grandes masas retroperitoneales. Rev Cient. Ame Latina. 2011
  30. 30. * MANIOBRA DE CATTELL-BRAASCH *Movilización de todos los órganos intra y retroperitoneales derechos hacia la linea media. *Disección de totalidad de colon ascendente, desde la VIC hasta angulo hepático sobre la linea avascular de Told. *Se coloca Int. D a la derecha y craneal, y se incide en la línea de fusión del mesenterio del ID: cara medial del ciego al ligamento de Treitz *Empieza en conducto biliar común y termina en Treitz Maniobras de movilizacion derivadas de extraccion multivisceral para tecnicas en Excéresis de grandes masas retroperitoneales. Rev Cient. Ame Latina. 2011 MOVILIZACION VISCERAL DERECHA COMPLETA
  31. 31. *Exposición de retroperitoneo inframesocólico completo, Ao infrarenal, VCI, arterias y venas renales, vasos iliacos y vasos mesentéricos superiores *Riesgo de lesión de vasos mesentéricos superiores * MANIOBRA DE CATTELL-BRAASCH Maniobras de movilizacion derivadas de extraccion multivisceral para tecnicas en Excéresis de grandes masas retroperitoneales. Rev Cient. Ame Latina. 2011
  32. 32. ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY
  33. 33. Maniobras de movilizacion derivadas de extraccion multivisceral para tecnicas en Excéresis de grandes masas retroperitoneales. Rev Cient. Ame Latina. 2011 Rotación hacia la linea media De todos los órganos intra y retroperitoneales del hemiabdomen izquierdo Exposición completa de: Vena cava inferior Superficie posterior pancreatica 2º 3º porcion duodenal
  34. 34. Rotación medial duodenal Extensión de Cattel Braasch Consiste en obtención de 2º plano de disección entre la 2º porción duodenal y la superficie anterior de la Vena cava inferior, con disección roma o tijera. Retroperitoneal vascular injury. Mattoz KL, Burch JM, Richarson R, Martin R. Surg Clin North Am. 1990; 70: 635 – 53.
  35. 35. ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY
  36. 36. Descrita en 1908 por James Jogarth Pringle Oclusión de la vena porta y arteria hepática con pinza vascular a través del hiato de Winslown por orificio en el omento menor Maniobras de movilizacion derivadas de extraccion multivisceral para tecnicas en Excéresis de grandes masas retroperitoneales. Rev Cient. Ame Latina. 2011
  37. 37. Maniobra de Pringle Maniobras de movilizacion derivadas de extraccion multivisceral para tecnicas en Excéresis de grandes masas retroperitoneales. Rev Cient. Ame Latina. 2011
  38. 38. Para movilizar el hígado se secciona el ligamento falciforme, el lóbulo derecho se moviliza dividiendo el ligamento triangular derecho y la hoja anterior del ligamento coronario derecho. Dividiendo el ligamento triangular y coronarios izquierdo se moviliza el segmento lateral del lóbulo izq. ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY
  39. 39. 1.- Movilización de la flexura esplénica. 2.- División de los ligamentos esplénicos retroperitoneales y diafragmáticos. 3.- División de los vasos cortos gástricos. ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY
  40. 40.  Exteriorizar fuera de la cavidad mediante tracción curvatura menor  Cara posterior apertura epiplon gastrocolónico  Tracción cefálica del cuerpo gástrico ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY
  41. 41. Zona 1: CENTROMEDIAL LS: Diafragma LI: Promontorio sacro. LL: Psoas iliaco. Aorta abdominal, vena cava inferior, páncreas y parte del duodeno. Zona 2: LATERAL LS: Diafragma LI: Cresta iliaca. LL: Psoas iliaco. Riñones, uréteres, colon ascendente y descendente Zona 3: PÉLVICA LA: Espacio de Retzius. LI: Sacro. LL: Pelvis Ósea. Recto-sigmoides, vasos ilíacos, órganos urogenitales Mastery of surgery 2012. Abdominal injury
  42. 42. PORTAL TRAUMATISMO CERRADO TRAUMA PENETRANTE ZONA I EXPLORAR EL HEMATOMA EXPLORAR EL HEMATOMA ZONA II NO ABRIR EL HEMATOMA EXPLORAR EL HEMATOMA ZONA III NO ABRIR EL HEMATOMA EXPLORAR EL HEMATOMA Mastery of surgery 2012. Abdominal injury
  43. 43. *TOMA DE DECISIONES REPARACIÓN DEFINITIVA CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑO
  44. 44. CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS
  45. 45. Enfoque actual que comenzó a estandarizarse en 1990. *Nació de la necesidad de satisfacer precisamente el desafío de la «panorámica» y la gravedad cambiante de las lesiones traumáticas. Cirugia de control de daños. Una revision. G.,. Camacho A 2013
  46. 46. Es la secuencia operatoria modificada que se enfoca mas a la fisiología del paciente que a la anatomía de las lesiones, utilizando medidas rápidas para el control inmediato de las lesiones que ponen en peligro la vida. Objetivo: evitar la triada mortal, hipotermia, coagulopatía y acidosis Cirugia de control de daños. Una revision. G.,. Camacho A 2013
  47. 47. PARAMETROS CLAVE PARA DECIDIR POR UNA CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS: • Hipotesión arterial menor de 90mm Hg sistolica. • Hipotermia menor de 34ºC • Coagulopatia: TP mayor de 60seg, Protrombina >60s • Acidosis: pH menor de 7,2. • Lesion vascular intraabdominal mayor. • Incapacidad para realizar cierre primario de la pared abdominal debido a edema de pared. Cirugia de control de daños. Una revision. G.,. Camacho A 2013
  48. 48. Asensio y otros recomiendan ciertos parámetros intraoperatorio como una guía para establecer el control de daño: pH menor o igual a 7,2. Niveles de bicarbonato sérico menor o igual a 15 mEq/L. Temperatura corporal central menor o igual a 34 °C. Transfusión de sangre mayor o igual a 4 000 mL. Total de sangre reemplazada más de 5 000 mL. Volumen total de fluidos sustituidos de 12 000 mL. Cirugia de control de daños. Una revision. G.,. Camacho A 2013
  49. 49. Parte 1.- Quirófano • Control de la hemorragia • Control de la contaminación • Taponamiento intraabdominal • Cierre temporario Parte 2.- Terapia Intensiva • Recalentamiento corporal • Corrección de la coagulopatía • Estabilización hemodinámica • Soporte ventilatorio • Identificación de lesiones Parte 3.- Quirófano • Remoción del taponamiento • Reparación definitiva Cirugia de control de daños. Una revision. G.,. Camacho A 2013
  50. 50. CONSIDERACIONES PRINCIPALES: • Cantidad de sangre perdida. • Volumen de fluido recibido • Grado de contaminación presente • Estado nutricional del paciente • Estabilidad general del paciente CIERRE DE LA CAVIDAD ABDOMINAL Cirugia de control de daños. Una revision. G.,. Camacho A 2013
  51. 51. *CIERRE DEFINITIVO DE LAPAROTOMÍA MEDIA *Evitar tensión *Cierre “en masa”: todas las capas, utilizando hilo de sutura tipo monofilamento *Empezar en ambos lados hacia el centro
  52. 52. *CIERRE ABDOMINAL *Pinzas campo. *Bolsas de Bogotá. *Sutura de piel continua. *Colocación de mallas. *Especies de bolsas o mallas con cremallera. Cirugia de control de daños. Una revision. G.,. Camacho A 2013
  53. 53. BOLSA DE BOGOTA BOLSA DE BOGOTA
  54. 54. PINZAS CAMPO Cirugia de control de daños. Una revision. G.,. Camacho A 2013
  55. 55. *Enero 2000 abril 2003 – 117 pacientes trauma abdominal penetrante *Exploración física – Herramienta primaria para identificar ptes qx *Hallazgos de E.F, US, TAC, endoscopia, ecocardiografía, lavado peritonel en Relación a laparatomias blancas.

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