Espondilitis anquilosante.pptnueva!!
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Nicolasa Alvarez Torregroza. Estudiante de U.libre.
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- 2. DEFINICIONDEFINICION enfermedad inflamatoria crónienfermedad inflamatoria cróni ca que afectaca que afecta fundamentalmente a lasfundamentalmente a las articulaciones de la columnaarticulaciones de la columna vertebral, las cuales tienden avertebral, las cuales tienden a soldarse entre sí, provocandosoldarse entre sí, provocando una limitación de la movilidaduna limitación de la movilidad (de ahí el(de ahí el término anquilosante, quetérmino anquilosante, que proviene del griego ANKYLOSproviene del griego ANKYLOS y significa soldadura, fusión).y significa soldadura, fusión). Como resultado final seComo resultado final se produce una pérdidaproduce una pérdida de flexibilidad de la columna,de flexibilidad de la columna, quedándose rígida yquedándose rígida y fusionada. fusionada.
- 3. EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA Predominio enPredominio en hombres (5:1).hombres (5:1). Personas jóvenes,Personas jóvenes, su incidenciasu incidencia aumenta a partir deaumenta a partir de la pubertad, máximala pubertad, máxima 25 años.25 años. El 1% de losEl 1% de los portadores de HLA-portadores de HLA- B27 padecen EAB27 padecen EA
- 4. Porcentaje de espondilitis anquilosantes en los diferentes países
- 5. ETIOLOGIA: ETIOLOGIA: desconocida en la que ladesconocida en la que la interrelación entre factoresinterrelación entre factores ambientales sobre un sujetoambientales sobre un sujeto genéticamente predispuestogenéticamente predispuesto favorece el desarrollo de lafavorece el desarrollo de la enfermedad. enfermedad. se transmite por herenciase transmite por herencia genética y se denomina “antígenogenética y se denomina “antígeno HLA B27”.HLA B27”. La posesión del antígeno HLA-La posesión del antígeno HLA- B27 parece causar una respuestaB27 parece causar una respuesta anormal de la persona a la acciónanormal de la persona a la acción de determinados gérmenes.de determinados gérmenes. Probablemente la conjunción deProbablemente la conjunción de estos dos factores desencadeneestos dos factores desencadene la enfermedad. la enfermedad.
- 6. FISIOPATOGENIAFISIOPATOGENIA EntesisEntesis: sitio de inserción del: sitio de inserción del tendón, ligamento, cápsulatendón, ligamento, cápsula articular, o fascia, al hueso.articular, o fascia, al hueso. Entesis Fibrocartilaginosa Fibrosa Origen Cartílago Tendón, ligamento, periostio Trayecto de fibras Termina dentro del cartílago Penetra el límite del hueso Sitio de inserción Epífisis, apófisis Metáfisis, diáfisis Tipo de colágeno II I Glicosaminoglicanos Presentes Casi ausentes Ejemplos Tendón de Aquiles, anulus fibrosos, ligamento de ASI* Ligamentos perivertebrales, ligamentos de ASI*
- 7. PatogeniaPatogenia La función de laLa función de la entesis FC seentesis FC se delimita en 3delimita en 3 aspectos:aspectos: 1) crear un anclaje1) crear un anclaje de tejidos blandosde tejidos blandos en el huesoen el hueso 2) amortiguar el2) amortiguar el estrés en lasestrés en las zonas de anclajezonas de anclaje 3) promover el3) promover el crecimiento óseo.crecimiento óseo. La entesistis es un proceso inflamatorio de la entesis.
- 8. Sitios comunes deSitios comunes de entesitis:entesitis: 1.Inserción del tendon de1.Inserción del tendon de Aquiles en elAquiles en el calcáneocalcáneo.. 2.Fascia plantar en el2.Fascia plantar en el calcáneo.calcáneo. 3.Tendon patelar en el3.Tendon patelar en el tuberculo tibialtuberculo tibial 4.Cabezas de4.Cabezas de metatarsosmetatarsos 5.Inserción5.Inserción ligamentaria de losligamentaria de los cuerposcuerpos vertebrales.vertebrales.
- 9. El inicio en jóvenes tiene predilección porEl inicio en jóvenes tiene predilección por artritis y entesitis periférica, el inicio enartritis y entesitis periférica, el inicio en adultos suele ser de compromiso axialadultos suele ser de compromiso axial
- 10. MANIFESTACIONESMANIFESTACIONES CLINICASCLINICAS se divide ense divide en manifestacionesmanifestaciones musculoesqueleticas ymusculoesqueleticas y extraarticulares.extraarticulares.
- 11. MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS MusculoesquelMusculoesquel éticaséticas:: Dolor axial inflamatorio :Dolor axial inflamatorio : cursa con episodios de dolorcursa con episodios de dolor en la región lumbar queen la región lumbar que irradian hacia las nalgas eirradian hacia las nalgas e incluso por la cara posteriorincluso por la cara posterior del muslo, se acrecientadel muslo, se acrecienta durante la noche,durante la noche, provocando a la hora deprovocando a la hora de levantarse de la cama unalevantarse de la cama una notable y dolorosa rigidez,notable y dolorosa rigidez, con la consiguientecon la consiguiente limitación en la movilidadlimitación en la movilidad Compromiso del esqueleto axial.
- 12. Criterios dolor axialCriterios dolor axial inflamatorioinflamatorio Criterios de Calin Inicio antes de los 40 Duración + 3 m Inicio insidioso Rigidez matutina Mejoría con el ejercicio (4/5 criterios) Criterios de Berlin Mas de 3m Rigidez mayor a 30 min Mejoría con ejercicio y no con reposo Despertar en segunda mitad noche por lumbalgia Dolor glúteo alternante (2/5)
- 13. Sacroileitis: DolorSacroileitis: Dolor en articulacionesen articulaciones sacroiliacas—dolorsacroiliacas—dolor glúteo, alternante.glúteo, alternante. Dolor ascendente.Dolor ascendente. Región torácica:Región torácica: articulacionesarticulaciones costovertebrales ycostovertebrales y esternocostales.esternocostales. Dolor al inspirar,Dolor al inspirar, bostezar o toser.bostezar o toser.
- 14. Artritis periférica:Artritis periférica: comienzo agudo,comienzo agudo, predomina en laspredomina en las extremidadesextremidades inferiores,inferiores, especialmenteespecialmente rodillas, tobillos yrodillas, tobillos y pie.pie. TípicamenteTípicamente oligoarticular yoligoarticular y asimétrica. Seasimétrica. Se acompañan deacompañan de signossignos inflamatorios muyinflamatorios muy prominentes.prominentes. Dactilitis: dedosDactilitis: dedos enen salchicha.salchicha.
- 15. ManifestacionesManifestaciones extraarticulares:extraarticulares: Uveítis anterior agudaUveítis anterior aguda Patología inflamatoriaPatología inflamatoria idiopática de la porciónidiopática de la porción anterior de la úvea.anterior de la úvea. Suele ser unilateral ySuele ser unilateral y episódica.episódica. Hiperemia conjuntival,Hiperemia conjuntival, fotofobia y visiónfotofobia y visión borrosa.borrosa. Cámara anterior con laCámara anterior con la lámpara de hendiduralámpara de hendidura revela el acúmulo derevela el acúmulo de células inflamatoriascélulas inflamatorias secundario a la rupturasecundario a la ruptura de la barrerade la barrera hematoacuosahematoacuosa La uveítis es unilateral, y se presenta con dolor, fotofobia lagrimeo y visión borrosa no duran más de 3 meses y se curan sin dejar secuelas.
- 16. Inflamación de la raíz aotica produciendo insuficiencia aortica.
- 17. Hay un patrón fibrotico y quistito puede colonizarse por aspeguillus y provocar un micetoma y el paciente puede presentar síntomas de tos, disnea, hemoptisis.
- 18. se puede producir fracturas y luxaciones cervicales en c5, c6 y c7 y producir el síndrome en cola de caballo.
- 19. DIAGNOSTICO:DIAGNOSTICO: CRITERIOS DIAGNOSTICOS de nuevaCRITERIOS DIAGNOSTICOS de nueva york modificadosyork modificados: : A. CRITERIOS CLINICOS: A. CRITERIOS CLINICOS: 1. Dolor lumbar >3 meses que mejora con el ejercicio y1. Dolor lumbar >3 meses que mejora con el ejercicio y no cede con el reposo no cede con el reposo 2. Limitación de la movilidad de la columna lumbar en2. Limitación de la movilidad de la columna lumbar en los planos frontal y sagital. los planos frontal y sagital. 3. Reducción de la expansión torácica corregida por3. Reducción de la expansión torácica corregida por edad y sexo. edad y sexo. B. CRITERIOS RADIOLOGICOS B. CRITERIOS RADIOLOGICOS Sacroilitis grado > 2 bilateralmente, o Sacroilitis grado 3-Sacroilitis grado > 2 bilateralmente, o Sacroilitis grado 3- 4 unilateralmente. 4 unilateralmente.
- 20. PARA HACER EL DIAGNOSTICOPARA HACER EL DIAGNOSTICO TIENE QUE TENER:TIENE QUE TENER: 1. Espondilitis anquilosante definida si el1. Espondilitis anquilosante definida si el criterio radiológico se asocia al menos concriterio radiológico se asocia al menos con un criterio clínico. un criterio clínico. 2. Espondilitis anquilosante probable2. Espondilitis anquilosante probable si Están presentes los 3 criterios clínicos. si Están presentes los 3 criterios clínicos. El criterio radiológico debe estar presenteEl criterio radiológico debe estar presente sin ningún signo o síntoma que satisfagasin ningún signo o síntoma que satisfaga el criterio clínico.el criterio clínico.
- 21. Clasificación radiográfica de laClasificación radiográfica de la sacroileitis.sacroileitis. Grado Alteraciones 0 Normal 1 Alteraciones inespecíficas 2 Perdida de definición de los bordes articulares, esclerosis y erosiones. 3 Sacroileitis moderada o avanzada, con 1 ó + erosiones, esclerosis, ensanchamiento o anquilosis parcial del espacio articular. 4 Anquilosis total con o sin esclerosis subcondral.
- 24. Perdida de definición de los bordes articulares, esclerosis y erosiones
- 25. ensanchamiento o anquilosis parcial del espacio articular.
- 26. Anquilosis total con o sin esclerosis subcondral.
- 27. Hay una cuadratura de las vértebras posteriormente se va desarrollando osificación formando puentes entre las vértebras en sentido vertical denominado sindesmofitos existe además osificación de los ligamentos que dan el aspecto en caña de bambú.
- 29. TRATAMIENTO TRATAMIENTO El tratamiento de laEl tratamiento de la EA va dirigido enEA va dirigido en primer lugar haciaprimer lugar hacia el alivio del dolor yel alivio del dolor y la supresión della supresión del dolor y en segundodolor y en segundo a la conservacióna la conservación de la movilidadde la movilidad articular, evitandoarticular, evitando la aparición dela aparición de deformidades. deformidades.
- 30. TRATAMIENTO: MedidasTRATAMIENTO: Medidas articulares y físicas articulares y físicas estimular al enfermo a que se mueva yestimular al enfermo a que se mueva y realice ejercicios físicos hasta donde lerealice ejercicios físicos hasta donde le permita el dolor y el trastorno funcional .permita el dolor y el trastorno funcional .
- 31. Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico Los fármacos de elección son los AINELos fármacos de elección son los AINE
- 32. Esquema del tratamiento de la espondilitis anquilosante tomando como plataforma las recomendaciones ASAS/ EULAR. Mientras que los métodos terapéuticos no medicamentosos, específicamente educación, fisioterapia, rehabilitación y cirugía y el uso de analgésicos se recomiendan en cualquier momento de la evolución de la enfermedad e independientemente de los síntomas y signos predominantes, el tratamiento con glucocorticoides y sulfasalazina requiere de la distinción de síntomas axiales (espondilitis y sacroiliítis) y periféricos (artritis y entesitis). El tratamiento con AINE y AINE-COX2 así como el empleo de bloqueadores del TNFα está indicado para el tratamiento de las manifestaciones axiales y las periféricas
- 36. CASO CLINICOCASO CLINICO Paciente de 37 años de edad que el 07/11/09 consulta por dolorPaciente de 37 años de edad que el 07/11/09 consulta por dolor lumbar.lumbar. Sin antecedentes patológicos de importancia.Sin antecedentes patológicos de importancia. Refiere inicio de los síntomas desde hace aproximadamente 10Refiere inicio de los síntomas desde hace aproximadamente 10 años, localizados en raquis, con predominio de sus molestias enaños, localizados en raquis, con predominio de sus molestias en zona lumbar y cervical. Al comienzo, sus síntomas fueron molestiaszona lumbar y cervical. Al comienzo, sus síntomas fueron molestias vagas, pero luego el dolor lo refirió con intensidad 8/10. Durantevagas, pero luego el dolor lo refirió con intensidad 8/10. Durante estos años no consultó a ningún facultativo, salvo en los últimosestos años no consultó a ningún facultativo, salvo en los últimos meses previos a la primera consulta en los que el dolor fue másmeses previos a la primera consulta en los que el dolor fue más intenso, siendo tratado con AINES con mejoría sintomática parcial.intenso, siendo tratado con AINES con mejoría sintomática parcial. El dolor lumbar y cervical fue de ritmo claramente inflamatorioEl dolor lumbar y cervical fue de ritmo claramente inflamatorio llegándolo a despertar durante el reposo nocturno y se acompañóllegándolo a despertar durante el reposo nocturno y se acompañó de rigidez matinal de 3 horas, atenuándose parcialmente con sude rigidez matinal de 3 horas, atenuándose parcialmente con su actividad laboral (albañil).actividad laboral (albañil). Al examen físico el paciente evidenció enfermedad axial crónica,Al examen físico el paciente evidenció enfermedad axial crónica, con cifosis marcada, disminución de la expansión torácica, distanciacon cifosis marcada, disminución de la expansión torácica, distancia nuca-pared de 12 cm y test de Chobert positivo (excursionó de 10nuca-pared de 12 cm y test de Chobert positivo (excursionó de 10 a 11 cm ) lo que documentó el franco compromiso axial. No habíaa 11 cm ) lo que documentó el franco compromiso axial. No había soplo que indique compromiso valvular aórtico.soplo que indique compromiso valvular aórtico.
- 37. Las radiografías de columna lumbar mostraron la presencia deLas radiografías de columna lumbar mostraron la presencia de sindesmofitos.sindesmofitos. Se solicitaron rx de Fergusson, pelvis, columna cervical, laboratorio conSe solicitaron rx de Fergusson, pelvis, columna cervical, laboratorio con serología viral para HCV, HBsAg, HIV, HLA B27 entre otros.serología viral para HCV, HBsAg, HIV, HLA B27 entre otros. DX RADIOLOGICO: Sacroileitis bilateral. Pérdida de la interlínea articular.DX RADIOLOGICO: Sacroileitis bilateral. Pérdida de la interlínea articular. Había sido despedido de su trabajo debido a su incapacidad secundaria aHabía sido despedido de su trabajo debido a su incapacidad secundaria a su patología de base.su patología de base. En rx se observó sacroileitis grado IV, sindesmofitos en columna cervical,En rx se observó sacroileitis grado IV, sindesmofitos en columna cervical, Rx de tórax con leve ensanchamiento mediastínico, EKG normal, orinaRx de tórax con leve ensanchamiento mediastínico, EKG normal, orina completa normal, ERS 25 mm 1h, HIV-, urea 44, creatinina 1,20, tgo 56, tgpcompleta normal, ERS 25 mm 1h, HIV-, urea 44, creatinina 1,20, tgo 56, tgp 114 (probablemente secundario a la ingesta crónica de antiinflamatorios).114 (probablemente secundario a la ingesta crónica de antiinflamatorios). Se rotó diclofenac a indometacina 100 mg supositorios a la noche y laSe rotó diclofenac a indometacina 100 mg supositorios a la noche y la prednisona 10 mg a 12 mg de deltisona por falta de respuesta.prednisona 10 mg a 12 mg de deltisona por falta de respuesta. Se indico la toma de Ibandronato 150 mg mensuales.Se indico la toma de Ibandronato 150 mg mensuales. Dado el franco compromiso inflamatorio axial de su espondilitisDado el franco compromiso inflamatorio axial de su espondilitis anquilosante, evidenciado por el dolor de ritmo inflamatorio y la rigidezanquilosante, evidenciado por el dolor de ritmo inflamatorio y la rigidez matinal > a 3h que no responde a esteroides ni antiinflamatorios y teniendomatinal > a 3h que no responde a esteroides ni antiinflamatorios y teniendo en cuenta que ningún DMARDS ha demostrado utilidad en enfermedaden cuenta que ningún DMARDS ha demostrado utilidad en enfermedad axial, se inició tratamiento con infliximab a razón de 5 mg/kg/dosis enaxial, se inició tratamiento con infliximab a razón de 5 mg/kg/dosis en semanas 0, 2, 6 y luego cada 8 semanas en el mes de septiembre de 2010.semanas 0, 2, 6 y luego cada 8 semanas en el mes de septiembre de 2010. La dosis total es de 300 mg/dosis (3 ampollas) y la duración del tratamientoLa dosis total es de 300 mg/dosis (3 ampollas) y la duración del tratamiento es a determinar según evolución clínica.es a determinar según evolución clínica. La respuesta clínica fue muy buena. El paciente ha abandonado losLa respuesta clínica fue muy buena. El paciente ha abandonado los antiinflamatorios y los corticoides.antiinflamatorios y los corticoides. Al inicio del tratamiento su rigidez matinal bajó a 1h.Al inicio del tratamiento su rigidez matinal bajó a 1h.
- 38. Actualmente la distancia nuca-pared es de 10 cm, distancia trago-Actualmente la distancia nuca-pared es de 10 cm, distancia trago- pared: 20 cm, Chobert excursiona 2,5 cm, distancia dedo-piso 33pared: 20 cm, Chobert excursiona 2,5 cm, distancia dedo-piso 33 cm, rigidez matinal de ½ hora, lateralización de columna lumbar a lacm, rigidez matinal de ½ hora, lateralización de columna lumbar a la izquierda 4,5 cm, lateralización a la derecha 8 cm, rotación deizquierda 4,5 cm, lateralización a la derecha 8 cm, rotación de columna cervical a la derecha 80 cm, a la izquierda 85 cm.columna cervical a la derecha 80 cm, a la izquierda 85 cm. Dado que los pacientes con espondilitis anquilosante conDado que los pacientes con espondilitis anquilosante con compromiso axial puro sin artritis periférica suelen tener valorescompromiso axial puro sin artritis periférica suelen tener valores normales de PCR y ERS, se utilizan otros parámetros para medir sunormales de PCR y ERS, se utilizan otros parámetros para medir su actividad inflamatoria. Entre ellos, el más importante es el BASDAIactividad inflamatoria. Entre ellos, el más importante es el BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index).Disease Activity Index). El BASDAI actual del paciente es de 2,75, mientras que cuando leEl BASDAI actual del paciente es de 2,75, mientras que cuando le fue denegado el infliximab se registró un BASDAI de 5,5 el díafue denegado el infliximab se registró un BASDAI de 5,5 el día 4/3/11.4/3/11. El paciente, con el tratamiento recibido, ha recuperado su trabajoEl paciente, con el tratamiento recibido, ha recuperado su trabajo de albañilería.de albañilería. Laboratorio de junio de 2011: bl 5600 (n54, l 39, m7), hto 39, tgo 35,Laboratorio de junio de 2011: bl 5600 (n54, l 39, m7), hto 39, tgo 35, tgp 46, fal 216, bt 0,6, bd 0,1, bi 0,5. ERS 20 mm 1h, hb 12,8.tgp 46, fal 216, bt 0,6, bd 0,1, bi 0,5. ERS 20 mm 1h, hb 12,8. Tratamiento: Infliximab a razón de 5 mg/kg cada 8 semanas (3 fcoTratamiento: Infliximab a razón de 5 mg/kg cada 8 semanas (3 fco ampollas), AINE en caso de dolor.ampollas), AINE en caso de dolor.