1. Dr. A. Pedro Ruiz Méndez
Medico Pediatra
Hospital I Albrecht – EsSalud
Pediatría II UPAO
14/05/2012

2. EL VIRUS
 Familia: Flaviviridae.
 Causa el dengue y dengue hemorrágico.
 Transmitido por mosquitos.
 Es un virus ARN.
 Tiene 4 serotipos: (DEN-1, 2, 3 y 4).

3. FLAVIVIRIDAE
Género Flavivirus
 Virus de la Encefalitis  Fiebre Hemorrágica de
Brasileña (Virus Rocío) Omsk
 Dengue  Powassan
 Encefalitis B Japonesa  Encefalitis Rusa de
 Enfermedad del Bosque Primavera y Verano
Kyasanur “louping ill”  Encefalitis transmitida
 Encefalitis del Valle por garrapatas
Murray  Fiebre del Nilo
 Encefalitis de San Luis Occidental
 Fiebre Amarilla

4. Serotipos del Dengue(DEN-1, 2, 3 y 4)
Hay inmunidad específica, para cada
serotipo, toda la vida.
No existe inmunidad cruzada (sólo a corto
plazo).
Todos los serotipos pueden causar
enfermedad grave y mortal.
La mayor virulencia o el mayor potencial
epidémico se debe a la variación genética
dentro de cada serotipo.

5. DENGUE
Reservorio: hombre.
Modo de transmisión: picadura por mosquitos
infectantes
Tiempo de incubación: 3 a 14 dias
Período de transmisibilidad: hasta 7 dias.
Susceptibilidad: universal.

6. EL VECTOR
En 1881 Carlos J. Finlay →Aedes aegypti
Ciclo Hombre-Mosquito-Hombre: endemo-
epidémico.
Aedes aegypti:
 Pertenece al género stegomya
 El principal transmisor del dengue
 Otros: A. albopictus, A. meiovittatus.
Es un mosquito ANTROPOFÍLICO (doméstico).
Se reproduce en recipientes artificiales, en el
hábitat humano o en sus alrededores.

7. Replicación y transmisión
del virus del dengue (Parte 1)
1. El virus se transmite a
un ser humano por medio 1
de la saliva del mosquito infectado
2. El virus se replica
en los órganos diana 2 4
3. El virus infecta los 3
leucocitos y los
tejidos linfáticos
4. El virus se libera y
circula en la sangre

8. Replicación y transmisión
del virus del dengue (Parte 2)
5. Un segundo mosquito no infectado
ingiere el virus junto
con la sangre 6
6. El virus se replica en la
zona embrionaria del
tubo digestivo del
mosquito y en otros 7
órganos, e infecta las
glándulas salivares
5
7. El virus se replica
en las glándulas salivares

9. El mosquito hembra infectado transmite la infección (08 a 12 días
después de alimentarse con sangre.
Se alimenta principalmente durante el día.
Vive dentro o cerca de las viviendas humanas.
Prefiere ovipositar en recipientes que contienen agua limpia.
Aedes
aegypti
Vector de la fiebre amarilla urbana
El principal vector del dengue

10. CARACTERISTICAS DEL MOSQUITO
CARACTERISTICAS
MORFOLOGICAS
 Es un mosquito oscuro con bandas
blancas en las patas
 Presenta un diseño de “lira” en el
tórax
 El macho se distingue de la
hembra por sus antenas plumosas
 Luego de emerger de las pupas se
posa sobre las paredes del
recipiente durante varias horas
para permitir el endurecimiento de
su exoesqueleto y alas.

11. Aedes aegypti : adulto

13. PATRONES DE COMPORTAMIENTO
•Doméstico
• Rango de vuelo
limitado
• Sólo transmite la
hembra
• La hembra es
infectante durante
toda su vida
• No se ha
demostrado
transmisión vertical

14. PATRONES DE COMPORTAMIENTO
•Machos prefieren
hembras jóvenes.
•Puesta de huevos cada
4 o 5 días.
•El consumo de sangre
está relacionado con la
maduración de sus
huevos.

15. PATRONES DE COMPORTAMIENTO
•Pica preferentemente en las
mañanas y las tardes
•Huevos resisten largos
períodos en condiciones
extremas
• El desarrollo embrionario
dura 48 horas aprox.
•Son depositados en las
paredes internas de
recipientes de agua limpia

16. PATRONES DE COMPORTAMIENTO
•Prefiere agua limpia
•Pasa por cuatro estadíos
larvarios
• Las larvas son el estadío
más activo
• Las larvas se dedican a
comer

17. PATRONES DE COMPORTAMIENTO
•A través de la
picadura de un
Aedes hembra
infectada
introduce saliva
para evitar la
coagulación
sanguínea.

18. CRIADEROS

20. Criaderos de Aedes aegypti

21. Aedes aegypti : larva

22. Aedes aegypti : pupa

23. Mosquito Aedes aegypti

35. Dengue en Perú
 El dengue es un problema de salud pública
por el riesgo de la variante hemorrágica y los
fallecimientos:
 250 casos en el 2001
 4 en el 2006 y
 36 en el 2008
 24 en el 2010
 32 en el 2011

36. DENGUE

37. Síndromes clínicos del Dengue
Inaparente Choque
 Fiebre indiferenciada
 Fiebre del dengue (dengue clásico)
 Dengue Hemorrágico
 DH grado I
 DH grado II
 Síndrome de Shock del dengue
 DH grado III
 DH grado IV

38. Fiebre indiferenciada
Es tal vez la manifestación más común del
dengue
Un estudio encontró que el 87% de los
estudiantes infectados fueron
asintomáticos o sólo ligeramente
sintomáticos
Otros estudios que incluyeron todos los
grupos de edad también demuestran una
transmisión silenciosa
DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in
Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.

39. FIEBRE DEL DENGUE (“DENGUE CLASICO”)
Signos y Síntomas
•Fiebre alta y continua (2 a 7 días)
•Cefalea intensa
•Dolor retro-ocular
•Mialgias y artralgias (“rompe huesos”)
•Náuseas o vómitos
•Congestión de piel y mucosas
•Erupción cutánea (30 – 50%)
•Diarrea y/o dolor abdominal
Puede haber sangrado leve, trombocitopenia, epistaxis o petequias

40. Dengue Clásico: Evolución de la enfermedad
Días de enfermedad 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Temperatura 40
Reabsorción
Deshidratación Choque Sobrecarga
Manifestaciones Hemorragias de líquidos
clínicas potenciales
Alteración de órganos
Plaquetas
Laboratorio
clínico Hematocrito
Viremia
Serología y Ac IgM
virología
Etapas de la enfermedad Febril Crítica Recuperación
Extravasación
de Plasma

41. EXANTEMA: 3er día

42. POSTRACIÓN Y CONGESTIÓN

44. PATOGENIA
Kouri y col.(Cuba, 1981)
Hipótesis Integral
Factores
Factores
epidemiológicos •Virulencia de la cepa
•Población susceptible virales
•Serotipo DEN2
•Aumento de densidad de FHD
vector
•Intervalo de infección de 2
a 5 años
•Secuencia (segunda Factores •Edad, sexo, estado nutricional
infección debe ser 2)
individuales •Enfermedad crónica preexistente
•Aumento de circulación del
•Presencia de anticuerpos
virus

45. Los complejos heterólogos ingresan en
más monocitos, donde el virus se replica
2
2
2
2 2
2
2
2
2 2
2 Virus Dengue 2
Anticuerpo no neutralizante
2 Complejo formado por
anticuerpo no neutralizante y
virus Dengue 2

46. Picadura del zancudo
LINFOCITO T
MONOCITO
+
Anticuerpo
heterotípico
CITOQUINAS
Fc
Liberación de virus
Immunocomplejo VIREMIA
Virus-Ac aumentada
Intestino Bazo Hígado Médula ósea

47. Principales Manifestaciones
 Principales alteraciones en la FHD:
Extravasación capilar de fluidos
Hemorragias, trombocitopenia y
otras alteraciones hematológicas.
Injuria hepática y miocárdica
Compromiso de SNC.
Daño de linfocitos y órganos
linfoides.

48. PRUEBA DEL MANGUITO
(TORNIQUETE O LAZO)
 Método:
 Inflar el manguito del tensiómetro hasta una
presión media entre la presión diastólica y la
sistólica, mantenerlo por un periodo de hasta 5
minutos (o menor si se hace positiva).
 Interpretación:
 Positiva si aparecen 3 o mas petequias por cm 2 o
diez (10) o mas petequias por pulgada cuadrada
(2.5x2.5 cm) en el brazo o antebrazo.
 El shock grave puede afectar la prueba (falso -).

49. PRUEBA DEL
MANGUITO/TORNIQUETE

50. Prueba de torniquete/Manguito

51. Criterios Diagnósticos en Fiebre Hemorrágica
del Dengue
 Todos los siguientes criterios deben estar
presentes:
 Fiebre o antecedente reciente de fiebre
 Manifestaciones hemorrágicas,
evidenciada por al menos uno de las
siguientes evidencias:
 Prueba positiva del manguito (torniquete)
 Petequias, equimosis o púrpura
 Sangrado en las mucosas, tracto gastrointestinal, sitio de
inyección u otras.
 Trombocitopenia (100,000 x mm3 o menos)

52. Criterios Diagnósticos en Fiebre Hemorrágica
del Dengue
 Extravasación del plasma debido al
aumento de la permeabilidad vascular,
manifestada por al menos uno de los
siguientes elementos:
Hematocrito de 20% por encima del promedio
para esa edad y población.
Disminución de 20% en el hematocrito
después del tratamiento.
Signos asociados a la extravasación de
plasma (derrame pleural, ascitis o
hipoproteinemia).

55. Criterios de Gravedad del Dengue
Hemorrágico:
Se clasifica en 4 grados:
Grado I: Fiebre acompañada de síntomas generales no
específicos, la única manifestación hemorrágica es una
prueba del torniquete positiva.
Grado II: Hemorragia espontánea, además de las
manifestaciones de los pacientes de grado I,
generalmente en forma de hemorragia cutánea y/o otra
localización.
Grado III: Insuficiencia circulatoria, que se manifiesta por
pulso rápido y débil, tensión diferencial disminuida (20
mmHg o menos) o hipotensión, con piel fría y humedad y
agitación.
Grado IV: Shock profundo con presión arterial y pulso
imperceptibles
OPS, Dengue y dengue hemorrágico en las Américas: guías para su prevención
y control.2010

56. EQUIMOSIS EN CONJUNTIVA OCULAR

57. FHD “EXANTEMA” EN
MIEMBROS INFERIORES 6to día

58. DENGUE Cuadro Clínico
Infección viral por dengue
Asintomático Sintomático
Fiebre Síndrome de Fiebre
indiferenciada fiebre del Dengue Hemorrágica
(Síndrome viral) (Extravasación de plasma)
Sin Con Sin ShockSíndrome de
Hemorragia Hemorragia Shock del Dengue
(inusual) (SSD)
Dengue Dengue Hemorrágico (DH)

59. Diagnóstico Diferencial
GRADO II: Hemorragias espontáneas
 Malaria
 Otros Arbovirus: Mayaro, Oropuche, EEV
 Meningococcemia
 Sarampión / rubéola
 Leptospirosis
 Fiebre Tifoidea complicada
 Sepsis
 Leptospirosis
 Síndrome disenteriforme
 Brucellosis
 Enfermedad de Carrión
En Dengue no hay Ictericia

60. Diagnóstico de Laboratorio
Indispensable
Hematocrito
Recuento de plaquetas
Si requiere el paciente
Sedimentación globular
Proteínas totales
Electrolitos en sangre
Gases en sangre
Urea
Creatinina
Glicemia
Pruebas hepáticas

61. Diagnóstico de Laboratorio
 Aislamiento virus: cultivo en ratones,
aislamiento viral en cultivo de tejidos y
mosquitos.
 Identificación viral: anticuerpos
monoclonales e IFA
 Diagnóstico serológicos: IH, test de
neutralización de la reducción en placa,
ELISA, ultamicro-ELISA.
 Detección molecular: PCR

62. Aislamiento del virus:
Cultivo de células

63. Dengue Clásico
Caso Confirmado
 Todo caso probable de dengue con cualquiera de lo
siguiente:
 Aislamiento del virus del dengue del suero.
Demostración de un cambio en el título de
anticuerpos IgG e IgM en 4 veces o más en muestras
de suero pareadas.
Detección del secuenciamiento genético viral por
reacción en cadena de polimerasa (PCR) en muestras
de suero u otros.
Demostración del antígeno del virus dengue en tejidos
de necropsia por inmunohistoquímica o inmuno-
fluorescencia, o en suero por la prueba de ELISA.
Nexo epidemiológico.

64. TRATAMIENTO

65. Tratamiento de la fiebre de dengue
(Parte 1)
 Líquidos
 Reposo
 Antipiréticos (evitar la aspirina y los
fármacos anti-inflamatorios no
esteroideos)
 Vigilar la presión sanguínea,
hematocrito, conteo de plaquetas, nivel
de conciencia.

66. Barreras contra mosquitos
Sólo son necesarias mientras dure la
fiebre, para evitar que los mosquitos
Aedes aegypti piquen a los pacientes
y adquieran el virus.
Mantener al paciente en una
habitación con tela metálica o bajo un
mosquitero.

68. Tratamiento de la fiebre de dengue
(Parte 2)
Continuar la vigilancia después de la
defervescencia.
En caso de dudas, suministrar líquidos por vía
intravenosa, guiándose por las series de
hematocrito, la presión sanguínea y el volumen de
orina excretada.
El volumen de líquido necesario es similar al del
tratamiento de la diarrea con una deshidratación
isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8%).

69. Rehidratación de pacientes de
más de 40 kg
Elvolumen necesario para la rehidratación es el
doble del requerido para mantenimiento.
Fórmula para calcular el volumen de
mantenimiento: 1500 + 20 x (peso en kg - 20)
Por ejemplo, el volumen de mantenimiento para un
paciente de 55 kg es: 1500 + 20 x (55-20) = 2200
mL.
Para este paciente, el volumen de rehidratación
sería 2 x 2200, o 4400 mL.
Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico:
Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1994: 74.

70. Tratamiento de la fiebre de dengue
(Parte 3)
 Evitar procedimientos invasivos cuando sea
posible.
 No se sabe la eficacia del uso de esteroides,
inmunoglobulina intravenosa o transfusiones
de plaquetas para reducir la duración o
disminuir la severidad de la trombocitopenia.
 Los pacientes en estado de choque
necesitan tratamiento en una unidad de
terapia intensiva.

71. Indicaciones para el alta del hospital
Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin
terapia antifebril) y retorno del apetito
Mejora visible del cuadro clínico
Hematocrito estable
3 días después de la recuperación del
choque
Plaquetas ³> 50.000/mm3
Sin trastornos respiratorios como
consecuencia de efusiones pleurales/ascitis.
Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las
Américas: Guías para su Prevención y Control. PAHO: Washington, D.C., 2010: 76.

72. ¿Vacuna contra el dengue?
 No
hay ninguna vacuna con licencia en este
momento.
 Una vacuna eficiente tiene que ser tetravalente.
 Unavacuna atenuada tetravalente está siendo
evaluada.
 Una vacuna efectiva, segura y de bajo costo no
estará disponible en el futuro inmediato.

73. VIGILANCIA Y CONTROL
 Vigilancia del síndrome febril.
 Control vectorial integrado.
¡PARTICIPACION DE LA
COMUNIDAD!

74. Lecciones para los futuros programas de
prevención del dengue
 Los esfuerzos se deben concentrar en un control
ambiental sostenible en lugar de la erradicación.
 Los programas de control se deben basar y estar
integrados en la comunidad. No pueden
depender exclusivamente de los insecticidas ni
requerir grandes presupuestos
 Es necesario promover al dengue como una
prioridad entre los funcionarios de la salud y el
público en general.

75. ¡MUCHAS GRACIAS !