Incontinencia y Prolapso
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Internado Gineología y Obstetricia 2014 Hospital Base de Curicó Universidad de Talca
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Incontinencia y Prolapso
- 2. GENERALIDADES Se define como cualquier pérdida involuntaria de orina que supone un problema social o higiénico Puede ocurrir tanto en personas sanas como estar asociada a diversas enfermedades Como tema ha adoptado relevancia pública debido en parte importante al envejecimiento de la población
- 3. SINTOMAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR (LUTS) La International Continence Society realiza regularmente consensos donde se acuerda el uso de de terminología común para las diversas disfunciones del tracto urinario inferior Los síntomas del tracto urinario inferior se definen como subjetivos, cualititavos y no-diagnósticos por si mismos Síntomas del tracto urinario inferior Llenado Incremento frecuencia diurna Nocturia Urgencia incontinencia Sensación vesical Miccionales Post- miccionales
- 4. TIPOS DE INCONTINENCIA Incontinencia urinaria de esfuerzo Incontinencia por urgencia Incontinencia urinaria mixta Enuresis Incontinencia urinaria continua Incontinencia urinaria por rebalse Incontinencia situacional
- 5. EVALUACIÓN DE LA PACIENTE INCONTINENTE • ntoma de incontinencia • rgicos o no) •Movilidad del paciente y factores ambientales •Estado mental y comorbilidad •Medicaciones concomitantes • n sexual e intestinal Anamnesis •Diario miccional •Cuestionarios sobre calidad de vida asociada a la patología Cuantificación de los síntomas
- 7. CUESTIONARIO ICIG-SF Rev Med Chile 2012; 140: 340-346
- 8. Rev Med Chile 2012; 140: 340-346
- 9. EVALUACIÓN DE LA PACIENTE INCONTINENTE • n abdominal: excluir globo vesical • - sico •Evaluación musculatura del piso pelvico • ctil y dolorosa genital, anal y tea •Tacto rectal •Constatar el signo de incontinencia •Constatar presencia concomitante de prolapso de organos pélvicos sico •Orina completa/urocultivo: •Residuo postmiccional • n abdominal •Cateterismo uretral • a sticas
- 10. ESTUDIOS ADICIONALES Cuestionarios más detallados Pruebas de función renal Estudios urodinámicos Estudios de imagen •Ecografía abdominopélvica •PieloTAC •Cistouretrografía retrógada y miccional Cistoscopía
- 11. INCONTINENCIA “COMPLICADA” Incontinencia recurrente Incontinencia asociada a Dolor Hematuria Infecciones recurrentes Sintomas de vaciamiento Irradiación pélvica Cirugía pélvica radical Sospecha de fístula
- 12. INCONTINENCIA Esfuerzo físico Mixta Urgencia/fr ecuencia Evaluación movilidad/prolapso de órganos pélvicos Considerar estudios de imágenes del tracto urológico/piso pévico Estudios urodinámicos Incontinencia urinaria de esfuerzo Incontinencia urinaria Mixta Incontinencia por hiper- actividad del detrusor Incontinencia asociada a vaciamiento disminuido
- 14. GENERALIDADES Pérdida involuntaria de orina asociada actividades que produzcan un aumento de la presión intraabdominal •Estornudar •Toser •Reir •Desplazarse El aumento de la presión intrabdominal se transmite hacia la vejiga, aumentando la presión intravesical La incontinencia se produce cuando la presión intravesicual supera a la presión del sistema esfinteriano uretral
- 15. ANATOMIA SISTEMA ESFINTERIANO URETRAL Elementosanatómicos esencialesenlacontinencia Integridad capa mucosa y plexos venosos submucosos Tono uretral normal dado por las capas musculares lisas de la uretra Mantención del cuello de la vejiga/uretra proximal en una posición retropúbica
- 20. FACTORES DE RIESGO Raza blanca (EEUU) Obesidad: mujeres obesas tienen el doble de riesgo de padecer incontinencia de esfuerzo, independiente de la edad y paridad Paridad: asociado a disrupción de los elementos de sostén de la uretra
- 21. COMORBILIDADES Disminución de la libido Sequedad vaginal Dispareunia Incontinencia durante el acto sexual Prolapso de organos pélvicos
- 22. Q-TIP TEST
- 23. TRATAMIENTO: ESTILOS DE VIDA Y FISIOTERAPIA •Fortalecimiento de musculatura del piso pelviano •Fortalecimiento directo del los músculos del esfinter urogenital •Mayor soporte muscular a elementos de la fascia endopélvica •Procedimiento (para pacientes) •Identificar músculatura correcta •Con vejiga vacía, posicionarse en decúbito supino •Realizar contracción de musculos del piso pélvico por 5 segundos, luego relajar por 5 segundos •Completar 4-5 ciclos •Aumentar progresivamente la duración de los ciclos de contracción y relajación •Objetivo final: 10 repeticiones de 10 segundos 3 veces al día Ejercicios de Kegel •Una reducción del 5-10% del peso basal incide en una reducción del 50% en la frecuencia de la oncontinencia Reducción de peso
- 24. TRATAMIENTO: FARMACOS ADYUVANTES Duloxetina •Disminución significativa de la frecuencia de los episosios de incontinencia de esfuerzo (50%), con mejora significativa de la calidad de vida •Efectos adversos comunes pero menores Clonidina •No apoyado por estudios rigurosos •Eficacia limitada Estrógenos post- menopáusicos •El estudio Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study mostró un riesgo significativamente mayor de ncontinencia de esfuerzo y por urgencia entre mujeres que recibieron TRH con estrógenos y estrógenos + progesterona vs placebo
- 25. TRATAMIENTO: PESARIOS Estructuras intravaginales que soportan los órganos pélvicos Los pesarios de incontinencia tienen “nudos” que descansan bajo la uretra, incrementando el soporte de esta Los riesgos asociados son mínimos, e incluyen erosión del tejido vaginal y descarga vaginal
- 27. TRATAMIENTO: CIRUGÍA Colposuspensión de Burch Exposición de la vejiga por vía abdominal Disección y liberación de la uretra Identificación de la uretra proximal y la unión uretrovesical Colocación de tres puntos de material no reabsorbibles parauretrales a través de la fascia endopélvica hasta los ligamentos de Cooper ipsilaterales
- 28. TRATAMIENTO: CIRUGÍA Suspensión retropúbica Marcar los dos puntos de salida suprapúbicos Apertura de la mucosa de la pared vaginal anterior por debajo del meato urinario Disección mucosa vaginal anterior Introducción de la aguja por el tunel periuretral, atravesando la fascia endopélvica, hasta atravesar por la incisión suprabúbica. Repetir lado contralateral Posicionamiento de la cinta en el lado de las agujas que protuye a través de la vagina Tracción de la malla a través de la incisión suprapubica Ajuste de la malla de un modo “libre de tension” Cierre de incisiones vaginales y suprabúbicas
- 29. TRATAMIENTO: CIRUGÍA Cinta transobturatriz Apertura de la mucosa de la pared vaginal anterior por debajo del meato urinario Disección mucosa vaginal anterior Introducción con agujas de Emmet a través de la membrana obturadora Tracción de la malla a través de la aguja de Emmet hacia la incisión inguinal Ajuste tensión de la malla Cierre de incisiones vaginales y laterales
- 31. FISIOTERAPIA VS CIRUGÍA COMO TRATAMIENTO DE 1a LINEA Se randomizaron 230 pacientes para recibir fisioterapia (entrenamiento del piso pélvico + biofeedback/electroestimulación si se consideraba necesario) y 230 pacietes para ser intervenidos por suspensión retropúbica o transobturatriz Pacientes fueron seguidas por 12 meses para evaluar resultados 215 pacientes tratadas con fisioterapia y 202 con cirugia fueron incluidas en el análisis final N Engl J Med 2013;369:1124-33
- 32. FISIOTERAPIA VS CIRUGÍA COMO TRATAMIENTO DE 1a LINEA •49% de las mujeres en el grupo de la fisioterapia y 11,2% en el grupo quirúrgico requirieron, en los 12 meses de seguimiento, del tratamiento del otro grupo. •Mejora subjetiva (PGI-I) •90,8% grupo quirúrgico •64,4% grupo de fisioterapia •Cura subjetiva (paciente no refiere incontinencia de esfuerzo al ser consultado) •85,2% grupo quirúrgico •53,4% fisioterapia •Complicaciones quirurgicas (9,8% n total del estudio) •Perforaciones de vejiga y epitelio vaginal •7 reoperaciones Resultados N Engl J Med 2013;369:1124-33
- 33. INCONTINENCIA POR URGENCIA Y VEJIGA HIPERACTIVA
- 35. GENERALIDADES 5-10% mujeres presentan incontinencia por urgencia al menos una vez al mes Vejiga hiperactiva afecta al 10-15% de las mujeres Curso clínico variable •Ciclos de remision-recidiva •Resolución espontanea en un periodo de 1 año en ¼ de mujeres •Persistencia por años en un % importante
- 36. FACTORES DE RIESGO Edad Obesidad Discapacidad Depresión ITU recurrente Diabetes Patología neurológica Síntomas vesicales en la infancia Antecedentes de cirugía para incontinencia de esfuerzo
- 38. EVALUACIÓN Vejiga hiperactiva y incontinencia por urgencia son diagnósticos clínicos Urodinamia no indicada como estudio inicial Examen físico Descartar condiciones neurológicas Descartar ITU/bacteriuria
- 39. TRATAMIENTO: ESTILOS DE VIDA Obesidad Pacientes sometidos a intervención para bajar de peso presentaron reducciones significativas de los episodios de urgeincontinencia vs los sometidos solo a terapia habitual (41% vs 19%) Tabaquismo Asociación con urgeincontinencia variable No está avalado por estudios el cese de tabaquismo como terapia Ingesta de agua No se recomienda disminuir el consumo a menos que la diuresis diaria sea elevada (>3000 mL)
- 40. TRATAMIENTO: TERAPIA CONDUCTUAL • Se enseña a pacientes a orinar según horario, lo que se consigue mediante • Conocimiento del comportamiento miccional del paciente • Técnicas de distracción y relajación • Aumento progresivo intervalos sin orinar Entrenamiento vesical • Evidencia escasa y controversial Electroestimulación del piso pélvico
- 41. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Bloqueadores de receptores muscarínicos No-específicos: Oxibutinina Específicos: Solifenacin y Darifernacin No existe mayor eficacia o efectos adversos de uno sobre los otros Efectos adversos: Leves, bien tolerados. Sequedad mucosa oral Xeroftalmia Constipación Equivalente a terapia conductual en cuanto a resultados
- 42. TRATAMIENTOS INTERVENCIONALES Estimulación nervios sacros Inyección de toxina botulínica en el detrusor Cistoplastia
- 43. PROLAPSO GENITAL
- 44. DEFINICIÓN Descenso de alguno(s) de los elementos de los órganos pélvicos dentro o más allá de la vagina Parte de las disfunciones del piso pelviano junto con la incontinencia Correlación compleja con la incontinencia de esfuerzo Coexistencia de ambas patologías, en diversa proporción Cirugía diseñada para tratar una condición puede exacerbar la otra
- 45. EPIDEMIOLOGÍA Falta de definición epidemiológica clara y diferencias en la técnica de estudio hace dificil conocer la prevalencia real Se estima 2-4% de prevalencia de prolapso etapa II o superior Indicación más frecuente de histerectomía en pacientes post-menopáusicas 1/3 todas las histerectomías en pacientes sobre 50 años son indicadas por prolapso Incidencia anual de cirugía por prolapso es de 16,2/10000
- 46. ANATOMIA: MUSCULATURA DEL PISO PÉLVICO Grupo de músculos estriados dependientes de control voluntario Forman una especie de “hamaca” para los órganos de la pelvis Los músculos se disponen en tres planos Superficial Medio Profundo
- 47. M. isquiocavernoso M. Transverso superfical del periné M. Bulbocavernoso Musc diafragma urogenital
- 50. FASCIA PÉLVICA
- 51. FASCIA PÉLVICA
- 52. NIVELES DE SUSPENSIÓN DE DeLANCEY Nivel Elementos I Ligamentos uterosacros Ligamentos cardinales 2 Arco tendineo Musculo elevador del ano • Fascia pubocervical • Fascia rectocervical 3 Uretra Cuerpo perineal Musculo elevador del año
- 53. NIVEL1 Prolapso uterino Prolapso de la cúpula vaginal
- 54. NIVELES 2 Y 3 Distintos tipos de prolapso anterior o posterior
- 55. PROLAPSO SEGÚN COMPARTIMIENTOS Apical Prolapso uterino Prolapso de cúpula Anterior Cistocele Cistouretrocele Posterior Rectocele
- 56. FACTORES DE RIESGO •1,2 veces por cada parto vaginal Parto vaginal Edad •Obesidad •Constipación crónica •EPOC •Levantar carga en forma repetida Aumento crónico presión intrabdominal Hipoestrogenismo asociado a menopausa •Musculoesqueléticas •Nueromusculares •Tejido conectivo Comorbilidades
- 57. CLÍNICA Anamnesis •Presión/Pesadez pélvica •Protusión de tejidos desde la vagina •Malestar inguinal •Lumbago •Dispareunia •Constipación •Incontinencia/retención •Dolor, sangramiento y descarga cervical •Posición litotomia dorsal •Observación en reposo y con Valsalva •Especuloscopía •Posición de pie •Evaluar incontinencia oculta al reducir el prolapso Examen físico
- 58. POP-Q Medición cuantitativa del grado de prolapso Punto de referencia el himen, desde donde se obtienen 6 medidas Sobre el himen mediciones son positivas Bajo el himen mediciones son negativas 3 medidas complementarias Los resultados se trasladan a una clasificación por estadios
- 62. PROLAPSO DE COMPARTIMIENTO ANTERIOR – ESTADIO POP-Q DE 3
- 63. PROLAPSO DE COMPARTIMIENTO APICAL – ESTADIO POP-Q DE 3
- 64. PROLAPSO DE COMPARTIMIENTO APICAL – ESTADIO POP-Q DE 4
- 65. TRATAMIENTO: CONDUCTA EXPECTANTE Pacientes con prolapsos asintomáticos Prevención de factores de riesgo Intervención en caso de: • Incontinencia urinaria • Hidronefrosis
- 66. TRATAMIENTO: PESARIOS •Paciente prefiere tratamiento no quirúrgico •Contraindicación quirúrgica •Tratamiento temporal previo a la cirugía Paciente sintomática •Soporte/Anillo •Prolapso de pared anterior •Apicales grado II •Rellenadores de espacio/Plato •Prolapsos grados III-IV Dos tipos
- 68. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PROLAPSO APICAL Histerectomía vaginal simple inefectiva Fundamental el suspender la cúpula Mujeres con paridad cumplida •Histerectomía con suspensión de la cúpula •Se privilegia el uso de materiales endógenos y la restauración del eje vaginal normal Mujeres que desean preservar su útero •Procedimeintos escasamente descritos en la literatura •Evidencia pobre en cuanto a tasa de exito y complicaciones Prolapso post-histerectomía •Debe considerarse como posibilidad cierta que sea un evento recidivante •Reparación de las paredes vaginales y suspensión de la cúpula
- 69. Sacrocolpopexia
- 70. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: PROLAPSO ANTERIOR •Primarios: anormalidades de la pared misma •Secundarios: defecto apical Clasificación de defectos •Colporrafia anterior •Tasa de falla 50% •Se prefiere por su sencillez y baja morbilidad asociada •Reparaciones paravaginales •Demandantes tecnicamente •Tasas de exito más elevadas Aproximaciones
- 71. TRATAMIENTO: PROLAPSO POSTERIOR Clasificación de defectos Primarios: anormalidades de la pared misma Secundarios: defecto apical Consideraciones Síntomas descritos para prolapso de pared posterior son en gran parte inespecíficos Procedimientos reconstructivos se asocian a tasas importantes de dispareunia Procediminento más utlizado colporrafia posterior
- 72. BIBLIOGRAFÍA Franco de Castro, A. y col. Incontinencia Urinaria. Disponible en http://www.aeu.es/ Rogers, R. G. (2008). Urinary Stress Incontinence in Women. N Engl J Med 358:1029-36. Bent, A. E. y McBride, A. W. (2004). Stress Urinary Incontinence. En J. J. Sciarra (Ed.). Gynecology and Obstetrics CD-ROM. Lippincott Williams y Wilkins. Disponible en http://www.glowm.com/resources/glowm/cd/index.html Nygaard, I. (2010). Idiopathic Urgency Urinary Incontinence. N Engl J Med 363;12 Labrie, J. Y col. (2013). Surgery versus Physiotherapy for Stress Urinary Incontinence. N Engl J Med 369:1124-33. Brubaker, L.y col. Comittee 5: Pelvic Organ Prolapse. Disponible en www.ics.org Marambio. A. y col. (2011). Prolapso genital. Etiopatogenia, diagnóstico y tratamiento. Rev Hosp Clín Univ Chile 2011; 22: 211 – 20.
Notas del editor
- Incremento de la frecuencia diurna es la queja del (la) paciente que considera que orina muy frecuentemente en el día (NUEVO). Este término equivale a poliaquiuria usada en muchos países. Nocturia queja de un individuo que debe despertar durante la noche una o más veces para orinar (NUEVO)1. Urgencia es la queja por la aparición de deseo miccionalsúbito e intenso, que es difícil de diferir Incontinencia urinaria es la queja respecto de cual- quier escape involuntario de orina (NUEVO)2. Sintomasmiccionales: chorro lento, chorrobifurcado o en regadera, chorrointermitente, latencia, esfuerzo, goteo terminalPostmiccionales: sensaciónnvaciamientoincompleto, goteo post-miccinoal
- Incontinencia urinaria de esfuerzo se refiere al escape de orina ante el esfuerzo o ejercicio o secundario a estornudos o tos (CAMBIADO)4. Incontinencia por urgencia se refiere al escape involuntario de orina acompañado por o inmediatamente después de sentir urgencia (CAMBIADO)5. Incontinencia urinaria mixta es la queja de escape involuntario de orina asociado con urgencia y también con esfuerzo, ejercicio, estornudos o tos (NUEVO). Enuresis se refiere a cualquier pérdida involuntaria de orina (ORIGINAL). Si el término se utiliza para escribir la presencia de incontinencia durante el sueño, siempre debe estar acompañado del adjetivo «nocturna». Enuresis nocturna es la de pérdida de orina durante el sueño(NUEVO). Incontinencia urinaria continua se refiere al escape continuo de orina (NUEVO). Etiología: fístula vesicovaginal,desembocadora ectópica de ureter, deficiencia esfinteriana intrínseca Otros tipos de incontinencia urinaria pueden ser situacionales, por ejemplo el reporte de incontinen- cia durante el acto sexual, o la incontinencia de la risa (GiggleIncontinence).
- Normal voided- urine volumes range from 200 to 400 ml per void, and normal voiding frequency ranges from 8 to 12 voids daily, with 1 void per night
- Background: The International Consultation on Incontinence Questionnaire Short-Form (ICIQ-SF) allows the assessment of urinary incontinence management results. Aim: To validate the ICIQ-SF in a Chilean population. Material and Me- thods: An approved Spanish version of the ICIQ-SF was applied in two opportunities (separated by a mean of 44 days) to 52 women consulting for urinary incontinence in a public hospital and to 25 asymptomatic female workers of the same hospital. Content validity, internal consistency and construct validity of the ICIQ-SF were evaluated. Results: The ages of surveyed women ranged from 21 to 80 years. Internal consisten- cy measured using Cronbach alpha was 0.87. Intra observer agreement, measured using pondered Kappa, was 0.84. 0.86 and 0.8 for each of the three components of the questionnaire, respectively. Conclusions: This Spanish version of the ICIQ-SF meets the requirements to be used in the Chilean population. (Rev Med Chile 2012; 140: 340-346).
- TACTO RECTAL: tomo del esfínter anal, características de la glándulaprostática, contracción anal voluntaria (si es normal nos indica que la vía eferente S2-S4 está íntegra), reflejo bulbocavernoso y reflejo anal (su presencia prueba la integridad del arco reflejo sacro S2-S4) CONSTATAR EL SIGNO DE INCONTINENCIA: . Al paciente de pie, desnudo de cintura para abajo, con vejiga moderadamente llena (con deseo miccional normal) y sobre una talla o empapador, se le indica que realice una maniobra de Valsalva o que tosa varias veces para tratar de poner en evidencia el escape urinario. RESIDUOS MICCIONALES DE MAS DE 150 mL EN DOS OCASIONES SOSPECHAR INCONTINENCIA POR REBALSE
- USADOS EN INCONTIENCIAS COMPLICADAS (DESCRITAS A CONTINUACIÓN)
- En la submucosaexistenextensasredes de plexossubmucososqueformanunaespecie de almohadaquemantiene la uretracerrada en reposoDos capas de músculolisorodean la mucosaLa capa longitudinal acorta la uretra al orinarLa capa circular aporta al tonouretral
- ESFINTER ESTRIADO O ESFINTER UROGENITALCompuestoportreselementosqueconstituyenunaunidadfuncionalRabdoesfinterCompresor de la uretraEsfinteruretrovaginalMusculossometidostanto a control voluntariocomo parte de un arcoreflejo. Su funciónesAportar al tono basalApoyo a la continenciadurante el esfuerzoTEORIA DE LA HAMACALa uretradescansa en unacapa de soporteconformadapor la fascia endopélvica y la pared vaginal anterior. EstacapaganaestabilidadestructuralmediantesuinserciónLateral en los arcostendineos y el elevador del año. El aumento de la presiónintravesicalcomprime la uretra contra estaestructuratipohamaca, manteniendosu lumen cerrado. La contracción del elevador del anomantieneestaestrcuturatensa en situaciones de esfuerzo.
- uretra “hipermóvil”:en la que los elementos de sostén de la uretra están debilitados o dañados (lo que ocasiona, al producirse el esfuerzo, un descenso del cuello vesical y de la uretra desde su posiciónanatómica normal). “deficiencia esfinterianaintrínseca”:cierre de la uretral insuficiente, que puede ser debido a una lesión del propio esfínter, a la denervación del mismo o a anomalías estructurales de la uretra por intervenciones quirúrgicas previas (por ejemplo, una uretra fija y rígida adherida al pubis).
- The Q-Tip ® test is a simple diagnostic tool that assess for hypermobility of the urethrovesical junction, which is common in women (Bernier & Sims, 2009). To perform the Q-Tip test, a sterile, well-lubricated cotton-tipped swab is placed in to the urethra. The patient is then asked to perform a bowel movement or Valsalva strain. Movement of the Q-Tip of more than 30-degrees in the horizontal plane with straining is indicative of urethral hypermobility of the urethrovcesical junction (see Figure 3).
- A reduction of 5 to 10% in the baseline weight resulted in an approximately 50% reduc- tion in the frequency of incontinence
- In 1996, Ulmsten et al.6 introduced a proce- dure that involved the placement of a retropubicmidurethral mesh sling for the treatment of stress incontinence; this procedure was less in- vasive than the Burch colposuspension and the autologous rectus fascial sling procedures that were the reference standards at the time. With the retropubic-sling procedure, a synthetic tape is passed transvaginally at the midurethral level through the retropubic space (Fig. 1 in the Sup- plementary Appendix, available with the full text of this article at NEJM.org). The success rates of this procedure that have been reported in trials range from 86% to 99%,7,8 and a large, multi- center, randomized trial showed no significant differences in efficacy and safety between this approach and the Burch colposuspension.9 Rec- ognized complications of the retropubicmidure- thral sling include postoperative voiding diffi- culties and new symptoms of urgency and urge incontinence, as well as the potential for bladder, bowel, and vascular injury.10,11 Surgeons have performed more than 1 million retropubic-sling procedures,11 and this procedure is increasingly considered to be the standard of care for women who undergo surgical treatment for stress incon- tinence.
- Mareos, alteraciones de la marcha, déficitvisuales o de memoria
- Vejiga, Utero, Cupula vaginal, recto
- DIAFRAGMA UROGENITAL PROFUNDOTRANSVERSO PROFUNDO PERINE: RAMA INFERIOR DEL ISQUION, SE JUNTAL EN LA LINEA MEDIA (RAFE TENDINOSO). FUNCION FIJA EL CUERPO PERINEALESFINTER ESTRIADO DE LA URETRA
- ORIGEN:SUPERFICIE POSTERIOR DE LA RAMA SUPERIOR DEL PUBISESPINAS ISQUIÁTICASFASCIA OBTURATRIZARCO TENDINOSOINSERCIONCOXISRAFE ANOCOCIGEOFIBRAS CRUZAN HACIA EL OTRO LADO
- The levator fascia covers both sides of the levatorani muscle. The “pelvic leaf” fuses with the “vaginal leaf” to insert into the tendinous arc. The pelvic leaf is called the endopelvic fascia. Refer to (Figure 4).
- LA FASCIA ENDOPÉLVICA ES LA QUE CUBRE LOS ELEVADORES. NACE DESDE EL PUBIS Y LOS ARCOS TENDINEOSThe vaginal leaf is called the peri-urethral fascia (at the level of the urethra), and the perivesical fascia (at the level of the bladder). Refer to (Figure 5)
- Ligamentosuterosacros: engrosamientofibrasfondo de sacorectouterinoque se inserta en el sacroLigamentoscardinales: base del ligamentoancho. Contieneaa y venasuterinas. A nivel de la fascia endopélvica
- Sintomas se alivian al acostarseEmpeoran al progresar el díaSe debe ver el surco anterolateral en los dos tercios distales de la pared anterior, indicando adherencia normal hacia el arco tendíneo de la fascia pélvica
- Aa y Ap 3 cmproximan al himen: -3 a +3Ba y Bp la porciónmás proximal de lo quequede de pared vaginal anterior o posteriorC bordemás distal del cuelloD borde mas distal de douglasgHmeatouretral al himen posteriorpBmargen posteriorgH a apertura analTvl largo total cuando C y D se reducentotalmente
- Estadio 3 prolapsocompa
- Prolapsocompartimiento anterior estadio 3
- Prolaps
- Alta tasa deexitoVia abdominalComplicaciones de la mallaMallashomologa (fascia latacadavérica, lamina de los rectos) autologoas (fascia lata) y sintéticas (proleno, mersileno, marlex, teflón, gore tec)