breve semiología del dolor torácico.

1. Tema VI.- DOLOR TORACICO
- Definition, aspectos patogenicos y fisiopatologicos.
- Causas de dolor toracico.
- Paciente con dolor toracico: Consideraciones basicas.
- Dolor agudo con alteration hemodinamica.
- Dolor toracico con o sin alteraci6n hemodinamica.
- Dolor toracico de tipo pleural.
- Dolor osteomuscular de pared toracica.
- Dolor anginoso mediastinico/precordial.
- Dolor mediastinico/precordiai de reposo.
- Estudios complernentariosen pacientes con dolor toracico y sospecha de origen cardiaco.
- Dolor psiquico.
- Bibliografia.

2. DOLOR TORACICO
DEFINICION,ASPECTOS PATOGENICOS
Y FlSlOPATOLOGlCOS
I dolor es una experiencia sensitiva
ernocional no placentera, asociada a
un daAo tisular potencial o real, o des-
crita en terminos de tal daiio. Los expertos
en el campo del dolor aiiaden, a esta defini-
cion, algunas puntualizaciones cuya consi-
deracion en la evaluacion de cualquier tip0
de dolor, incluyendoel toracico, es evidente-
mente practica:
1. El dolor es siempre subjetivo. Cada
individuo aprende la aplicacion de este ter-
mino a traves de experiencias referidas a
"dafio" en su infancia.
2. Evidentementeel dolor es una sensa-
ci6n en una partedel cuerpo, per0tambien es
siempre una sensaci6n no placentera y, en
consecuencia, una experiencia ernocional.
3. Algunas personas refieren dolor en
ausenciade lesiontisular o de cualquiercau-
sa fisiopatologica; habitualmenteesto ocurre
por razones psicol6gica. Si el sujeto no tiene
forma de distinguir su experienciade la debi-
da a lesi6ntisular, per0 nosotrostenemos su
"informe subjetivo", y refiere las mismas sen-
saciones que las causadas por daAo tisular,
puede aceptarse que existe dolor.
4. La percepciondel dolor se ve modifi-
cada por diversas circunstancias: Condicio-
namientos culturales, experiencia, atencion,
sugestion, ansiedad.
En la practicael dolor toracico presenta,
en situacionesagudas y cronicas, problemas
diagnosticosno siempre faciles de resolver y
de consecuencias en ocasiones negativas.
Por ejemplo, la incapacidad para diagnosti-
car un proceso grave como es un TEe pue-
de provocar un retraso peligroso en el inicio
de untratamientonecesario; mientrasque, el
diagnostic0 incorrect0 de un potencialmete
peligroso como la angina de pecho puede
provocar consecuencias negativas fisicas,
psicologicas y economicas. Un conocimien-
to, al menos parcial, de la fisiopatologia del
sintoma dolor, puede ayudar de forma impor-
tante a un analisis del mismo y a una orien-
tacion diagnostica mas adecuada.
Desde un punto de vista patogenico, el
dolor se produce (salvo el de origen psicol6-
gico), a partir de la estimulaci6n de 10s re-
ceptores del dolor o nociceptores, superficia-
les y/o profundos. Las causas inmediatas de
la estimulacion son:
Traumatismos mecanicos, ffsicos o
quimicos.
Inflamaciones.
Infecciones.
Isquemias.
Necrosis.
Degeneraciones.
Tumores.
Las causas anteriormente mencionadas
provocan directa o indirectamenteestimulos
mecanicos, termicos o quimicos que al apli-
car su energia intrinsecasobre un tejido, in-
ducen un daAo tisular. Estefenomeno, direc-
ta o indirectamente, produce la liberation de
sustanciasalg6genas (cininas, histamina, al-
gunos subtipos de prostaglandinas, etc.), ca-
paces de estimular a las unidades recepto-
ras (nociceptores). Por otro lado, la energia
traumatica produce una desestructuracion
celular con salida de potasio al medio extra-
celular, donde actuaria como algogeno. Es-
tos estimulos provocan una despolarizacion
del receptor, creando un impulso nervioso
codificado en base a su, frecuencia, que se
transmitira a niveles superiores donde se
descifrara y dara lugar a la sensacion dolo-
rosa.
Los nociceptoresse han descrito en su-
perficie cutanea, en tejidos no cutaneos iner-
vados por nervios somaticos (asi en muscu-
lo esqueletico, articulaciones, etc.), como a
nivel visceral. A este ultimo nivel las caracte-
risticas de 10s nociceptoresestan menos de-
finidas que 10ssuperficiales.Se ha planteado
que estos receptores sean multimodales,
respondiendo a estimulos nociceptivos o de
otro tip0 segun lafrecuenciade descarga. En
algunos casos si se conocen nociceptores
viscerales concretos, ask en el corazon se
han evidenciado receptores sensibles a la
bradiquinina, isquemia, y varios estimulos
mecanicos; en el tracto gastrointestinal, se
han observado nociceptores sensibles a la
distension, estiramiento, contraccion y com-
position del contenido alimenticio, e t ~ .

3. Entre una potencial estimulacion de 10s
nociceptoresy la sensacion dolorosa, se in-
tercalarian diversos sistemas (solo parcial-
mente conocidos), que modularian e incluso
inhibirian el sintoma. Aparentemente se lo-
calizarian a nivel medular o control segmen-
tario (teoria de la puerta de entrada), y a ni-
vel suprasegmentario (sustancia gris peria-
cueductal, etc.).
A partirdel esquema de mecanismosal-
gogenos, nociceptoresy sistema modulador
del dolor es posibleaceptar dos mecanismos
basicos en la produccicin de dolor: El dolor
somatico y el dolor neuropatico.
I.- Dolor somatico o por exceso de noci-
cepci6n:
El estimulo nociceptivo es de tal intensi-
dad, que 10s mecanismos inhibidores son in-
capaces de bloquearlo. Este mecanismo es
el mas frecuente en la mayor parte de situa-
ciones clinicas (angor, infarto, fractura costal,
etc.). El dolor somatico toracico puede ser de
origen a) Parietal o superficial; b) Visceral.
a). El dolor parietal suele proceder de
estructuras superficiales, pared toracica o
proximas a la misma (piel, musculo esquele-
tico, articulaciones, pleura). Sus caracteristi-
cas generales son: 1) Puede presentarsede
forma localizada (en ese caso suele ser asi-
metrico), por ejemplo el dolor pleural, locali-
zado en la proyecci6nde la lesion pulmonar
contigua afecta por un proceso patolologico;
o generalizadoen todo un hemitorax, cuando
por ejemplo el compromiso pleural es difuso.
por ejemplo afectacion pleural difusa. 2) Se
incrementa con 10s movimientos (respira-
cion, tos). 3) Se acompafia de manifestacio-
nes vegetativas diversas.
b) En otras ocasiones, el dolor toracico
somatico es de origen visceral. Sus caracte-
risticas son: 1) Dificil de localizar, incluso el
paciente lo puede situar a distancia de la zo-
na de lesion (dolor referido). 2) El dolor no
tiende a exacerbarse con 10s movimientos
respiratoriosni con la tos. 3) El enfermo sue-
le estar inquieto, incluso agitado. 4) Con fre-
cuencia se acompaiia de manifestaciones
vegetativas.
guiendo las leyes de distribution segmenta-
ria, es decir, en una zona que correspondea
unaestructuradel mismosomitaembrionario
que la estructura algogena inicial. Se ha su-
gerido que se trataria de un error de locali-
zaci6n que se explicaria de la siguiente for-
ma: 10s impulsos procedentes de las visce-
ras confluyen en las astas posteriores de la
medula con 10s que llegan de 10s dermato-
mas correspondientesy, desde ellas, ascien-
den junto a estos liltimos siendo interpreta-
dos como si procedierande la superficie cu-
tanea. Asi puede aparecer dolor referido en
la cardiopatia isquemica (brazo izquierdo),
neumoperitoneo y lesiones diafragmAticas
(dolor en hombro homolateral), etc.
En la Figura 1, aparecen algunas zonas
clasicas, de dolorvisceral referidoen el torax.
11.- Dolor neuropatico:
Este puede deberse o bien a un patron
an6malo o desordenado de actividad neuro-
nal aferente que alcanza el asta posterior y
Figura 1.- Algunas zonas cldsicas de dolor refe-
rid0 en t6rax.
La localization a distancia, que en oca-
siones caracteriza al dolor somatico de ori-
gen visceral, se denomina dolor referido. El
dolor referidoes aquel que se percibeen dis-
tinta zona de la estimulacicincausal, per0 si-

4. las estructurasmas centrales, o bien a desa-
ferentacion. La desaferentacion provoca la
perdidade lainformation sensitivaepicritica,
factor imprescindible para conservar la inte-
gridad del sistema inhibidor del dolor. Ello
conlleva a que estimulos nociceptivos direc-
tos, aunque Sean minimos, tienen via libre
para ascender a centros superiores y ser
percibidos. lncluso el dolor puede persistir
sin estimulo nocivo aparente. Ejemplotipico
a niveltoracico es la neuralgiapostherpktica.
En algunas situaciones,-por ejemplo en
tumores con invasionperifericay metastasis
talamicas-, el mecanismo podia ser mixto.
CAUSAS DE DOLOR TORACICO
El dolor toracico es una causa frecuen-
te de consulta, siendo referidopor entre un 4
a un 7% de todos 10s pacientes que acuden
a un servicio de urgencias o a consultas am-
bulatorias. No obstante y con cierta frecuen-
cia su origen no es facil de dilucidar. En la
Tabla 1 se muestra las causas de dolor tor&
cico.
Tabla 1.- Causas de dolor tordcico agudo y no
agudo.
I.- Causas cardiacas:
Angor pectoris.
Angina variante (Prinzmetal)
Angina inestable.
lnfarto agudo de rniocardio.
Miocardiopatia hipertrofica
Miocarditis.
Cardiomiopatia dilatada.
Prolapso de la valvula mitral.
Pericarditis.
Enfermedadde la valvula aoltica.
Sindrome de Dressler.
Sindrorne postpericardiotomia.
11.- Causas vasculares:
Disecci6n abrtica
Aneurisma de aorta toracica.
Aneurisma de arteria subclavia.
Hipertension pulmonar: primaria y secundaria.
Sobrecargaventricular derecha.
Ernboliapulmonar.
Ill.- Causas gastrointestinales:
Esofagitis de reflujo.
Espasmo esofagico.
Achalasia.
Perforaci6no ruptura esofagica.
Ulcera p6ptic.a.
Desgarro de Mallory-Weiss
Enfermedadulcerosapeptica.
Afecci6n de la vesicula o de vias biliares.
Congestion hepatica pasiva.
Sindrorne de la flexura esplknica.
Pancreatitis.
IV.-Causas pleuropulmonares:
Pleuritis:
- Idiopatica
- Por infarto secundario a embolismo pulmo-
nar.
- Viral.
- Otras causas infecciosas: tuberculosis, crip-
tococus-VIH positivos-, coccidioidornicosis.
- lnducida por rnedicarnentos (metotrexate, 5-
fluoruracilo, rnercurio).
- Neopldsica.
Mesoteliorna.
Fiebre mediterraneafamiliar.
Derrame pleural.
Enferrnedadde Wipple.
Neumonia.
Neumot6rax.
Neurnornediastino
Enfisemarnediastinico.
Mediastinitis.
Traqueobronquitis.
N6dulos hamartomatosos y quistes pulrnona-
res.
Enferrnedadesvasculares del coldgeno (lupus
eritematoso sist6rnico)
V.- Causas musculoesquel6ticas:
Traurnatismos.
Costocondritis (sindrome de Tietze).
Sindrome costoesternal.
Pseudoxantomaelastico.
Xifoidalgia.
Fractura costal.
Mialgia.
Sindrome de Pancoast.
Calambresde 10s rnljsculos intercostales.
Sindrornes interescal6nicos o de hiperabduc-
cion.
Bursitis subacromial.
Radiculitis cervical.
Sindrome de salida toracica.
Sindrorne hombro-mano.
Hiperostosis esternocostoclavicular.
Infecci6n de la pared toracica.
VI.- Causas psicosomaticas y psiquidtricas:
Ansiedad: crisis de panico.
Depresion.
Hiperventilaci6n.
Neurosis cardfaca.
Beneficio secundario.
VII.- Miscelanea:
Herpes zoster y radiculitispostherpktica.
Trastornos de la mama.
Tumores de la pared torhcica.
Enfermedadde Mondor (flebitissubcutaneato-
rkcica).
Enferrnedadde Takayasu.
Infecci6n sistkmica (fiebre Q, coccidioidomico-
sis, etc.).
Astenia neurocirculatoria(Slndromede DaCos-
ta).

5. Uno de 10s primeros aspectos a consi-
derar, en un pacientecon dolor toracico es la
exclusion de procesos potencialmente mor-
tales especialmente la enfermedad isquemi-
ca cardiaca. No obstante 10s problemascar-
diacos con ser importantes, no deben ser so-
brevalorados. Algunas consideraciones son
posibles a este respecto:
- La enfermedad isquemica cardiaca,
incluyendo el infarto agudo de miocardio, la
angina inestable y las nuevas crisis de angi-
na, es la causa mas comun de dolor toracico
que pone en peligro la vida. No obstante de
todos 10s pacientes hospitalizados por sos-
pecha de isquemia miocardica, solo aproxi-
madamente un tercio tienen isquemiaaguda
(definida como angina inestable o infarto
agudo de miocardio), y precisan cuidados
especializadosen una unidad coronaria.
- En las consultas externas, 10s diag-
nosticos mas comunes son: dolor de pared
toracicay dolor toracico de causa desconoci-
da, presumiblemente inocuos.
- Entre 10s pacientes en que el dolor to-
racico sugiereenfermedadcardiacaisquemi-
ca y que son remitidos para arteriografia co-
ronaria, en torno a un 30% no tienen enfer-
medad detectable en vasos importantes.
- De 10s pacientescon dolor toracico su-
gerente de angina (pero no evidencia de en-
fermedad coronaria), y que son remitidos a
estudio gastroenterologico, en torno a un
50% tienen una etiologia esofagica.
- El espasmo esof~gico,puede ser la
etiologiaen un 10a un 30% de 10s pacientes
que acuden a un servicio de urgencias.
- Finalmente, no debe olvidarse que
cuando no se detecta una causaorganica de
dolor habra que considerar una explicacion
psicosomatica, incluso un diagnostico espe-
cifico de enfermedadpsiquiatrica.
PACIENTE CON DOLOR TORACICO:
CONSIDERACIONESBASICAS.
Al igual que otros sintomas, la anamne-
sis y exploracionfisica contribuyen de forma
importantea un diagnosticocausal acertado.
En las figuras 2a y 2b, se sugiere las
consideraciones basicas en el enfermo con
dolor toracico. Estas comprenden.
I. -1nicialmente valorar el estado hemo-
dinamico, ello resulta de especial importan-
cia, cuando es anormal, para descartar algu-
nos procesos de especial gravedad que, en
ocasiones amenazan la vida del paciente.
II. -En cualquier enfermo con situacion
hemodinamica normal o anormal:
a) Valoracion clinica de datos anamne-
sicos, exploracion fisica, radiologia de torax
y ECG.
b) Si no se llega a un diagnostico, inten-
tar al menos catalogar al dolor toracico co-
mo:
- Pleuritico
- Osteomuscularo de pared toracica.
- Mediastinico/precordial.
- Psiquico
Al evaluar el sintoma dolor, deben te-
nerse en cuenta algunas particularidades
que pueden dificultar el diagnostico diferen-
cia1del dolor toracico:
1. La relacion entre la estimulacion no-
civa y la localizacion del dolor por parte par-
te del paciente no es siempre oriintativa.
2. Distintos procesos pueden originar la
misma localizacion, irradiacion o referencia
del dolor. Por ejemplo el dolor referidoal bra-
zo izquierdo, es un hecho frecuente en mul-
tiples situaciones ademas de la enfermedad
coronaria.
3. En un mismo paciente pueden coe-
xistir varias causas de dolor toracico.
Recordemosque no solo la enfermedad
coronaria es frecuente, sino tambien la artro-
sis vertebral y la hernia de hiato. Ello deter-
mina que 10s diferentes tipos de dolor sean
mezclados por el paciente en uno solo, ofre-
ciendo "atipicidad en su relato.
4. Un unico proceso puede manifestar-
se por distintas formas de dolor toracico. Por
ejemplo, el EP puede producir dolor angino-
so o pleuritico.
5. A veces, la intensidaddel dolor no es
paralelaa la gravedad del cuadroclinico. Los
procesosleves (neuritis, sindromede Tietze,
etc.), pueden ocasionar dolor muy intenso,
mientras que un infarto agudo de miocardio
puede manifestarsepor una opresionprecor-
dial e incluso pasar desapercibido (infarto o
isquemiasilente).
79

6. En relacion a las pruebas analiticas y com-
plementarias a considerar en estos pacien-
tes, la tabla 2 muestra algunas de las sugeri-
das.
Tabla2.- Pruebas analiticas y complementarias
para el estudio del paciente con dolor
tora'cco.
- Primer escalon:
Radiologiade torax.
ECG.
.Gasometria arterial.
CPK-MB
-Segundo escalbn:
* Aproximacion a sospecha de causa no cardia-
ca:
Esofagoscopia.
Monitorizaci61-1pH esofagico
Manometriaesofagica.
Estudio de reflujo con tecnicas isotopicas o
escintigrafiafuncional.
Estudio radiologic0 baritado de tracto gas-
trointestinalsuperior.
Gammagrafia de ventilacion perfusion.
Angiografia pulmonar.
Amilasemia, amilasuria.
*Aproximaciona sospecha de causa cardiaca:
Ecocardiografiabidimensional.
T e s t de ejerciciocon monitorizacion de ECG.
Test de ejercicio y garnmagrafiacon Talio.
Angiocardiografia con radionuclidos.
Angiografia coronaria.
.Nuevas tecnicas y tecnicas en desarrollo:
TAC, RMN, Tomografia de emision de posi-
trones.
Tabla3.- Situacionesque inducen dolor tordcico
y alteracioneshemodlnsimicas.
I.-Shock sin aumento de lapresionvenosa central.
Diseccion abrtica.
Escape hematico en aneurisma abdominal.
lnfarto de miocardio con exceso de tono va-
gal.
Perdida gastrointestinal de sangre .
11.- Shock con aumento de presi6nvenosa central.
Neumotoraxa tensi6n.
Bradicardia o taquicardia importantes.
Taponamiento cardiaco.
Shock cardiogenico.
Embolia pulmonar masiva.
DOLOR AGUDO CON ALTERACION
HEMODINAMICA
Entodas lassituaciones y especialmen-
te en las de urgencia, es de gran importancia
identificar a 10s pacientes con alteraci6n he-
modinamica. Cuando la situacion hemodina-
mica es anormal, se reduce de forma impor-
tante el diagnostico diferencialy puedeen su
caso iniciarse untratamiento precoz.Tabla 3,
Figuras 2a y 2b.
Desde un punto de vista practico, ha-
blamos de situacion hemodinamicaanormal,
cuando existe alguna (o ambas), de las si-
guientes situaciones:
I.- Shock.
Signosde shock incluyendo hipotension
arterial, alteration de sensorio, oliguria o
anuria, pielfria y humeda, y, frecuentemente,
respiracion rapida. Un grado ligero de shock,
puede s61o detectarse por determinacion de
tension arterial al efectuar un cambio pos-
tural.
11.- Elevation de la presionvenosa central.
Manifestada inicialmente con pletora
yugular y disnea, puede progresar a edema
de pulmon apareciendo crepitantesy esputo
espumoso. En situaciones agudas, no suele
aparecer edema periferico, hepatomegalia o
ascitis. El edema pulmonar no -esta usual-
mentepresente en situaciones que provocan
obstruccion primaria del retorno venoso, ta-
les como embolismopulmonary neumotdrax
a tensidn.
Por otra parte, ademas de las situacio-
nes citadas en la tabla 3, el shock de cual-
quier origen puede precipitar una isquemia
miocardicao un infarto, especialmenteen 10s
ancianos o en 10s pacientes con lesiones
vasculares coronarias que normalmente no
causan sintomas.
La importancia de un diagnostico pre-
coz en estos procesos hace recomendable
una breve revisi6nde sus caracteristicas:
I.-Situaciones de shock sin elevacion de
la presion venosa central:
Diseccion aortica: lntenso dolor lanci-
nanteen torax, confrecuencia irradiadoa es-
palda. Antecedentes de hipertensi6n o de
sindrome de Marfan; pulsos deficitarios.
Ocasionalmente en la radiologia de torax
aparece mediastino ensanchado. Angiogra-
fia o TACson diagnosticos.
Escape hematico en aneurisma abdo-
minal: Dolor en espalda o abdominal. Usual-

7. Figura 2a.- Valoracidn inicial del paciente con dolor toracicoy situation hemodinamica normal.
DOLOR TORACICO
I 1 Tension arterial I
Situacion
hemodinamica
Cardiomegalia/Signos de insuficienciacardiaca.
,
Frecuenciacardiaca.
Pulsos perifericos.
Sensoria.
Sudoracion.
Pletorayugular/edemas
Ascitistdiuresis.
Disnea
I
Caracterizaciondel dolor
Disnea
ylo tos asociada
I Pleural I
Cnormal anormal
-CConsiderar inicialmente
problemasde Figura2b.
4
Participacionpleural
(neumonia, derrame, TEP
Osteomuscular Mediastinicot
Paredtoracica
w Factores de riesgo
(coronariopatia,TEP)
neumotorax, neumomediastino)
Infartode miocardio.
Herpeszoster; Tietze.
idolor a la palpacion?
~Ruidosadventicios respiratorios?
~Signosde insuficienciacardiaca?
lnfarto agudo de miocardio
Pericarditis
Arritmia.
E. Fisica
RxT
Derrame pleural (Rx decubito lateral).
Fracturacostal (Rx parrilla costal).
Tumor.
-
ECG +

8. Figura26.- Valoracioninicial del pacientes con dolor tordcicoy situacidn hemodinamica anormal.
DOLOR TORACICO
con situacidn hemodinhmica anormal
Figura2a.
ri
t
Valoraci6n
especifica
3.
Shock
sin elevacldn
de presidn venosa central
t
Shock
con elevacidn
I de presidn venosa central
mente en ancianos con historia de hiperten-
sion. Masa abdominal pulsatil. Diagnostico
mediante ultrasonidos.
f f
lnfarto de miocardio con exceso de to-
no vagal: Dolor retroesternal opresivo. Nau-
sea, vomito, diaforesis. Bradicardia. Habi-
tualmente ECG diagnostico.
- Valorar:
Disecci6na6rtica.
Escape en aneurisma
abdominal.
Hemorragia
gastrointestinal.
lnfarto de miocardio
Perdida gastrointestinal de sangre:
Nauseas, vomitos y dolor abdominal., Habi-
tualmente estigmas de enfermedad hepatica
o historia de importante ingesta alcoholics.
Hematemesis, melenas son diagnosticas.
Precozmente en hemorragiasgatrointestina-
les superiores, la prueba de guayacol en he-
ces y el hematocrito, pueden ser normales.
El lavado gastric0 es diagnostico cuando es
positivo.
- Valorar:
Neumotbrax a tensi6n.
Taponamiento cardiaco.
Shock cardiogenico.
Bradicardia/taquicardia
importantes.
Embolia pulmonar masiva.
11.- Situaciones de shock con aumento de
la presion venosa central.
Neumotbrax a tension: Dolor toracico
de caracteristicaspleuriticas. Desviacion tra-
queal, con hiperresonancia a la percusion en
el hernitorax correspondiente y disminucicin
o ausencia de ruidos respiratoiros. Ausencia
con exceso de tono vagal.
de edema pulmonar. Radiografiadiagnostics.
-
Bradicardia o taquicardia importantes:
ECG con frecuencia <50 6 >I60y patron is-
quemico. Edema pulmonar habitualmente
presente.
Taponamientocardiaco: Disnea. Soni-
dos cardiacos dkbiles. Aumento del pulso
paradojico. ECG, con bajo voltaje, alternan-
cia electrica. Habitualmente ausencia de
edema pulmonar. Silueta globular en la ra-
diografia de torax (ausentesi la aparicion es
aguda). Diagnostico ecocardiografico.
Shock cardiogenico: Disnea severa.
Edema pulmonar importantey, habitualmen-
te, nuevo soplo de regurgitacionmitral. Bron-
coespasmo debido al asma cardial. El ECG
muestra usualmente datos para el diagnosti-
co de infarto.
Embolia pulmonar masiva: Disnea se-
Vera con intenso dolor de tip0 pleuritico. An-
tecedentes de riesgo (enfermedad venosa
periferica, inmovilidad,cirugia reciente,etc.).
Sobrecarga derecha en el ECG. Roce pleu-
ral. RxT con derrame pleural, condensacion

9. o vasos pulmonares truncados. GMMP su-
gestiva, AGP diagnostica.
DOLOR TORACICO CON 0 SIN
ALTERACION HEMODINAMICA
La aproximacion inicial al paciente (Fi-
guras 2a y 2b), comprende una anamnesis
adecuada con una evaluacion exaustiva del
sintoma dolor, y una exploracionsistematiza-
da. El objeto es, al menos clasificar el dolor
en uno de 10s cuatro tipos basicos que habi-
tualmente se consideran. Las pruebas com-
plementariasbasicasa este nivel son el ECG
y la radiografia convencional de torax.
I.- Anamnesis:
Se considerarala existencia de factores
de riesgo para la enfermedad coronaria (Ta-
bla 4) ylo para el TEP (ver tema correspon-
diente). No obstante, mas importante que
comprobar la ausencia de factores de riesgo
es excluir, la isquemia o necrosis miocardica
o, la embolia de pulmon. Como ya se ha re-
ferido, pueden existir mas de un proceso in-
ductor de dolor toracico. Por ejemplo, la pre-
sencia de una neumonia puede precipitar un
angor en un paciente con estenosis aortica.
Tabla 4.- Factoresde riesgode enfermedadarte-
rialcoronaria.
- Sexo (varon > mujer).
- Edad.
- Historiafamiliar de enfermedad de arteria coro-
naria.
- Tabaquisrno.
- Hipertension.
- Hipercolesterolemia(disminucionde LDH)
- Diabetes mellitus.
- Medicamentos contraceptivos orales, estroge-
nos, o menopausia.
- Personalidadtip0 A
- Obesidad.
- Aumento de triglic6ridos.
- Hiperuricerniao gota.
- Vida sedentaria.
- Consumo excesivo de alcohol.
- ECG con datos evidentes de hipertrofia ventri-
cular izquierda.
- Radiacionmediastinica.
- Cafe (controvertido).
11.- Exploracion fisica:
Algunos datos pueden ser muy orien-
tativos, incluso diagnosticos. No obstante al-
gunos pacientes no tienen usualmente alte-
raciones en la exploraci6n fisica: Asi en el
angor, angina inestable, infarto agudo de
miocardio no complicado, alteraciones eso-
fagicas, embolia pulmonar, dolor psicogeno.
La disnea ylo la respiracion entrecor-
tada, junto con una tos minima o ausente
puede ser orientativa de participacion pleu-
ral; en este caso debe descartarse la pre-
sencia de neumotorax, neumonia, derrame
pleural, sin olvidar la posibilidad de embolia
pulmonar o infarto de miocardio.
La presencia de vesiculas de distribu-
cion metamerica, precedidasy acompaiiadas
de dolor urente, es tipico del herpes zoster.
Los nodulos eritematososen la unioncondro-
costal, son propios del sindrome de Tietze.
Tambien es precisa la auscultaci6n y
percusion de zonas pulmonar y mediastini-
ca, en planos anterior y posterior de t6rax en
busca de sonidos anormales (roce pleural,
ausencia de ruidos respiratorios, crepitantes
sobreaiiadidos; matidez, hiperclaridad pul-
monar, etc.).
En relacion al sistema cardiovascular,
pueden ser Qtiles: Aproximacion al estado de
la presi6nvenosa central con el paciente se-
misentado a 45 grados; latido de la punta y
presencia de thrills; auscultar en busca de
anormalidaden el primer y segundo tonos o,
presencia de tercer o cuarto tonos; determi-
nar la amplitud de 10s pulsos perifericos, co-
mo 10s carotideos y femorales.
Debe examinarse cuidadosamente el
abdomen, comprobando la presencia o au-
sencia de soplos, pulso aortic0 anormal, o al-
guna evidencia de enfermedad abdominal.
Examinar las piernas con objeto de evi-
denciar signos de tromboflebitis tales como,
inflamacion, enrrojecimiento, tumefaccion,
increment0 de temperatura, presencia de
cordon indurado (ver tema de TEP).
Ill.- Analitica y pruebas complementarias:
La radiografia o el ECG complementa-
rios puedenser en ocasionesdiagnosticos, o
al menos altamente sugestivos, cuando
muestran ciertos datos de anormalidad. Asi
cuando existen fracturas costales, derrame
pleural, neumonia, neumotorax, o masa pul-
monar en la radiografia; o bien signos de pe-
ricarditis o necrosis en el ECG.
No obstante, con frecuencia no es posi-
ble realizar un diagnostic0inicial antes de re-

10. alizar otras algunas pruebas complementa-
rias. Por ello, como ya se ha referido previa-
mente, el objetivo a lograr a este nivel debe
ser, al menos, clasificarel dolor de acuerdo a
sus caracteristicas, en una de las cuatro ca-
tegorias que se exponen en la Figura2a.
Tabla5.- Caracteristicas del dolor pleurftico
-Calidad:
Agudo, intermitente.
Aumenta con la respiraci6n profunda y tos.
Respiraci6nentrecortada por tos.
- Localizacibn:
Unilateral.
Parte anterior de t6ra.x o costal.
-Irradiacibn:
Hombros, lados del cuello, espalda, epigastrio.
Ninguna.
-Duracibn:
Horas o dias.
- Factores desencadenantes:
No suelen existir.
Tabla6.- Caracterfsticasde la pericarditisaguda.
-Clfnica:
Dolor pleuritico u opresivo, precordial.
-Exploracibn:
Roce pericdrdico.
Buscar signos de taponamiento:
Presi6n venosa elevada.
Taquicardia.
Hipotensi6n.
Pulso arterial parad6jico.
- ECG:
Estadio 1. Elevaci6ndifusa del ST.
Estadio2. ST normal, T aplanadas.
Estadio 3. T negativas.
Estadio4. Normalizaci6n.
- Radiologfa de tbrax:
Normal.
Cardiomegalia.
- Ecocardiograma:
DerramepericArdico.
DOLOR TORACICO DE TIP0
PLEURAL
El dolor pleuritico puede tener su origen
en causas genuinamente pleurales (pleuritis,
neumotdrax, etc.), o bien ser manifestacion
de afectacion pleural secundaria a un proce-
so pulmonar (neumonia, infarto pulmonar,
etc.), Tabla 1 . No obstante puede tener otro
origencomo la rotura o diseccionde aorta en
cavidad pleural, pericarditis. Las caracteristi-
cas del dolor pleuritico se muestran en la Ta-
bla 5. La sintomatologiadel dolor pleuriticco,
unido a la exploracion fisica y a la RxT, per-
mite con frecuencia aproximarse al diagnos-
tic0 (a1 menos sindromico) de las causas
mas comunes genuinamente pleurales y las
secundarias a procesos parenquimatosos.
Tabla 5. Como se ha referido previamentela
asociacion de dolor toracico, disnea y ligera
tos es frecuente expresion de participacion
pleural.
En la Figura 3, se sugiere una aproxi-
macion a1 dolor pleuriticoa partir de la RxT.
I.- Normalidad inicial de la placa de torax:
Deberan descartarse en primer lugar
TEP,pericarditis y diseccion de aorta.
El estudio de un presunto TEP se ha
esbozado previamente, y aunque se comen-
ta mas ampliamente en otro capitulo, son
destacables ciertas caracteristicas: El dolor
puede aparecer en ausencia de infiltrados
radiologicos o derrame pleural. Aunque el
dolor pleuriticoapareceen un80%de 10s pa-
cientes, la disnea y la polipnea son 10s sig-
nos mas frecuentes en que el TEP debe ser
sospechado. El dolor puede ser transitorio y
desaparecer horas despues de comenzar el
tratamiento con heparina. Cuando el dolor
pleural es intenso y persiste durante dias, a
menudo aparece elevacion del diafragma ip-
silateral, infiltrados pulmonares y un peque-
Ao o moderadoderrame pleural.Si existede-
rrame pleural este suele ser hematico de ca-
racter variable (exudado o trasudado). En 10s
derrames por TEPsubmasivos, el dolor sue-
le tener caracter pleuritico, mientras que en
10s TEP masivos, el dolor suele recordar la
angina y se debe probablementea un incre-
mento agudo de en las resistenciasvascula-
res pulmonares.
Especialinterestiene el diagnostic0de
una pericarditis, cuyas caracteristicas se
muestran en la Tabla 6. En la pericarditis el
dolor puede igualmente simular un dolor an-
ginoso o pleuritico. La presencia de roce en
tres tiempos, sistolico, protodiast6lico y me-
sosistolico, es diagnostica. El ECG se dife-
rencia claramente del infarto de miocardio.
En fases iniciales se produce una elevacion
del segmento ST de manera difusa y con
morfologia concava hacia arriba, junto con
descenso del ST en aVR y V1. En una se-
gunda fase se aplana el segmento ST, con

11. Figura 3. -Aproximacion a1paciente con dolor pleuritico
DOLOR TORACICO DE CARACTERISTICAS PLEURITICAS
Radiologia
de T6rax
Normal Cardiomegalia Aire en espacio Derrame Afectacidn
I pleural pleural parenquimatosa.
- Valorar:
Pericarditis
- Valorar:
Embolia pulmonar
- Valorar:
Neumotorax
- Valorar: Neumonia bacteriana
Infeccion (empiema, Tuberculosis
tuberculosis). Embolia de pulmon.
Tumor (mesotelioma Neoplasia.
adenocarcinoma
metastatico)
Traumatico.
Embolia de pulm6n
Pericarditis.
Diseccion aorta.
aplanamiento de la onda T que, posterior-
mente, en una tercera fase, se invierte. Ana-
liticamente es frecuente una elevation tran-
sitoria de la cifra de CPK y de su fraccion Mb,
que reflejan un cierto grado de miocarditis
asociada. El ecocardiograma constituye, sin
duda, el mejor elemento diagnostico, confir-
mando el derrame.
La diseccion aortica es otra posibili-
dad. Clinicamente, cursa con alteracion he-
modinamica, sus caracteristicas y diagnosti-
co han sido comentados previamente.
11.- Radiologia de torax con cardiomega-
lia:
Orientara inicialmente a la presencia de
pericarditis.
Ill.- Neumotdrax
Cursa muy a menudo con dolor pleuriti-
co, que junto con la disnea es su sintoma
mas frecuente. El dolor suele ser punzante,
de localization anterior, pudiendo irradiar al
hombro ipsilateral. El neumotorax esponta-
neo primario, es habitualmente visible en la
85
radiologia convencional. De mayor frecuen-
cia en jovenes, aparece al penetrar aire en
espacio pleural a partir de bullas inmediata-
mente por debajo de la pleura y frecuente-
mente localizadas en zonas apicales. Solo
un 9% se produce durante el ejercicio.
Los neumotorax secundarios son mas
frecuentes en sujetos con patologia pulmo-
nar; la mayor parte aparecen en pacientes
con EPOC o con asma. Tambien puede apa-
recer neumotorax espontaneosecundario en
sarcoidosis,infeccionpor Neumocistiscarinii
en paciente con SIDA, granuloma eosinofili-
co, neumoconiosis simple y complicada, in-
cluso se ha descrito el neumotorax catame-
nial.
IV.- La presenciade derrame pleural y do-
lor toracico
Induce a valorar diversas posibilidades
diagnosticas. Entre ellas las infeccionesy 10s
tumores. (Ver capitulo de derrame pleural.)
El derrame pleural tuberculoso suele
caracterizarse por la presentacion aguda (in-
ferior a una semana) o subaguda de febricu-

12. la, dolor, derrame pleural linfocitico, y con un En general una anamnesis detenida
contenido alto de la enzima adenosindeami- descarta con facilidad el origen isquemico
nasa (valores superiores a 50 uglml, son al- del dolor.
tamente sospechosos), y una tendencia a la
loculacion. No obstante su diagnostic0 no es
sencillo, 10s bacilos son demostrables en el DOLOR ANGINOSO
10%de las extensiones, 25% de 10s cultivos MEDIASTINICO/PRECORDIAL
y entre un 50% a un 75% de las biopsias
pleurales. Las caracteristicas del dolor anginoso
son muy conocidas y figuran en la Tabla 7,
El empiema por germenes anaero- de tal forma que 10s errores cometidos en su
bios, es otra posibilidad a considerar en un diagnostico dependen, mas de una mala in-
paciente que previamente ha presentado terpretacion que de su desconocimiento.
una neumonia de evolution torpida, con fie-
bre persistente 0 recurrente v cuva radiolo- Tabla 7.- Caracteristicasdel dolor tortlcico angi-. .
gia huestra un derrame loculado, frecuen-
temente con nivel aire-liquid0 (hidroneumo-
torax). La toracentesis evidenciara un liqui-
do pleural con pH inferior a 7 y glucosa
baja.
Los tumores especialmente el adeno-
carcinoma metastatic0 y el mesotelioma
tambien pueden cursar con dolor y derrame
pleural. Las aspect0 sanguinolento ocasional
en el derrame pleural tumoral, suele ser
orientativo; no obstante la biopsia pleural,
ciega o dirigida (toracentesis), suele ser pre-
cisa para un diagnostico de certeza. En pre-
senciade un derrame pleuralserohematico y
dolor pleural, debe valorarse la posibilidad
de un hemotorax traumatic0 con fractura
costal inaparente.
V.- Radiologia de torax con patologia pa-
renquimatosa pulmonar asociada a
dolor pleural.
- Carbter:
Opresivo.
Quemante.
Constrictive.
"Molestia"
"Sensaci6n rara"
- Localizaciiin:
Subesternal.
Parte alta del torax anterior.
Epigastrio.
- Irradiation (referencia):
Brazos, hombros.
Cuello, mejillas, mandibula, dientes.
Antebrazos, 4 y 5 dedos, flexura de codos.
Regi6n interescapular.
- Factores desencadenantes:
Ejercicio.
Estres psiquico, excitacion nerviosa.
Clima frio.
Comidas copiosas.
- Debera descartarse la presencia de - Mejoria:
una neumonia bacteriana, tuberculosis, TEP Reposo.
o neoplasia como causas mas frecuentes. Nitroglicerina.
En ocasiones la presencia de derrame o de _ Duracibn:
reaccion pleural, es inapreciable. De 12 a 15 minutos (angor).
Mayor de 15 minutos (angor inestable, infarto
agudo).
DOLOR OSTEOMUSCULAR
DE PARED TORACICA La anamnesis es en la angina, la mejor
prueba diagnostica. En el conocido estudio
En la Tabla 1, aparecen las causas de CASS, la historia clinica del dolor tipico ca-
dolor osteomuscular. Suele inducirse tras ronario mostro una prevalencia de enferme-
movimientos respiratorioso toracicos. Puede dad coronaria (demostrada angiografica-
seguir una determinada metamera o un tra- mente) del 93% en hombres y 72% en muje-
yecto neural. Una caracteristica diferencial res. Por el contrario el dolor atipico, solo del
muy ljtil es su relacion con determinadas 14 y 6%, respectivamente. No existe, por
posturas y especialmente con movimientos tanto, una pruebadiagnosticaque supere 10s
de tronco, brazos o cuello. Excepcionalmen- resultados referidos.
te en cervicoartrosis severas se pueden ob-
servar alteraciones en el ECG que simulan No obstante, no siempre es tan facil
isquemia. asegurar el diagnbstico, por lo que resulta

13. practica la clasificacion que propone cuatro
posibilidades: angor tipico, angor probable,
angor improbable y dolor atipico.
Una distincion fundamental del dolor
anginoso es su aparicion con el esfuerzo o
en reposo.
El dolor anginoso en reposo presenta
connotaciones pronosticas inicialmente mas
graves, como la angina inestable, el infarto
agudo de miocardio en ocasiones en embo-
lias de pulmon. En ocasiones el dolor angi-
noso en reposo,aparece en procesos menos
graves como en el prolapso de la valvula mi-
tral y en algunas patologias esofagicas.
En realidad, el dolor anginoso es la una
forma expresiva semiologica de diversas pa-
tologias. Su comprension debe ser semiolo-
gica como sintoma, y no como sinonimo sis-
tematico, de enfermedad coronaria. Esta
concepcion semiologica es clinicamente util,
y su omision puede provocar errores diag-
nosticos y terapeuticos.
La exploracion fisica puede tambien
ser sumamente util en la clinica para eva-
luar, semiologicamente, el origen del "dolor
anginoso". En un intento de aproximacion
clinica practica al paciente con dolor angi-
noso, proponemos en la Figura 4, 10stres ti-
pos de auscultacion tipica que se suele
comprobar en estos pacientes, y que pue-
den orientarnos sobre la etiologia del dolor
anginoso:
1. Auscultacion normal o con galo-
pes.
2. Pacientes con soplo aortico.
3. Pacientes con soplo mitral.
1.-Pacientes con auscultacion normal o
con galopes:
Se presenta en la gran mayoria de 10s
enfermos coronarios. Si existe disfuncion
acompafiante del ventriculo izquierdo, se
puede oir un galope ventricular.
La hipertension pulmonar suele ofre-
cer como caracteristica el refuerzo del com-
ponente pulmonar del segundo ruido y la po-
sibilidad de galopes derechos. En las formas
severas puede auscultarse un soplo diastoli-
co de insuficiencia pulmonar (soplo de Gra-
ham-Still).
La existencia de soplos cardiacos suele
deberse al proceso etiologico (valvulopatias,
cardiopatias congenitas), o a las consecuen-
cias de la propia hipertension pulmonar (in-
suficiencia tricuspidea funcional). En todos
estos casos, la palpation paraesternal iz-
quierda suele detectar una actividad aumen-
tada del ventriculo derecho, siendo tambien
frecuente encontrar elevacion de la presion
venosa central, como expresion de insufi-
ciencia cardiaca derecha.
El dolor del espasmo esofagico puede
simular perfectamente el dolor de la cardio-
patia isquhmica, sobre todo cuando la explo-
ration cardiaca es normal.
Las exploraciones complementarias a
considerar en pacientes con dolor anginoso
y auscultacion normal, son:
- ECG y radiologia de torax, que se co-
mentan posteriormente en el apartado de
pruebas complementarias.
- El ecocardiograma, en casos de aus-
cultacion normal y except0 en la miocardio-
patia hipertrofica, es de poca utilidad.
- La prueba de esfuerzo permite una
confirmacion diagnostica.
- La gammagrafia postesfuerzo con Ta-
lio-201, pone de manifiesto zonas de hipo-
perfusion o isquemia (aumenta la capacidad
diagnostica de la prueba de esfuerzo, aun-
que con costos adicionales).
- La coronariografia solo estara indica-
da cuando el diagnostic0 no esta claro, apa-
rezcansignos de ma1pronosticoo cuando no
haya respuesta al tratamiento. lncluso con
coronarias normales puede existir vasoes-
pasmo, por lo que en algunos enfermos es
obligada la provocacion del espasmo con
maleato de ergotamina para descartar esta
~jltimaposibilidad.
2.- Pacientes con soplo aortico:
Las lesiones aorticas presentan como
sintoma la angina de esfuerzo (tanto esteno-
sis como insuficiencia). El pulso carotideo en
la estenosis es anacroto y "en martillo de
agua" en la insuficiencia. Tambien pueden
presentar soplo aortico las miocardiopatias
hipertroficas obstructivas.
La confirmacion de enfermedad aortica
se obtiene por ecocardiografia y estudio con
87

14. Figura 4.- Aproximacidn a1paciente con dolor toracicoanginoso.
DOLOR TORACICO ANGINOSO
sistema Doppler, junto a cateterismo car-
diac~.
Auscultation
Normal o galope
3.- Pacientes con soplo clic-mitral:
En la enfermedad coronaria puede
aparecer soplo de insuficienciamitralal igual
que en la miocardiopatia dilatada, en este
caso secundariaa la dilatacion del ventriculo
izquierdo.
1 1
La miocardiopatiahipertrofica obstruc-
tiva tiene tambien este tip0 de soplo, junto al
eyectivo, por la obstruccion del tracto de sa-
lida del ventriculo izquierdo.
Soplo aortic0
En un apartado posterior de este tema
se analizan las caracteristicas generales de
las posiblespruebascomplementarias a rea-
lizar en 10s pacientes con dolor toracico y
sospecha de causa cardiaca.
Soplo clic-mitral
- Valorar:
Prolapso mitral.
Miocardiopatia
congestiva
Cardiopatia isquemica.
-Valorar:
Cardiopatiaisqu6mica.
Hipertensi6n pulmonar.
Miocardiopatia.
hipertrbfica.
DOLOR MEDIASTINICO/PRECORDIAL
DE REPOSO
Espasmo esofagico.
- Valorar:
Lesiones aorticas.
Miocardiopatia
hipertr6fica
obstructiva.
El dolor toracico agudo de caracter vis-
ceral, de Iocalizacionmediastinico/precordial,
y de aparicion en reposo, suele deberse a:
lnfarto agudo de miocardio.
Embolia de pulmbn.
Aneurisms disecante de aorta.
Sindrome de hiperventilacion.
Sindrome de Tietze.
Dolor esofagico.
Otros: Perforacidngdstrica, pancreati-
tis aguda, ~ t c .
Las caracteristicas del dolor en el in-
farto agudo de miocardio, se exponen en la
Tabla8. Basicamentese trata de undolor an-
ginoso en cuanto a cualidad y localizacion,
aunque no se relaciona con factores desen-
cadenantes, no responde a nitritos ni cede
con reposo, dura horas y suele acompaiiar-
se de sudoracion y nauseas.
"
Eldolor suele ser opresivo e intenso, re-
firiendo el paciente a menudo sensacion de
muerte inminente. La irradiacion mas fre-
cuente es a cuello, mandibula y brazo iz-
quierdo.
La exploracionfisica, rara vez es abso-
lutamente normal. El paciente impresionade
gravedad con angustia e inquietud, sudora-
cion y palidez. A la auscultation suele perci-
birse un cuarto ruido izquierdo y, frecuente-
mente, un tercer ruido. Puede haber soplo de
regurgitation mitral y estertores pulmonares.
El ECG y sus caracteristicas, asi como
10s enzimas y sus variaciones y excepcio-
nes, son comentados en el apartado de
pruebas complementarias.
El ecocardiograma mostrara zonas de
disquinesiaen las areas infartadas.
El embolismo pulmonar ha sido co-
mentado previamentey lo sera mas extensa-
mente en un capitulo posterior.
En el aneurisms de aorta, la forma
mas frecuente de presentacidn es la de un
dolor de comienzo subito e intenso acompa-
88

15. Tabla 8.- Dolor del infarto agudo de miocardio.
I.- Antecedentes:
- Factores de riesgo coronario.
- Posible empeoramiento del angor en dias pre-
vios.
11.- Dolor:
- Localizaci6n: Retroesternal. Parte superior del
torax. Epigastrio.
- Irradiaci6n:Cuello, mandibula, brazo izquier-
do, paladar, lengua, brazo
derecho, codo, muheca y espalda.
- Calidad: opresivo, intenso.
- Factoresdesencadenantes: No suele haber.
- Factores que lo influencian:
No se relacionacon movimientos torAcicos ni
respiratorios.
No mejora con reposo ni nitritos
- Evoluci6ny duracion:
Dura horas.
Desaparece con opiaceos.
Suele aparecer insuficienciacardiacao arrit-
mias.
Ill.- Sintomas acompaiiantes: Reaction vagal.
fiado o no de perdida de conciencia, sinco-
pe, hemiplejia o insuficiencia cardiaca. A la
exploracion es caracteristica la presencia de
un paciente shockado, en presencia de hi-
pertensionarterial o con deficit de algun pul-
so. Si se afecta el plano de sustentacion de
la valvula aortica, puede aparecer un soplo
de regurgitacionaortica. La presencia de ro-
ce indica la rotura dentro del sac0 pericar-
dico.
El ECG es poco caracteristico, per0
permite descartar un infarto de miocardio. La
radiologia no es diagnostica y se cornenta,
en el apartado de pruebascomplementarias.
El ecocardiograma permite en muchos
casos la identificacion de la diseccion. No
obstante el mejor metodo es la aortografia,
que ademas ayudara en el planteamientote-
rapeutico a seguir.
Tabla9.- Procesos que pueden jncrementar el nivel
El sindrome de hipen/entilacion.Con
frecuencia puede presentarsecomo dolor de
largaduracion, no obstante a menudo 10s pa-
cientes sufren agudizaciones de segundos o
minutos,generalmente en relacioncon facto-
res emocionales precedidos de hiperventila-
cion. Su aproximacion diagnostica se co-
menta en un capitulo posterior.
El sindrome de Tietze, costocondritis
causada por la inflamacion de la segunda,
tercera o cuarta union costocondral, se ca-
racterizapor la aparicionde dolor toracico en
region anterior de torax, junto con signos in-
flamatoriosde las referidas uniones. Masfre-
cuente que la presenciade signos inflamato-
riosvisibles, es la presion~dolorosade las ar-
ticulaciones mencionadas.
Dolor esofagico. Suelen describirse
tres tipos de dolores asociados a 10strastor-
nos esof8gicos: La pirosis; un dolor de tipo
anginoso que puede ser indistinguible de la
angina cardiaca y; la odinofagia.
La pirosis ocurre como consecuencia
de reflujo esofagico. El reflujo puede provo-
car estimulos nocivos sobre la mucosa e in-
cluso espasmo muscular. El reflujo puede
ponerse de manifiesto con radiologia y papi-
lla baritada, no obstante la simple visualiza-
ci6n del reflujo baritado no suele correlacio-
nar con 10s sintomas. La prueba de Berns-
tein, de realizacion simple permite compro-
bar una correlacionentre instilacionacida en
esofagoy sintomatologia.
La distension y 10s espasmos esofagi-
cos pueden originar, en ocasiones, dolor vir-
tualmente identico al de la angina y que me-
jora con nitratos. La odinofagia puede imitar
tambien ese dolor except0 que aqui existe
una clara relacion con la deglucion.
Otras caracteristicas que permiten una
diferenciacion son: el dolor de origen esofa-
PROCESOS CARDIACOS
- lnfarto agudo de miocardio.
- Cardioversion(>400 J.).
- Contusion cardiaca.
- Miopericarditis.
- Angioplastia coronaria
transluminal percutanea.
- Taquicardia supraventricular
prolongada.
PROCESOS NO CARDIACOS
- Traumatismo de mljsculo esquelktico.
- Enfermedadde mlisculoesquelktico
(miositis, distrofia muscular, etc).
- Sindrome de Reye.
- Hipotiroidismo.
- Alcoholismo.
- Periodo periparto.
- Colecistitis aguda.
- Carcinoma (prbstata, mama).
- FBrmacos (aspirina).

16. gico suele acompafiarse de disfagia, ser
postprandial, aparecer tras la ingesta de li-
quidos calientes. Cuando es secundario a re-
flujo suele presentarse de forma nocturna o
en posicion supina.
En la Tabla 10, se exponen algunas ca-
racteristicas y diferencias que pueden ayu-
dar al diagnostic0 de dolorlenferrnedad eso-
fagica versus dolorlenfermedad cardiaca.
Tabla 10.- Dolor/enfermedad esofdgjca versus
cardiaca.
- Datos semiologicos en el dolor de origen eso-
fagico que sugieren angina:
Provocacion por ejercicio.
Provocacion por emocion.
lrradiacion del dolor a brazo izquierdo.
Aparicion nocturna del dolor (angina de dec6-
bito).
Alivio del dolor con nitritos.
- Datos semiologicos para diferenciar enferme-
dad cardiaca o esofagica
Relacion inconsistente entre dolor esofagico y
ejercicio.
Periodos de remision prolongada en el dolor
esofagico.
Provocacion del dolor esofagico por la postura.
Asociacion del dolor esofagico con otros sinto-
mas esofagicos.
Mejoria con antiacidos.
lrradiacion del dolor esofagicoa brazo derecho
y a la espalda.
Presencia del dolor por la noche.
- Datos semiologicos para diferenciar dolor angi-
noso o esofagico.
Dolor que continua como un dolor de fondo
despues de un episodio agudo.
Dolor retroesternalsin extension lateral.
Regurjitacion oral liquida.
Provocaci6n al tragar.
Relacion atipica con ejercicio.
Dolor nocturno.
Dolor provocado al agacharse.
Frecuentes episodios de dolor espontaneo.
puede inducir a considerar erroneamente un
origen pulmonar). El sindrome de la flexura
del colon suele caracterizarse por la presen-
cia de gas en colon descendente, el antece-
dente de estrefiimiento y la mejora con la de-
fecacion.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN
SUJETOS CON DOLOR TORACICO
Y SOSPECHA DE ORIGEN CARDIAC0
En general las pruebascomplementarias
deben de solicitarse de forma individual para
cada paciente y situacion particular. En 10s QI-
timos afios se han descrito nuevas pruebas,y
si bien su conocimiento pormenorizado co-
rresponde al especialista, un conocimiento
general de sus tipos y caracteristicas puede
ser de gran utilidad. En la Tabla 2, se exponen
de forma resumida las pruebas que pueden
realizarse.
I.- ECG:
Debe realizarse en todo dolor con sos-
pecha de origen cardiaco. Entre 10s posibles
hallazgos a considerar:
1. En la angina 10s cambios caracteristi-
cos son: Una depresion transitoria del seg-
mento ST o inversiones de la onda T cuando
el paciente es sintomatico. No obstante, tam-
bien pueden obsewarse un ECG normal,
cambios no especificos, o bloqueo de rama
transitorio.
2. La comparacion con ECG previos es
lo mas util para determinar la presencia y ex-
tension de 10s cambios.
3. La ausencia de cambios caracteristi-
cos no excluye una isquemia aguda como
causa del dolor toracico.
La rotura de esofago es un cuadro ra- 4. Los cambios electrocardiograficos
ro, sobre todo si no va precedido de manipu- compatibles con infarto agudo de miocardio
lacion instrumental que ponga en relacion la son:
exploration o tratamiento con la aparicion de
clinica. La radiologia de torax suele eviden- En la fase inicial se obsewa una co-
ciar neumomediastino. rriente segmentaria de lesion (elevacion del
segment0 ST mayor de 1 mm en 11, Ill y aVF
La perforacion gastrica (antecedentes si el infarto es inferior; V1 a V4 si es antero-
gastricos, neumoperitoneo), pancreatitis septal; I a aVF si es lateral alto y V5 y V6 si
(puede presentar incluso cambios no especi- es lateral bajo). En 10s infartos subendocar-
ficos de ST y de la onda T), colecistitis agu- dicos, suele haber descenso de ST. Es ca-
da, absceso subfrenico (en ocasiones se racteristica la imagen especular del ascen-
asocia a elevacion del hemidiafragma dere- so de ST (descenso en derivaciones opues-
cho y atelectasias laminares basales, lo que tas).
90

17. En una segunda fase que puede verse
incluso en el momento de presentacion, se
observa la presencia de ondas q patologicas
y, posteriormente, negativizacionde laondaT.
Un ECG notipico puedeaparecer has-
ta en un 40% de 10s casos.
11.- Radiologia de t6rax:
Puede ser de gran utilidad en cualquier
tip0 de dolor toracico y su normalidadno ex-
cluye la presenciade diversos procesoscar-
diacos.
1. Si existe dolor anginoso la radiologia
puede ser muy rentable si existe hiperten-
sion pulmonar. En caso de miocardiopatiadi-
latada, se observara cardiomegalia, aunque
en caso de miocardiopatia hipertrdfica, la
cardiomegaliaes poca o no existe.
2. En el dolor pleuritico, la radiologia
puede ser rigurosamente normal o apreciar-
se condensacidnpulmonar, con o sin derra-
me,-neumotdrax; o incluso cardiomegalia(no
olvidar que la pericarditis puede cursar con
dolor de tip0 pleural).
3. En el dolor del infarto agudo de mio-
cardio, la radiografiadetorax suele ser normal
o mostrar signos de insuficienciacardiaca.
4. En el aneurisma disecante de aorta,
la radiologia de por si no es diagnostica,
aunque una elongacion notable de la aorta
con ensanchamiento del contorno mediasti-
nico y, sobre todo con la presencia de una
separacion superior de 1 cm entre el cayado
aortico calcificado y el borde mas externo de
la aorta, lo hagan sospechar.
Ill.-Analisis de enzimas:
La isquemia cardiaca en ausencia de
infarto no se asocia, por definicion, con ele-
vacion enzimatica. Por ello la determinacidn
enzimatica se usa para aceptar o excluir la
presenciade infartoagudo de miocardio. Los
niveles pueden medirse seriadamente, por
ejemplo desde la admision del enfermo has-
ta 12o 24 horas despues del ingreso. La de-
termination inicial de enzimas tiene unasen-
sibilidad incialde solo el 40 al50% parael in-
farto agudo de miocardio y no es util paraex-
cluir la enfermedad isquemica aguda en un
servicio de urgencias.
1. La creatin kinasa (CK), es la mas
sensible prueba de laboratorio para el diag-
nostic~de infarto de miocardio. Su sensibili-
dad es del96% cuando se determina un dia
despues del infarto, per0 su especificidades
solo del 65%.
2. La isoenzimacreatin kinasa Mb (CK-
Mb). Es la prueba de laboratorio mas espe-
cifica (96 al loo%), aunque otros procesos
cardiacos y no cardiacos pueden incremen-
tarla, ver Tabla 9.
3. La enzima lactic0 deshidrogenasa
(LDH), tiene una sensibilidaddel86% parael
infarto de miocardio, per0 carece de especi-
ficidad dado que aumenta en multitudde pro-
cesos.
4. lsoenzimas de la LDH. La relacion
entre las isoenzimas LDHllLDH2 >de 1, es
mas especifico para el infarto de miocardio
que la LDH solo. El nivel de LDH1, puedees-
tar elevado en otros procesosdistintos como
la hemdlisis, anemias megaloblasticas, infar-
to renal, tumores malignossolidos.
5. Aspartato aminotransferasa(AST, co-
nocida antes como GOT), no se determina
de forma rutinaria.Aumenta a partir de las 24
horas hasta el cuarto dia.
IV.-Ecocardiografia:
1. La ecocardiografia bidimensional
puede ayudar a diferenciar la isquemia agu-
da de otros procesos que provoquen dolor
toracico a1detectar la existencia de anorma-
lidades en el movimiento de la pared e iden-
tificar la funcion global sistolica de ambos
ventriculos.
2. La ecocardiografiase utiliza para de-
tectar la existenciade condicionescardiacas
que pueden imitar a1 infarto de miocardio in-
cluyendo la pericarditis, miocardiopatia hi-
pertroficay diseccion aortica.
3. La ecocardiografia es esencial para
diagnosticar las complicaciones del infarto
agudo de miocardio incluyendo ruptura del
musculo papilar, trombo intracardiaco, tapo-
namiento pericardico, y aneurisma ventricu-
lar izquierdo.
4. La deteccion ecocardiograficade mo-
vilidad anormal de la pared puede utilizarse
como un criterio ariadido en la identificacion
de 10s pacientes con indicacion de terapia
trombolitica.

18. 5. La ecocardiografia es mas util para
identificar las causas no cardiacas de dolor
toracico. No debe ser utilizado como unica
prueba para evaluar al paciente con sospe-
cha de infarto de miocardio.
V.- Test de ejercicio con ECG:
1. El test de ejercicio es litil en el estu-
dio inicial para determinar la probabilidadde
enfermedad arterial coronaria significativa
(>75%),en pacientes con dolor toracico ati-
pico por enfermedad cardiaca isquemica. No
debe utilizarse en sujetos con angina inesta-
ble o de reposo.
2. Aunque el criterio de descenso del
segmento ST (depresionplana de ST supe-
rior a 0, 1 mV, por debajo de la linea basal, -
es decir del segmento PR-, y que dura mas
de 0, 08 segundos), es importante, otros cri-
terios tambikn son Qtiles.Por ejemplo, una
caida de la tension arterial, la consecuci6n
de una frecuencia cardiaca inferior a la es-
perada, y una corta duracion del ejercicio
previo al descenso del segmento ST, se aso-
cian a una alta probabilidad de enfermedad
de arteria coronaria.
3. Se ha sugerido que la tasa de falsos
positivos es de 8% en hombresy 67% en mu-
jeres (con una edad media de 50 aiios). A la
inversa, latasa de falsos negativospareceser
del 37% en hombres y del 12% en mujeres.
De esta forma el resultadode un test positivo
es mas util usarlo para predecir la presencia
de enfermedad en el hombre, y un test nega-
tivo para excluir la enfermedaden la mujer.
1. Este is6topo se distribuye en el mio-
cardio en proporci6na la corrientesanguinea.
Los tejidos isqucSmicos o infartados aparecen
como una "zona fria" en la gammagrafia.
2. Es muy sensible para el infartoagudo
de miocardio (100% si se realiza dentro de
las primeras 8 horas de sintomas), per0 su
especificidad es baja, presentando una tasa
del 20% de falsos positivos.
3. No es utilpara diferenciar infartosanti-
guos de nuevos y tiene un alto costo, no sien-
do recomendablepara uso clinic0 rutinario.
VII.- Tecnecio89m pirofosfato(TcPP):
1. El TcPP se acumulaen un areade in-
farto como una "zona caliente" en la gamma-
grafia.
2. Tiene una sensibilidad del 90% y una
especificidad del 86% en el diagnostic0 del
infarto agudo de miocardio.
3. El test se positiviza entre las 36 y las
72 horas despues del infarto agudo y desa-
parece entre 10s 7 y 10 dias.
4. Es uno de 10s test a utilizar para do-
cumentar el infarto de miocardio en pacien-
tes que precisan atencion medica durante
varios dias y el ECG y 10s enzimas no son
diagnosticos.
VIII.- Ejercicioe imagenes con Talio-201:
1. Sensibilidad del 82%; especificidad
del91%.
2. La realizacion de un ejercicio inferior
al optimo y administracionde beta bloquean-
tes incrementala tasa de falsos negativos.
3. Es el test de elecci6n en pacientes
que tienen elevacion o depresion de ST en
el ECG en reposo, y que por ello podria difi-
cultar la interpretacibn del ECG tras esfuer-
ZO.
IX.- Angiocardiografia con radionuclidos:
Esta pruebase utiliza principalmenteen
pacientes con una probabilidad indetermina-
da de presentar una enfermedad de arteria
coronaria. Suele realizarse despues de que
tanto el ECG postejercicio y las imagenes
con talio-201 postejercicioya se hallan reali-
zado y el paciente no sea candidato a la an-
gioplastia.
X.- La angiografia coronaria tras estimu-
lacidn con maleato de ergotamina:
Es normalmenteel "patron oro" parade-
terminar la presencia o ausencia de enfer-
medad de arteria coronaria. Es la prueba de
eleccion inicial en pacientes con dolor suge-
rente de angina de reposo o en pacientes
con patronde dolor torhcico inestableque no
responden a la medication habitual.
XI.- Nuevas tecnicas de imagen en el
diagndstico cardiovascular:
TAC, RMN, Tomografia de emision de
positrones.

19. DOLOR PSlQUlCO
El dolor toracico es frecuente en pa-
cientes con ansiedad. En este tip0 de dolor
suelen faltar caracteristicasconcretas, mani-
festandose como dolor difuso, con irradiacio-
nes diversas o incluso poco asimilables por
la distribucion neurologica humana (apari-
cion de dolores en zonas irregulares ylo ati-
picas (piernas, brazos, etc.).
Con cierta frecuencia el dolor toracico,
asociado a ansiedad forma parte de un sin-
drome de hiperventilacion, cuyas caracteris-
ticas se comentan en otro capitulo. Precisa-
mente la induction de hiperventilacion, pro-
voca tanto el dolor como lasemiologiaacom-
pafiante.
Tabla 11.- Sintomas dela crisis o episodiodepd-
nico(*).
Periodosde miedo o molestias intensosacom-
paiiados de cuando menos de cuatro de 10s
sintomas siguientes.
1. Falta de aire.
2. Sensaciones de ahogo o asfixia.
3. Palpitacioneso taquicardia.
4. Dolor o molestias retroesternales.
5. Sudoraci6n.
6. Lipotimia.
7. Mareos.
8. Nauseas o molestias abdominales.
9. Despersonalizaci6n o p6rdida del sentido
de la realidad.
10. lnsensibilidad o parestesias.
11. Sensaci6n distbrmica (bochorno, escalo-
frios).
12. Temblores.
13. Miedo a morir.
14. Miedo a enloquecer o hacer algo incontrola-
ble.
En ocasiones, a 10s sujetos con dolor
retroesternal y arterias coronarias normales,
la comprobacion de que no presenta arterio-
patia coronaria supone un hecho tranquili-
zante. No obstante, un porcentajenotablede
dichas personas siguen sufriendo el dolor
mencionado, que interfiere en sus activida-
des laborales y sociales, incluso despues de
descartar cualquier otracausa cardiacao no.
En estos pacientes habra que considerar
una explicacion psicosomatica, e incluso el
diagnostic0 real de enfermedad psiquiatrica.
En algunas ocasiones las caracteristicasdel
cuadro clinic0 hacen que la crisis o episodio
depanico, sea una explicacion: sujetos hipo-
condriacos, con criterios de neurosis de an-
siedad, etc. En ocasiones estos sintomas se
asocian a depresion, agorafobia o, etilismo.
Los sintomas de la crisis de panico que pue-
den presentar estos sujetos se muestran en
la Tabla 11.
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