กรมส่งเสริมอุตสาหกรรม กระทรวงอุตสาหกรรม ร่วมกับ มหาวิทยาลัยเอเชียอาคเนย์ จัดอบรมโครงการเสริมสร้างผู้ประกอบการใหม่ ปี 2555 สำหรับผู้ที่สนใจเป็นผู้ประกอบการ ฟรี!! ไม่มีค่าใช้จ่าย รับจำนวนจำกัด สถานที่ฝึกอบรม : อาคารอมรภูมิรัตน์ มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์ บางเขน ด่วน!!! รับจำนวนจำกัด สนใจติดต่อขอข้อมูลเพิ่มเติม โทร. 085 565-9454 (ภรภัทร) 086 535-6080 (ชนิดา) หรือ 089 699-8555 (ธนกฤต) ศูนย์วิทยบริการ ม.เอเชียอาคเนย์ 028074500 ต่อ 416 Fax: 02-807-4581

1. NEC-F01
โครงการเสริมสร้างผูประกอบการใหม่ (New Entrepreneurs Creation : NEC)
้
บริหารโครงการ โดย กรมส่งเสริมอุตสาหกรรม /Mini MBA
ใบสมัครเข้าร่วมโครงการ NEC Mini MBA
รูปถ่าย
วันที่สมัคร / / 2 5 สถานภาพผู้สมัคร ขนาด 3 ซม.
วันที่ เดือน พ.ศ. (กรอกเป็นตัวเลข) (เลือกเพียงข้อเดียว ให้ตรงกับนิยามในกรอบ)
1. ว่างงาน
หมายเหตุ : ผูสมัครจะต้องผ่านการสอบข้อเขียน สอบปฏิบติ
้ ั 2. เพิงสาเร็จการศึกษา
่ 4. ประกอบอาชีพ
และหรือสอบสัมภาษณ์ก่อน จึงจะได้เข้าร่วมโครงการ 3. ทายาทธุรกิจ 5. ผูประกอบการ
้
คานิ ยาม “สถานภาพผูสมัคร”
้
1. ว่างงาน หมายถึง ไม่มงานทาอันเนื่องจากหางานไม่ได้ ลาออกจากงาน หรือว่างงานจากการปิดกิจการ หรือถูกเลิกจ้าง และผูทจบการศึกษา
ี ้ ่ี
มาเป็นเวลาเกิน 1 ปี และยังหางานทาไม่ได้
2. เพิ่ งสาเร็จการศึกษา หมายถึง ผูทจบการศึกษาสายอาชีพระดับ ปวช. ขึนไป โดยจบการศึกษามาแล้วไม่เกิน 1 ปี และยังหางานทาไม่ได้
้ ่ี ้
3. ทายาทธุรกิ จ หมายถึง ลูกหลาน หรือคู่สมรส ทีกาลังเตรียมตัวสืบทอดกิจการของครอบครัว
่
สาหรับผูทยงไม่รบการวางตัวให้เป็นผูสบทอดกิจการ ยังไม่ถอเป็นทายาทธุรกิจ
้ ่ี ั ั ้ ื ื
4. ประกอบอาชีพ หมายถึง ข้าราชการ พนักงานรัฐวิสาหกิจ แม่บาน ผูประกอบการอาชีพอิสระ หรืออาชีพอื่นๆ
้ ้
 อาชีพอิสระ หมายถึง ผูทมใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเฉพาะด้าน เช่น แพทย์ ทนายความ ผูตรวจสอบบัญชี สถาปนิก วิศวกร เป็นต้น
้ ่ี ี ้
 อาชีพอืน ๆ หมายถึง ผูทรบจ้างอิสระ ไม่ได้จดทะเบียนกิจการ เช่น รับจ้างออกแบบ รับจ้างขนส่ง พนักงานขายตรง เป็นต้น
่ ้ ่ี ั
5. ผูประกอบการ หมายถึง ผูทมกจการเป็นของตนเอง และดาเนินการมาแล้วไม่เกิน 3 ปี
้ ้ ่ี ี ิ
วิ ธีการเลือก ให้เลือกเพียงข้อเดียว กรณีทเี่ ข้าข่ายมากกว่า 1 สถานภาพ ให้เลือกสถานภาพหลัก เช่น เป็นทังผูประกอบการและทายาทธุรกิจ
้ ้
ให้ถอว่าการเป็นผูประกอบการเป็นสถานภาพหลัก
ื ้
* หมายถึงข้อมูลที่ต้องกรอก
*** ส่วนที ่ 1 ข้อมูลส่วนบุคคล (กรอกทุกคน) ***
*  นาย  นาง  นางสาว * ชื่อตัว ............................... * นามสกุล ......................................................  ชาย  หญิง
วัน/เดือน/ปี เกิด / / * เลขประจาตัวประชาชน - - - -
่ ่ ั ั
ทีอยูปจจุบน ชื่ออาคาร/หมูบาน................................... เลขที่ ........... หมูท่ี ........ ซอย ........................... ถนน ........................................
่ ้ ่
ตาบล/แขวง .............................. * อาเภอ ..................................... * จังหวัด ................................... รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์ 08 - - โทรสาร 0 - -
E-mail .............................................................................................
ชื่อบุคคลใกล้ชดเพื่อติดต่อกรณีฉุกเฉิน ................................................................................ความสัมพันธ์กบผูสมัคร .................................
ิ ั ้
โทรศัพท์(บ้าน) 0 - - มือถือ 0 8 - -
โปรดเขียนวงกลม  ล้อมรอบหมายเลขของคาตอบที่เลือก
1. เชื้อชาติ 1. ไทย 2. อื่นๆ ระบุ............................................
2. ศาสนา 1. พุทธ 2. คริสต์ 3. อิสลาม 4. ฮินดู 5. อื่นๆ ระบุ................................
3. อายุ 1. น้อยกว่า 20 ปี 3. 31-40 ปี 5. 51-60 ปี
2. 20-30 ปี 4. 41-50 ปี 6. มากกว่า 60 ปี
4. การศึกษา 1. สาเร็จการศึกษาระดับ 2. กาลังศึกษาระดับ
(1) อาชีวศึกษา/ปวช./มัธยมปลาย (4) ปริญญาโทหรือสูงกว่า (1) ปริญญาตรี
(2) อนุปริญญา/ปวส./ปวท. (5) ต่ากว่ามัธยมปลาย (2) ปริญญาโทหรือสูงกว่า
(3) ปริญญาตรี (6) อื่นๆ ระบุ........................ (3) อื่นๆ ระบุ......................
สาเร็จการศึกษา ปี พ.ศ...................... สาขา .............................................
ชื่อสถาบันการศึกษา .................................................................................
NEC-F01 ใบสมัครเข้าร่วมโครงการ กรุณาส่งกลับมาที่ Email : necminimba@sau.ac.th หน้า 1

2. NEC-F01
โครงการเสริมสร้างผูประกอบการใหม่ (New Entrepreneurs Creation : NEC)
้
บริหารโครงการ โดย กรมส่งเสริมอุตสาหกรรม /Mini MBA
5. สถานภาพในปัจจุบน 1. ว่างงาน เพราะเหตุใด (ตอบเพียงข้อเดียว)
ั
(เลือกเพียงข้อเดียว (1) หางานไม่ได้........... ปี
ตามคานิยามใน (2) ลาออก เนื่องจาก
1. เกษียณอายุ
หน้า 1) 2. เกษียณก่อนครบกาหนด
3. อื่นๆ ระบุ.................................
(3) ปิ ดกิจการ (ข้ามไปตอบ ส่วนที่ 3 ข้อมูลโครงการ/ธุรกิ จที่สนใจ)
2. เพิ่งสาเร็จการศึกษาไม่เกิน 1 ปี และยังหางานไม่ได้ (ข้ามไปตอบ ส่วนที่ 3 ข้อมูลโครงการ/ธุรกิ จที่สนใจ)
3. ทายาทธุรกิ จ (ตอบต่อ ข้อ 6 กรณี เป็ นทายาทธุรกิ จ)
4. ประกอบอาชีพ (ข้ามไปตอบ ข้อ 7 กรณี ประกอบอาชีพ)
5. ผู้ประกอบการ (ดาเนินธุรกิจมาแล้วไม่เกิน 3 ปี ) (ข้ามไปตอบ ส่วนที่ 2 ข้อมูลกิ จการ)
6. กรณี เป็ นทายาทธุรกิ จ
ครอบครัวของท่านมีประเภทธุรกิ จของกิ จการ คือ สาหรับเจ้าหน้ าที่ : รหัส TSIC
 1. การผลิต โปรดระบุประเภทสินค้าทีผลิต .............................................................................................................
่
 2. การบริการ (โดยไม่มการผลิตใด ๆ) โปรดระบุลกษณะของบริการ .......................................................................
ี ั
 3. การค้าส่ง (ซือมา-ขายไป โดยไม่มการผลิต ) โปรดระบุประเภทสินค้า ..........................................................................
้ ี
 4. การค้าปลีก (ซือมา-ขายไป โดยไม่มการผลิตหรือค้าส่ง ) โปรดระบุประเภทสินค้า .........................................................
้ ี
7. กรณี ประกอบอาชีพ ปัจจุบนท่านประกอบอาชีพแบบใด (ตอบเพียงข้อเดียวเฉพาะอาชีพหลัก)
ั
1. พนักงานเอกชน ระบุภาควิสาหกิจ 2. อื่น ๆ
1) การผลิต 1) ข้าราชการ 4) อาชีพอิระ (คานิยามในหน้า 1)
2) การค้า 2) พนักงานรัฐวิสาหกิจ 5) อาชีพอื่นๆ (คานิยามในหน้า 1)
3) การบริการ 3) การบริการ
ส่วนที ่ 2 ข้อมูลกิ จการ (ตอบเฉพาะผูประกอบการ) ้
* ชื่อสถานประกอบการ .................................................................................................................................................................
.
่ ั้ ั ั
ทีตงปจจุบน ชื่ออาคาร/หมูบาน................................... เลขที่ ........... หมูท่ี ........ ซอย ........................... ถนน ........................................
่ ้ ่
ตาบล/แขวง .............................. * อาเภอ ................................ * จังหวัด .............................. รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์ 0 - - โทรสาร 0 - -
E-mail ......................................................................................... Website..................................................................................
.
* ท่านดาเนิ นธุรกิ จมานานเพียงใด * ธุรกิ จของท่านอยู่ในรูปแบบใด * วัตถุประสงค์หลักที่เข้าร่วมโครงการ
(ตอบเพียงข้อเดียว) (ตอบเพียงข้อเดียว) (ตอบเพียงข้อเดียว)
1. ไม่เกิน 3 ปี เริมปี พ.ศ. ..................
่ 1. เจ้าของคนเดียว 1. เพื่อดาเนินธุรกิจเดิม
2. มากกว่า 3 ปี เริมปี พ.ศ. ...................
่ 2. มีหนส่วน/ห้างหุนส่วนจากัด
ุ้ ้ 2. เพื่อเปลียนธุรกิจใหม่
่
3. บริษทจากัด
ั 3. เพื่อจัดตังธุรกิจใหม่นอกเหนือธุรกิจเดิม
้
จานวนพนักงานประจา ................................. คน 4. อื่นๆ ระบุ .............................. 4. อื่นๆ ระบุ ............................................
เงินลงทุน (ไม่รวมทีดน) ............................... บาท
่ ิ
* ประเภทธุรกิ จของกิ จการ คือ สาหรับเจ้าหน้ าที่ : รหัส TSIC
 1. การผลิต โปรดระบุประเภทสินค้าทีผลิต .............................................................................................................
่
 2. การบริการ (โดยไม่มการผลิตใด ๆ) โปรดระบุลกษณะของบริการ .......................................................................
ี ั
 3. การค้าส่ง (ซือมา-ขายไป โดยไม่มการผลิต ) โปรดระบุประเภทสินค้า ..........................................................................
้ ี
 4. การค้าปลีก (ซือมา-ขายไป โดยไม่มการผลิตหรือค้าส่ง ) โปรดระบุประเภทสินค้า .........................................................
้ ี
NEC-F01 ใบสมัครเข้าร่วมโครงการ กรุณาส่งกลับมาที่ Email : necminimba@sau.ac.th หน้า 2

3. NEC-F01
โครงการเสริมสร้างผูประกอบการใหม่ (New Entrepreneurs Creation : NEC)
้
บริหารโครงการ โดย กรมส่งเสริมอุตสาหกรรม /Mini MBA
ส่วนที ่ 3 ข้อมูลโครงการ/ธุรกิ จทีสนใจและกาลังลงทุนในอนาคต
่
* 1. ท่านมีโครงการหรือธุรกิ จที่สนใจหรือกาลังจะลงทุนในอนาคต หรือเพิ่งเริ่มลงทุน หรือไม่
 1. มี
 2. ไม่มี (ข้ามไปตอบ ส่วนที่ 4 ความต้องการเข้ารับการฝึกอบรม)
* 2. ชื่อโครงการ/ธุรกิ จ หรือลักษณะธุรกิ จ...............................................................................................................................
* 3. ท่านวางแผนที่จะเริ่มดาเนิ นงานโครงการหรือธุรกิ จที่สนใจหรือกาลังจะลงทุน หรือเพิ่งเริ่มลงทุนเมื่อใด
 1. ทันทีหลังจากการฝึกอบรมสินสุด ้
 2. ภายใน..............ปี (ไม่เกิน 3 ปี )
* 4. โครงการหรือธุรกิ จที่ท่านสนใจหรือกาลังจะลงทุน หรือเพิ่งเริ่มลงทุน เป็ นธุรกิ จประเภท ใด
สาหรับเจ้าหน้ าที่ : รหัส TSIC
 1. การผลิต โปรดระบุประเภทสินค้าทีผลิต .............................................................................................................
่
 2. การบริการ (โดยไม่มการผลิตใด ๆ) โปรดระบุลกษณะของบริการ .......................................................................
ี ั
 3. การค้าส่ง (ซือมา-ขายไป โดยไม่มการผลิต ) โปรดระบุประเภทสินค้า ..........................................................................
้ ี
 4. การค้าปลีก (ซือมา-ขายไป โดยไม่มการผลิตหรือค้าส่ง ) โปรดระบุประเภทสินค้า .........................................................
้ ี
5. โครงการหรือธุรกิ จที่สนใจหรือกาลังจะลงทุนในอนาคต หรือเพิ่งเริ่มลงทุน ต้องใช้เงินลงทุนทังสินประมาณ ........................ บาท
้ ้
โดยมีแหล่งเงินทุน คือ
 1. เงินทุนของตนเอง ......................... บาท (รวมทัง้ เงินกูยมทีไม่เสียดอกเบี้ย)
้ ื ่
 2. เงินกู้ ............................................ บาท (เฉพาะเงินกูทตองเสียดอกเบียเท่านัน ) โดยมีแหล่งเงินกู้ คือ
้ ่ี ้ ้ ้
 1. สถาบันการเงิน  4. หน่วยงานเอกชน
 2. ญาติพน้อง
่ี  5. หน่วยงานของรัฐ
 3. เพื่อน  6. อื่นๆ ระบุ.........................................
6. ธุรกิ จที่สนใจ/กาลังลงทุน หรือเพิ่มเริ่มลงทุนนัน มีแผนธุรกิ จ (ทีคดไว้หรือเขียนขึน ) อยู่หรือยัง
้ ่ ิ ้
 1. มีแผนธุรกิจแล้ว
 2. กาลังจัดทาแผนธุรกิจ
 3. ไม่มี
7. ท่านตังใจจัดตังธุรกิ จของท่านในรูปแบบใด
้ ้
 1. บุคคลธรรมดา
 2. ห้างหุนส่วนจากัด
้
 3. ห้างหุนส่วนสามัญนิตบุคคล
้ ิ
 4. บริษทจากัด
ั
 5. อื่นๆ ระบุ................................................................................
8. หากท่านได้จดตังกิ จการของท่านเรียบร้อยแล้ว ท่านคิ ดว่าจะมีการจ้างงานหรือไม่
ั ้
 1. มี จานวน .............. คน (ภายในปีแรก)
 2. ไม่มี
NEC-F01 ใบสมัครเข้าร่วมโครงการ กรุณาส่งกลับมาที่ Email : necminimba@sau.ac.th หน้า 3

4. NEC-F01
โครงการเสริมสร้างผูประกอบการใหม่ (New Entrepreneurs Creation : NEC)
้
บริหารโครงการ โดย กรมส่งเสริมอุตสาหกรรม /Mini MBA
ส่วนที ่ 4 ความต้องการเข้ารับการฝึ กอบรมภายใต้โครงการ NEC
โปรดสอบถามข้อมูลเกียวกับหลักสูตรและรายชือหน่วยร่วมดาเนินงานจากเจ้าหน้าทีผรบสมัคร
่ ่ ่ ู้ ั
หรือดูได้จากเว็บไซต์ http://nec.dip.go.th หรือตารางฝึกอบรมโครงการ NEC
*1. หน่ วยร่วมดาเนิ นงานทีท่านต้องการเข้ารับบริการฝึกอบรมและปรึกษาแนะนา คือ ...........................................................................
่
หลักสูตร ......................................................................................................................................................................................
จังหวัดทีสะดวกเข้ารับการอบรม ............................................... กาหนดฝึ กอบรม ประมาณเดือน ..................................................
่
*2. วัตถุประสงค์หลักที่ท่านสมัครเข้าร่วมโครงการ คือ (โปรดเลือกเพียงข้อเดียว)
 1. เพื่อจัดตัง้ ธุรกิจของตนเองเป็นครัง้ แรก (รวมถึงตัง้ ธุรกิจด้วยการซือสิทธิ ์แฟรนไชส์ )
้
 2. เพื่อลงทุนในธุรกิจใหม่ ทีเ่ ปลียนแนวไปจากธุรกิจเดิม
่
 3. เพื่อเตรียมตัวรับสืบทอดกิจการ ในฐานะทายาทธุรกิจ
 4. เพื่อปรับปรุงหรือสร้างความเข้มแข็งให้กจการเดิม หรือเริมส่งออก
ิ ่
 5. เพื่อขยายกิจการ/เพิมสาขา
่
 6. เพื่อสร้างแฟรนไชส์
คารับรองของผูสมัคร
้
ข้าพเจ้ารับรองว่าข้าพเจ้าไม่เคยเข้ารับการอบรมหรือบ่มเพาะภายใต้โครงการเสริมสร้างผูประกอบการใหม่ (NEC) มาก่อน และ
้
หากข้าพเจ้าได้รบคัดเลือกเข้ าร่วมโครงการในครังนี้ ข้าพเจ้าจะเข้าร่วมกิจกรรมตามหลักสูตรของหน่วยร่วมดาเนินงานโดยตลอดหรือ
ั ้
ตามหลักเกณฑ์ทกาหนด รวมทังจะร่วมมือให้ขอมูลแก่กรมส่งเสริมอุตสาหกรรม หน่วยร่วมดาเนินงาน หรือทีปรึกษาทีได้รบมอบหมาย
่ี ้ ้ ่ ่ ั
ในการติดตามผลสัมฤทธิ ์จากการเข้าร่วมโครงการของข้าพเจ้า
(ลายมือชื่อ) ............................................................ ผูสมัคร
้
(ตัวบรรจง) (..........................................................)
วันที่ ........ เดือน ........................... พ.ศ.............
สาหรับเจ้าหน้ าที่
หลักฐานประกอบการยื่นสมัคร การนัดหมาย หรือส่งต่อหน่วยร่วมฯอื่น
 ใบสมัคร  นัดสอบข้อเขียน วันที่ ...................................
 สาเนาบัตรประชาชน เลขประจาตัว  นัดสอบปฏิบติ วันที่ .....................................
ั
 สาเนาหลักฐานการศึกษา วุฒการศึกษา .........................................................  นัดสัมภาษณ์ วันที่ .......................................
ิ
 เอกสารรับรองการทางาน ชื่อหน่วยงาน .........................................................  เห็นควรส่งต่อหน่วยร่วมฯอื่น คือ
....................................................................................................................... .....................................................................
(ลายมือชื่อ) ............................................................ ผูตรวจใบสมัคร
้
(ตัวบรรจง) (..........................................................)
หน่วยร่วมดาเนินงาน .................................................................
วันที่ ........ เดือน ........................... พ.ศ.............
NEC-F01 ใบสมัครเข้าร่วมโครงการ กรุณาส่งกลับมาที่ Email : necminimba@sau.ac.th หน้า 4