J. Bernuau

1. Hépatites aiguës et virus non ou peu hépatotropes Jacques Bernuau Hôpital Beaujon, Clichy

5. Herpesvirus (très) cytopathogènes et maladies hépatiques aiguës +(+) + nécrose H nécrose H + / ++ + / ++ VZV Adenovirus +++ nécrose H +++ HSV2 +++ nécrose H +++ HSV1 IHA lésions hépatiques tropisme hépatocytaire virus

7. Hépatites aiguës dues à un virus non ou peu hépatotrope et faiblement cytopathogène : physiopathologie III Question : comment une hépatite aiguë sévère ou une insuffisance hépatique aiguë peut-elle se développer au cours d’une infection par un virus peu ou pas hépatotrope et faiblement cytopathogène ?

8. Hépatites aiguës dues à un virus non ou peu hépatotrope : physiopathologie IV cofacteurs d’agression hépatique aiguë . effet cytopathogène par de la multiplication virale (immunosuppresseurs, autres ??) (HSV, VZV, adenovirus) . syndrome d’activation des macrophages . . ischémie hépatique par envahissement sinusoïdal par des cellules malignes viro-induites (lymphomes EBV induits ) . hépatotoxicité des médicaments (contemporains)

9. Rôles possibles des médicaments dans les hépatites aiguës dues à un virus non ou peu hépatotrope : physiopathologie V . aspirine, AINS inhibition mitochondriale ( Σ Reye) . immunosuppresseurs augmentation de la multiplication virale . paracétamol *, AINS, hépatocytoxicité +++ herbes médicinales * même à doses normales, mais prolongées (> 5-7 jours) , et surtout chez les consommateurs chroniques d’alcool

10. Copyright restrictions may apply. Watkins, P. B. et al. JAMA 2006; 296: 87-93 . Serum Alanine Transferase vs Time on Study Hospitalized patients, no viral infection (A, B, C) 4g paracetamol per os , daily, up to 14 days

13. Herpesvirus et maladies hépatiques ± inflammation - EBV ? ? ? HHV8 ? ? ? HHV7 + nécrose H + HHV6 ? inflammation + CMV + nécrose H + / ++ VZV ++ nécrose H +++ HSV2 ++ nécrose H +++ HSV1 IHA lésions hép. tropisme hépatique virus

20. Hépatites à CMV: immunocompétents Formes asymptomatiques > 95% < 5 % Ictère 15-20 % Hépatomégalie 30 % Splénomégalie 20 % Éruption cutanée 30 % Pharyngite 70 % Adénopathies 30-50 % Myalgies > 95 % Fièvre

21. Hépatites à CMV: immunocompétents < 1% Prothrombine  15% Bilirubine  75% Gamma GT > N 60% Phosphatases alc. > N 90% Aminotranférases > N > 95% Prévalence

26. Hépatite à EBV: manifestations Markin RS, Liver 1994 EBNA + PCR sérum et foie étendue (50%) cause du DC (40%) 10 MNI fatale EBNA + discrète 12-25 MNI aiguë bénigne Diagnostic Nécrose hépatocytaire Âge moyen maladie

27. Foie et EBV : syndromes lymphoprolifératifs (SLP) liés à EBV * infiltration massive du foie par des lymphocytes, ischémie + possible * lymphome malin non hodgkinien + rare SLP post -transplantation + oui (DC 50%) SLP lié à l’X génome EBV nécrose hépatique maladie

30. Hépatites fulminantes et parvovirus B19 Sokal et al: Lancet 1998 * tous listés pour TH urgente 9 - ?? 9 - ?? 4 - ?? ?fièvre-paracétamol 4 / 0 5 / 0 - . après TH 1 / 4 1 / 3 4 / 0 * survie / décès . sans TH 372 461 54 bilirubine (µmol/L) 1074 1531 7170 ALAT 9/9 9/9 3/4 encéphalopathie 6/9 7/9 0 ictère 17 41 22 âge moyen (mois) Autres (n=9) VHA (n=9) Parvo B19 (n=4) manifestations

34. Factors associated with increased serum alanine aminotransferase levels during the French Guiana Dengue Epidemic of 2005-06 Dumortier C, Djossou F, Bernuau J, Flahault A, Leport C Infect Dis Clin Pract 2010; 18: 411-45

35. Infect Dis Clin Pract 2010; 18: 411-45 . 162 malades hospitalisés . Dengue, IgM + . 99 adultes ; 64 avec ALAT > 2N - cofacteurs : paracétamol > 5 jrs, alcool . 63 enfants * ; 24 avec ALAT > 2N - cofacteurs : surdoage en paracétamol * un enfant décédé

38. Taux élevés de . alcoolisme . diabète . obésité . HTA 800 000 habitants

41. Hépatites aiguës et virus non ou peu hépatotropes Conclusion I Toute maladie virale aiguë initialement fébrile, est « traitée » par hydratation (parfois insuffisante) et antipyrétique, avant tout le paracétamol.

42. Hépatites aiguës et virus non ou peu hépatotropes Conclusion II Quand une hépatite aiguë sévère, voire une insuffisance hépatique aiguë avec encéphalopathie clinique, complique une infection par un virus non ou peu hépatotrope, la responsabilité du paracétamol doit toujours être envisagée et conduire à l’administration , par voie IV, de N-acétylcystéïne .

44. Hépatites fulminantes de cause indéterminée : rôle des herpesvirus* * Mason et al. Hepatology 1996; 24: 1361-65 10% 4% EBV 0 0 HHV6 13% 6% CMV 0 0 VZV 0 0 HSV2 0 0 HSV1 Transplantés HF non A-non E (n = 50) Présence de génome viral dans le foie