Liou du etp et vhc a liou et p lebray 16 janv 2015 final
1. Education Thérapeutique du Patient et
Hépatite Virale C Chronique
Amélie Liou-Schischmanoff, Pharmacien
Pascal Lebray, Hépatologue
GH Pitié-Salpêtrière (Paris)
2. 2
Selon vous l’éducation thérapeutique du patient atteint d’une
maladie chronique c’est …
1 Dire aux patients ce qu’ils doivent faire pour se soigner et protéger
leur santé
2 Donner aux patients des informations claires/communiquer
3 Transmettre aux patients des connaissances sur leur maladie et leur
traitement
4 Aider les patients à exprimer leurs symptômes, leurs inquiétudes,
leurs attentes, leurs besoins … leurs projets de vie
5 Devenir expert de sa maladie : « patient expert »
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
3. 3
Maladie Chronique
● 14 millions de personnes souffrant de maladies chroniques 20% de la
population en France (en 2020, 18 millions)
Souvent silencieuse, cachée , état durable, souvent à vie : « il faut vivre avec »
adaptation environnement-mode de vie , crainte d’incidents, complications à long terme…
Vivre la chronicité
améliorer la gestion de la chronicité au quotidien et dans la durée
● Médecine des Maladies : recommandations, algorithme spécifiques par discipline, EBM,
stratégies spécialisées cloisonnées, médications multiples
Vers une Médecine de la Personne : maladie chronique, profil psychosocial et culturel,
priorités du patient, stratégie synergiques coordonnées et personnalisées, Médecine
personnalisée
3
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
4. Education Thérapeutique du Patient
Selon l’OMS en 1998* :
« aider les patients à acquérir ou à maintenir les compétences dont ils ont
besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait
partie intégrante et de façon permanente à la prise en charge du
patient… »
Aide apportée aux patients, à leurs familles/entourage pour
« comprendre la maladie et les traitements, collaborer aux soins, prendre
en charge leur état de santé et/ou améliorer leur qualité de vie »**
• *Who. Therapeutic Patient Education, continuiting education programmes for healthcare providers in field of prevention of chronic diseases. Who-
Euro Copenhagen, 1998
• ** Ministère de la Santé. Plan d’amélioration de la Qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques et des Solidarités. 2007-2011
4
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
5. ● Mieux gérer sa maladie chronique : comprendre et accepter
● Adhérer au projet thérapeutique (soins et/ou suivi) :
décision partagée motivation+++
● Acquérir des compétences : apprendre à se soigner
Patient : « acteur et auteur de son traitement »
Savoir juger son état de santé
Auto observation : reconnaitre et interpréter des symptômes (ex:
hypoglycémie, eau dans le ventre = ascite…)
Prise de décision : modifier / alerter
Auto-soins
Concilier maladie / contexte socioprofessionnel et culturel
Optimiser l’observance et la tolérance 5
ETP : prise en charge globale du patient
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6. Non implication
Adhésion à l ’information
(se sentir « concerné »)
Décision d'un changement
(préparation à l'action)
Initiation du changement
(mise en place d'un nouveau
comportement)
Maintien du
changement
Dégagement
(le nouveau comportement devient
une habitude)
"Rechute"
(reprise d'un comportement
antérieur, ou non observance)
Modèle de la porte tournante
(Prochaska & Di Clemente)
6
spirale motivationnelle
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7. JE NE SAIS PAS
JE SAIS,
JE DOIS
JE VEUX,
JE PEUX
JE FAIS
JE POURSUIS
JE N’Y PENSE
MEME PLUS
JE CRAQUE,
JE RENONCE
Le modèle de la porte tournante
(Prochaska & Di Clemente)
7
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ETP
8. • Avant d’essayer de motiver un patient à
changer, encore faut-il savoir où il en est
« diagnostic éducatif »
• Le patient s’est-il déjà engagé dans la porte
tournante ou est-il encore… dans la rue ?
8
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9. Cadre légal de l’ETP
● La loi HPST de 2009 reconnaît l’ETP comme un acte de soin à part entière et
doit faire partie intégrante du parcours de soin de tout patient atteint de maladie
chronique
● Un cadre réglementaire bien défini*
● 1ère
autorisation de l’ARS en janvier 2012 dont notre programme PRATI’C
● APHP : 615 programmes ETP autorisés ARS IDF dont 264 programmes APHP
(42.9% ≈ 20 M€) : 21.6% diabète, 8.3% VIH/Sida (Husson et al 2014 Educ Ther Patient)
● 2015: première renouvellement quatriennale des programmes autorisés
•Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’Hôpital et relative aux patients, à la santé et au territoire.
•° Décret n°2010-904 du 2 août 2010 relative aux conditions ‘autorisation des programmes d’ETP, décret n°2010-906 du 2 août 2010 relative aux compétences requises pour dispenser l’ETP du patient, arrêté du 2 août 2010 relative au cahier des
charges des programmes d’ETP et à la composition du dossier de demande de leur autorisation, arrêté du 2 août 2010 relatif aux compétences requises pour dispenser l’ETP
•* Programme d’Aide et d’Education Thérapeutique au Traitement Antiviral C
9
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10. Place de l’ETP dans la politique régionale de
santé de l’ARS
Le cahier des charges national
Equipe pluridisciplinaire comportant au moins un médecin
Compétences justifiées pour au moins un intervenant (40 heures de
formation ou expérience de 2 ans)
Programme structuré et formalisé
Modalités de coordination entre les intervenants et avec le médecin
traitant
Respect des règles de confidentialité et de déontologie
Evaluation (autoévaluation/an). 10
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11. Cadre légal de l’ETP
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Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
12. Financement
17 millions € sous forme de MIG pour l’APHP en 2012
-21 500 €/programme autorisé
- ≈250 € par patient inclus
Elaboration du programme PRATI’C* :
103 000€ sur 3 ans dans le cadre d’un Programme de Recherche
en Qualité Hospitalière (MIG PREQHOS, DHOS )
10.000 € don Schering Plough
* Programme d’Aide et d’Education Thérapeutique au Traitement Antiviral C
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Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
13. 13
les étapes de la démarche éducative
• Après information orale et écrite du patient et de son
médecin généraliste
• Centrée sur le patient, prise de décision partagée
• Prise en compte du contexte socioprofessionnel, culturel et
des capacités du patient
• Processus permanent avec évaluation des acquis et besoins
• Par des professionnels de santé formés aux techniques d’ETP
Guide méthodologique 2007- HAS
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14. Diagnostic éducatif = Ecoute
active
● Etre attentif aux sentiments, à l’émotion de son patient
● Explorer les savoirs et les représentations du patient
● Vérifier la compréhension ; la reformuler
● Ne pas chercher à prouver quoi que ce soit ou à trouver absolument une
solution
● Savoir identifier ce qui est important pour le patient : décision partagée
Définir des axes principaux d’ETP et en exposer les principes et modalités
Obtenir l’adhésion du patient (accord mutuel sur les objectifs)
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Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
15. 15
Pourquoi l’Education Thérapeutique dans
l’HCV ?
Patients VHC +
Sources de contamination
vie quotidienne
Pratiques à risque
Dépister les Complications
limiter la progression vers IH, cirrhose,
CHC
Avant sous traitement :
Altération Qualité Vie (IFNpeg
+Rbv
Observance+++(perception de
l’utilité)
Poly médications
Surveillance et suivi biologique
réguliers (interprétations), Tt
d’appoint
Apprentissage : auto soin
maîtrise des gestes techniques
(auto-injection d’IFN Peg)
Modifier les modes de vie:
arrêt de l’alcool,
réduction pondérale
Motivation +++
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16. Données bibliographiques
Traitement anti HCV
Evolution ETP
16
Jusqu’en 2013
IFN peg + RBV ± DAA1
2014….. MAIS
IFN peg DAA2
± RBV
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
18. Notre consultation satisfait-elle les
patients?
Attente complémentaire des
patients (n =29)*
%
Rencontre/dialogue 50
Obtenir des informations 46,7
Mieux se soigner 40
Trouver la motivation et le
soutien
26,7
Echanger des conseils 13,3
Etre rassuré(e) 13,3
Savoir ce qu’il faut faire au
niveau hygiène de vie / alcool
13,3
Apprendre à éliminer les risques
de contamination
13,3
Ecoute 6,7
*étude intra-service 18
Liou/Lebray DU hépatites 16 janvier 2015
19. Enquête comparative: pratique médicale
vs. demande du patient
consultation d’hépatologie (GHPS 2010)
29 patients HCV+ (9 naïfs / 10 guéris / 10 NR)
Propositions de 21 thèmes d’ETP
>60% des thèmes jugés très intéressants (3/3).
Les plus recherchés : (1) reconnaissance des signes de
sévérité, (2) l’interprétation des examens et la (3) gestion
des effets secondaires
Nécessité d’une prise en compte des conséquences
socioprofessionnelles du traitement et des astuces pour
l’observance* selon les patients expérimentés .
* vs. naïfs, p < 0.05, test du χ2 19
Liou/Lebray DU hépatites 17 janvier 2014
20. A l’encontre de l’attente des patients, les médecins
(n = 9) développent peu les thèmes suivants en consultation:
modes de transmissions
technique d’injection de l’interféron
importance de l’observance
Les médecins apprécient mal les besoins des patients !
Q: à votre avis, comment vos patients ont-ils notés de 1
à 3 chacun des 21 thèmes proposés ?
95% des thèmes correctement notés selon le personnel
de la consultation vs. 65% selon les médecins **…..
*vs. patients, p < 0.05
**
p < 0.05 20
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21. La QDV s’abaisse sous traitement antiviral, est corrélée à
l’adhérence et se normalise après guérison
Perillo, JVH 2004; Bernstein, Hepatol 2002; Mc Hutchinson, Jhep 2001
Amélioration des connaissances et de la QDV via 2h
/sem d’ETP vs. SOC du patient HCV+
Groessl JVH 2010
Qualité de vie / Connaissance
21
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23. Observance et maladie chronique ?
Auteurs
(année)
Transplantatio
n C/P/F/R
n (pays)
% Non observance
IS autre
Germani G
2011
52/13/103/50 218 (Italie) 38% 12%
De Bleser L
2011
79/104/55/0
238
(Belgique)
24-70%* 30%
Korb-Savoldelli
V 2010
Tout type Review 1-43%
* Évaluation par auto-questionnaire, entourage, tests biologiques, Helping hand™
23
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24. Facteurs d’observance
• Nombre (> 4), complexité et durée des traitements
• L’experience thérapeutique du patient
• Effets secondaires
• Amélioration des symptômes
• Les perturbations émotionnelles
• Le sentiment de contrôle sur sa propre vie
• Isolement social
• Absence de croyances dans l'efficacité
• Niveau de connaissance et attentes des patients
• Communication du médecin, degré de confiance mutuelle
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25. SVR associée à une bonne observance de la
durée et de la posologie du traitement
(SPRINT-2 - 80/80/80%)
Gordon et al. EASL 2011
Mc Hutchinson
25
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26. Observance sous PEG-RBV
Etude qualitative locale sur les besoins en ETP des patients (n=29)
Pas de problème d’observance selon les patients naïfs…..
Les patients en échec thérapeutique souhaitent des astuces pour
améliorer l’observance
Pas les patients guéris….
26
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27. SVR améliorée si ETP per traitement (77% vs.
70%, p=0,05)
Cacoub, WJG 2008
27
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31. Le kit Prati’C
Demande pré-remplie d’inclusion
Guide d’entretien
Des cartes (symptômes, étape, situation, …)
Des magnets
Un chevalet
Des livrets patient
Fiches d’évaluation pour l’injection
Fiches de suivi
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32. PRATI’C en pratique….
Circuit d’inclusion d’un
patient:
Information du patient :
Affiche, Dépliant
Lettre de demande type
Prise de rendez-vous au
RDC haut pour une
consultation individuelle
d’ETP (diagnostic
éducatif)
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33. Pluridisciplinarité (IDE, médecin, pharmacien,
représentant d’association de patient,
assistante sociale...)
8 patients maximum
Salle de Staff du service
Patients naïfs et expérimentés
3 ateliers de groupe/4 semaines
Evaluation du patient (satisfaction,
connaissance) transmise au médecin via le
secrétariat
Projet de séances de groupe ETP
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34. Ex.1 Module « Mieux connaître ma maladie »
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36. Ex.2 Module « Mieux connaître la surveillance »
Objectif éducatif: « Déterminer les examens de suivi de
l’hépatite C et leur intérêt ».
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37. Patient :
observance
acquisition de compétences: savoir, savoir-faire, savoir être
satisfaction vis-à-vis du programme
amélioration de la qualité de vie...
Equipe ETP :
cohérence de l’équipe
interdisciplinarité
connaissances actualisées...
Programme :
formalisé
remis et expliqué au patient
diffusé aux spécialistes hépatologues et aux médecins traitants
intégré aux soins
évolutif
accessible à tous
mobilisation des ressources humaines et matérielles
réseau...
et autoévaluation quadriennalle (cohorte, nbre de séances / patient, globale)
Autorisation de l’ARS
Evaluation en ETP
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38. Quel avenir pour notre
programme ETP ?
38
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39. Année 2014: une révolution dans la prise
en charge de l’HCV
Evolution rapide des stratégies thérapeutiques (cf recos AFEF déc 2014)
Traitement court avec une tolérance+++ au regard de l’IFN peg +
Ribavirine
Efficacité +++
Accessibilité aux nouveaux traitements (RCP)
Interactions médicamenteuses (cf VIH)
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40. Année 2014: une révolution dans la prise
en charge de l’HCV
en 2015 association des DAA ± Ribavirine selon le profil du patient
(génotype, Fibrose, naïf, NR RR…) :
sofosbuvir (Solvadi®
400mg, 498€)
daclatasvir (Daklinza®
30mg et 60mg, 417€)
siméprévir (Olysio®
150mg , 425€)
sofobusvir+ledipasvir (Harvoni®
400mg/90mg, 583€)
dasabuvir (Exviera®
mg) en 2015
Ombitasvir+Paritépravir+Ritonavir (Viekirax®
mg ) en 2015
Coût +++ (12 semaines harvoni 50,000€) (F3-F4 , F2 « sévères »)
40
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43. Maladie chronique (Fibrose hépatique) avant/après
traitement
FU 6,3 ans en moyenne
Régression de fibrose si SVR:
du Fibrotest: 49% (vs. 23% chez les NR)
du Fibroscan 31%.
Facteurs prédictifs:
présence d’une SVR
cirrhose initiale
âge <50 ans
Disparition de la cirrhose: 56%
12% de progression vers la cirrhose à 10 ans (SVR ou non)
CHC si SVR+: 4,6% à 10 ans.
Mortalité hépatique x2-6/ pop. gale malgré SVR.
Oui car
Innes, Hepatology 2011, Poynard J Hepatology 201343
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44. Année 2014: une révolution dans la prise
en charge de l’HCV
Place de ETP+++
Maladie chronique avec une guérison possible
Traitement limité dans le temps et tolérance correcte
Accessibilité au traitement / Coût élevé
Nécessité d’une surveillance
44
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45. Projets futurs
Séances de groupe réservées (« salon VIP ») :
F3/4, transplanté, co-infecté
interféron
échec(s) précédent(s)
Poly-pathologies ?
Extension / réorientation du programme :
ETP « fibrose hépatique avancée »ETP « fibrose hépatique avancée »
Formation spécifique + diffusion du programme PRATI’CFormation spécifique + diffusion du programme PRATI’C
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46. Conclusions
L’ETP :
Une démarche nécessaire et obligatoire pour
toute maladie chronique
Un cadre réglementaire défini avec des
modalités d’exécution et de contrôle
Un champ d ’application vaste et mouvant !
Un bénéfice individuel certain
ETP et HCV indissociable vu l’enjeu
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L’observance est l’un des objectifs principaux pour la réussite lors d’un traitement chronique.
Son importance est encore plus perceptible pour un patient dans le cadre de la greffe d’organe du fait du risque de rejet du greffon.
Pour autant plusieurs études se sont intéressées à évaluer l’observance dans ce cadre soi disant hautement « sécurisé » de fait de patients très alertés
Ces études basées sur différentes définitions d’une bonne observance et selon méthodes appréciant l’observance montrent quelque soit l’organe greffé :
Une hiérarchisation à la carte des patients sur la priorités de chacun de leur traitement
Néanmoins, la non observance pourraient être le fait d’une mauvaise tolérance des traitements
une variabilité intra étude de l’observance selon la méthodologie employée
Une part importante des patients observent de façon imparfaite leur traitement malgré le risque encouru
Perception de l’utilité (reconnaissance de la maladie, de sa sévérité) ne rime pas avec observance
Malgré le risque encouru
Etude au sein du service d’hépatologie de la Pitié
Analyse qualitative des besoin des patients HCV+ avant traitement antiVHC
Comparaison entre patients naïfs / expérimentés.
Sous estimation du risque de mal observance chez les patients ¨non expérimentés
Mal observance évoquée à posteriori par les patients en échec lors d’un premier traitement, déclaré comme pris à doses optimales lors du suivi thérapeutique
Les traitements à l’avenir risquent de scinder les patients en 2 groupes bien distincts !