RECONSTRUCCION POST ENDODONCIA

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RECONSTRUCCION POST ENDODONCIA

  1. 1. 43Gestión empresarial, Subempleo e informalidad 47 48 49 50 51 52 Día de la Madre Sistema de Biblioteca Virtual del COL Investigación y actualización profesional Centro de Información en Miraflores / Nueva clínica del COL en San Juan de Lurigancho Actividades científicas internacionales / Primera conferencia virtual Acción de impacto COL y Eduvida / Comisiones del COL y planes de trabajo 30 Actualidad ¿Hacia dónde va el Colegio Odontológico en el Perú? Biblioteca virtual o biblioteca física 38 41 Decano Dr. Raúl Botetano Villafuerte Vicedecana Dra. Rosario Loaiza De La Cruz Directora General Dra. Dina Vílchez Bellido Director de Economía Dr. Segundo Rodrigo Díaz Director de Administración Dr. Roberto Veiga Sierra Director de Logística Dr. Jimmy Ascanoa Olazo Director de Planeamiento Dr. Víctor Longa Alfaro Presidente de la Comisión de Revista Dr. Federico Malpartida Quispe Consejo editorial Dra. Julissa Natividad Aniceto Dra. Zayra Sucari Castillejo Dra. Karime Cavalier Arbieto Dra. Patricia Salinas Curo Dra. Giulianna Liébano Velazco Editor Ricardo Carrera Salazar Coordinador Carlos Rojas Sotomayor Tiempos de cambio Diente supernumerario rudimentario Ajuste oclusal en rehabilitación oral Reconstrución de dientes tratados endodónticamente con conductos amplios Láser en odontología Eficacia de caramelos con xilitol en la disminución del indice de placa dental en niños de 10 a 12 años Tratamiento ortodóntico y quirúrgico de una maloclusión de clase III esquelética Displasia ectodémica anhidrótica 03 06 09 14 17 20 24 28 31 Injerto autólogo de cresta iliaca para el aumento de maxila Efecto coagulante de un extracto de placenta humana liofilizado como hemostático local sobre alveolos post exodoncia 33 Año 14 Nº 30Año 14 Nº 30 Sistema de Biblioteca Virtual y el acceso a la información Sistema de Biblioteca Virtual y el acceso a la información ¿Hacia dónde va el Colegio Odontológico en el Perú? ¿Hacia dónde va el Colegio Odontológico en el Perú?
  2. 2. A l terminar nuestra primera gestión 2004-2005 tuvimos la sensación que el tiempo nos daría la razón en dos aspectos: la adquisición de la sede central de Miraflores y la implementación de las clínicas docentes de Miraflores y Comas. Estos logros, obtenidos por todos los cirujano dentistas, permitieron que el Colegio Odontológico de Lima lograse una bonanza económica nunca antes vista en su historia. Sin embargo, por distintas razones la colectividad vio postergado el ansiado desarrollo institucional, y por ende, la obtención de mayores beneficios para los odontólogos en Lima durante el periodo 2006-2008. Nuestro lema 2004-2005: “Construyendo un futuro para todos” significó y sigue significando una esperanza de todos por lograr el engrandecimiento de nuestra profesión a partir del desarrollo de los dentistas en el propio escenario de su consultorio, clínica o institución. Pero acaso la cultura democrática que nació legalmente el año 1968 con la promulgación de la Ley 15251, que establecía que las gestiones duraban indefectiblemente sólo dos años, fue quebrada en el año 2007 cuando la dación de la Ley 19016 prorrogó por un año más la gestión que debía culminar en el año 2007, dando como resultado un paisaje sombrío durante las elecciones de noviembre del 2008 para la elección del Decano Nacional. Al iniciar esta nueva gestión 2009-2010 recibimos un Colegio Odontológico de Lima con deudas cercanas a los 300,000 nuevos soles, acompañada de la inauguración de obras hasta hoy cuestionadas en la sede de Cieneguilla. A esto se añadió una Escuela de Perfeccionamiento Profesional con cientos de alumnos sin haber recibido la cer- tificación prometida, además de un desorden administrativo poco usual. En este escenario, fue necesario realizar ajustes económicos y administrativos que han permitido en la actualidad el reverdecer económico del Colegio Odontológico de Lima, gracias al trabajo monolítico de las nuevas autorida- des con el personal administrativo en su conjunto. Después de algunos meses de gestión, nos sentimos orgullosos del reflotamiento económico de nuestro Colegio, el relanzamiento del Centro de Investigación Médico Odontológico (CIO-LIMA), el nacimiento de la Biblioteca Virtual con dos bases de datos (HINARI y EBSCO, ambas con un total de más de 10,000 revistas sobre salud), el inicio del proyecto de optimización de la sede central de Miraflores con la habilitación de nuevos ambientes para la biblioteca virtual y física, el inicio de la I Etapa de la clínica docente en la nueva sede de Lima-Este (San Juan de Lurigancho), así como el uso de las herramientas de e-learning (tecnología informática aplicada a la enseñanza- aprendizaje) mediante el inicio de las conferencias virtuales y el uso del aula virtual para nuestros 450 alumnos del CIO-Lima (ex - Escuela de Perfeccionamiento Profesional). También ha sido notable tomar la decisión de disminuir de dos a sólo un año el pago adelantado de la cuota socie- taria para los nuevos colegiados, y aprobar el pago de la cuota semestral en nuestras sedes de Miraflores y Comas, además del banco de Crédito; medidas que consideramos justas y oportunas para todos los cirujano dentistas que ejercen en Lima. Estas decisiones nos han permitido liderar un cambio de esquema dentro del nuevo Consejo Nacional en donde la participación del Colegio Odontológico de Lima ha creado expectativas de decisiones regionales de importancia para el futuro próximo en todo el Perú. Quedan todavía muchas tareas pendientes. Tenemos aún una ardua labor que cumplir y las dedicaremos al desa- rrollo del espíritu colectivo que caracteriza a los que ejercemos esta digna profesión. Estamos seguros de lograr el éxito junto a los 12,000 odontólogos de Lima. Mg CD Raúl Botetano Villafuerte Decano Colegio Odontológico de Lima Editorial Continuemos construyendo un futuro para todos Nuevos horizontes para la odontología en Lima
  3. 3. Utilización de nuevas herramientas virtuales reorientan marcha institucional “ La profesión odontológica debe estar ahora más unida que nunca”, anunció el flamante Decano del Colegio Odontológico de Lima (COL), Dr. Raúl Botetano Villafuerte, al asumir el cargo en enero pasado. En la Primera Sesión Ordinaria del Con- sejo Nacional realizada el mismo mes en Surco, el Decano de Lima, anfitrión del evento, dio la bienvenida a los 23 decanos regionales proponiendo que el cónclave se convierta en el inicio de una eterna amistad y se afirme la uni- dad de la odontología. Y no le faltaba razón. Se había recibido el Colegio Odontológico de Lima con un déficit económico de aproximada- mente 300,000 nuevos soles y deudas impagas con proveedores y docentes de la entonces Escuela de Perfecciona- miento Profesional. Además del centralismo institucio- nal instaurado a partir de la nueva ley 29016, así como la desarticulación y falta de recursos de los colegios regio- nales en el plano nacional, ya se habían identificado algunos problemas no re- sueltos en el COL como la disminución geométrica de los colegiados hábiles durante el periodo 2006-2008, la limi- tada afluencia de inscritos y la inade- cuada política laboral en las clínicas docentes, y, en general, la percepción de pocos beneficios por parte de los colegiados. Definitivamente, se necesi- taba el apoyo de todos. Desde enero de este año se han avizorado nuevos vientos en el horizonte. Entre los cambios de rumbo más relevantes se distinguen: la transformación de la antigua Escuela de Perfeccionamiento Profesional (EPP) por el Centro de Investigación Médico Odontológica (CIO), y la creación del Sistema de Biblioteca Virtual, como un inicio de la informatización académica. El siguiente es un breve repaso del actual desempeño institucional en favor de la odontología en Lima. Actualidad 3
  4. 4. La respuesta en el escenario limeño no se hizo esperar. En los primeros días se plasmó una reingeniería administrati- va y se materializó el posicionamiento adecuado del CORL mediante la re- cuperación de su imagen frente a los colegiados y la optimización de sus canales de comunicación. También se propuso la consolidación y expansión del ámbito de acción de las clínicas docentes del CORL, repotenciando su funcionamiento; se planteó la informa- tización de los contenidos académicos a través de la generación de una biblio- teca virtual, el aula virtual y el inicio de conferencias virtuales. Asimismo, se ha creado el programa “Mi consultorio Propio”, y se fortalecerá la integración Lima-provincias. Pero concretar estas políticas de traba- jo no ha sido una tarea fácil a poco más de cien días de empuñar el timón. En febrero pasado, durante la primera ceremonia de juramentación dirigida por la actual administración, la Dra. Dina Vílchez, Directora General del CORL, manifestó que la institución esta- ba embarcada en el diseño de nuevos proyectos en favor de los odontólogos de la región. Fue una buena señal. Grupos de trabajo Para consumar las estrategias bosque- jadas se crearon trece comisiones. Al- gunas son novísimos grupos de traba- jo, otras transitan por el reestreno. La Comisión de la Juventud nació con el impulso de una ola de estudiantes de odontología con ansias de aportar bríos e ideas. Este grupo de trabajo ha propuesto, a partir de las actividades generales de la profesión, la difusión continúa de información a estudiantes y recién colegiados. También organi- zarán eventos y actividades culturales con el espíritu de fomentar la unión y fraternidad entre las diferentes genera- ciones de odontólogos. La Comisión Científica ha generado este año numerosas conferencias des- centralizadas y tres cursos internacio- nales: “Actualización en el Manejo y Garantía de Éxito Clínico del Blanquea- miento Dental”dictada por el Dr. Jorge Lara Fernández de Costa Rica. En un se- gundo encuentro se dictaron “El Láser Terapéutico en la Clínica Odontológica” y “Restauraciones Indirectas Preparo y Cementación” que tuvieron como ex- positores a los brasileños Hermes Pre- tel, y Alberto Correa, respectivamente. Con la restaurada Comisión de la Fa- milia ha vuelto cierta dinámica como el impulso a las actividades recreativas y culturales a favor de la cohesión de la familia odontológica; el resaltar la experiencia y trayectoria profesional de los odontólogos más destacados; desarrollar actividades de promoción de la salud del colegiado y su familia; y fomentar acciones formativas para los hijos de los odontólogos de Lima, entre otras acciones. Otros órganos ejecutores El Centro de Investigación Médico Odontológica (CIO) ha sustituido a la pretérita Escuela de Perfeccionamiento Profesional ofreciendo cursos de post- grado y diplomados en programas que permiten alcanzar estándares educati- vos internacionales. Próximamente, se vislumbra un tercer foco de capacita- ción odontológica en San Juan de Luri- gancho que se aunaría a las clínicas de Miraflores y Comas. Al inaugurarse el año académico el pa- sado 17 de abril, se encontraban inscri- tos más de 400 alumnos para los cursos programados en el CIO. Todo un logro. El Programa “Mi consultorio Propio” es otra ambiciosa iniciativa. Tiene como finalidad que el odontólogo adquie- ra o renueve sus unidades dentales y otros equipos de uso diario a un precio por debajo de los costos del mercado, garantizando calidad y facilidades de pago novedosas. Acción de impacto regional El CORL también está preocupado por la alta prevalencia de caries dental en los niños y sus secuelas a nivel nutri- cional y de autoestima. La respuesta aquí ha sido inmediata. El Colegio Odontológico de Lima y la ONG Edu- vida están organizando, desde marzo, el lanzamiento de la actividad colectiva de impacto el“Baile de los cepillos más grande del mundo”, evocando el céle- bre evento “El cepillo más grande del mundo”, realizado en el 2005. Con esta acción se pretende involucrar tanto a organizaciones estatales como a instituciones educativas con lideraz- go con el propósito central de incluir en la agenda política de salud pública el tema de la salud bucal preventiva, especialmente en niños. El aconteci- miento, que se presume exitoso, será en octubre. Los proyectos virtuales La producción y difusión de conoci- mientos son la piedra angular del de- sarrollo profesional. Desde un princi- pio el CORL se preocupó por divulgar información científica en forma perió- dica a los odontólogos de Lima. Para tal efecto, se empezaron a enviar, vía correo electrónico, textos científicos y contenidos especializados cada quin- cena, luego de mejorar el sistema de mensajes directos a las cuentas de los colegiados. Al mismo tiempo se colgó en la página web del CORL una colección de revistas de actualidad y publicaciones científi- cas especializadas. Entre ellas,“Meeting Odontológico”, “Actualidad Odontoló- gica” y “Visión Dental”, “Cuadernos de Odontología” y “Evidencia Odontológi- ca”de la Universidad Nacional Federico Villarreal. El acceso a esta información fue totalmente gratuito. Con este antecedente el CORL lanzó en abril el Sistema de Biblioteca Virtual basado en Internet. Este sistema consta de dos componentes. Por un lado una biblioteca nacional, donde actualmen- te están alojadas las revistas y publica- ciones científicas, de fácil acceso desde cualquier parte del mundo a través de la página web de la institución. Y, por otro lado, una biblioteca de conteni- dos internacionales administrada por HINARI, base de datos establecida por la OMS que ha confiado en nuestra re- presentatividad institucional, a la que se ingresa únicamente desde módulos Foto oficial del Consejo Administrativo Regional 2009-2010 al finalizar la ceremonia de juramenta- ción en enero. 4 Actualidad
  5. 5. Dr. Federico Martin Malpartida Quispe Presidente de la Comisión de Revista especialmente acondicionados en la sede de Miraflores. También se dispo- ne actualmente de la base EBSCO que incluye más de 207 revistas o journal especializados en odontología, que se suman a las 100 journal disponibles en la base HINARI. Hay que agregar que el 22 de abril se trasmitió la primera conferencia virtual “Búsqueda eficiente de la información biomédica”del Dr. Florián Chauca Quis- pe en la sede central de Miraflores. Algunas decisiones puntuales La comodidad y el servicio a nuestros colegiados es uno de los ejes centra- les de la actual gestión. Por ello se han tomado, además, importantes decisio- nes en el camino. Una de ellas ha sido agilizar los trámites del pago de cuotas societarias en Lima. Ahora los odon- tólogos de esta región pueden cancelar sus cuotas societarias se- mestrales directamente en las oficinas de Mira- flores y Comas, y tam- bién en cualquier ofici- na del Banco de Crédito. Nuestra institución está constantemente to- mándole el pulso a la realidad recogiendo el clamor de las bases. En el ejercicio de esta prác- tica se encontró que los colegiados no estaban conformes con realizar trámites buro- cráticos por partida doble. El asunto es que ellos, después de pagar sus cuotas en el Banco de Crédito, debían registrar su voucher en el Colegio Odontológico (es decir, hacían un doble trámite con la pérdida de tiempo que ello acarreaba). Actualmente, los odontólogos de Lima pagan sus cuotas en los locales de su propia institución sin transgredir nin- guna norma. La historia reciente señala que el 2004 fue el año de quiebre en la vida insti- tucional con la adquisición de la sede de Miraflores y la implementación de las clínicas docentes. A partir de allí, se marcó el inicio de una etapa diferente para la profesión en Lima. Luego, so- brevino un paréntesis. En el año 2009 se ha instalado una nueva administración abastecida de vi- talidad, juventud y claros conceptos, la misma que ha devuelto una promisoria visión de futuro al Colegio Odontológi- co de Lima. M e es muy honroso dirigirme a todos y cada uno de mis co- legas en Lima para presentar vuestra revista “Boletín” elaborada con todo nuestro esfuerzo y corazón. Somos un grupo joven de trabajo, que desde el primer día nos reunimos con el fin de elaborar la primera revista institu- cional, recibiendo la tarea encomenda- da con absoluta responsabilidad. Nuestra comisión está conformada por gente de ideas ingeniosas y prácticas, que hemos estructurado la publicación que ahora ustedes tienen entre sus manos con artículos científicos de fácil lectura y aplicación clínica. Además, les hemos preparado contenidos de actua- lidad e información institucional, ade- más de darle importancia al concepto visual y diseño gráfico. Nuestro propósito es producir una pu- blicación que brinde información veraz y objetiva del acontecer institucional, científico y cultural del ámbito odon- tológico. Asimismo, queremos promo- ver la integración del colegiado con su Colegio y la sociedad, brindándole un espacio de comunicación abierta, pro- curando contribuir al desarrollo cognos- citivo y humano de la comunidad. Espero que nuestro entusiasmo lo con- tagie, que también Ud. se una a su re- vista con ideas, artículos, sugerencias o críticas haciendo de esta publicación un material de consulta para su práctica diaria, donde también vea plasmado su pensamiento y sentir. Ahora colegas tenemos una tribuna abierta para exponer nuestros pensa- mientos, opiniones y aportes científicos, tu Colegio te apoya e invita a participar. Te esperamos. Profesor impartiendo conocimientos de rehabilitación oral en el Centro de Investigación Médico Odontológica (CIO) de Miraflores. Promoviendo la integración Página principal de la biblioteca virtual internacional. 5 Actualidad
  6. 6. 6 Diente Supernumerario Rudimentario Reportedecasoclínico CD. Luis Zerpa Alvarado 1 RESUMEN os dientes supernumerarios se refieren a una con- dición caracterizada por la presencia de un número de dientes superior al normal en el arco dental. El diagnóstico y tratamiento de estas piezas se hace necesario para evitar complicaciones posteriores que pudie- ran alterar el arco dental. El presente artículo describe el caso de una paciente de 14 años de edad, con diente supernume- rario rudimentario ubicado, por vestibular, entre los incisivos superiores derechos permanentes. Luego de haber realizado un buen diagnóstico, para resolver la situación se decidió rea- lizar la intervención quirúrgica y exéresis de la pieza supernu- merario. PALABRAS CLAVE: Dientes supernumerarios; supernume- rario rudimentario; exodoncia de diente supernumerario. INTRODUCIÓN Los pacientes adolescentes pueden presentar diversas alte- raciones que requieren intervenciones quirúrgicas, como es la presencia de dientes supernumerarios. El término supernu- merario describe a una pieza dentaria que aumenta el núme- ro normal de dientes en las arcadas. Pueden ser eumórficos o dismórficos; únicos, múltiples, unilaterales o bilaterales; erup- cionados, impactados o retenidos, asociados o no a determi- nados síndromes (Down, Gardner, Apert y otros) y pueden afectar tanto a la dentición primaria como a la permanente. Los dientes supernumerarios son aquellos dientes que exceden el número normal de dientes en boca: más de 20 dientes en la dentición primaria y más de 32 dientes en la dentición perma- nente. Son comunes en la dentición permanente. Se encuen- tran con mayor frecuencia en el maxilar superior (95%) que en el inferior (5%) y más en los varones que en las mujeres (2:1). Existen distintas clasificaciones de dientes supernumerarios, algunas de las cuales discrepan como es el caso de la pro- puesta de Garvey (1999) que incluye a los odontomas como dientes supernumerarios. Nos basaremos en la clasificación de Steward y Prescott (1976) que los agrupan en: - Suplementarios o Eumórficos, cuya anatomía coronaria y radicular es idéntica a la de un diente normal. - Rudimentarios o Dismórficos; son de morfología anó- mala, con una corona cónica, truncada o bifurcada y sus raíces incompletas pueden estar adheridas a la de los dientes contiguos o en algunos casos no presentan raíz. Se observan generalmente en el maxilar por palatino, arriba de las raíces de los incisivos centrales permanentes. Rara vez erupcionan o se ubican en vestibular y se pueden presentar en forma unilateral o bilateral. Generan 1 Maestría en Estomatología UNMSM (e.c.) complicaciones graves por la dificultad para eliminarlos, ocasionando erupción ectópica o retardo en la erupción de los incisivos superiores permanentes y/o reabsorción radi- cular de los dientes adyacentes con el consiguiente daño pulpar. La teoría más aceptada para la aparición de dientes su- pernumerarios, es la de Barbería (2001), que la atribuye a un desorden hereditario multifactorial que conduce a una hiperactividad de la lámina dental. De igual forma Stafne (1932) y Torres (2003) hacen referencia a la influencia gené- tica. Diagnóstico El diagnóstico de dientes supernumerarios en general se pue- de dar en diferentes circunstancias, siendo principalmente de dos formas: - Hallazgo radiográfico, donde el paciente no presenta ningún signo que refleje su presencia. - El paciente presenta alguna alteración cuya causa proba- ble es la presencia de un diente supernumerario como: dolor zonal a la presión en un diente, en ausencia de caries, periodontitis u otra patología clínica; ausencia de una pieza dentaria cuando la homóloga contralateral ya se encuentra erupcionada o mal posición dentaria como giroversiones o inclinaciones. Tratamiento Las indicaciones para la remoción quirúrgica de un diente su- pernumerario en general son: - Erupción del incisivo central alterada o inhibida. - Desplazamiento evidente de los incisivos centrales. - Asociación de patologías al diente supernumerario. - Tratamiento ortodóncico. - En casos de injerto óseo en paladar fisurado. - En situaciones donde el reborde es idóneo para un im- plante. - Cuando existe erupción espontánea del supernumerario, dado que en su mayoría son disfuncionales y antiestéti- cos. La exodoncia de un supernumerario, en general, se decidirá en base a la planificación del caso clínico con un equipo mul- tidisciplinario (ortodoncista, odontopediatra, imagenólogo y cirujano bucomáxilofacial) a fin de definir criterios y escoger la mejor alternativa para el paciente. El pronóstico para estos pacientes una vez retirado el diente supernumerario es favorable ya que se elimina el factor des- encadenante de las complicaciones. L
  7. 7. 7 PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente de sexo femenino de 14 años y 8 meses de edad, acude a la consulta privada derivada de un ortodoncis- ta, con una radiografía oclusal, una radiografía periapical (Foto 1) y una ortopantomografía (Foto 2), en cuyos infor- mes imagenológicos se relata la presencia de una estructu- ra radiopaca a nivel de los ápices de los incisivos superiores derechos permanentes (Piezas 1.1 y 1.2) compatible con un diente supernumerario rudimentario simple, cónico, sin for- mación radicular completa, ubicado por vestibular. Foto 1: Ortopantomografía o radiografía panorámica. El paciente no presenta patologías sistémicas, se muestra co- laborador y responde favorablemente a las técnicas de mane- jo conductual. En la ficha odontológica se reporta la presen- cia de una obturación temporal en vestibular de la pieza 2.2, obturaciones de amalgama, apiñamiento dentario en sector anterosuperior y una higiene oral regular. Se programa la cirugía a cuatro manos para dentro de una se- mana; se empleó en ella la técnica quirúrgica de Exéresis Simple. En el procedimiento se utilizó anestesia infiltrativa local con dos cartuchos de lidocaína al 2% con vasoconstrictor (Foto3).Serealizaunaincisiónsemilunar,curvilíneaodePartsch luego un desprendimiento del colgajo a espesor completo vestibular que permitirá una correcta visibilidad. Se calcula la ubicación probable del supernumerario rudimentario para proceder a realizar una osteotomía con alta velocidad y fre- sas quirúrgicas (redonda y cilíndrica) de carburo tungsteno extra largas e irrigación profusa con suero fisiológico, cuidan- do no invadir la base de la espina nasal anterior y no llegar a afectar al ápice de la pieza 1.1. (Foto 4), Se localiza el diente supernumerario rudimentario y se realiza un contorneo con una fresa redonda de carburo tungsteno, a fin de obtener un mejor acceso para la exéresis. Empleando un elevador fino angulado se accede al sitio y se procede a tratar de luxar el supernumerario; la inclinación de este hizo aumentar la com- plicación operatoria y se decide realizar un seccionamiento para facilitar su remoción, sin alterar la constitución de los in- cisivos permanentes, se procede a extraer el supernumerario (Foto 5) y se sutura con seda 3-0 (Foto 6). Se indica terapia far- macológica con Amoxicilina de 500 mg. e Ibuprofeno de 400 mg. Ambos por vía oral, además de las medidas inmediatas como la incorporación de hielo local, reposo y dieta blanda. En el control realizado después de una semana para el retiro de puntos, se observa la ausencia de alteraciones en las es- tructuras anatómicas adyacentes así como una correcta cica- trización de los tejidos blandos. (Foto 7). Foto 3: Anestesia infiltrativa local. Foto 4: Visión del lecho quirúrgico luego de la osteotomía. Foto 5: Espécimen de diente supernumerario rudimentario. Reporte de caso clínico Foto 2: Radiogra- fía periapical que muestra una es- tructura radiopaca entre los ápices de las piezas 1.1 y 1.2 compatible con su- pernumerario.
  8. 8. 8 Reporte de caso clínico REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Garvey T., Barry H., Blake M. Supernumerary teeth - an overview of classification, diagnosis and management. Journal of the Canadian Dental Association 1999; 65:612-6. 2. Stewart R., Prescott G. Oral facial genetics. Saint Louis, C.V. Mosby Co.; 1976. 3. Cameron A, Widner R. 1998. Manual de odontología pediátrica. Madrid España. E Marcourt Brace de España SA, Cap 7 pp 186-190. 4. Pinkham J. Odontología pediátrica. 2da ed. México D.F. Editorial Interamericana McGraw Hill. 1996. 5. Barbería E., Quesada J., Pizarro M., Ballesta C., Mendoza A. Odontopediatría. 2da ed. España: Masson, 2001. 6. Cahuana A., Alfaro A., Pérez B., Coelho A. 2003. Dientes supernumerarios anteriores no erupcionados. Revisión de 125 casos. RCOE. 8(3):23-27. 7. Stafne E. Supernumerary teeth. Dent Cosmos, 1932; 74: 653-659. 8. Torres C., Perea M., Kanashiro C., Mayo A. 2003. Dientes supernumerarios en odontopediatría. Rev. Estomatol Herediana. 13(1-2):27-29. 9. Radi J., Álvarez G. Dientes supernumerarios: Reporte de 170 casos y revisión de literatura. Rev. Fac. Odont. Univ. Antioquia, 2002; Vol. 13 (2): 57 – 67. 10. Patchett CL., Crawford PJM., Cameron AC, Stephens CD. The management of supernumerary teeth in childhood - a retrospective study of practice in Bristol Dental Hospital, England and Westmead Dental Hospital, Sydney, Australia International Journal of Paediatric Dentistry 2001; 11:259-65. 11. Mason C., Azam N., Rules DC. A retrospective study of unerupted maxillary incisors associated with supernumerary teeth. British Journal of Oral Maxillofacial Surgery 2000; 38:62-5. 12. Martins S., Tostes D., William E. Multiple dental anomalies in the maxillary incisor region. Journal of Orall Science 2003; 47: 47-50. 13. Lopez Arranz J. Cirugía Oral. Madrid. España. Interamericana Mc Graw Hill.1991. 14. Koch H., Schwarz O., Klausen B. Indications for surgical removal of supernumerary teeth in the premaxilla. International. Journal of Oral & Maxillofacial Surgery, 1986; 15:273-81. 15. Ries Centeno G. Cirugía bucal. 9na Edición. Editorial El Ateneo. Buenos Aires. Argentina. 1986. 16. Russell K., Folwarczna M. Mesiodens-diagnosis and management of a common supernumerary tooth. Journal of the Canadian Dental Association 2003; 69 (6):362-6. Foto 6: Sutura con seda negra 3 -0. Foto 7: Retiro de puntos y control a la semana. DISCUSIÓN La aparición de los dientes supernumerarios es considerada como una tendencia hereditaria hacia la fórmula dental origi- nal del hombre primitivo. Pero, en el caso de los supernume- rarios rudimentarios, suele deberse por un patrón hereditario de pasados no tan lejanos. Al momento del interrogatorio, la madre de la paciente manifiesta que también fue “operada” para extraerle los dientes que tenía de más y comenta que no tenían la forma“clásica”de dentadura. Asimismo, durante la revisión bibliográfica, se encontró que el patrón de los supernumerarios rudimentarios se presenta con mayor frecuencia en el sexo femenino y en el maxilar su- perior. Los dientes supernumerarios son una alteración poco frecuente, del desarrollo de los maxilares que puede presen- tarse en cualquier lugar de los maxilares y afectar a cualquier diente; pueden estar asociados a un síndrome, o pueden en- contrarse en pacientes no sindrómicos. Todos los dientes no erupcionados tienen un saco folicular, derivado del epitelio reducido del esmalte, que potencial- mente podría acumular líquido entre este y la corona o entre sus capas, y desarrollar un quiste dentígero o folicular. Si tene- mos en cuenta esta posible complicación hay una razón más para agilizar el tratamiento precoz de los dientes supernume- rarios rudimentarios. En la decisión del plan de tratamiento de los dientes super- numerarios rudimentarios, no se considera relevante el diag- nóstico adicional de quiste dentígero o folicular, ya que no va a condicionarlo. Siempre se realiza la enucleación del folículo o quiste, al mismo tiempo que la exodoncia del diente super- numerario rudimentario.
  9. 9. 9 Ajuste Oclusal en Rehabilitación Oral Técnica de desgaste selectivo C.D. Esp. Eduardo Gálvez y Gálvez 1 1 Especialista en Rehabilitación Oral. RESUMEN l ajuste oclusal en la rehabilitación oral tiene como fin devolver la función perdida del sistema esto- matognático, por medio de diferentes técnicas de acuerdo a la complejidad que presente cada caso, es por tanto necesario saber las indicaciones así como las contraindicaciones de su uso. Contar con un planeamiento considerando las implicancias y repercusiones, el presente ar- tículo trata de sus consideraciones, métodos y planeamiento para el ajuste oclusal, así como el desarrollo de la técnica del desgaste selectivo de una manera práctica y resumida para lograr el equilibrio oclusal que es el fin de nuestra acción odontológica. PALABRAS CLAVE: Ajuste oclusal; transtornos témporo- mandibulares; desgaste selectivo; rehabilitación oral. INTRODUCCIÓN El ajuste oclusal es un método que ha sido utilizado por la profesión desde hace mucho tiempo, que busca obtener una armonía de los dientes y las arcadas como partes de un todo. Sin embargo, la falta de claridad en cuanto a una serie de con- ceptos, en especial lo relacionado con centricidad mandibu- lar y la importancia de los dientes anteriores, impedían que estos procedimientos pudieran realizarse en forma satisfacto- ria. Hoy se sigue utilizando rutinariamente, pero en forma más cautelosa y tomando en consideración todos los elementos necesarios para evitar las perdidas de dimensión vertical, los problemas de sensibilidad y todas las secuelas que estaban produciendo el uso indiscriminado de dicha técnica. I.- Concepto de ajuste oclusal Se llama ajuste oclusal al procedimiento o técnica terapéutica que tiene como objetivo la armonización de las condiciones funcionales y biomecánicas entre la oclusión, la articulación temporomandibular, la neuromusculatura y el periodonto; a través de la modificación del patrón o esquema oclusal exis- tente. Los tipos de ajuste oclusal según su reversibilidad son: Ajuste Oclusal Reversible.- Es el tratamiento que modifica temporalmente el estado oclusal o la posición articular, pero que cuando se suspende, el paciente vuelve a la situación preexistente. Un ejemplo de ello son las férulas oclusales. Cuando se coloca la férula se crea modificaciones favorables de los contactos y posición articular y al retirarla se restablece el estado oclusal original del paciente. Ajuste Oclusal Irreversible.- Es el tratamiento que modifica de una manera permanente el estado oclusal, con lo que resul- ta difícil o casi imposible, restablecer luego el estado original, con el objetivo de restablecer un mejor patrón de contacto en una posición articular más favorable. Un ejemplo de ello es el desgaste selectivo de los dientes, para dar una nueva forma a las superficies oclusales por medio de la eliminación del es- malte. Otras formas de tratamiento oclusal irreversible son las prótesis fijas y la ortodoncia. II.- Objetivos del ajuste oclusal El objetivo general del tratamiento oclusal es el estableci- miento de una estabilidad ortopédica, mediante: • Los cóndilos deben estar en reposo en su posición más superoanterior contra las pendientes posteriores de las eminencias articulares. • Los discos articulares deben estar correctamente inter- puestos entre los cóndilos y las fosas. • Hacer coincidir la oclusión dentaria y la relación céntrica, eliminar las interferencias, el deslizamiento en céntrica y obtener oclusión en relación céntrica. Revisióndetema
  10. 10. 10 Revisión de tema • Lograr el funcionamiento de la guía anterior, desoclu- sión en todas las piezas posteriores en los movimientos de protrusiva y lateralidad. • Reorientación de las fuerzas. Al eliminar las interferen- cias, se convierten en fuerzas funcionales dirigidas hacia su eje mayor, evitando las migraciones y la inestabilidad dentaria. • Redistribución de las fuerzas. Consiste en la repartición de fuerzas de manera homo- génea, simultánea y bilateral en todos los dientes. Sien- do los contactos de los dientes posteriores más pronun- ciados que de los anteriores. • Lograr contactos en forma de punto. Se deben eliminar las superficies de contacto en el área oclusal y convertirlas en puntos de contacto que son más funcionales y proporcionan mayor estabilidad. • Obtener el trípode funcional. Consta de un contacto pa- rador de céntrica, un contacto B y otro cualquiera (A, C). • Restablecer la dimensión vertical. La eliminación de estos puntos permitirá restituir una dimensión vertical correcta en la posición de relación céntrica. • Eliminar la oclusión traumática y los síntomas y signos asociados. III.- Indicaciones para el ajuste oclusal Existen las siguientes indicaciones generales para sugerir un ajuste oclusal. En todos los tratamientos pre restaurativos Antes de realizar una restauración definitiva desde la más simple a la más compleja debemos evaluar la presencia de contactos prematuros, interferencias, permitiendo resultados más predecibles y funcionales. En trastornos temporomandibulares en los cuales el factor etiológico primario que lo causa es el estado oclusal existente Esta indicado cuando existen pruebas suficientes de una modificación permanente del estado oclusal que reducirá o eliminará los síntomas asociados a un trastorno temporo- mandibular. En modificaciones oclusales amplias y complejas Cuando los pacientes presentan una alteración dentaria grave por fractura, caries o pérdida de piezas dentarias, y es necesario restablecer la función masticatoria. Por medio de restauraciones como prótesis fija extensas, prótesis removi- ble, ortodoncia, etc. Encasodetraumaoclusaldeundienteovariosconelobjetivo de reducir la sobrecarga Disminuyendo así fuerzas oclusales excesivas o en una direc- ción incorrecta para una situación especifica, como una res- tauración sobre obturada, extrusión dentaria, etc. La movilidad y el frenitus puede disminuir mediante el ajuste oclusal. Post ortodónticamente El paciente ortodóntico es un candidato casi seguro a recibir alguno de estos tratamientos, pues los movimientos que se hacen en la alineación de los dientes, suelen en la mayoría de los casos dejar alteraciones en la oclusión, estos pueden ser puntos prematuros de contacto o cualquier otro tipo de interferencia oclusal. Clínicamente, el mejor momento para el ajuste oclusal pos- tortodóntico parece ser después que la retensión ha estado en efecto de 6 meses a 1 año. Bruxismo El bruxismo presenta un factor etiológico psíquico, manifes- tándose mientras se duerme pero también las interferencias oclusales pueden actuar como un factor predisponente. IV. Contraindicaciones • En los pacientes que expresan total comodidad oclusal. • En dientes que han sido indicados para extracción, y tampoco en dientes que están indicados para ser restau- rados pero que estas restauraciones no han sido realiza- das aun. • Pacientes que no puedan lograr acople anterior de los dientes: a.- Mordida abierta anterior. b.- Relación borde a borde de incisivos. c.- Mordida cruzada. • Antes de los procedimientos quirúrgicos u ortodónticos. V.- Métodos para lograr el ajuste oclusal Los métodos para lograr un ajuste oclusal pueden ser muy variados dependiendo del caso particular: • Ortodoncia Las técnicas de ortodoncia constituyen un tratamiento oclusal irreversible que puede estar indicado cuando la mala alineación de los arcos dentarios es tan grande que la prótesis fija no es capaz de alcanzar satisfactoriamente los objetivos terapéuticos. • Cirugía Ortognática Combinada con un tratamiento adecuado como por ejemplo ortodoncia o prótesis fija resuelven los ca- sos de maloclusiones graves causadas por problemas relacionados con relación esquelética del maxilar y la mandíbula, donde el tratamiento dentario por sí solo es insuficiente para corregir esta situación. • Restauración. • Placas neuro-mio-relajantes. • Desgaste selectivo, etc.
  11. 11. 11 VI.- Planificación para el ajuste oclusal Luego de determinar que el tratamiento oclusal será benefi- cioso para el paciente, es preciso identificar el método apro- piado. Para decidir el método que requiere cada paciente se ha de- sarrollado: La Regla de los Tercios Basada en la discrepancia de arco bucolingualmente de los dientes posteriores maxilares y mandibulares, el grado de esta discrepancia establece el tratamiento que será apropiado. Cada vertiente interna de las cúspides céntricas posteriores se divide en tres partes iguales. Se hace ocluir en relación céntrica y se observa si la punta de la cúspide céntrica de un arco contacta con la vertiente interna de la cúspide céntrica antagonista en el tercio más próximo a la fosa central. Generalmente puede realizarse el ajuste oclusal sin dañar los dientes. Si la punta de cúspide céntrica opuesta contacta en el tercio medio de la vertiente interna opuesta, habitualmente lo más apropiado para alcanzar los objetivos terapéuticos serán las prótesis fijas, puentes y coronas. Por que el ajuste oclusal es probable que perfore el esmalte. Si la punta de la cúspide contacta con la vertiente interna antagonista en el tercio más próximo o incluso en la propia punta, el tratamiento apropiado será basado en técnicas de ortodoncia. En estos casos los tratamientos de prótesis fija, puentes y coronas serán restauraciones que no podrán dirigir adecuadamente las fuerzas oclusales hacia los ejes dentarios, con lo que puede ser inestable. Los factores que influyen en la planificación del tratamiento son: Síntomas Los síntomas varían mucho de un paciente a otro, variaciones que van de molestias leves y de corta duración que residivan sólo en ocasiones en que los tratamientos más conservadores pueden ser una buena alternativa, como el desgaste selectivo, hasta molestias que experimentan síntomas graves, presentes en tratamientos más amplios y complejos como cirugías, or- todoncias, prótesis. No siendo necesariamente una regla ge- neral en todos los casos. Estado de los dientes Cuando a un paciente le faltan o presenta fracturas de varias piezas dentales, generalmente están indicadas técnicas de restauración como prótesis fija, no solo en transtornos tem- poromandibulares, sino también para mejorar la salud y fun- ción del sistema masticatorio. Así también hay pacientes que cuentan con dientes en buen estado pero con una mala ali- neación, entonces estos pacientes requerirán probablemente tratamientos de ortodoncia y no protésicos. Salud sistémica El pronóstico de algunos tratamientos se ve influido por la presencia de enfermedades sistémicas. Así, por ejemplo hay pacientes que presentan diabetes o leucemia y que requieren de tratamientos periodontales. Sin embargo, no es una con- traindicación una enfermedad sistémica siempre y cuando la enfermedad este controlada. Estética Al tratar un transtorno témporo-mandibular las condiciones funcionales son las más importantes, sin dejar de lado las con- sideraciones estéticas. Un paciente con síntomas de un trans- torno temporomandibular leve o moderado puede ser un candidato excelente para técnicas de ortodoncia por ejemplo, siendo en este caso el tratamiento que mejorara la función y estética buscada por el paciente y el odontólogo. Economía La capacidad económica influye significativamente en la elec- ción del tipo de tratamiento requerido, siendo importante dar alternativas de tratamiento que varían desde los implantes hasta las prótesis parciales removibles o prótesis totales, que pueden proporcionar el estado oclusal deseable con un pre- supuesto que se adecúe a cada caso en particular. VII.- Técnica de desgaste selectivo Existen infinidad de técnicas y métodos para ejecutar un ta- llado selectivo y gran variedad de modificaciones, siendo las más utilizadas las siguientes: Los cuidados del tallado selectivo son: Diagnóstico correcto El caso debe haber pasado por un estudio completo inclu- yendo montaje de modelos de estudio, juego de radiografías, historia clínica, etc. Emergencias Se debe tratar previamente lo relacionado con exodoncias, tratamiento de endodoncias, periodoncia y operatoria. Neuro-Mio-Relajación Antes de realizar un procedimiento de tallado selectivo es ne- cesario que el paciente se encuentre relajado para que pueda ser llevado a relación céntrica con facilidad, y debe estar libre de sintomatología a nivel articular o muscular. Pretallado El tallado selectivo nunca debe realizarse directamente sobre el paciente. Debe hacerse antes en modelos de estudio mon- tados en un articulador y estar completamente seguros de ser posible conseguir los objetivos planteados. Revisión de tema
  12. 12. 12 VIII.- Pasos del desgaste selectivo Los modelos tienen que estar montados en articulador se- miajustable, en relación céntrica. 1.- Eliminación de deslizamientos en céntrica El deslizamiento en céntrica se puede dividir en: A.- Deslizamiento Ánterosuperior: Interferencia en el arco de cierre. Los dientes inferiores se deslizan hacia adelante de la inter- ferencia en el plano sagital, para alcanzar la máxima intercus- pidación. Se debe a un contacto entre las vertientes mesiales maxilares y las vertientes distales mandibulares. Se talla haciendo un surco de la marca hacia mesial en el maxi- lar superior, respetando la porción más mesial que es el con- tacto B se debe tallar en forma de surco, En el maxilar inferior se talla de la marca hacia distal respetan- do la porción más distal (contacto B). B.- Deslizamiento Ánterosuperior con componente lateral (de- recho o izquierdo): Son las interferencias que hacen desviar la mandíbula hacia la derecha o la izquierda desde el primer punto de contacto hasta la máxima intercuspidación. - Desplazamiento anterosuperior derecho Cuando los contactos antagónicos del lado derecho de las arcadas producen un deslizamiento lateral derecho, se debe al choque de las vertientes internas de las cúspides palatinas maxilares con las vertientes internas de las cúspides bucales mandibulares. A estas interferencias se denominan mediotru- sivas de relación céntrica. Cuando un deslizamiento lateral derecho se produce por contactos dentarios en el lado izquierdo del arco, se puede deber a los contactos de dos superficies: las vertientes inter- nas de las cúspides bucales maxilares en contacto con las ver- tientes externas de las cúspides bucales mandibulares, o las vertientes externas de las cúspides palatinas mandibulares. A estas interferencias se denominas laterotrusivas. - Desplazamiento ánterosuperior izquierdo Se presentan las interferencias de lado contralateral. 2.- Eliminar interferencias en lateralidad A.- Interferencias en el lado de trabajo Se aconsejan hacerlo de céntrica a excéntrica. Es importante saber interpretar el trazo y saber que se puede tallar. Las interferencias en el lado de trabajo se presentan entre las cúspides vestibulares superiores (guías) con las cúspides de vestibulares inferiores (soporte), de manera que el tallado se realiza a expensas de las cúspides guías vestibulares superio- res y linguales inferiores. En los superiores la dirección del tallado es hacia vestibular, res- petando la porción más interna que es el contacto en céntrica (contacto A). En el inferior se talla hacia lingual, respetando el contacto en céntrica que es un contacto C. Es aconsejable mar- car el contacto en céntrica con un color y la trayectoria lateral en otro para diferenciarlo más fácilmente. Aquí se aplica la regla BULL (el desgaste se hace en bucal upper, lengual lower). B.- Eliminación de interferencias en el lado de balance Las interferencias pueden ocurrir entre las vertientes internas de las cúspides palatinas maxilares y las vertientes internas de las cúspides vestibulares mandibulares. Aquí el desgate se da en simultaneo en ambas cúspides creando surcos. La direc- ción del surco en los dientes superiores es en diagonal mesio- palatino y en los dientes inferiores diagonal disto-vestibular. Revisión de tema
  13. 13. 13 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Alonso A. Oclusión y diagnóstico en rehabilitación oral. 1ra. Edición. Ed. Médica Panamericana, 1999. Buenos Aires, Argentina. 2. Anna Pergamalian. Association between wear facets, bruxism, and severity of facial pain in patients with temporomandibular disorders. The Journal of Prosthetic Dentistry, august 2003. 3. Dawson. Problemas oclusales. Ed. Mundi, Argentina, 1977. 4. Dos Santos, J. Oclusión, principios y conceptos. 1ra. Edición. Editorial ActualidadesMédicasOdontológicasLatinoamericanas.Caracas,Venezuela, 2000. 5. Echeverri Guzmán, Enrique. Neurofisiología de la oclusión. Ediciones Moserrate. Segunda edición. Bogotá, Colombia, 1995. 6. Herbert T. Shillingburg. Manual de encerado oclusal. Editorial Buch und Zeitschriften. Primera edición. Barcelona, España, 1979. 7. Eugene H. Importance of a stable maxilomandicular relation. J. Protsther. Dent. Septiembre, 1973. 8. Eugene H. Dental articulation and occlusion. J. Pro. Dent. 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The Journal of Prosthetic Dentistry. August, 2001. 23. Shillingburg H. Manual de encerado oclusal . Editorial Buch und Zeitschriften. Primera edición. Barcelona, España, 1979. 3.- Eliminación de interferencias en protrusiva En las excursiones protrusivas solo deben tocar los dientes anteriores siguiendo una dirección hacia adelante. Se elimi- nan las interferencias que presenten contacto posterior en protrusiva, se corrigen por desgaste cóncavo de las vertientes distales superiores o las vertientes mesiales inferiores. CONCLUSIONES MacDonald demostró que el tratamiento combinado de fé- rula oclusal más ajuste oclusal fue la terapia más efectiva para los transtornos temporomandibulares. El efecto del ajuste oclusal por desgaste selectivo sobre los desórdenes craneomandibulares también ha sido demostra- do por medición electromiográfica y kinesiograma en un es- tudio a doble ciego. Kerstein R. manifestó que el efecto del ajuste dental sobre los desórdenes temporomandibulares y dolor de cabeza son re- ducidos casi en su totalidad. Dos Santos manifiesta que la acción del ajuste oclusal ayuda en la eliminación de los factores predisponentes en pacientes con bruxismo. Por lo tanto: • El hecho de desgastar las vertientes de los dientes que causan interferencias entre sí, es un tratamiento sen- cillo y rápido, pero es importante tener en cuenta que antes de hacer este tipo de tratamiento debemos saber con exactitud cual es el problema de nuestro paciente (diagnóstico). Asimismo, debemos saber cuales serán los probables resultados y las consecuencias de este tipo de tratamiento. • No es recomendable realizar desgastes selectivos pro- filácticos basados meramente en criterios de oclusión ideal. • No se debe realizar desgastes selectivos en pacientes du- rante su periodo agudo de desórdenes temporomandi- bulares. • El desgaste selectivo debe ser limitado únicamente al es- malte dentario, por tanto debe ser mesurado. • El desgaste selectivo no debe ser realizado en una sola sesión, ya que debe esperarse la capacidad adaptativa del paciente. • El desgaste selectivo no sea el único procedimiento tera- péutico para el ajuste oclusal. En algunos casos será indis- pensable la ayuda de la ortodoncia, prótesis, operatoria dental, cirugía ortognática u otras medidas terapéuticas para alcanzar los objetivos deseados. Revisión de tema Todas las Ilustraciones de este artículo han sido tomadas del libro “Manual Práctico de Oclusión Dentaria” de Arturo Manns.
  14. 14. 14 Reconstrucción de dientes tratados endodónticamente con conductos amplios Alternativas adhesivas C.D. Esp. César Gallardo Gutiérrez1 RESUMEN eporte de caso clínico de reconstrucción en una pieza dentaria tratada endodónticamente de con- ducto amplio, utilizando como material de relleno para el conducto radicular, un Ionómero de vidrio modificado con resina Vitremer (3M, EE.UU.) y un poste de fibra de vidrio, adherido al conducto con un cemento de fi- jación autopolimerizable y un adhesivo autograbable y auto- polimerizable. PALABRAS CLAVE: Postes de fibra de vidrio; reconstruc- ción post endodóntica; conductos debilitados. INTRODUCCIÓN En la clínica nos encontramos con múltiples complicaciones al momento de rehabilitar una pieza tratada endodóntica- mente. Una de ellas es cuando los pacientes nos solicitan al- tas demandas estéticas y tenemos conductos muy amplios en los cuales la colocación de espigos colados podría llevar a la fractura de la pieza ya debilitada1 (Fig. 1). Fig. 1 Otras alternativas son los postes prefabricados, pero estos rara vez son iguales a la anatomía de los conductos y mu- chas veces se llenan estas discrepancias con los cementos, los cuales sabemos no están indicados en espesores grandes de película2 . Las alternativas que nos ofrecen en la actualidad los sistemas adhesivos nos permiten solucionar algunos casos clínicos de maneras no convencionales. Algunas de estas opciones serían reforzar el conducto con un cemento tipo Ionómero modificado con resina rellenando la luz de dicho conducto y así hacer más resistente a la raíz, antes de colocar el poste definitivo3. Otras alternativas son copiar la forma del conducto con una impresión con un poste prefabricado embadurnado con resina, poste anatómico2 , o la técnica de reconstrucción con un poste principal y varios postes accesorios de fibra de vidrio4 . Veamos a continuación la presentación de un caso clínico con la primera opción. PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente de 28 años de sexo femenino se presenta a la con- sulta con una corona metal porcelana despegada y poste metálico a nivel de pieza 1.2, el cual también se despega a la manipulación del muñón. La paciente al ver los componentes metálicos de su restaura- ción nos solicita cambiarlos por un material completamente estético (Fig. 2). Fig. 2 A la evaluación clínica se observa sólo remanente radicular, fondo de surco normal, ausencia de sintomatología a la per- cusión vertical y horizontal, oclusión aceptable, no se obser- van amplias facetas de desgaste en piezas dentales. A la observación radiográfica encontramos una pieza dental con tratamiento endodóntico adecuado pero con un amplio conducto, el cual la hace muy débil a cualquier restauración y muy propenso a la fractura (Fig. 3). Fig. 3 1 Especialista en Carielogía y Endodoncia R Reportedecasoclínico
  15. 15. 15 Plan de tratamiento Al evaluar las condiciones en las cuales se presenta el rema- nente dentario, indicamos al paciente el pro y los contras de cualquier tratamiento ya que el escenario en el que se en- cuentra no es el más favorable para una rehabilitación. Así que optamos por reconstruir el conducto con un mate- rial de comportamiento similar a la dentina. Para eso usamos un Ionómero de vidrio modificado con resina Vitremer (3M, EE.UU.)3 , para luego colocar un poste prefabricado de fibra de vidrio, con la previa autorización del paciente. Tratamiento Preparamos el conducto dejando 4 mm. de material de obtu- ración, aplicamos el primer del sistema Vitremer, lo dejamos 10 segundos para luego aplicar la luz halógena por el mismo tiempo. Inmediatamente después aplicamos el Ionómero de vidrio modificado con resina en el conducto, para no perder la longitud del conducto utilizamos un cono de papel Nº 55 y fotocuramos el material según indicación del fabricante. Por el comportamiento de triple fraguado del material, esperamos hasta una siguiente cita (Figs. 4 y 5). Fig. 4 Fig. 5 En una siguiente cita se procede a la cementación de un poste de fibra de vidrio. Para este caso se usó el SUPERPOST GLASS FIBER Nº 3 de 1.25 mm. a nivel apical (Superdont Brasil). El pos- te se limpió con alcohol, inmediatamente después es silaniza- do con el Monobond (Ivoclar-Vivadent Liechtenstein) deján- dolo por espacio de un minuto para luego aplicarle el sistema adhesivo del sistema Multilink (Ivoclar-Vivadent Liechtenstein). El conducto es desinfectado con clorhexidina al 2%5 por es- pacio de un minuto. Luego se secó con conos de papel e in- mediatamente se le aplicó el adhesivo autograbante y de au- tocurado del sistema Multilink. Se secaron los excesos de este en el conducto y se preparó el cemento resinoso del mismo sistema, aplicándolo en toda la superficie del poste que iba a estar dentro de conducto. Este cemento es de autocurado y se activa inmediatamente al estar en contacto con el adhesivo (Fig. 6). Fig. 6 Se reconstruyó el muñón con resina fotocurable Tetric- Ceram (Ivoclar-Vivadent Liechtenstein) y se talló dicho muñón a 2 mm. debajo de la interface de unión del material de reconstrucción con la estructura dentaria remanente para que la corona selle a nivel de tejido dentario con un efecto férula (Figs. 7 y 8). Fig. 7 Fig. 8 Se realizó luego una corona de In Ceram (Vita Alemania) de cofia de alúmina y terminada en porcelana VITAVM 7 la cual selló en la región cervical luego de una gingivoplastía (Fig. 9). Fig. 9 Reporte de caso clínico
  16. 16. 16 DISCUSIÓN Las piezas dentales tratadas endodónticamente que tienen un conducto muy amplio ya sea por un desgaste excesivo del operador, por caries extensas, por reabsorciones internas, por uso previo de postes colados muy anchos, por una sobreins- trumentación o por un traumatismo que pueda haber oca- sionado una anomalía en el desarrollo del conducto radicular; pone al operador en un gran problema al momento de elegir el tipo de restauración. Muchos prefieren extraer estas piezas antes de tener un pro- nóstico reservado o desfavorable a largo plazo. Sin embargo, en la actualidad poseemos materiales que nos permiten man- tener estas piezas por un largo periodo, lo que da a nuestros pacientes una mejor estética y funcionalidad, por ende una mejor calidad de vida. Para el caso presentado colocar un poste colado actuaría como una cuña, ya que a nivel cervical el conducto es muy ancho. Además la diferencia entre el módulo de elasticidad de los metales con los cuales se confeccionan y el de las es- tructuras dentales permite la generación de tensiones en las paredes radiculares debido a la diferencia de rigidez de cada elemento (80 Gpa Oro, 210 Gpa. Niquel-Cromo, 110 Gpa Tita- nio, 190-200 Gpa Acero inoxidable contra la dentina que está entre los 20-18 Gpa)6 . Por otra parte un poste prefabricado no quedaría estable en la parte cervical y su retención a ese nivel dependería bási- camente del cemento lo cual podría provocar a corto plazo su desprendimiento, debido a que los cementos adhesivos a base de resina poseen menor cantidad de relleno inorgáni- co lo que hace que su grado de contracción en el momento de su polimerización sea mayor. Además se forman en el ce- mento, debido a su gran grosor, burbujas o espacios vacíos lo que hace que este procedimiento sea completamente defectuoso. Estas alternativas con un pronóstico nada favorables y con los avances en el área de la adhesión al sustrato dentario nos lle- van a plantearnos nuevas soluciones. Los postes de fibra de vidrio poseen elevada resistencia y un módulo de elasticidad próximo a la dentina, lo que permite una distribución uniforme de tensiones a lo largo de toda la raíz, así como poca interferencia en el paso de la luz lo que le da buena estética. En el caso presentado colocamos un material de relleno del conducto para así hacer que la luz de este sea menor y poda- mos colocar un poste prefabricado de fibra de vidrio. El ma- terial de relleno fue Vitremer 3M, que es un Ionómero modi- ficado con resina que tiene un comportamiento físico similar a la dentina y tiene un triple sistema de polimerización. La primera de todos los ionómeros, la reacción ácido-base; la se- gunda, la polimerización por luz y la tercera, la polimerización de grupos poliméricos activos por un sistema de autopolime- rización propio de la marca 3M7 . Estos tres sistemas de endurecimiento hacen de este el ma- terial ideal para la aplicación en el conducto radicular, obte- niendo un endurecimiento superficial en la parte cervical con la luz y una polimerización lenta (que dura típicamente 24 horas) a nivel de tercio medio de nuestro conducto, lo cual hace que no genere tensiones en la adhesión al conducto. Esto ocurre incluso cuando se polimeriza en masa7,8 . Con esto conseguimos que la luz del conducto sea menor y así nuestro cemento de resina para el poste tenga un menor espesor y por lo tanto un menor estrés de contracción. Recordemos que las piezas dentales tratadas endodóntica- mente se fracturan por dos motivos: uno por una fuerza ex- cesiva (un trauma, golpe), o por fuerzas fisiológicas normales de baja intensidad que actúan por fatiga, ocurriendo esto con más frecuencia en piezas dentales con más pérdida dentaria, por lo tanto, los dientes se fracturan en función a la cantidad de tejido dental removido6. Si además restauramos estas piezas con materiales de com- portamiento físico y mecánico diferente a la dentina, enton- ces las fuerzas fisiológicas son transferidas al remanente den- tal, propiciando una deflexión constante hasta que el límite de proporcionalidad sea sobrepasado a través de la acción de una carga masticatoria considerada normal o de impacto, causando la fractura en el diente6. Devolver la resistencia al diente endodónticamente tratado es un gran desafío si consideramos que el tejido dental es básicamente un tejido conectivo bastante flexible y resilente. El material restaurador además de proporcionar refuerzo al elemento dental (muñón) no deberá causar stress. Por lo tan- to, es de vital importancia el uso de postes con propiedades mecánicas similares a los de las estructuras dentales. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Dreyer A., Pizarro C., Maggiolo V., Oliva M., “Rehabilitación de la pieza endodónticamente tratada” Canal Abierto Revista de la Sociedad de Endodoncia de Chile N 13, 2006. Pp. 30, 32 URL: Http://www.socendochile. cl/13.pdf 2. Saravia R., Melgar R. “Postes completamente estéticos y anatómicos: Bases científicas para su práctica clínica” Revista Visión Dental URL: http://www. revistavisiondental.net,articulopostescompletamentesteticosyanatomicos. htm 3 Roig M., Durán-Sindreu F. “Apico formación y restauración de muñón de composite con postes de fibra en centrales superiores”. Revista Oper Dent Endod 2005, 5:1. 4. Conceiçao, E.N. Conceiçao, S.C. Loretto, A.M.V.C. Lyra, and A.K.S. 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URL: http://www.actaodontologica.com/ediciones/2001/3/evaluacion_ ionomero_vidrio_modificado.asp Reporte de caso clínico
  17. 17. 17 Láser en odontología: Revisión de conceptos C.D. Marcos Cueva Cueto1 RESUMEN l láser es una nueva herramienta que la tecno- logía ha puesto al servicio de la odontología, sin embargo, a pesar de que su uso se ha incremen- tado vertiginosamente en las últimas décadas, el conocimiento básico de su funcionamiento todavía es muy deficiente por parte de los profesionales, principalmente por aquellos que no fueron entrenados en su utilización. La terapia láser podemos dividirla en: A) ALTA POTENCIA: Potencias mayores de 1 watt. Aparatos de un alto costo económico con un efecto espectacular, como preparaciones cavitarias (Erb–YAG, CO2), corte con coagula- ción (Nd-YAG) o blanqueamiento (Arg). B)BAJAPOTENCIA: Potencias menores de 1 watt. Aparatos más accesibles que evidencian las verdaderas bondades de la luz, sus efectos son analgésicos, antiflamatorios, reparador de te- jidos, biomoduladores. Palabras clave: Longitud de onda, onda, fotones. PALABRAS CLAVE: Láser; laserterapia; láser en odontología. INTRODUCCIÓN Actualmente, la tecnología ha ido innovando con nuevas he- rramientas a la profesión odontológica. Es así que cuando el profesional está utilizando un equipo de rayos X, una lámpara de luz halógena, leds, arco en plasma o láser hay un factor común: está utilizando radiaciones, las cuales también son conocidas como energía radiante, energía electromagnética, ondas electromagnéticas, ondas de luz, (términos equivalen- tes). Lo que debe evitar el profesional es confundirse atribu- yendo posibles efectos nocivos a las radiaciones que utiliza. Una radiación X, por ejemplo, utilizada incorrectamente puede causar efecto ionizante acumulativo, que puede per- judicar tanto al paciente como al odontólogo; mientras que una luz halógena o un láser tienen un efecto diferente desde que vemos televisión, escuchamos radio, estamos frente a una computadora o contestamos un teléfono, etc. Estamos expuestos a radiación, es decir convivimos con ellas. Se sabe que la luz o energía radiante se propaga mediante ondas, las cuales tienen una determinada longitud. De acuer- do a esto podemos clasificar a las radiaciones en 2 rangos: uno visible y otro no visible.1, 2 En la figura, podemos apreciar el rango visible de las on- das de luz que va de 400 hasta 750 nanómetros (nm).Todas las radiaciones que son menores de 400 nm y mayores de 750nm. constituyen el rango no visible de la luz. Las ondas menores de 400 nm. se llaman ondas cortas de luz. Estas se caracterizan por tener un alto contenido energético, lo cual les permite gran capacidad de penetración como en el caso 1 Especializado en laserterapia y aclaramiento dental E de los rayos X, los cuales penetran las estructuras más densas, impresionan las placas que nos sirven para diagnóstico y tie- nen una acción quimica (efecto ionizante). Adaptado de centro de documentación Láser MEDITEC DL) “Enfoque conceptual de las radiaciones electromagnéticas”. Autor: Colls Cruañas Joseph. Las ondas mayores de 750 nm (ondas largas) tienen un bajo (pobre) contenido energético, por lo cual no tienen ese mis- mo poder de penetración; tienen más bien una acción física (efecto calórico). Las diferentes radiaciones, al interaccionar con los sistemas biológicos, producen efectos muy diferentes. Las de alta ener- gía tendrán un comportamiento francamente destructivo, pero en cambio en las de baja energía, el comportamiento será fundamentalmente vibracional (al nivel atómico molecu- lar), es decir, solo generarán un desprendimiento de calor. El presente gráfico también nos ayuda a apreciar los diferentes tipos de láser. Estos pueden estar dentro de un rango visible como el helio neón (He Ne), por ejemplo, que tiene 632,8 nm. El argonio (Arg) 488 a 514 nm., o un rango invisible como el diodo arseniuro de galio (As Ga) 905 nm. diodo arseniuro aluminio de galio (As Al Ga) 780 a 840 nm. Erbio YAG (Er-YAG) 2940 nm. Neodimio YAG (nd-YAG) 1060 nm. anhídrido carbó- nico (CO2 ) 10600 nm3. La terapia láser puede ser: Alta Potencia (potencias mayores de 1 watt) son aparatos de alto costo económico. Baja potencia (potencias menores de 1 watt) son aparatos más accesibles económicamente4 5 6 7. Cabe recalcar que la longitud de onda (tamaño de la onda) es una característica fundamental, ya que determina el color de la misma, y el tipo de acción y efecto que esta tiene sobre los tejidos vivos1 . La acción del láser Er –YAG, (láser alta potencia) sobre los teji- dos está dada por la longitud de onda de 2940 nm. Esta lon- Revisióndetema
  18. 18. 18 gitud de onda tiene mucha afinidad por el agua presente en la estructura dental, la cual al ser alcanzada por el láser in- crementa su temperatura al punto de ebullición y este vapor hace presión en la pared de la membrana celular, provocan- do su ruptura, lo que macroscópicamente observamos como una cavitación en el diente. El efecto de este láser sería, en este caso, fototérmico, y su acción específica descrita sobre el tejido sería la ablación3 . El láser He Ne (láser baja potencia) tiene una longitud de onda específica de 632,8 nm. Su color es rojo y su acción sobre los tejidos es: analgésica, antinflamatoria, reparación de tejidos y normalización de los procesos metabólicos celulares4, 6, 7. Todas las radiaciones tienen un nivel de carga eléctrica, el cual es un elemento muy importante a considerar, pues a partir de ahí se podrá deducir el posible efecto Iatrogénico de la radiación y sus posibles efectos colaterales con respecto a las estructuras orgánicas y los posibles riesgos de su aplicación. Se sabe que la composición de todos los seres vivos esta he- cha principalmente de átomos de C-H-N (carbono, hidróge- no, nitrógeno) y que las fuerzas electrostáticas que mantienen unidos estos átomos son de 4 Ev (Electrón-Voltios). Entonces, si aplicamos una radiación X, por ejemplo, que tiene niveles de carga eléctrica que están comprendidos entre 10 000 a 25 0000 Ev, podemos producir ruptura de dichos enlaces quími- cos. Es por este motivo que esta radiación puede producir un estado ionizante de efectos acumulativos. En otras palabras, son dañinos para paciente y profesional cuando no son ad- ministrados correctamente y con las medidas de precaución adecuadas. En cambio, las radiaciones ultravioleta tienen un nivel de carga eléctrica de 6 Ev y el láser solamente de 1,94 Ev, y quedan en último lugar las radiaciones infrarrojas, que tienen 0,0012 Ev. En el caso de las ondas sonoras (radio, te- levisión, teléfono y celular), las cuales están comprendidas después del infrarrojo, el nivel de carga es infinitamente pe- queño1 2 . Cuando la radiación incidente posee unos niveles de energía entre 1 y 4 Ev, no es posible producir la rotura de los enlaces químicos que unen los átomos que forman las moléculas, sino que simplemente hay un desplazamiento de electrones, una excitación electrónica que cesa casi inmediatamente al cesar la radiación. Los electrones desplazados vuelven a su estado estable sin posibilidad de efectos acumulativos. Las radiaciones con niveles energéticos inferiores a 1Ev producen un macroefecto que se limita a provocar vibraciones mole- culares, que por su gran capacidad de penetración da como resultado que dichas vibraciones rotacionales provoquen una disipación térmica1, 2 . Las radiaciones láser actualmente em- pleadas en odontología provocarán por tanto, solo una exci- tación electrónica, nunca una ionización. Si comparamos la luz normal (natural) con la luz láser, encon- traremos diferencias sustanciales entre ambas. Mientras esta se encuentra conformada por la combinación de varias lon- gitudes de onda, es decir, varios colores y además se disper- sa en múltiples direcciones, el láser tiene tres características fundamentales: Es monocromático, es decir, está conforma- do por una sola longitud de onda; es coherente, es decir, las ondas que lo conforman coinciden unas con otras en tiempo, espacio y lugar; y finalmente, es unidireccional, es decir las ondas que lo conforman tienen solo una misma dirección, un solo sentido8 . Estas características hacen del láser una radiación especial, la monocromaticidad de las radiaciones que lo componen determina la absorción selectiva por parte de los cromoforos existentes en las células (conocidos también como fotore- ceptores) con respuestas afines una o varias longitudes de onda. La unidireccionalidad y coherencia son características que permiten concentrar gran cantidad de energía en un solo punto, es decir, densidades de potencia relativamente altas en zonas muy concentradas. (Tina Karu 1985)1, 8, 9 . Esta es la base teórica del funcionamiento del láser tanto en alta como en baja potencia. En alta potencia, al disponer de mucha energía, esta es administrada en forma pulsada, a diferencia de la baja potencia, en la cual la energía es menor y se administra en forma continua1, 2, 4, 5, 6, 7 . LASERTERAPIA (LÁSER BAJA POTENCIA): Las mayores bondades del láser las obtenemos cuando lo utilizamos con este propósito, es decir, no en alta, sino en baja potencia. Su utilización con estos fines viene siendo ampliamente estudiada. Se sabe que el organismo tiene una función foto-reguladora a partir de fotorreceptores que están distribuidos en todas sus células, los cuales son capaces de absorber luz de una determinada longitud de onda, y lle- gan a provocar una transformación en la actividad funcional y metabólica de la célula. Estos fotorreceptores pueden ser enzimas, membranas celulares, sustancia extracelular; y son de 2 tipos: Fotorreceptores especializados: Clorofila, rodopsina, bacterio- rodopsina, fitocromos (A-B-C-D). Fotorreceptores no especializados: Flavo proteínas, porfirinas (catalasas, citocromoxidasas), proteínas con Cu (tirosinasa, sú- peróxido dismutasa, ceruloplasmina). Los del primer grupo se caracterizan por tener una función específicamente fotoreguladora, son fotocromáticos, fotore- versibles, su misión específica es enviar a la célula informa- ción del medio que las rodea, además de absorber y codificar las señales luminosas. Los del segundo grupo son moléculas que intervienen en el metabolismo celular sin necesidad de la participación de la energía lumínica, pero al incidir sobre ellos una radiación con una longitud de onda específica son capaces de absorber los fotones aportados por tal emisión y provocar una variación en el metabolismo celular1, 4, 6, 7, 8, 9 . La aceleración de la cicatrización después de su aplicación fue el primer efecto benéfico estudiado de la terapia láser de baja potencia, por este motivo, se afirmó inicialmente que cumplía una función de bioestimulación, más tarde se des- cubrió que esta misma radiación podía estimular como tam- bién inhibir la actividad celular, entonces sé varió el término a biomodulación10 . Los efectos benéficos de la misma son debidos principalmen- te a la aceleración de la actividad enzimática, aceleración en la regeneración de arterias sanguíneas, es decir mejora el flujo sanguíneo y activa los tejidos vitales. En resumen, sus princi- pales efectos son: analgésico, antiinflamatorio, biomodula- ción y reparación de tejidos11, 12 . El dolor es causado por la presencia de mediadores químicos (histamina, serotonina, bradicinina). El láser reduce la concen- tración de esos mediadores químicos y modula la inflamación, con esto en cierta forma posibilita un control del dolor agudo. Su efecto analgésico es inmediato, de acción periférica super- ficial y dura en promedio de 15 a 20 minutos11, 12 . Mester (Hungría) afirma que es acelerador en la reparación ti- sular. Plob (Canadá) confirma su eficiencia en la supresión del dolor11, 12 . En odontología, podemos utilizarlo en lesiones ta- Revisión de tema
  19. 19. 19 les como: hipersensibilidad dentinaria (donde tiene 2 tipos de efectos: inmediato y tardío). La acción inmediata se debe a la disminución de la intensidad del dolor inmediatamente des- pués de la aplicación del láser. Esto ocurre debido a la manu- tención del potencial de reposo de la membrana del receptor nociceptivo pulpar con supresión del potencial evocado de las fibras nociceptivas pulpares. Concluimos que este efecto inmediato es consecuencia de la interrupción de la conduc- ción del impulso nervioso en la fibra nerviosa aferente, por tanto, el láser actúa como supresor reversible directo de la actividad neuronal. Por este motivo, se observa clínicamente que los pacientes relatan un estado de analgesia de 15 a 20 minutos seguidamente a la aplicación del láser. El efecto tardío es consecuencia del aumento de la actividad metabólica del odontoblasto que, en gran actividad, produce rápidamente cantidad de dentina reparadora o terciaria, sella- miento de los canalículos dentinarios, eliminando el tránsito del fluido en el túbulo dentinario y promueve analgesia de larga duración11 . En enfermedades de la mucosa oral como aftas, úlceras trau- máticas, queilitis, herpes labial (en todas sus formas, simple, zoster); en cirugías orales, tanto en el pre como en el post operatorio. En endodoncia, es común que ocurra sensibilidad después de la instrumentación de los conductos radiculares, como también después de la obturación de los mismos; obte- nemos un efecto analgésico irradiando la zona del ápice den- tario. El efecto analgésico parece estar ligado a un aumento de la B –Endorfina, estimulado por la radiación. En casos de pericoronitis de terceros molares, como también en todos los procesos de la práctica diaria donde tengamos presente infla- mación y edema podemos utilizarlo por su efecto antiflama- torio y antiedematoso, el cual es debido a una aceleración en la microcirculación. Es decir, promueve la vasodilatación a ni- vel microcirculatorio (dilatación del esfínter precapilar a nivel de vénula–arteriola); actúa a través de mediadores químicos como la histamina bradicinina y otros, sobre el esfínter preca- pilar, provocando una vasodilatación local que permanecerá por un cierto tiempo después de finalizada la irradiación. Este estímulo vasodilatador favorecerá el trofismo de la zona por su mayor aporte de nutrientes. Seguidamente, ocurre una alteración en la presión hidrostática capilar, reabsorbiendo el edema y eliminando el acúmulo de catabolitos, tales como el ácido pirúvico y el ácido láctico. En preparaciones cavi- tarias profundas o para incrustaciones, puentes y coronas, puede utilizarse preventivamente en el sentido de evitar que una hiperemia pulpar evolucione a una pulpitis. También se utiliza en casos de inflamación y absceso gingival. En casos de implantes dentales antes y después de la cirugía, se sabe también que el láser puede acelerar el proceso de osteointe- gración del implante de 6 meses que era normalmente de un mes a 45 días11, 12 . La reparación de tejidos puede tener explicación en la ace- leración del tiempo de mitosis de las células, el aumento de la vascularización de la región, o la formación de tejido de granulación y aumento de colágeno11 . Es importante resaltar que el láser no es omnipotente. En de- terminados casos, su utilización podrá solucionar el problema y en otros podrá actuar como un co-ayudante en el trata- miento convencional. Su efectividad está íntimamente ligada al diagnóstico correcto que indica su utilización y la habilidad en el uso del equipo que se tenga para el tratamiento11 . CONCLUSIONES El buen entendimiento de los principios físicos de la luz nos dará ventajas fundamentales. En primer lugar, podremos desterrar los mitos acerca de que al realizar la terapia con láser, podemos causar cáncer (princi- palmente) o algún otro tipo de enfermedad o dolencia que se podrían dar por una irradiación de diferente naturaleza. En segundo lugar, tenemos a mano una nueva tecnología que podemos ir adquiriendo de acuerdo a nuestras posibilidades y mejorar nuestra consulta, obteniendo el debido retorno de nuestros pacientes, más el láser no es la única solución de todos nuestros problemas. Su correcta utilización implica la asociación de 3 factores importantes: - Conocimiento de sus fundamentos físicos y teóricos. - Un acertado diagnóstico. - Aplicación de dosis de energía adecuadas. Como se observa, actualmente disponemos de elementos su- ficientes para llevar a nuestra práctica diaria una terapia física y poder incidir selectivamente en el tratamiento de muchas patologías para las cuales en la actualidad el tratamiento far- macológico no está aportando una solución definitiva. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Colls J. Enfoque conceptual de las radiaciones electromagnéticas. Centro de documentación Láser Meditec (CDL), volumen 15-16. Barcelona, España. Enero, l988. Páginas 1-6. 2. Colls J. La terapia láser hoy. Centro de documentación Láser Meditec (CDL), 1986. Páginas 1-6. 3. Verdasco M., Ortiz B. Láser Erbio-Yang principios físicos y aplicaciones en odontología. Revista Quintessence, volumen 9, número 10. Año 1996. Páginas 657-68. 4. Brugnera J. A., B. Pinheiro L. A. Lasers na odontología moderna. Primera edición, Editorial Pancast. São Paulo, Brasil, 1998. Páginas 40-3. 5. Brugnera J. A. Atlas de laserterapia aplicada a la clínica odontológica. Primera edición. 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Páginas 113-16. 11. Moreira da Silva N. M., Mafra RC, De Paula E. C. Aplicações clínicas do softlaser em odontología. Revista Paulista de Odontologia. Año XIV, número 4. São Paulo, Brasil. Julho-agosto 1992. Páginas 30-2. 12. Jiménez V. El láser en el tratamiento de las disfunciones de ATM. Revista actualidad estomatológica española. Año XLVI, mayo 1986, número 355. Páginas 35-40. Revisión de tema
  20. 20. 20 Eficacia de caramelos con xilitol en la disminución del índice de placa dental en niños de 10 a 12 años C.D. Marco Abanto Román1 , Dr. Carlos Cava Vergiu2 , Dr. Lluis Giner Tarrida3 RESUMEN ropósito: Conocer la eficacia de caramelos a base de xilitol en la disminución del índice de placa dental de niños de 10 a 12 años de edad en Lima – Perú. Materiales y Métodos: A una muestra de 30 niños de 10 a 12 años de edad, con previa motivación e higiene oral adecuada, se les realizó una profilaxis dental e índice de placa dental se- gún Greene - Vermillión (primer índice). A cada uno se les dio 6 caramelos a base de xilitol para ingerirlas 2 después de cada comida (6 caramelos / 3 tomas / día) y se les indicó que sigan con sus hábitos de higiene oral durante 8 días, al cabo del cual se tomó el índice de placa (segundo índice). Se indica que de- jarán de cepillarse por 5 días para tomar un tercer índice. Se vuelve a dar los caramelos para ingerir 2 después de las comi- das (6 caramelos / 3 tomas / día) por 3 días, pero se les pide ce- pillarse sólo una vez al día antes de tomarles un último índice de placa. Para el análisis estadístico se usó la prueba“T”. Resultados: El primer índice de placa bacteriana de Greene – Vermillión antes de aplicar el estímulo (caramelos a base de xilitol) muestra un promedio de 2,13 si se compara por sexo, el índice de varones es 2,35, mayor que el de las mujeres, 1.9. En el segundo índice de placa disminuyó a 0.84., en varones 0.97 y mujeres 0.7 (t 0.05, 29= 27.29, sig. < 0.01). Los valores del tercer índice se duplican en relación al segundo, 1.66, y según sexo, varones 1.88 y mujeres 1.44 (t 0.05, 29 = -16, sig. < 0.01). El cuarto índice es de 1.15, según sexo, los varones, 1.28 y mujeres es 1.01 (t0.05, 29 = 10.25, sig. < 0.01). Conclusiones: El índice de placa bacteriana disminuye al con- sumir los caramelos de xilitol con y sin cepillado dental. El in- cremento o descenso de los valores mantienen la proporción de mayor índice de placa bacteriana para los hombres com- parado con las mujeres. PALABRAS CLAVES: Caramelos de xilitol; índice de placa; Greene-Vermillión. INTRODUCCIÓN Conocido el papel etiológico de la placa bacteriana en el de- sarrollo de la caries dental y enfermedad periodontal(1) , se han desarrollado múltiples investigaciones que disminuyan la fre- cuencia, velocidad de progresión y virulencia de las bacterias cariogénicas. Así, la disminución del consumo de alimentos cariogénicos y azúcares como la sacarosa, evitan la incidencia de enfermedades orales(2,3) . Un gran número de sustitutos de azúcar refinado (sacarosa) han sido evaluados y utilizados en la tentativa de prevención de caries dental, siendo el xilitol re- conocido como el más prometedor entre todos ellos (4,5,6,7) . El xilitol es un alcohol-azúcar, considerado como un agente preventivo de caries dental, producido a partir de una varie- dad de frutas y vegetales, con un poder endulzante similar al azúcar, conteniendo 40% menos calorías que la sacarosa, por lo que es usado en confección de productos manufacturados, industria alimenticia, farmacéutica, cosmética y de higiene corporal y oral(8) . Su adición en productos de la dieta, puede sustituir todo o parte del azúcar contenido en caramelos, dul- ces y gomas de mascar(9) . La importancia del xilitol en el cuidado de los dientes fue descubierta en Finlandia a principios de los setenta, cuando investigadores de la Universidad deTurku probaron su propie- dad preventiva de las caries(4) . El xilitol tiene propiedades cariostáticas o anticariogénicas, porque no se fermenta a ácido por prácticamente ninguno de los microorganismos orales, incluyendo bacterias cariogé- nicas como S. mutans y S. sobrinus, no provocando caída del pH del biofilm dental, evitando la desmineralización(3) . Además de esto, ha sido relatado que el uso de gomas de mascar y pastillas conteniendo este polialcohol induce a la disminución de la formación de biofilm dental, facilita el re- torno del pH a valores próximos al neutro, favorece el tam- pón salival por alterar la composición del fosfato en el medio bucal, además de inducir el aumento del flujo salival por el acto de masticación y estimulo gustativo, definiendo su efec- to cariostático(7) . Desde la primera fabricación comercial en 1848 por John B. Curtis, la goma de mascar ha tenido diferentes propósitos. Ini- ciado como una golosina para el público en general, se ha ido transformando en un soporte para la salud buco-dental. Este incremento en funcionalidad juega un papel muy importante en la aceptación de la goma de mascar; ya sea por ser agra- dable, frescor bucal y del aliento, relajación, como sustituto del tabaco o simplemente como higiénico bucal, por lo que el uso de edulcorantes funcionales como el lactitol y el xilitol ayuda a incrementar todos estos beneficios frente a los edul- corantes tradicionales(10) . En la última década se ha confirmado que este azúcar extraí- do de la corteza del abedul, el xilitol, exhibe propiedades anti- bióticas y forma una capa sobre el esmalte de los dientes que previene la formación de caries. Existen en la actualidad di- ferentes presentaciones comerciales del xilitol, siendo las go- mas de mascar y caramelos, los que actúan estadísticamente mejor, sobre la placa dentaria y la primera fase de la formación 1 Doctorado Universidad Internacional de Catalunya – España. 2 Director en el doctorado Universidad Internacional de Catalunya – España. 3 Docente de Postgrado en Periodoncia e Implantología P Artículooriginal
  21. 21. 21 de caries dental, que la presentación en cremas y pastas den- tales o en enjuagatorios bucales(11,12) . El objetivo de este estudio fue conocer la eficacia de carame- los a base de xilitol en la disminución del índice de placa den- tal de niños de 10 a 12 años de edad en Lima, Perú. METODOLOGÍA La muestra se determinó mediante ciertos criterios de in- clusión y la cantidad de la misma fue intencional. Finalmen- te la muestra estuvo formada por 30 niños, de 10 a 12 años de edad, cuyos padres aceptaron el tratamiento a través de un consentimiento informado. Los niños fueron motivados y controlados en un programa de higiene oral adecuada previo al estudio. Fueron excluidos los niños que no presenten sig- nos de patología sistémica, ni dificultad motriz, que gocen de aparente buen estado general de salud. La investigación se dividió en tres etapas: Fases de Programa- ción, Pre-Operatoria y Operatoria. La fase de programación incluía, elaboración de la ficha clí- nica de trabajo, odontograma e índice de Greene Vermillón, charlas motivadoras e informativas a los padres o tutores y programación de citas. La fase preoperatoria sirvió para la evaluación y selección de los niños, desarrollar la historia clínica, profilaxis dental y moti- vación a los niños seleccionados en el estudio. En la fase operatoria se desarrolló por citas: En la primera cita, se realizó profilaxis dental empleando esco- billas, cauchos, agua y spray. Se tomó el índice de placa dental según Greene - Vermillión (1º índice) y se les dio 6 caramelos a base de xilitol para ingerir dos después de cada comida (6 ca- ramelos / 3 tomas / día) indicándoles que sigan con sus hábi- tos de higiene oral, cepillado tres veces al día, durante 8 días. En la segunda cita, pasado 8 días de haber ingerido los ca- ramelos a base de xilitol, se les tomó un nuevo índice según Greene – Vermillión (2º índice). Se les suspende el consumo de los caramelos y se pide que dejen de cepillarse por 5 días. La tercera cita es después de 5 días de haber suspendido los caramelos a base de xilitol y el cepillado dental. Se les tomó el índice según Greene – Vermillión (3º índice) y se vuelve a dar los caramelos a base de xilitol para ingerirlos 2 después de las comidas (6 caramelos / 3 tomas / día) por 3 días y se les pide cepillarse sólo una vez al día. En la cuarta cita, a tres días de la tercera cita, se les tomó el último índice según Greene – Vermillión (4º índice). Para la contrastación de las hipótesis planteadas se usó la prueba estadística “T de STUDENT” ayudados por el paquete estadístico SPSS, versión 12. RESULTADOS De los 30 niños, la mitad eran varones y la otra eran mujeres, el 40% tiene 10 años de edad, un tercio de la muestra tiene 11 años y el resto 12 años de edad. El primer índice de placa bacteriana de Greene – Vermillión antes de aplicar el estímulo (caramelos a base de xilitol) mues- tra un promedio general de 2,1303 cercano a la mediana que es 2,16. Si se compara por sexo se anota que el promedio para varones es de 2,3533, mayor que el de las mujeres que es de 1,9073. La desviación estándar general es 0,33493 (gráfico N° 1). Después de la ingesta de caramelos a base de xilitol por 8 días y con una higiene adecuada, se nota que el promedio del índice de placa disminuyó significativamente hasta 0,842 con una desviación estándar de 0,19061. Para los varones el promedio del índice es 0,976 y de las mujeres 0,708. Esta dife- rencia es significativa (t0,05; 29 = 27,294, sig. < 0,01) (gráfico Nº 2). El tercer índice tomado a los cinco días después de dejar de ingerir los caramelos a base de xilitol y sin ningún método de higiene oral, muestra que el promedio del índice de placa se duplica, en relación al segundo índice, hasta 1,6643 con una desviación estándar de 0,33678. Según sexo, el promedio de los varones es de 1,8867 y de las mujeres es 1,442. Esta dife- rencia es significativa (t0,05; 29 = -16720, sig. < 0,01) (gráfico Nº 3). El cuarto índice de placa bacteriana según Greene y Vermillión tomado a tres días del tercer índice, después de volver a ingerir los caramelos a base de xilitol y sólo con un cepillado dental diario muestra que el promedio del índice de placa disminuye en relación al tercer índice hasta 1,1523 con una desviación estándar de 0,25461. Según sexo, el índice de los varones es de 1,2853 y de las mujeres es 1,0193. Esta diferencia es significati- va (t0,05; 29 = 10,253, sig. < 0,01) (gráfico Nº 4). En resumen, existe diferencia significativa al comparar los ín- dices de placa secuencialmente siguiendo el protocolo de es- tudio (gráfico Nº 5). El incremento o descenso de los valores mantienen la proporción de mayor índice de placa bacteriana para los hombres comparado con las mujeres. INDICE 1 Índice de placa bacteriana Gráfico N°1: Índice de placa bacteriana inicial según Greene – Vermillión. Artículo original
  22. 22. 22 INDICE 2 Índice de placa bacteriana Gráfico N°2: Índice de placa bacteriana después de 8 días de consumo de caramelos a base de xilitol. INDICE 3 Índice de placa bacteriana Gráfico Nº3: Índice de placa bacteriana a 5 días de dejar de consumir caramelos a base de xilitol y sin higiene oral. INDICE 4 Índice de placa bacteriana Gráfico Nº4: Índice de placa bacteriana a 3 días de consumo de caramelos a base de xilitol y un cepillado dental diario. Gráfico Nº5: Evolución de los índices de placa bacteriana según Greene – Vermillión. Artículo original
  23. 23. 23 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Kleinberg I.The role of dental plaque in caries and inflammatory periodontal disease. J Can Dent Assoc 1974; 1:56. 2. Mao MWH, Rosen S. Cariogenicity of Streptococcus mutans. J Dent Res 1980; 50(10): 1620-6. 3. Mobley CC. Nutrition and dental caries. Dent Clin N Am 2003: 47(2): 319- 36. 4. Gehring F., Makinen K. K., Lamas M., Scheinen A. Turku studies X occurrence of polysaccharide forming streptococci and ability of the mixed plaque microbiota to ferment various carbohydrates. Acta Odontol Scand 1977; 35: 257-63. 5. Isokangas P., Tenovuo J., Soderling E., Mannisto H., Makinen KK. Dental caries and mutans streptococci in the proximal areas of molars affected by the habitual use of xylitol chewing gum. Caries Res 1991; 25(6): 444-8. 6. Rogers A. H., Pilowisky K. A., Zilm P. S., Gully N. J. Effects of pulsing with xylitol on mixed continuous cultures of oral of streptococci. Aust Dent J 1991; 36(3): 231-5. 7. 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El índice de Greene – Vermillión por ser práctico ha sido usado en diversos estudios, así, Gripaudo(15) , al evaluar un nuevo tipo de removedor de placa, utiliza los índices de la placa bacteria- na de Greene Vermillión y de inflamación gingival. Comparó los porcentajes de cambios positivos de los índices de placa bacteriana y los obtenidos a los 30 días de iniciado el trata- miento, resultando evidente cómo el removedor de placa bacteriana induce a un mejoramiento del índice en un 75% con respecto al 19% del cepillado convencional. Este índice fue usado en adolescentes en un estudio retros- pectivo para evaluar el estado de higiene y condición gingival. El trabajo se realizó con datos obtenidos a partir de historias clínicas confeccionadas a 264 pacientes adolescentes con edades entre 14 y 24 años, concluyéndose que el valor del índice de placa Greene Vermillión es mayor en hombres: 1,6 que en mujeres 1,2. La mala higiene bucal produce el aumen- to de la placa bacteriana favoreciendo la inflamación gingival, el uso del cepillo y del hilo dental en forma diaria disminuye la presencia de placa y que el valor de los índices disminuyó más en mujeres(16) . Los caramelos a base de xilitol fueron desarrollados más de dos décadas pasadas, por su buena solubilidad y sabor agra- dable, pero además por promover la secreción salival, aumen- to de la concentración de electrolitos, lo que le hace adoptar una capacidad tampón con lo que se previene el desarrollo de la caries(17) . Uno de los primeros estudios realizados con xilitol en el área odontológico fue de Mouton(18) , en 1975, donde analizaron el efecto de las gomas de mascar conteniendo xilitol en la re- ducción de la placa bacteriana. Para ello tomó una muestra de 96 estudiantes de odontología, divididos aleatóriamente en tres grupos: uno con 32 estudiantes que consumen gomas de mascar con sacarosa, 36 estudiantes que mastican gomas de mascar con xilitol y un grupo de 28 estudiantes que no uti- lizaban ninguna goma de mascar. La evaluación mostró que el peso de la placa bacteriana, colectado en el grupo que usó gomas de mascar con xilitol fue 24% menos que en el grupo control y 40% menos que el grupo que usó gomas de mascar conteniendo sacarosa, concluyendo que la goma de mascar conteniendo xilitol promueve efectos benéficos en la muestra analizada. En el año 2000, se evaluó 740 niños con edades aproxima- das de 10 años de edad, dividiéndolos en tres grupos: control, gomas de mascar con xilitol y grupo con dulces con xilitol. Los resultados obtenidos mostraban un aumento de caries mayor en el grupo control, la reducción de caries en el grupo que usó gomas de mascar fue de 53.5% y el grupo que utilizó dulces con xilitol fue de 33 a 59%. El estudio concluye que las gomas de mascar conteniendo xilitol ofrecen un sistema de prevención para áreas donde hay pocos recursos para el cuidado de la salud bucal(19) . Para evaluar la eficacia del xilitol en gomas de mascar en re- lación a otros azúcares se comparó su potencial en relación con el sorbitol, sorbitol/carbamida en 602 escolares de 9 a 14 años de edad. El estudio de tres años de duración concluye que el grupo que no uso goma de mascar incrementó signi- ficativamente su CPOS. El grupo de xilitol presentó un menor CPOS comparado con el de sorbitol/carbamida, siendo similar al grupo de xilitol y sorbitol(20) . CONCLUSIONES De modo general, de la comparación de los resultados obte- nidos en este estudio con aquellos obtenidos en investiga- ciones anteriores, se puede concluir que el índice de placa bacteriana disminuye al consumir los caramelos de xilitol con y sin cepillado dental. El incremento o descenso de los valores mantienen la proporción de mayor índice de placa bacteriana para los hombres comparado con las mujeres. Artículo original

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