consentimiento informado

1. CONSENTIMIENTO INFORMADO ODONTOLOGÍA
PEDIÁTRICA.
Los profesionales (odontólogos) tienen la obligación de proporcionar a sus posibles
pacientes una información sobre el tratamiento o los procedimientos que ellos recomiendan.
El consentimiento informado indica que su conocimiento de la información es suficiente y
le permite hacer una elección informada y personal sobre el tratamiento dental de su hijo
después de considerar los riesgos, beneficios y alternativas. Por favor lea este formulario
cuidadosamente y preguntar acerca de cualquier cosa que usted no entienda.
Por la presente autorizo y el Dr. __________________y el Dr. _________________con la
asistencia de otros dentistas y / o auxiliares de odontología de su elección, para realizar en
mi hijo (o pupilo), el tratamiento dental o los procedimientos siguientes:
• Examen y radiografías (rayos X) según lo determinado por el dentista
• Limpieza de los dientes y la aplicación de flúor tópico
• La aplicación de selladores de plástico "," a las fisuras o surcos de los dientes
• La administración de anestésicos locales
• El tratamiento de los dientes enfermos o lesionados con restauraciones dentales
(empastes, coronas y pulpotomías)
• La eliminación (extracciones) de uno o más dientes
• El tratamiento de los tejidos orales enfermos o heridos (duro y / o blando)
• El reemplazo de dientes perdidos con los mantenedores de espacio y / o prótesis dentales
• El uso de sedantes para controlar la captura y / o comportamiento disruptivo o pre-
cooperativas
• El uso de anestesia general con un anestesista para llevar a cabo el tratamiento necesario
• Posponer o retrasar el tratamiento en este momento

2. Estos tratamientos se han explicado a mí. Los métodos alternativos de tratamiento, en su
caso, también se han explicado a mí, las ventajas, desventajas y riesgos de cada uno.
Estos incluyen dolor y / o sensibilidad a los cambios de temperatura, dolor espontáneo,
abscesos, la fractura del diente fuera de la restauración, la pérdida parcial o total de la
restauración, la toxicidad de la amalgama, el fracaso y / o pérdida de la porcelana y / o
restauración de composite, el aflojamiento de las coronas que requieran su sustitución o re-
cementado. Me han informado de que a pesar de los buenos resultados, se espera, la
posibilidad de las complicaciones no pueden ser anticipadas con precisión y que, por tanto,
no puede haber ninguna garantía ya sea expresa o implícita, en cuanto al resultado del
tratamiento o en cuanto a la cura.
Estoy consciente que durante el curso del tratamiento de las circunstancias imprevistas que
necesiten procedimientos adicionales o diferentes de los discutido. Por lo tanto, autorizo y
solicito la realización de cualquier procedimiento adicional que se considere necesario o
conveniente a la salud bucal del niño y el bienestar en el juicio profesional de los Dres.
__________________________________________________ O cualquiera de sus
asociados de su elección.
Entiendo y he sido informado de que existen posibles riesgos y complicaciones asociados
con la administración de anestesia local, sedación, y las drogas. El más común de ellas es
la hinchazón, sangrado, dolor, náuseas, vómitos, aparición de moretones, hormigueo y / o
prolongados adormecimiento de los labios, las encías, la cara y las reacciones alérgicas, la
lengua, hematoma (inflamación), desmayos, morderse los labios y la mejilla, con
ulceración y infección de la mucosa. También entiendo que hay riesgos poco comunes y
potenciales, tales como reacciones adversas a los medicamentos, al igual que colapso
respiratorio y cardiovascular (parada de la respiración y la función del corazón) y la falta de
oxígeno en el cerebro que podrían resultar en coma o la muerte.
Por la presente declaro y reconozco que he leído y entiendo este consentimiento, y que
todas las preguntas sobre los procedimientos y plan de tratamiento han sido contestadas de
manera satisfactoria. Además, entiendo que tengo el derecho de contar con respuestas a las
preguntas que puedan surgir durante el curso del tratamiento de mi hijo.

3. ___________________________________________________
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NOMBRE DEL PACIENTE
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FIRMA DEL PADRE O TUTOR LEGAL
TESTIGO
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FIRMA Y SELLO DEL ESPECIALISTA
DRA. MARIA MAGDALENA PEREZ.
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