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ANOMALÍAS DEL TRACTO
  GENITAL FEMENINO.


          Dra. Marlene Gallardo B.
       Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J.
Post Grado Depto de Ginecología y Obstetricia.
    Facultad de Medicina. Campus Oriente.
             Universidad de Chile.
DESARROLLO EMBRIONARIO

• La gónada se desarrolla de la cresta genital y de las
  células germinales primitivas
• 2 semanas: se reconoce como un engrosamiento del
  epitelio celómico y mesenquima subyacente en la
  cara interna del mesonefros.
• 3- 5° semana: Las células germinales aparecen en
  el saco vitelino y migran por el mesenterio del
  intestino posterior a la cresta genital.
• 6-7 semanas: Diferenciación testicular y primeros
  signos de especialización a las 10 semanas.
Anomalias del utero
Anomalias del utero
• Las células embrionarias primitivas que llegan a la
  gónada de la mujer se denominan Oogonias,
  cuando entra en la primera de sus divisiones
  meióticas se denomina Oocito (se identifica a las 8
  semanas). Se observan los primeros folículos
  cercano a los 5 meses.
Anomalias del utero
DESARROLLO DE GENITALES INTERNOS
   5° semana: el mesonefro es el riñón funcional y se
     abre por su parte posterior al seno urogenital
     (conductos de Wolff o mesonéfricos), y están en
     desarrollo un segundo par de conductos, los de
     Müller o paramesonéfricos.
       Estos se forman por invaginación del epitelio
       celómico que desciende lateral al conducto
       de Wolff.
  6 semana: Se aproximan conductos de Müller a la
       línea media
  7 semana: Llega al seno y se inicia fusión a nivel
       de cresta inguinal.
  Tercer mes: Luz uterina desde el fondo hasta
       vagina.
Anomalias del utero
•   El conducto de Müller tiene 3 partes
    – una superior, vertical y lateral al conducto de Woff
    – una segunda media y horizontal que cruza por delante hacia
      la línea media al conducto de Wolff
    – una tercera inferior y vertical que se fusiona en la línea media
      con la homóloga contralateral (termina en forma ciega en el
      tuberculo de Müller).


•    De las 2 primeras se originan las trompas; de la
    inferior cuerpo y cuello uterino y tercio superior de la
    vagina. Del conducto de Müller se origina mucosa y
    pared muscular de estos órganos
Anomalias del utero
• El resto de vagina se desarrolla de la placa vaginal,
  que nace de los bulbos senovaginales (dos
  evaginaciones del del seno urogenital). La placa
  vaginal adquiere una luz primero cercano al seno
  urogenital (cerca de los 5 meses)
Anomalias del utero
DESARROLLO GENITALES EXTERNOS
• 3 semana: A cada lado de la menbrana cloacal, se
  forman dos elevaciones, los pliegues cloacales.
• su porción alta se unen entre sí formando el tubérculo
  genital, que dará origen al clítoris.
• Su porción anterior los pliegues uretrales, corresponden
  después a los labios menores, y en su porción posterior
  los pliegues anales.
• En el lado externo de los pliegues uretrales se originan
  dos sobrelevantamientos genitales, de los que se
  desarrollan los labios mayores.
• Las diferencias de sexo se reconocen
  aproximadamente a los dos meses
Anomalias del utero
ORGANOS VESTIGIALES
• La involución del conducto mesonéfrico en la mujer
  da origen a los siguientes órganos vestigiales:
• Epoóforo: ( Organo de Rosenmüller) conjunto de
  túbulos paralelos que desembocan en un tubo
  común, paralelo a la trompa. Se encuentra en el
  mesoovario, entre la trompa y el hilio ovárico.
• Paraóforo: Pequeños tubos ciegos situados en el
  ligamento ancho, cercanos al Epoóforo
• Conducto de Gärtner: Continuación del conducto
  común del epoóforo, discontinuo, ubicado en cara
  lateral de útero y vagina.
• Hidátide de Morgagni: Pequeña formación quistica
  de origen Mülleriano, traslúcida, vecina a la fimbria,
  frecuentemente pediculada.
•     Estos órganos vestigiales pueden desarrollar
  quistes a partir de ellos paraováricos o paratubarios,
  del ligamento ancho o paravaginales (quistes del
  conducto de Gartner). Son frecuentes y pueden
  complicarse al aumentar de tamaño con torsión o
  ruptura y pueden dar origen a neoplasias primarias
  mesonéfricas(muy raras).
Anomalias del utero
Anomalias del utero
Importancia de las anomalías del desarrollo
del tracto genital:
- Frecuente asociación con malformaciones
urológicas
- Causa de dolores crónicos e infertilidad por
obstrucciones
ANOMALIAS UTERO- VAGINALES


I. Disgenesia conducto de Müller


II. Trastorno de la fusión vertical de los cond. Müller
  1. Tabique vaginal transverso
                 1.1 Obstruido
                 1.2 No obstruido
  2. Agenesia o disgenesia cervical
III. Trastorno de la fusión lateral de los conductos de
        Müller


   1.Asimétricos: trastorno con obstrucción de útero o
      vagina asociado con agenesia renal ipsilateral
            1.1.Utero unicorne con esbozo o cuerno
                rudimentario no comunicante
            1.2. Obstrucción unilateral de cavidad en útero
                doble
            1.3. Obstrucción unilateral vaginal asociado a
                útero doble
2. Simétricos
  2.1. Utero didelfo ( tabique vaginal completo,
     parcial, sin tabique)
  2.2.Utero tabicado
      Completo ( tabique vaginal completo, parcial
                   , sin tabique)
      Parcial ( tabique vag. completo, parcial,s/tabique)
  2.3.Utero bicorne
     Completo ( tabique vaginal completo,
                   parcial, sin tabique)
     Parcial ( tabique vaginal completo, parcial, sin
                    tabique)
2.4.Cavidad uetrina en T ( dietilestilbestrol)
     2.5.Utero unicorne
           Con cuerno rudimentario
                     - Con cavidad endometrial
                    comunicada o no
                     - Sin cavidad endometrial
           Sin cuerno rudimentario
IV.Configuraciones inusuales de defectos de fusión
   vertical o lateral
Anomalias del utero
CLASIFICACION DE LAS ANOMALIAS DE LOS
CONDUCTOS DE MÜLLER
Buttram y Gibbons (1979)


1. Agenesia o hipoplasia de conductos de Müller
      A. Vaginal
      B. Cervical
      C.Fundica
      D. Anomalías fúndicas
      E. Combinada
Anomalias del utero
II.Utero unicorne
      A.Con cuerno rudimentario
            1.Con cavidad endometrial
                    a. Comunicante
                    b. No comunicante
             2.Sin cavidad endometrial


      B. Sin cuerno rudimentario
Anomalias del utero
III. Utero Didelfo
Anomalias del utero
IV. Utero Bicorne



      A. Completo
      B. Parcial
      C. Arcuato
Anomalias del utero
V. Utero Tabicado


 A. Completo ( hasta el OCI)


 B. Parcial
Anomalias del utero
VI. Dietilestilbestrol
Anomalias del utero
Importancia obstétrica de las malformaciones
                 vaginales
• En general un tabique longitudinal completo no
  produce distocia porque se dilata en forma
  satisfactoria.
• La estrechez anular congénita es rara y en general
  se ablandan durante el embarazo y dilatan con el
  descenso de la presentación.
• Un tabique transverso a veces puede requerir la
  incisiones e cruz para permitir el parto.
Importancia obstétrica de las anormalidades
                del cuello uterino

•    La atresia es incompatible con la concepción.
• La estenosis cede habitualmente durante el trabajo
  de parto.
Importancia obstétrica de la hipoplasia o
               agenesia uterina:
• Clase I de Buttram y Gibbons La agenésia de
  vagina hace casi imposible el embarazo. Los
  distintos tipos de tabiques pueden ser dilatados,
  desplazados o seccionados quirúrgicamente.

• Clase II a la V de Buttram y Gibbons. Genera
  dificultades obstétricas importantes. En general dan
  origen a un hemiútero que no se dilata ni hipertrofia
  en forma adecuada determinando aborto, embarazo
  ectópico, embarazo en un cuerno rudimentario, parto
  pretermino, RCIU, situación fetal anormal, disfunción
  uterina, ruptura del útero.
• Rendimiento reproductivo en útero unicorne
  (clase II): 14% de las anormalidades
• Un 90% de los úteros unicornes con cuerno
  rudimentario no tendrían comunicación.
• Pronóstico de embarazo malo. Aborto por menor
  tamaño uterino o implantación del cigoto en un
  cuerno rudimentario comunicado.
• El menor tamaño explicaría parto pretérmino, RCIU,
  presentación de nalga, trabajo de parto disfuncional y
  aumento de cesárea.
• La implantación en cuernos rudimentarios determina
  ruptura uterina generalmente antes de las 20
  semanas y la hemorragia intraperitoneal puede ser
  masiva y fatal.
• Rendimiento reproductivo en mujeres con útero
  didelfo(clase III): en una serie se comunicó que
  todas se acompañaban de tabique vaginal
  longitudinal. Tendría un resultado global satisfactorio
  de embarazo de un 68%. Tasa de aborto de 30%,
  parto pretérmino 20%, RCIU 10%, presentación de
  nalgas 43%, cesárea 82%.

• Rendimiento reprodutivo en útero bicorne y
  tabicado (clase IV y V): Aborto en el 70% de los
  úteros bicornes y 88% de úteros tabicados,
  probablemente por implantación parcial o completa
  en el tabique en gran medida avascular. También
  aumento de parto pretérmino, presentación anormal
  y parto cesárea.
Diagnostico:
- Examen físico
- Ecografía(especificidad 98%, sensibilidad de 43%)
- Histeroscopía, histerografía sumado a laparoscopía
permite el diagnostico de casi la totalidad de anomalias
-Evaluación urológica
- Evaluación auditiva ( 1/3delas anomalias del conducto
de Muller se acompañañ de anomalias auditivas)
Tratamiento


• - Cerclaje: puede estar indicado en las mujeres con
      útero didelfo, útero unicorne o bicorne


• - Metroplastía: Es probable que mujeres con
      anormalidades tabicadas o bicornes y malos
      resultados reproductivos
• - Resección tabique
Bibliografía.

• Jonathan S. Bereck. Ginecología de Novak. 12a ed.
• Http://escuela.med.puc.cl/publicaciones/anatomía
  patológica.

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Anomalias del utero

  • 1. ANOMALÍAS DEL TRACTO GENITAL FEMENINO. Dra. Marlene Gallardo B. Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J. Post Grado Depto de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile.
  • 2. DESARROLLO EMBRIONARIO • La gónada se desarrolla de la cresta genital y de las células germinales primitivas • 2 semanas: se reconoce como un engrosamiento del epitelio celómico y mesenquima subyacente en la cara interna del mesonefros. • 3- 5° semana: Las células germinales aparecen en el saco vitelino y migran por el mesenterio del intestino posterior a la cresta genital. • 6-7 semanas: Diferenciación testicular y primeros signos de especialización a las 10 semanas.
  • 5. • Las células embrionarias primitivas que llegan a la gónada de la mujer se denominan Oogonias, cuando entra en la primera de sus divisiones meióticas se denomina Oocito (se identifica a las 8 semanas). Se observan los primeros folículos cercano a los 5 meses.
  • 7. DESARROLLO DE GENITALES INTERNOS 5° semana: el mesonefro es el riñón funcional y se abre por su parte posterior al seno urogenital (conductos de Wolff o mesonéfricos), y están en desarrollo un segundo par de conductos, los de Müller o paramesonéfricos. Estos se forman por invaginación del epitelio celómico que desciende lateral al conducto de Wolff. 6 semana: Se aproximan conductos de Müller a la línea media 7 semana: Llega al seno y se inicia fusión a nivel de cresta inguinal. Tercer mes: Luz uterina desde el fondo hasta vagina.
  • 9. El conducto de Müller tiene 3 partes – una superior, vertical y lateral al conducto de Woff – una segunda media y horizontal que cruza por delante hacia la línea media al conducto de Wolff – una tercera inferior y vertical que se fusiona en la línea media con la homóloga contralateral (termina en forma ciega en el tuberculo de Müller). • De las 2 primeras se originan las trompas; de la inferior cuerpo y cuello uterino y tercio superior de la vagina. Del conducto de Müller se origina mucosa y pared muscular de estos órganos
  • 11. • El resto de vagina se desarrolla de la placa vaginal, que nace de los bulbos senovaginales (dos evaginaciones del del seno urogenital). La placa vaginal adquiere una luz primero cercano al seno urogenital (cerca de los 5 meses)
  • 13. DESARROLLO GENITALES EXTERNOS • 3 semana: A cada lado de la menbrana cloacal, se forman dos elevaciones, los pliegues cloacales. • su porción alta se unen entre sí formando el tubérculo genital, que dará origen al clítoris. • Su porción anterior los pliegues uretrales, corresponden después a los labios menores, y en su porción posterior los pliegues anales. • En el lado externo de los pliegues uretrales se originan dos sobrelevantamientos genitales, de los que se desarrollan los labios mayores. • Las diferencias de sexo se reconocen aproximadamente a los dos meses
  • 15. ORGANOS VESTIGIALES • La involución del conducto mesonéfrico en la mujer da origen a los siguientes órganos vestigiales: • Epoóforo: ( Organo de Rosenmüller) conjunto de túbulos paralelos que desembocan en un tubo común, paralelo a la trompa. Se encuentra en el mesoovario, entre la trompa y el hilio ovárico. • Paraóforo: Pequeños tubos ciegos situados en el ligamento ancho, cercanos al Epoóforo
  • 16. • Conducto de Gärtner: Continuación del conducto común del epoóforo, discontinuo, ubicado en cara lateral de útero y vagina. • Hidátide de Morgagni: Pequeña formación quistica de origen Mülleriano, traslúcida, vecina a la fimbria, frecuentemente pediculada. • Estos órganos vestigiales pueden desarrollar quistes a partir de ellos paraováricos o paratubarios, del ligamento ancho o paravaginales (quistes del conducto de Gartner). Son frecuentes y pueden complicarse al aumentar de tamaño con torsión o ruptura y pueden dar origen a neoplasias primarias mesonéfricas(muy raras).
  • 19. Importancia de las anomalías del desarrollo del tracto genital: - Frecuente asociación con malformaciones urológicas - Causa de dolores crónicos e infertilidad por obstrucciones
  • 20. ANOMALIAS UTERO- VAGINALES I. Disgenesia conducto de Müller II. Trastorno de la fusión vertical de los cond. Müller 1. Tabique vaginal transverso 1.1 Obstruido 1.2 No obstruido 2. Agenesia o disgenesia cervical
  • 21. III. Trastorno de la fusión lateral de los conductos de Müller 1.Asimétricos: trastorno con obstrucción de útero o vagina asociado con agenesia renal ipsilateral 1.1.Utero unicorne con esbozo o cuerno rudimentario no comunicante 1.2. Obstrucción unilateral de cavidad en útero doble 1.3. Obstrucción unilateral vaginal asociado a útero doble
  • 22. 2. Simétricos 2.1. Utero didelfo ( tabique vaginal completo, parcial, sin tabique) 2.2.Utero tabicado Completo ( tabique vaginal completo, parcial , sin tabique) Parcial ( tabique vag. completo, parcial,s/tabique) 2.3.Utero bicorne Completo ( tabique vaginal completo, parcial, sin tabique) Parcial ( tabique vaginal completo, parcial, sin tabique)
  • 23. 2.4.Cavidad uetrina en T ( dietilestilbestrol) 2.5.Utero unicorne Con cuerno rudimentario - Con cavidad endometrial comunicada o no - Sin cavidad endometrial Sin cuerno rudimentario IV.Configuraciones inusuales de defectos de fusión vertical o lateral
  • 25. CLASIFICACION DE LAS ANOMALIAS DE LOS CONDUCTOS DE MÜLLER Buttram y Gibbons (1979) 1. Agenesia o hipoplasia de conductos de Müller A. Vaginal B. Cervical C.Fundica D. Anomalías fúndicas E. Combinada
  • 27. II.Utero unicorne A.Con cuerno rudimentario 1.Con cavidad endometrial a. Comunicante b. No comunicante 2.Sin cavidad endometrial B. Sin cuerno rudimentario
  • 31. IV. Utero Bicorne A. Completo B. Parcial C. Arcuato
  • 33. V. Utero Tabicado A. Completo ( hasta el OCI) B. Parcial
  • 37. Importancia obstétrica de las malformaciones vaginales • En general un tabique longitudinal completo no produce distocia porque se dilata en forma satisfactoria. • La estrechez anular congénita es rara y en general se ablandan durante el embarazo y dilatan con el descenso de la presentación. • Un tabique transverso a veces puede requerir la incisiones e cruz para permitir el parto.
  • 38. Importancia obstétrica de las anormalidades del cuello uterino • La atresia es incompatible con la concepción. • La estenosis cede habitualmente durante el trabajo de parto.
  • 39. Importancia obstétrica de la hipoplasia o agenesia uterina: • Clase I de Buttram y Gibbons La agenésia de vagina hace casi imposible el embarazo. Los distintos tipos de tabiques pueden ser dilatados, desplazados o seccionados quirúrgicamente. • Clase II a la V de Buttram y Gibbons. Genera dificultades obstétricas importantes. En general dan origen a un hemiútero que no se dilata ni hipertrofia en forma adecuada determinando aborto, embarazo ectópico, embarazo en un cuerno rudimentario, parto pretermino, RCIU, situación fetal anormal, disfunción uterina, ruptura del útero.
  • 40. • Rendimiento reproductivo en útero unicorne (clase II): 14% de las anormalidades • Un 90% de los úteros unicornes con cuerno rudimentario no tendrían comunicación. • Pronóstico de embarazo malo. Aborto por menor tamaño uterino o implantación del cigoto en un cuerno rudimentario comunicado. • El menor tamaño explicaría parto pretérmino, RCIU, presentación de nalga, trabajo de parto disfuncional y aumento de cesárea. • La implantación en cuernos rudimentarios determina ruptura uterina generalmente antes de las 20 semanas y la hemorragia intraperitoneal puede ser masiva y fatal.
  • 41. • Rendimiento reproductivo en mujeres con útero didelfo(clase III): en una serie se comunicó que todas se acompañaban de tabique vaginal longitudinal. Tendría un resultado global satisfactorio de embarazo de un 68%. Tasa de aborto de 30%, parto pretérmino 20%, RCIU 10%, presentación de nalgas 43%, cesárea 82%. • Rendimiento reprodutivo en útero bicorne y tabicado (clase IV y V): Aborto en el 70% de los úteros bicornes y 88% de úteros tabicados, probablemente por implantación parcial o completa en el tabique en gran medida avascular. También aumento de parto pretérmino, presentación anormal y parto cesárea.
  • 42. Diagnostico: - Examen físico - Ecografía(especificidad 98%, sensibilidad de 43%) - Histeroscopía, histerografía sumado a laparoscopía permite el diagnostico de casi la totalidad de anomalias -Evaluación urológica - Evaluación auditiva ( 1/3delas anomalias del conducto de Muller se acompañañ de anomalias auditivas)
  • 43. Tratamiento • - Cerclaje: puede estar indicado en las mujeres con útero didelfo, útero unicorne o bicorne • - Metroplastía: Es probable que mujeres con anormalidades tabicadas o bicornes y malos resultados reproductivos • - Resección tabique
  • 44. Bibliografía. • Jonathan S. Bereck. Ginecología de Novak. 12a ed. • Http://escuela.med.puc.cl/publicaciones/anatomía patológica.