Apendicitis aguda

1. APENDICITISAPENDICITIS
AGUDAAGUDA
DrDr.Omar E. Alvarez..Omar E. Alvarez.

2. INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
Afección quirúrgica más frecuente de laAfección quirúrgica más frecuente de la
emergencias.emergencias.
Definición:Definición:
Inflamación aguda del apéndice cecal,Inflamación aguda del apéndice cecal,
cuya etiología no se puede establecer encuya etiología no se puede establecer en
la mayoría de los casos.la mayoría de los casos.
Incidencia:Incidencia:
De los pacientes con abdómen agudo,De los pacientes con abdómen agudo,
más del 50% con apendicitis aguda.más del 50% con apendicitis aguda.

3. ANTECEDENTESANTECEDENTES
Época medieval:Época medieval:
Terrible enfermedad, dolor implacable en el ladoTerrible enfermedad, dolor implacable en el lado
inferior derecho del abdómen. “tumor grandeinferior derecho del abdómen. “tumor grande
con pus”, “passio ilíaca”con pus”, “passio ilíaca”
Finales del Siglo XIX:Finales del Siglo XIX:
Passio ilíaca = inflamación del ciego y no delPassio ilíaca = inflamación del ciego y no del
apéndice.apéndice.
1886.1886.
Reginald Fitz propuso el término de apendicitisReginald Fitz propuso el término de apendicitis
“Inflamación perforante del apéndice“Inflamación perforante del apéndice
vermiforme.vermiforme.

4. ANTECEDNTESANTECEDNTES
1887.1887.
Morton, hizo la primera apendicectomía.Morton, hizo la primera apendicectomía.
1889.1889.
Charles McBurney, definió el Punto deCharles McBurney, definió el Punto de
McBurney.McBurney.
Extirpar el apéndice antes de su ruptura.Extirpar el apéndice antes de su ruptura.

5. ANATOMÍAANATOMÍA
Divertículo intestinal ciego ( 6 a 10 cm)Divertículo intestinal ciego ( 6 a 10 cm)
Cara posteromedial del ciego, debajo de laCara posteromedial del ciego, debajo de la
unión ileocecal.unión ileocecal.
Mesoapéndice.Mesoapéndice.
Arteria apendicular.Arteria apendicular.
Vena ileocólica.Vena ileocólica.
Ganglios linfaticos ileocólicos.Ganglios linfaticos ileocólicos.
Inervación simpática y parasimpática:Inervación simpática y parasimpática:
(porción torácica inferior (hasta T10) y N. Vago)(porción torácica inferior (hasta T10) y N. Vago)

6. ANATOMÍAANATOMÍA
Posición:Posición:
2/3 retrocecal o retrocólica.2/3 retrocecal o retrocólica.
1/3 pélvicas.1/3 pélvicas.
Subcecal, preileal o postileal o ectópico.Subcecal, preileal o postileal o ectópico.
Cuadrante superior derecha.Cuadrante superior derecha.
Posición alta ( debajo del hígado).Posición alta ( debajo del hígado).

8. ANATOMÍAANATOMÍA

9. ANATOMÍAANATOMÍA

12. ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA
Obstrucción del lumen apendicular.Obstrucción del lumen apendicular.
Hiperplasia linfoide.Hiperplasia linfoide.
Obstrucción por fecalito, parásito oObstrucción por fecalito, parásito o
cuerpo extraño.cuerpo extraño.
Inicialmente: isquemia, edema yInicialmente: isquemia, edema y
acumulación de mocoacumulación de moco →→ Pus por lasPus por las
bacterias. Destrucción de la pared apend.bacterias. Destrucción de la pared apend.
(apend. Aguda supurada), dolor en FID.(apend. Aguda supurada), dolor en FID.

13. ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA
Más tarde: trombosis de vasosMás tarde: trombosis de vasos
sanguíneos, necrosis de la pared ysanguíneos, necrosis de la pared y
gangrena (migración de bacterias),gangrena (migración de bacterias),
irritación peritoneal localizada oirritación peritoneal localizada o
generalizada.generalizada.
Finalmente: Se perfora con escape deFinalmente: Se perfora con escape de
contenido purulento; peritonitis.contenido purulento; peritonitis.
Plastron o absceso apendicular.Plastron o absceso apendicular.

15. ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

16. CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
Apendicitis Congestiva.Apendicitis Congestiva.
Aumento de presión intraluminal, acúmuloAumento de presión intraluminal, acúmulo
de bacterias y reacción del tejido linfoide.de bacterias y reacción del tejido linfoide.
Apendicitis Flemonosa o SupurativaApendicitis Flemonosa o Supurativa
pequeñas ulceraciones, exudado fibrino-pequeñas ulceraciones, exudado fibrino-
purulento.purulento.

17. CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
Apendicitis Gangrenosa o Necrótica áreasApendicitis Gangrenosa o Necrótica áreas
verde gris o rojo oscuro, microperforacionesverde gris o rojo oscuro, microperforaciones
líquido peritoneal tenuamentelíquido peritoneal tenuamente
purulento , olor fecaloideo.purulento , olor fecaloideo.
Apendicitis Perforada.Apendicitis Perforada.
Generalmente el borde antimesentérico.Generalmente el borde antimesentérico.
Líquido peritoneal purulento, fétido.Líquido peritoneal purulento, fétido.
Plastrón apendicular.Plastrón apendicular.
Absceso apendicular.Absceso apendicular.

18. CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
Las Apéndicitis Agudas PerforadasLas Apéndicitis Agudas Perforadas se perforan donde la paredse perforan donde la pared
esta más débil y se escapa contenido purulento a la cav. Peritoneal:esta más débil y se escapa contenido purulento a la cav. Peritoneal:
A)A) Peritonitis Localizada o FocalPeritonitis Localizada o Focal (contaminación de 1 espacio de la(contaminación de 1 espacio de la
cavidad abdominal).cavidad abdominal).
B)B) Peritonitis GeneralizadaPeritonitis Generalizada (contaminación de más de 2 espacios(contaminación de más de 2 espacios
de la cavidad abdominal).de la cavidad abdominal).
C)C) Plastrón o Masa ApendicularPlastrón o Masa Apendicular cuando el epiplon y/ o loscuando el epiplon y/ o los
intestinos circundantes tienden a tapar la perforación con elintestinos circundantes tienden a tapar la perforación con el
exudado fibrinoso.exudado fibrinoso.
D)D) Absceso ApendicularAbsceso Apendicular

19. INCIDENCIAINCIDENCIA
Mayormente entre los 10 y 30 años deMayormente entre los 10 y 30 años de
edad.edad.
Rara en lactantes, aumenta durante laRara en lactantes, aumenta durante la
infancia con pico máximo en lainfancia con pico máximo en la
adolescencia y entre los 20 y 30 añosadolescencia y entre los 20 y 30 años
para declinar.para declinar.

20. BACTERIOLOGÍABACTERIOLOGÍA
Bacteriodes fragilis.Bacteriodes fragilis.
Escherichia coli.Escherichia coli.
Otros: Streptococo, Pseudomona,Otros: Streptococo, Pseudomona,
Klebsiella y Clostridium.Klebsiella y Clostridium.

21. CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO
Secuencia clásica:Secuencia clásica:
Dolor.Dolor.
Vómito.Vómito.
Fiebre.Fiebre.

22. CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO
Cronología apendicular de Murphy.Cronología apendicular de Murphy.
Dolor en región inguinal o testicular yDolor en región inguinal o testicular y
síntomas urinarios.síntomas urinarios.
Anorexia.Anorexia.
Diarrea.Diarrea.
estreñimiento.estreñimiento.

23. CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO
Facies.Facies.
Facies tóxica pálida y tinte terroso (faciesFacies tóxica pálida y tinte terroso (facies
peritoníticas).peritoníticas).
Posición.Posición.
Temperatura.Temperatura.

24. CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO
Examen físico completoExamen físico completo
Cabeza, cuello y tórax.Cabeza, cuello y tórax.
El diálogo y la comunicación sonEl diálogo y la comunicación son
esenciales.esenciales.
Iniciar en las zonas de menos dolor.Iniciar en las zonas de menos dolor.
Tacto Rectal.Tacto Rectal.

25. FASESFASES
Fase visceral o prodrómica (lª fase) La clásica secuenciaFase visceral o prodrómica (lª fase) La clásica secuencia
cronológica de Murphy:cronológica de Murphy:
 Anorexia, Dolor epigástrico, visceral difuso, persistente y continuo;
nauseas; vómitos; fiebre (elevación de 1ºC en ausencia de
perforación)
Fase somática (2ª fase):Fase somática (2ª fase):
 Se inicia siempre al cabo de 4-6 horas, dolor en cuadrante inferior
derecho del abdomen (pto de Mc Burney) en 100% de los casos.
 Dolor debido al contacto del apéndice inflamado con las
terminaciones nerviosas en el peritoneo, que se acentúa con el
movimiento, la tos, etc...,
 Nauseas y vómito (más frecuente en niños)
 Constipación

26. Signos ApendicularesSignos Apendiculares
Punto de McBurneyPunto de McBurney
Signo de RovsingSigno de Rovsing
Signo de BlumbergSigno de Blumberg
Signo contra lateral de BlumbergSigno contra lateral de Blumberg
Signo de Gueneau de Mussy (peritonitis)Signo de Gueneau de Mussy (peritonitis)
Punto de Lanz dPunto de Lanz dolor 1/3 externo derecho y 1/3olor 1/3 externo derecho y 1/3
medio de la línea biespinosa (pélvica)medio de la línea biespinosa (pélvica)
Obturador : Rotación interna de la caderaObturador : Rotación interna de la cadera
flexionada (pélvico).flexionada (pélvico).

27. Signos ApendicularesSignos Apendiculares
Mac Burney: Unión 1/3 externo y 2/3Mac Burney: Unión 1/3 externo y 2/3
internos entre EIAS y la cicatriz umbilical.internos entre EIAS y la cicatriz umbilical.
Blumberg: o de ReboteBlumberg: o de Rebote  inflamación delinflamación del
peritoneoperitoneo
Rovsing: dolor en FID POR distensión delRovsing: dolor en FID POR distensión del
ciego y compresión del lado contraciego y compresión del lado contra
lateral.lateral.
Prueba del Psoas:Prueba del Psoas: Extensión pasiva de laExtensión pasiva de la
cadera derecha (retrocecales).cadera derecha (retrocecales).

28. Mac BurneyMac Burney

29. Signos ApendicularesSignos Apendiculares
Punto de Lecene:Punto de Lecene:
Presión a través de dedos encima y detrásPresión a través de dedos encima y detrás
de cresta ilíaca superior.(apendicitisde cresta ilíaca superior.(apendicitis
retrocecal.)retrocecal.)
Punto de Morris:Punto de Morris:
1/3 interno línea espino-umbilical D.1/3 interno línea espino-umbilical D.
(apendicitis ascendente interna)(apendicitis ascendente interna)
Hiperestesia cutánea de Sherren.Hiperestesia cutánea de Sherren.
Signo de la Roque:Signo de la Roque:
( presión continua en P. Mc Burney,( presión continua en P. Mc Burney,
contracción del cremaster)contracción del cremaster)

31. Cuadro AtípicoCuadro Atípico
Edades extremas:Edades extremas:
Lactantes con diarrea, dolor abdominal oLactantes con diarrea, dolor abdominal o
distensión.distensión.
Peritonitis generalizada precozmente.Peritonitis generalizada precozmente.
Tasa de perforación entre 50 y 85%.Tasa de perforación entre 50 y 85%.
Pacientes con tratamiento previo.Pacientes con tratamiento previo.
Analgésicos.Analgésicos.
Antibióticos.Antibióticos.
Apéndice de localización atípica.Apéndice de localización atípica.
(retrocecal, pélvica, retroileal)(retrocecal, pélvica, retroileal)

32. DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Neumonía basal derecha.Neumonía basal derecha.
Gastroenteritis aguda.Gastroenteritis aguda.
Estreñimiento.Estreñimiento.
Infección genitourinaria.Infección genitourinaria.
Adenitis mesentérica.Adenitis mesentérica.
Diverticulitis de Meckel sin hemorragia.Diverticulitis de Meckel sin hemorragia.
Peritonitis primaria.Peritonitis primaria.
Intususcepción.Intususcepción.

33. DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TB peritoneal .TB peritoneal .
Sarampión .Sarampión .
Tumoraciones.Tumoraciones.
Colecistitis.Colecistitis.
Anemia de células falciformes.Anemia de células falciformes.

34. DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Sexo femenino:Sexo femenino:
Anexitis.Anexitis.
Embarazo ectópico.Embarazo ectópico.
Quiste torcido de ovario.Quiste torcido de ovario.
Ruptura de ovario (folículo de Graff).Ruptura de ovario (folículo de Graff).
Endometritis.Endometritis.
Perforación uterina.Perforación uterina.

35. LABORATORIOLABORATORIO
Hemograma.Hemograma.
EGO.EGO.

36. IMÁGENESIMÁGENES
Rx. simple de abdómen:Rx. simple de abdómen:
Patron anormal de gas FID.Patron anormal de gas FID.
Fecalito calcificado (20%).Fecalito calcificado (20%).
Escoliosis derecha.Escoliosis derecha.
Líquido peritoneal libre.Líquido peritoneal libre.
Edema de pared abdominal.Edema de pared abdominal.
Aire fuera de la luz.Aire fuera de la luz.

37. IMÁGENESIMÁGENES
Enema de Bario.Enema de Bario.
Ecografía.Ecografía.
TAC.TAC.

39. IMÁGENESIMÁGENES

40. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
3 ETAPAS:3 ETAPAS:
 Manejo preoperatorio .Manejo preoperatorio .
>Reparar deficiencia de líquidos y electrolitos y>Reparar deficiencia de líquidos y electrolitos y
trastornos ácido-base.trastornos ácido-base.
> Iniciar antibióticos:> Iniciar antibióticos:
Ampicilina- aminoglucósidoAmpicilina- aminoglucósido
Metronidazol o clindamicina (menos costo)Metronidazol o clindamicina (menos costo)
Ampicilina-sulbactam o cefoxitina.Ampicilina-sulbactam o cefoxitina.
>Analgésico no opiáceo.>Analgésico no opiáceo.
>Antipiréticos .>Antipiréticos .
>Cateter central, sonda vesical, SNG>Cateter central, sonda vesical, SNG
( paciente crítico).( paciente crítico).

41. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
 Manejo operatorio.Manejo operatorio.
>Apendicectomía.>Apendicectomía.
>Lavado Peritoneal.>Lavado Peritoneal.
>Drenos de Penrose.>Drenos de Penrose.
 Herida quirúrgica.Herida quirúrgica.
Herida limpia contaminada: cierre.Herida limpia contaminada: cierre.
Perforación, peritonitis o absceso: cierre dePerforación, peritonitis o absceso: cierre de
peritoneo y fascia, tejido celular y piel abiertos.peritoneo y fascia, tejido celular y piel abiertos.

42. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Manejo postoperatorio.Manejo postoperatorio.
>SNG y sonda vesical.>SNG y sonda vesical.
>Inicio de vía oral (6 a 12 horas) .>Inicio de vía oral (6 a 12 horas) .
Apendicitis complicada.Apendicitis complicada.
Control de signos vitalesControl de signos vitales
Analgésicos.Analgésicos.

43. COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
1er. Dia postoperatorio:1er. Dia postoperatorio:
 Hemorragia.Hemorragia.
 Evisceración por mala técnica.Evisceración por mala técnica.
 Íleo adinámico.Íleo adinámico.
• 2o ó 3er dia postoperatorio.2o ó 3er dia postoperatorio.
 Dehiscencia del muñon apendicular.Dehiscencia del muñon apendicular.
 Atelectasia; Neumonía.Atelectasia; Neumonía.
 I.V.U.I.V.U.
 Fístula Estercorácea o cecal.Fístula Estercorácea o cecal.

44. COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
4o ó 5o día postoperatorio.4o ó 5o día postoperatorio.
 Infección de herida operatoria.Infección de herida operatoria.
• 7o día postoperatorio.7o día postoperatorio.
 Absceso intraabdominal.Absceso intraabdominal.
• 10o día.10o día.
 Adherencias.Adherencias.
• 15o día o más.15o día o más.
 Bridas.Bridas.

45. COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Infeccion de herida operatoria.Infeccion de herida operatoria.
Bacteriodes fragiles, Gram(-), Klebsiella,Bacteriodes fragiles, Gram(-), Klebsiella,
Enterobacter, E. Coli.Enterobacter, E. Coli.
Abrir piel y tejido subcutáneo.Abrir piel y tejido subcutáneo.
• Abscesos intrabdominales.Abscesos intrabdominales.
Abscesos pélvicos.Abscesos pélvicos.
Abscesos subfrénicos.Abscesos subfrénicos.
Laparotomia exploradora Dx.Laparotomia exploradora Dx.
Deben drenarse.Deben drenarse.

46. COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Fístula Cecal, puede deberse a:Fístula Cecal, puede deberse a:
Retención de cuerpo extraño (grasa).Retención de cuerpo extraño (grasa).
Puntos muy apretados.Puntos muy apretados.
Ligadura deficiente del muñon que seLigadura deficiente del muñon que se
se deslizó sin haberse invertido, porse deslizó sin haberse invertido, por
un dren.un dren.
Obstrucción del cólon por neoplasia noObstrucción del cólon por neoplasia no
descubierta.descubierta.
Retención de una porción apendicular.Retención de una porción apendicular.
Cierre espontáneo.Cierre espontáneo.

47. COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Íleo Paralítico o Adinámico.Íleo Paralítico o Adinámico.
Primeras 24 horas.Primeras 24 horas.
Persiste en apendicitis complicada.Persiste en apendicitis complicada.
Hidratacion, SNG,ATB.Hidratacion, SNG,ATB.

48. COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Piliflebitis o Piema Portal.Piliflebitis o Piema Portal.
Ictericia, escalofrío y fiebre elevada.Ictericia, escalofrío y fiebre elevada.
Septicemia del S. Venoso portal y abscesosSepticemia del S. Venoso portal y abscesos
hepáticos múltiples.hepáticos múltiples.
E. Coli.E. Coli.
Raro por uso de ATB.Raro por uso de ATB.

49. COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
COMPLICACIONES TARDIAS.COMPLICACIONES TARDIAS.
Hernia incisional.Hernia incisional.
Obstrucción mecánica (bridas).Obstrucción mecánica (bridas).
Infertilidad: Absceso en FID, obtrucción deInfertilidad: Absceso en FID, obtrucción de
trompas hasta en un 31%.trompas hasta en un 31%.

50. APENDICITISAPENDICITIS
AGUDAAGUDA
FIN DE LA PRESENTACIONFIN DE LA PRESENTACION