PUERPERIO FISIOLÓGICO                     E. Omar Pérez Estrada     Abril de 2011
DEFINICIÓN DE PUERPERIO FISIOLÓGICO Es el periodo comprendido desde el nacimiento del feto hasta la primera            men...
MODIFICACIONES DEL TRACTO                           GENITOURINARIO            •   Final del embarazo: 1,000 g.Peso del    ...
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MODIFICACIONES EN LAS             GLÁNDULAS MAMARIAS  La progesterona, el estrógeno, el lactógeno    placentario, la prola...
ATENCIÓN INMEDIATA                                           DESPUÉS DEL PARTO• Es importante vigilar                     ...
ESTADO GENERAL                                             La deambulación                                             y e...
MODIFICACIONES SISTÉMICAS   Aparato Digestivo                                      La deambulación yEl íleo leve postparto...
MODIFICACIONES SISTÉMICAS       Función Vesical          • La administración de líquidos I.V. en el trabajo de parto; el e...
MODIFICACIONES SISTÉMICAS      Aparato Cardiovascular• El gasto cardiaco y el     • La posición del corazón se   • La cong...
MODIFICACIONES SISTÉMICAS Sistema HematopoyéticoExiste disminución del volumen sanguíneo y aumento delhematocrito entre el...
MODIFICACIONES SISTÉMICASPiel y Músculo Esquelético                             • Es común la hiperhidrosis durante la    ...
RECOMENDACIONES GENERALES        Los requerimientos                   El aseo vulvar                          A la mujer R...
ESTUDIOS PARACLÍNICOS• En los partos eutócicos                                            BH            • El examen genera...
ALTA Y RECOMENDACIONESEl alta médica se indica al cabo de 8-24 h postpartoen pacientes sin complicaciones. En partos porce...
LA ACTIVIDAD Y DESEO SEXUALEn el puerperio el deseo sexual suele estar           disminuido debido a la  fatiga, debilidad...
RETORNO A LA MENSTRUACIÓN Y OVULACIÓN• Después del                  • Si la mujer no lactó, las   • Si la mujer amamanta, ...
ANTICONCEPCIÓN Y ESTERILIZACIÓN    Durante el     puerperio                             El puerperio                      ...
PUERPERIO PATOLÓGICO                    E. Omar Pérez Estrada    Marzo de 2011
HEMORRAGIA POSPARTO     Son las pérdidas hemáticas > 500 ml en                                La incidencia es de 5-8%caso...
HEMORRAGIA POSPARTO TEMPRANAEtiología             Atonía Uterina                          50%                             ...
HEMORRAGIA POSPARTO TARDÍAEtiología                           Retención de                           restos de la         ...
TX HEMORRAGIA POSPARTO            • Oxitocina en solución cristaloide 40-200 mU/min, Carbetocina              100 µg 1 ámp...
TX HEMORRAGIA POSPARTO                                 Medidas EspecíficasEn caso de existir laceraciones del conducto del...
INVERSIÓN UTERINA• Consiste en el prolapso      • Es clínico mediante la    • El tratamiento de elección  del fondo uterin...
INFECCIÓN PUERPERALEs cualquier infección bacteriana del aparato genitalfemenino después del parto, localizada o generaliz...
HISTORIA DE LA INFECCIÓN PUERPERAL                                                          Se percató que en la del      ...
FACTORES DE RIESGO DE                                    INFECCIÓN PUERPERALRelacionados con peligro general de infección•...
INFECCIÓN UTERINA      Etiopatogenia: Bacteroides, E.   coli, Enterococos, Estafilococos. Los         Cuadro clínico: fieb...
INFECCIONES DE LA HERIDA            Factores predisponentes:                                                            Et...
INFECCIÓN DE LA EPISIOTOMÍA             Ocurre en .5-3% de las episiotomías.                    Amplitud y prolongación de...
MASTITIS•Infección mamaria que aparece en                                               Manifestaciones              •Calo...
INHIBICIÓN DE LA LACTANCIA                                                                      Contraindicaciones        ...
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Puerperio

  1. 1. PUERPERIO FISIOLÓGICO E. Omar Pérez Estrada Abril de 2011
  2. 2. DEFINICIÓN DE PUERPERIO FISIOLÓGICO Es el periodo comprendido desde el nacimiento del feto hasta la primera menstruación.• El puerperio inmediato corresponde a las primeras 24 h postparto. El puerperio tardío va desde las 24 h postparto hasta la semana 6 a 8.
  3. 3. MODIFICACIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO • Final del embarazo: 1,000 g.Peso del • 7 días postparto: 500 g. • 15 días postparto: 300 g. Útero • 1 mes postparto: 100 g.Volumen • Final del embarazo: 4-5 litros. • Final del puerperio: 5-8 ml.del Útero
  4. 4. MODIFICACIONES DEL TRACTO GENITOURINARIOInvolución del Cuerpo UterinoEntuertos• Son contracciones uterinas dolorosas que se presentan en las primeras 72 h del puerperio. Aumentan en la lactancia por la liberación de oxitocina al desencadenarse el reflejo de Ferguson. Ceden con analgésicos.Loquios• Es la secreción vaginal originada por el desprendimiento de tejido decidual. Durante los primeros días la sangre los tiñe de rojo (lochia rubra), después de 3 días palidecen (lochia serosa), después de 10 días debido a una mezcla de leucocitos se tornan blanquecinos (lochia alba).
  5. 5. MODIFICACIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO Regeneración Lecho Placentario Endometrial• El endometrio se • La involución completa desarrolla a partir de la del sitio de inserción capa basal adyacente placentaria tarda hasta al miometrio en 1 6 semanas. Una semana, alcanzando su imperfección en este regeneración final en la proceso puede originar 3° semana. hemorragia puerperal tardía.
  6. 6. MODIFICACIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO• Durante los primeros 4- • La vagina y el introito • El retorno al estado 6 días del puerperio el disminuyen hasta un normal de la pared orificio cervical permite tamaño semejante muscular abdominal el paso de 2 dedos. Al previo al embarazo en requiere 6-7 final de la primera la semana 6-8. Aunque semanas, excepto en semana su diámetro de no vuelve a las estrías persistentes y ha reducido. dimensiones de una diástasis de los nulípara. rectos. ParedCérvix Vagina Abdominal
  7. 7. MODIFICACIONES DEL TRACTO URINARIO Filtración Retención IncontinenciaGlomerular Urinaria Urinaria La retención En el embarazo el urinaria pude ser ocasionada por flujo plasmático una renal aumenta insensibilización a La incontinencia 25-50%. En la las presiones urinaria de primera semana vesicales por esfuerzo del puerperio la efecto de la presente en el filtración anestesia, o por embarazo puede glomerular un espasmo del permanece músculo continuar en el elevada. La pubococcígeo, ede puerperio hasta proteinuria y ma que los glucosuria periuretral, lesione músculos desaparecen a s dolorosas del perineales los pocos días y tracto genital como adquieran tono la depuración de episiotomías normal. extensas, hemato creatinina se mas o laceraciones normaliza. y el parto instrumental.
  8. 8. MODIFICACIONES EN LAS GLÁNDULAS MAMARIAS La progesterona, el estrógeno, el lactógeno placentario, la prolactina, el cortisol y la insulina actúan en armonía para estimular el crecimiento y desarrollo de las glándulas mamarias. Existe proliferación de células epiteliales, alveolares, formación de nuevos conductos y desarrollo de los lóbulos. La secreción de calostro persisteaproximadamente 5 días. La intensidad y duración de la lactancia se controla en gran parte por el estímulo repetitivo de succión.
  9. 9. ATENCIÓN INMEDIATA DESPUÉS DEL PARTO• Es importante vigilar Analgesia • Es útil la aplicación de los signos vitales por lo compresas frías en menos durante las • Es de ayuda la las primeras horas primeras 2 horas administración de postepisiotomía. postparto cada 15 analgésicos como el Después de 24 h se minutos. Paracetamol 500 mg prefiere utilizar calor. c/6-8 h. Signos Compresas Vitales
  10. 10. ESTADO GENERAL La deambulación y el baño deben hacerse lo más pronto posible Usar soluciones para reducir la parenterales incidencia de tibias y cobijar a tromboflebitis y la paciente sirve mejorar las para aliviar los funciones vesical escalofríos. e intestinal.Son frecuentes losescalofríos por lapérdida de calordebido a laexpulsión delfeto, placenta ylíquido amniótico.
  11. 11. MODIFICACIONES SISTÉMICAS Aparato Digestivo La deambulación yEl íleo leve postparto debido El dolor hemorroidal es alimentación temprana a una disminución del tono frecuente y su manejo es previenen el estreñimiento. digestivo y a la pérdida de conservador con baños de También son útiles la Leche líquidos predispone al asiento con agua fría, dieta de Magnesia V.O. 15-20 ml estreñimiento durante el rica en fibra, abundantes por la noche, o los puerperio y a veces a la líquidos, deambulación y supositorios rectales deaparición de Hemorroides. laxantes. Glicerina.
  12. 12. MODIFICACIONES SISTÉMICAS Función Vesical • La administración de líquidos I.V. en el trabajo de parto; el efecto antidiurético de la oxitocina; el dolor y la incapacidad para vaciarRetención espontáneamente la vejiga debido a efectos de anestesia o Urinaria analgesia pueden ocasionar retención urinaria. • Si la paciente no presenta diuresis espontánea en las primeras 6 h 6 horas postparto se debe sospechar de retención urinaria.postparto • En casos de retención urinaria se debe evacuar la vejiga mediante la colocación de una sonda. Sonda
  13. 13. MODIFICACIONES SISTÉMICAS Aparato Cardiovascular• El gasto cardiaco y el • La posición del corazón se • La congestión venosa volumen plasmático se normaliza y existe una involuciona, especialmente normalizan en la segunda bradicardia fisiológica en los miembros inferiores. semana del puerperio. transitoria.Gasto Congestión Bradicardiacardiaco venosa
  14. 14. MODIFICACIONES SISTÉMICAS Sistema HematopoyéticoExiste disminución del volumen sanguíneo y aumento delhematocrito entre el día 3 y 7, eliminación de la hidremiagravídica entre los días 10 a 14, leucocitosis fisiológicahasta el 4° día, y hemoconcentración del 3° al 5° día. Los factores de coagulación aumentados durante el embarazo sirven de reserva para el rápido consumo durante el parto y para promover la hemostasia después del mismo. El aumento de los factores de coagulación podría promover la trombosis en el puerperio, pero la actividad fibrinolítica del postparto contrarresta este riesgo.
  15. 15. MODIFICACIONES SISTÉMICASPiel y Músculo Esquelético • Es común la hiperhidrosis durante la primera semana, además de un retroceso en la hiperpigmentación Piel de cara y pezón. Las vívices (estrías) de abdomen y mamas tienden a palidecer. • Se observa una laxitud muscular Musculo- pasajera e involución del esquelético reblandecimiento articular.
  16. 16. RECOMENDACIONES GENERALES Los requerimientos El aseo vulvar A la mujer Rh Inmunizaciones Aseo VulvarDieta calóricos debe practicarse negativa que no (aproximadamente de la parte está isoinmunizada 2,600 Kcal/día) y anterior a la y cuyo recién proteicos deben posterior y debe nacido es Rh ser iniciarse durante la positivo debe incrementados estancia administrársele la durante la lactancia hospitalaria y globulina inmune en comparación al continuarse en anti-D embarazo. casa. inmediatamente después del parto.Los ejercicios para restablecer el tono de la pared abdominalse inician tan pronto como el dolor lo permita.
  17. 17. ESTUDIOS PARACLÍNICOS• En los partos eutócicos BH • El examen general de no son utilizados los orina es útil cuando estudios paraclínicos. • Sin embargo una BH existe una elevación antes del egreso puede temprana de la ser útil, sin olvidar que temperatura para suele haber descartar una IVU. leucocitosis fisiológica (15-30 mil/mm3), y Partos concentración de Hb. EGO eutócicos
  18. 18. ALTA Y RECOMENDACIONESEl alta médica se indica al cabo de 8-24 h postpartoen pacientes sin complicaciones. En partos porcesárea se indica a las 48-72 h postparto.Antes del alta médica la paciente debe recibirinformación sobre cambios fisiológico comoloquios, pérdida de peso, dolor, etc.La paciente debe recibir instrucciones acerca decuidados personales como aseo, cuidados de lasmamas y uso de medicamentos.
  19. 19. LA ACTIVIDAD Y DESEO SEXUALEn el puerperio el deseo sexual suele estar disminuido debido a la fatiga, debilidad, dolor, flujo vaginal incrementado y miedo de lesión.La vida sexual suele reanudarse entre la 6° y 8° semana postparto, sin embargo el placer y la actividad sexual se encuentradisminuida hasta 1 año después del parto. Ante la preocupación de la expulsión de leche durante las relaciones sexuales, ayuda amamantar al lactante antes del coito.
  20. 20. RETORNO A LA MENSTRUACIÓN Y OVULACIÓN• Después del • Si la mujer no lactó, las • Si la mujer amamanta, el alumbramiento se pierde gonadotropinas retornan primer periodo puede el factor inhibidor de los a su concentración presentarse tan temprano estrógenos y normal entre la 3° y 5° como al 2° mes o tan progesterona semana tarde como a los 18 placentarios, iniciándose postparto, momento en meses debido al la secreción de que la menstruación aumento de prolactina. GnRH, FSH y LH. reaparecerá.Gonadotropinas No lactancia Si lactancia
  21. 21. ANTICONCEPCIÓN Y ESTERILIZACIÓN Durante el puerperio El puerperio Los métodos que contienen sólo progestágenos inmediato a las inmediato se pueden ser utilizados con mujeres que lo considera el seguridad en la lactancia. Las presentaciones son: soliciten y no momento más Píldoras: Desogestrel. esté conveniente para Implantes: Etonogestrel.contraindicado se efectuar la Inyectables: Norestisterona.les puede colocar salpingoclasia. DIU: Levonorgestrel. el DIU.La iniciación de los progestágenos en mujeres que alimentan al producto sólo del seno materno puede esperarhasta la semana 6 postparto, ya que no hay riesgo teórico de ovulación.
  22. 22. PUERPERIO PATOLÓGICO E. Omar Pérez Estrada Marzo de 2011
  23. 23. HEMORRAGIA POSPARTO Son las pérdidas hemáticas > 500 ml en La incidencia es de 5-8%caso de parto vaginal o > 1 y es la principal causa deL en caso de cesárea desde transfusión obstétrica.el final del alumbramientohasta el final del puerperio. Puede producir necrosis Se clasifica en: hipofisiaria por depleción • Temprana: ocurre en las brusca de volumen que primeras 24 h postparto. cursa con • Tardía: ocurre entre las 24 h y 6panhipopituitarismo (Sx de semanas postparto. Sheehan).
  24. 24. HEMORRAGIA POSPARTO TEMPRANAEtiología Atonía Uterina 50% Lesiones del Coagulopatías canal del Parto (20%) Restos Inversión Placentarios Uterina (5-10%) Ruptura Uterina
  25. 25. HEMORRAGIA POSPARTO TARDÍAEtiología Retención de restos de la concepción Subinvolución Infección del lecho placentario
  26. 26. TX HEMORRAGIA POSPARTO • Oxitocina en solución cristaloide 40-200 mU/min, Carbetocina 100 µg 1 ámpula IV, Metilergonovina .2mg IM c/2-4Fármacos h, Prostaglandina F2α .250 mg IM, o Misoprostol 1,000 mcg vía rectal. • Si persiste la hemorragia a pesar del tratamiento médico seTécnicas debe intentar: compresión uterina bimanual, compresiónmecánicas manual de la aorta o taponamiento uterino con rollos de gasas o sondas Foley con 80 ml de solución. • Cuando todo lo anterior no funciona se debe practicar ligadura bilateral de las arterias uterinas o histerectomía. La Cirugía embolización angiográfica también ha dado buenos resultados.
  27. 27. TX HEMORRAGIA POSPARTO Medidas EspecíficasEn caso de existir laceraciones del conducto del parto, éstas deben ser suturadas. Cuando hay retención placentaria, éstos fragmentos deben ser retirados.En caso de inversión uterina, el útero debe ser repuesto a su posición normal. En caso de rotura uterina, el útero debe ser reparado, o sino practicar histerectomía.Cuando hay problemas de la coagulación, éstos se deben corregir con fracciones de la sangre.
  28. 28. INVERSIÓN UTERINA• Consiste en el prolapso • Es clínico mediante la • El tratamiento de elección del fondo uterino a través observación de una masa es la reposición uterina del cérvix debido a una endocervical/vaginal manual. excesiva tracción del blanda con ausencia de cordón umbilical. globo uterino, acompañado de dolor, hemorragia y en ocasiones shock.Concepto Diagnóstico Tratamiento
  29. 29. INFECCIÓN PUERPERALEs cualquier infección bacteriana del aparato genitalfemenino después del parto, localizada o generalizada.• La manifestación característica es temperatura ≥ 38°C, que aparezca en 2 días dentro de los primeros 10 días postparto (salvo las primeras 24 h), medida oralmente por lo menos 2 veces al día.• Afecta a 6% de las puérperas y supone 1/3 de la mortalidad materna de origen obstétrico.
  30. 30. HISTORIA DE LA INFECCIÓN PUERPERAL Se percató que en la del "El salvador de las madres" Dr. Klein los estudiantesEn 1842 Semmelweis asistían después de ir alcomenzó a observar la anfiteatro, y la tasa dealta tasa de mortalidad mortalidad era mayoren mujeres parturientas que en la del Dr. Bartch. En el hospicio en que trabajaba había 2 salas de parto: una dirigida por el Dr. Klein y otra por el Dr. Bartch.
  31. 31. FACTORES DE RIESGO DE INFECCIÓN PUERPERALRelacionados con peligro general de infección• Anemia o malnutrición, ausencia de cuidado prenatal, obesidad, nivel socioeconómico bajo, contacto sexual durante el embarazo, colonización del tracto genital por Streptococos, Clamidia, Mycoplasma, Gardnerella.Relacionados con el parto• Rotura prolongada de membranas o corioamnioitis, vigilancia fetal intrauterina, número excesivo de exámenes durante el parto.Relacionados con la operación• Cesárea o urgencia operatoria, anestesia general, fallas en técnicas operatorias, extracción manual de placenta, hemorragia, parto con fórceps, episiotomía o desgarros.
  32. 32. INFECCIÓN UTERINA Etiopatogenia: Bacteroides, E. coli, Enterococos, Estafilococos. Los Cuadro clínico: fiebre, útero blando e mecanismos naturales que previenen la hipersensible, hipotensióninfección son la acidez de la vagina, moco arterial, peristaltismo disminuido, abdomen cervical, anticuerpos maternos y acción distendido y timpánico. antibacteriana del líquido amniótico. Endometritis Tratamiento: Diagnóstico: leucocitosis > *Penicilina 4-5 millones IV c/6h + 20,000/mm3, cultivo de Gentamicina 80 mg IM o IV c/8h. loquios, hemocultivo, Rx de abdomen *Cefotaxima 2 g c/8h IV o Ceftriaxona 1 g (datos de irritación peritoneal), US c/12 h IV. (descartar abscesos). *Después de 2 días afebril utilizar Ampicilina VO 500 mg c/6 h x 7 días.
  33. 33. INFECCIONES DE LA HERIDA Factores predisponentes: Etiología: los gérmenes más comunes son DM, obesidad, hospitalización Estafilococos, E. coli, Proteus, Bacteroides yprolongada, corioamnioitis, indicación quirúrgica de ocasionalmente Estreptococos β hemolíticos. urgencia, rotura prolongada de membranas. Infección de la Herida Tratamiento: antibioticoterapia, abertura y Cuadro clínico: aumento inexplicable de la desbridación de la herida, irrigación de la herida 3-4temperatura, hipersensibilidad, eritema, induración y veces al día con solución salina, cierre por 2° drenaje espontáneo. intención.
  34. 34. INFECCIÓN DE LA EPISIOTOMÍA Ocurre en .5-3% de las episiotomías. Amplitud y prolongación de la episiotomía. Los microorganismos más frecuentes son: FactoresIncidencia predisponentes Bacteriología Asepsia deficiente. estreptococos, estafilococos, enterobacterias y bacteroides. Infecciones en áreas contiguas al tracto genital. Dolor e hipersensibilidad en la Debridación de la Manifestaciones Tratamiento zona, eritema, induración, y episiotomía, baños de asiento posible dehiscencia parcial de calientes, antibioticoterapia, se la herida. puede dejar cerrar por 2° intención.
  35. 35. MASTITIS•Infección mamaria que aparece en Manifestaciones •Calor local, vaciamiento mamario el día 3-4 postparto por fisuras en tras las tomas. Antibióticos el pezón e infección por S. aureus (Dicloxacilina o Amoxicilina / procedente del neonato. •Fiebre alta, mamas Clavulanato). En caso de absceso tensas, eritematosas, congestivas debe drenarse. y dolorosas, linfangitis y adenopatías axilares. Suele ser unilateral. Concepto Tratamiento
  36. 36. INHIBICIÓN DE LA LACTANCIA Contraindicaciones de Lactancia Ingesta de fármacos Infección materna con VIH o TB Infección crónica con VHB sin profilaxis del RN Consumidoras habituales de drogas (Ergotamina, Metotrexate, Ciclosporina, Litio) • El inhibidor natural de la prolactina es la dopamina. El fármaco de elección es la Cabergolina, de segunda elección la BromocriptinaTratamiento 5 mg/ día x 14 días. Contraindicados en Psicosis y Preeclampsia.
  37. 37. GRACIAS!

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