polikliniğe en sık başvuru nedeni

1. BİRİNCİ BASAMAKTA
ÖKSÜRÜK ŞİKAYETİ OLAN
HASTAYA YAKLAŞIM
Dr. Mustafa Kürşat Şahin
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi
Aile Hekimliği Anabilim Dalı

2. Sunumun Hedefleri
• Öksürüğün
– Tanımı
– Patofizyolojisi
– Sıklığı
– Öyküsü
– Fizik muayenesi
– Tetkikleri
– Tedavi seçenekleri

3. Öksürüğün Tanımı
• Akciğerleri aspirasyondan koruyan,
• Fazla bronşiyal sekresyonların atılmasını
sağlayan,
• İstemli veya istemsiz refleks yoldan oluşan,
• Ani patlayıcı ekspirasyon manevrasıdır.
Numan Numanoğlu, Öksürük sunumu
http://www.numannumanoglu.com/Numan_Numanoglu/DERS_NOTLARI_files/O%CC%88ksu%CC%88r
u%CC%88k-Balgam.ppt erişim tarihi:04.04.2013

4. Öksürük Patofizyolojisi
Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet.
2008 Apr 19;371(9621):1364-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18424325

5. Öksürük Refleks Şeması
Çelebi S. Çocuklarda Öksürüğe Yaklaşım. J Pediatr Inf 2011; 5 (Suppl 1): 253-7.

6. Öksürüğün Aşamaları
http://web.missouri.edu/~danneckere/pt316/case/pulm/cough-4phases.jpg
Erişim tarihi: 04.04.2013

8. Aile Hekimine En Sık Başvuru Nedenleri
Sloane PD, Ebell MH. Approach to Common Problems. Essentials Of Family Medicine.
Sloane PD et all. 6th Ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2012, 89-97

9. Çoğu geçiyor
• Üst solunum yolu enfeksiyonu ile ilişkili
öksürük çocukların
– %50’sinde 10 gün içinde,
– %90’nında 25 gün içinde düzelir.
Hay AD, Wilson A, Fahey T, et al. The duration of acute cough in pre-school children
presenting to primary care: a prospective cohort study. Fam Pract 2003; 20: 696-705.

10. Öykü
• Öksürük yakınması ile gelen bir hastada
öncelikle sorulması gereken iki soru öksürüğün
süresi ve birlikte balgam olup olmadığıdır.
• Akut? Subakut? Kronik?
• Kuru? Prodüktif?

11. Öykü
• Öksürüğünüzü nasıl tanımlarsınız?
• Öksürükle birlikte balgam var mı?
• Balgamınızı tarif eder misiniz?
• Balgamınızda kan var mı?
• Balgamınızın miktarı ne kadar?
• Öksürüğe eşlik eden başka bir bulgu var mı?
Uncu Y, Birinci basamakta öksürük yakınmalı hastaya yaklaşım.
http://www.belgeler.com/blg/1r4/birinci-basamakta-ksrk-yakinmali-hastaya-yaklaim
Erişim tarihi: 04.04.2013

12. Öykü
• Göğüs ağrısı, ateş, terleme, titreme var mı?
• Hırıltı var mı?
• Daha önce hiç hırıltı veya saman nezlesi atağı
geçirdiniz mi?
• Ailenizde astımı olan kişi var mı?
• Kilo kaybınız oldu mu?
• Ailede tüberkülozlu ya da devamlı öksürüğü
olan kişi var mı?
Uncu Y, Birinci basamakta öksürük yakınmalı hastaya yaklaşım.
http://www.belgeler.com/blg/1r4/birinci-basamakta-ksrk-yakinmali-hastaya-yaklaim
Erişim tarihi: 04.04.2013

13. Öykü
• Sigara içiyor musunuz? İçiyorsanız ne kadar?
• Dumana maruz kalıyor musunuz?
• Ne tür bir işte çalışıyorsunuz?
• Hiç asbest tozuna maruz kaldınız mı?
• Evde kuş besler misiniz?
• Yabancı cisim ihtimali söz konusu olabilir mi?
• Ayaklarınızda şişlik oluyor mu?
Uncu Y, Birinci basamakta öksürük yakınmalı hastaya yaklaşım.
http://www.belgeler.com/blg/1r4/birinci-basamakta-ksrk-yakinmali-hastaya-yaklaim
Erişim tarihi: 04.04.2013

14. Chang AB. Causes, assessment and measurement of cough in children. Cough:
Causes, Mechanisms and Therapy. Chung KF, Widdicombe JG, Boushey HA.1st Ed.
Oxford, Blackwell Publishing. 2003,57-73.

15. Nonspesifik Öksürük
• Diğer semptom ve bulguların olmadığı izole
kuru vasıfta öksürük
• Çoğu olguda postviral enfeksiyon ve artmış
öksürük reseptör duyarlılığı ile ilişkilidir.
• En önemlisi spesifik ve nonspesifik nedenler
birbiri ile çakışabilir. Bu nedenle ayırt etmek
önemlidir
Chang AB. Causes, assessment and measurement of cough in children. Cough:
Causes, Mechanisms and Therapy. Chung KF, Widdicombe JG, Boushey HA.1st Ed.
Oxford, Blackwell Publishing. 2003,57-73.

16. Öksürük Süresi
• Erişkin
– Akut < 3 hafta
– Subakut 3-8 hafta
– Kronik > 8 hafta
• Çocuk
– Akut < 2 hafta
– Subakut 2-4 hafta
– Kronik > 4 hafta

17. Öksürüğün Karakteri
Öksürüğün özelliği Hastalık
Balgamlı KF, bronşektazi, siliyer diskinezi
Havlar tarzda Laringotrakeobronşit
Paroksismal KF, boğmaca, yabancı cisim
Metalik Trakeit, PNAS, psikojenik
Beslenme sonrası Faringeal inkoordinasyon, faringeal kitle,
TÖF, GÖR
Noktürinal ÜSYE, sinüzit. Astım, KF, GÖR
Sabah daha belirgin KF, bronşektazi
Gürültülü, garip Psikojenik
Uykuda kaybolan Psikojenik

18. Balgam
• Pas rengi pürülan : Pnömokok pnömonisi
• Kötü kokulu : Anaerobik enfeksiyonlar
• Ançuez ezmesi gibi : Amip absesi
• Yeşil-sarı safra içeren : Bronkobilier fistül
• Soğan zarına benzer membran içeren kaya suyu gibi bol miktarda
berrak : Kist hidatik perforasyonu
• Bol miktarda su gibi : Bronkoalveoler hücreli kanser (Bronkore)
• Pembe köpüklü : Sol kalp yetmezliği
• Siyah : Kömür işçilerinde (kömür partikülleri içerir) (melenoptizi)
• Küçük kumsu partiküller içeren : Bronkolitiazis

19. Fizik Muayene Sistemik Olmalı
• Vücut ısıs, nabız, kan basıncı
• Solunum paterni ve hızı
• Yardımcı solunum kaslarının kullanılması
• Trakea pozisyonu
• Akciğerler: wheezing, ronküs, ral, matite
• Kulak: timpanik membranlar üzerindeki kıllar,
• Burun: nazal mukozada
ödem,polipler, orofaringeal sekresyonlar, sinüs
duyarlılığı
• Boyunda kitle veya guatr
• Kardiyak muayene

20. Krup
Stridor

21. Akut Öksürük
• Üst solunum yolu infeksiyonları, özellikle
soğuk algınlığı akut öksürüğün en sık sebebidir.
• Soğuk algınlığı viral bir hastalıktır ve en sık
etken rinovirüstür (%60).
• Başlıca semptomlar, öksürük, burun
akıntısı, postnazal akıntı, burun tıkanıklığı ve
hapşırmadır. Tedavi semptomatiktir ve
antihistaminikler ve dekonjestanlar kullanılır.

22. Kimlere Grip Aşısı?
• 65 yaş ve üzeri
• Kronik pulmoner hastalık (KOAH, bronşektazi, astım)
• Kronik kardiyovasküler hastalık
• DM, böbrek fonksiyon bozukluğu, çeşitli hemoglobinopatileri
olan ve bağışıklık sistemi baskılanmışlar
• Yüksek riskli hastalarla karşılaşma olasılığı olan hekim, hemşire
ve yardımcı sağlık personeli
• Grip yönünden riskli şahıslarla birlikte yaşayanlar
• Güvenlik görevlileri, itfaiyeciler gibi toplum hizmeti verenler
• Grip geçirdiğinde ciddi komplikasyon gelişme olasılığı bulunan
ve tıbbi sorunları olan gebeler
• Grip geçirme riski olan 2. - 3. trimesterdeki gebeler

23. Albert RH. Diagnosis and treatment of acute bronchitis. Am Fam Physician. 2010 Dec
1;82(11):1345-50. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21121518

24. Akut Bronşitte Öneriler

25. Pnömoni
• Akut öksürük, pnömoni gibi ciddi bir hastalığın
da belirtisi olabilir.
• Özellikle yaşlılarda bazen ateş yanıtı
olmadığından yeni ortaya çıkan öksürük, bilinç
durumunda değişiklikle birlikte olduğunda
pnömoniden şüphelenilmeli ve akciğer grafisi
çektirilmelidir

26. Kime Akciğer Filmi Çekelim?
Ebell MH. Predicting pneumonia in adults with respiratory illness. Am Fam Physician.
2007;76(4):562.

27. Pnömoni Ciddiyetini Belirleme
Watkins RR, Lemonovich TL. Diagnosis and management of community-acquired
pneumonia in adults. Am Fam Physician. 2011 Jun 1;83(11):1299-306.

28. Kimler pnömokok aşısı olmalıdır?
• 65 yaş ve üzerindeki kişiler
• 2 yaşın üzerinde olan ve kalp hastalığı, orak hücreli
anemi, alkolizm, akciğer hastalığı, diabet, siroz veya beyin omurilik
sıvı kaçağı olan kişiler
• 2 yaşın üzerinde olan ve enfeksiyonlara karşı vücudun bağışıklık
sisteminin direncini zayıflatan bir hastalığı ve özel bir durumu olan
kişiler (Hodgkin hastalığı, böbrek yetmezliği, nefrotik
sendrom, lenfoma, lösemi, multiple myelom, HIV enfeksiyonu veya
AIDS olan, dalağı olmayan veya işlev görmeyenler veya organ nakli
yapılan kişiler gibi)
• 2 yaşın üzerinde olan ve vücudun enfeksiyon hastalıklarına karşı
direncini azaltan bir ilaç kullanan veya tedavi almakta olan kişiler
(örneğin, uzun süreli steroid tedavisi, bazı kanser ilaçları ve
radyasyon tedavisi gibi) Ekim 2008 tarihinde itibaren Amerikan
Bağışıklama Danışma Komitesi (Amerikan Bağışıklama Danışma
Komitesi) astımı olan ya da sigara içen kişilerin polisakkarit
pnömokok aşısı ile aşılamalarını önermektedir.
Pneumococcal Vaccines — CDC answers your questions
http://www.immunize.org/catg.d/p2015.pdf erişim tarihi:04.04.2013

29. Subakut Öksürük
• En sık neden post-infeksiyöz öksürüktür.
• Astım, sinüzit, devam eden alerjen veya irritan
maruziyeti diğer sık nedenlerdir.
• Post-infeksiyöz öksürüğün patogenezi tam
olarak bilinmemekle birlikte, epitel
bütünlüğün bozulması ve üst ve alt solunum
yollarının yaygın inflamasyonuna bağlı olduğu
düşünülmektedir ve tabloya geçici bronş aşırı
duyarlılığı eşlik edebilir.

30. Post-infeksiyöz Öksürük
• Üst solunum yolu infeksiyonlarından sonra %11-
25 oranında görülmektedir ancak etken
M.pneumoniae veya B.pertussis ise sıklığı
artmaktadır.
• Post-infeksiyöz öksürükte, bakteriyel infeksiyon
şüphesi yoksa tedavide antibiyotiklerin yeri
yoktur.
• Tedavide inhale kortikosteroidler ve özellikle
inatçı ve şiddetli öksürüğü olan hastalarda kısa
süreli oral kortikosteroidler kullanılabilir.

31. Kronik Öksürük Prevalansı
Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet.
2008 Apr 19;371(9621):1364-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18424325

32. Normali Ne?
• Normalde çocuklarda günde on öksürük
periyodu gözlemlenebilmektedir.
• Bu sayı solunum yolu enfeksiyonu süresince
artmakta yılda 5-8 kez ve 7-9 gün
sürebilmektedir.
Munyard P, Bush A. How much coughing is normal? Arch Dis Child 1996; 74: 531-534.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1511564/

33. Kronik Öksürük
• 11 yaşın altında anne ve babası sigara içen
çocukların %50’sinde
• Okul öncesi çocukların %22’inde soğuk
algınlığı olmaksızın kronik öksürük bildirilmiş,
• Bunların da üçte birinde sonraki yıllarda
öksürük tekrarlamıştır
Faniran AO, Peat JK, Woolcock AJ. Measuring persistent cough in children in
epidemiological studies: development of a questionnaire and assessment of
prevalence in two countries. Chest 1999; 115: 434-9.

34. Hastaların Başvuru Nedenleri
Nedenler Sıklık %
Ciddi bir neden olmadığına ikna olma 77
Birşeyler kötü gidiyor endişesi 72
Öğürme, kusma 56
Yorgunluk 54
Kötü giden birşeyler var 53
Utanç 49
Mahcubiyet/sıkılganlık 46
Telefonda konuşmada güçlük 39
Ses kısıklığı 39
Yaşam tarzını değiştirmek zorunda kalmak 36
Gece uyumada zorluk 34
Kilisede şarkı söyleyememek 31
Eşinin bu duruma katlanamaması 30
İdrar kaçırmak 30
Gerçekten kötü birşeyler var endişesi 28
Başdönmesi 21
Yoğun terleme 21
Ağrılar 21
French CL, Irwin RS, Curley FJ, Krikorian CJ. Impact of chronic cough on quality of life. Arch Intern
Med. 1998 Aug 10-24;158(15):1657-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9701100

35. Kronik Öksürük Etiyolojisi
Benich JJ 3rd, Carek PJ. Evaluation of the patient with chronic cough. Am Fam
Physician. 2011 Oct 15;84(8):887-92.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22010767

36. Kronik öksürükte bir veya birden fazla
nedenin birlikte görülme oranları
16,7% 8,9%
35,9% 38,5%
BİR İKİ ÜÇ DÖRT
Palombini BC, Villanova CA, Araújo E, Gastal OL, Alt DC, Stolz DP, Palombini CO. A pathogenic
triad in chronic cough: asthma, postnasal drip syndrome, and gastroesophageal reflux disease.
Chest. 1999 Aug;116(2):279-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10453852

37. ÜHÖS
• Nazal sekresyonların orofarenks, nazofarenks
ya da larenkse akması ve bu akıntının
farengeal ya da larengeal öksürük
reseptörlerini mekanik olarak uyarması sonucu
gelişir. ÜHÖS'de ekstratorasik solunum yolu
hiperreaktivitesinin olduğu ve bu durumun
astım benzeri bulgulara yol açtığı
gösterilmiştir.

38. ÜHÖS’ün Kapsadığı Hastalıklar

39. Öksürük Varyant Astım
• Astımın sadece öksürükle seyreden özel bir tipidir.
• % 6.5 – 57 Kronik öksürük sebebidir.
• Dispne ve “wheezing” çoğunlukla öksürüğe eşlik etmez.
• Bir kısmında daha sonra klasik astım semptomları
yerleşir.
• Öksürük refleksini oluşturan duyu sinirlerinin
inflamasyon ile uyarılmasıdır.
• Özellikle geceleri daha belirgin olan ve egzersiz, soğuk
hava, viral solunum yolu enfeksiyonlarıyla artar.

40. Gastroözofageal Reflü
• Mide içeriğinin öğürme ve kusma
olmaksızın,özofagusa geri kaçışıdır.
• % 10 – 21 Kronik öksürük sebebidir
• Mikro ve makroaspirasyonlar, daha sıklıkla
özofagus distalinde öksürük refleksinin afferent
yolunun uyarılmasıdır (Özofago bronşiyal refleksin
uyarılması)
• % 50 – 75 ’inde reflü semptomuyok. Diğerlerinde
mide yanması, ekşime ve regürjitasyon

41. Larengofarengeal Reflü
• Mide içeriğinin öğürme ve kusma olmaksızın
üst özofageal sfinklerin üzerine geri kaçışıdır.
• GÖR’ ün daha ileri bir aşamasıdır.
• Kronik öksürük görülme oranı %67 dir.
• Ses kısıklığı, globusfarengeus, boğaz ağrısı-
yanma diğer semptomlarıdır.

42. Öksürüğe Neden Olan İlaçlar

43. ACEİ İlişkili Öksürük
Irwin RS. Unexplained cough in the adult. Otolaryngol Clin North Am. 2010
Feb;43(1):167-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20172266

44. ACEİ İlişkili Öksürük
Bangalore S, Kumar S, Messerli FH. Angiotensin-converting enzyme inhibitor associated
cough: deceptive information from the Physicians' Desk Reference. Am J Med. 2010
Nov;123(11):1016-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21035591

45. Akciğer Kanseri
• Akciğer kanserinde öksürük en sık görülen
semptomlardan biridir. Sıklıkla endobronşiyal lezyona
bağlı olmasına rağmen tek başına plevral efüzyon da
öksürüğe neden olabilmektedir. İki şekilde karşımıza
çıkmaktadır:
a) Kuru nonproduktif öksürük
b) Produktif öksürük: sıklıkla eşlik eden postobstruktif
pnömoni mevcuttur
• Postobstruktif pnömoninin eşlik ettiği olgularda ateş
olmasa dahi antibiyotik ilavesi öksürüğü belirgin şekilde
azaltmaktadır. Kuru öksürük durumlarında ise en etkili
antitussif ilaç kodein şuruptur.
Özgüroğlu M. Akciğer Kanserinde Sık Karşılaşılan Acil Sorunlar ve Çözümleri. İ.Ü.
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri. Akciğer Kanserine Güncel
Yaklaşım, Sempozyum Dizisi No:58 l Kasım 2007; s. 197-200.

46. Tüberküloz
• Ülkemiz gibi tüberkülozun sık görüldüğü
ülkelerde kronik öksürük yakınması olan tüm
olgularda posterior-anterior akciğer grafisi
başlangıçta rutin olarak çekilmelidir
Smyrinios NA, Irwin RS, Curley FJ, French CL. From a prospective study of chronic cough.
Diagnostic and therapeutic aspects in older adults. Arch Intern Med 1998; 158: 1222-28.

47. Yabancı Cisim Aspirasyonu
• Gözden kaçan yabancı cisim aspirasyonu
• Sıklıkla dört yaş altında ve erkeklerde kızlardan daha sık
görülür.
• Herhangi bir şikayeti olmayan çocukta akut başlayan
bulgular vardır. Fizik muayenede her iki akciğer
arasında dinleme bulgusu farkı, akciğer grafisinde her
iki akciğerde havalanma farkı yabancı cismi
düşündürmelidir.
• Çoğu çocukta bulgular 24 saat içinde çıkarken
%20’sinde yabancı cisim inhalasyonundan bir hafta
sonra görülür. Besinler aspire edilen maddelerin
%80’ini oluşturur. Bunun da %50’si kuruyemiştir.

48. Kistik Fibrozis
• Kronik solunum yolu hastalığına büyüme gelişme
geriliği, malabsorpsiyon eşlik ediyorsa kistik fibrozis
akla gelmeli ve ter testi uygulanmalıdır. Tekrarlayan
bronşiolitler, enfeksiyonlar, atelektazi ve bronşektazi
kronik öksürüğe neden olur.
• Mekonyum ileusu, uzamış sarılık, hemolitik
anemi, hiponatremi, hipokloremi, tekrarlayan akciğer
enfeksiyonu, çomak
parmak, diyabet, malabsorsiyon, balgamda
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeroginosa
üremesi, benzer kardeş şikayetleri ve akraba evliliği
kistik fibrozisi hatırlatmalıdır.

49. Kronik Öksürüğe Yaklaşım
SEVK EDELİM

50. Reçetesiz İlaçların Etkinliği
• Akut öksürükte reçetesiz ilaçların etkili
olduğuna veya olmadığına yönelik iyi bir kanıt
yoktur.
• Amerika’da, 2006 yılında reçetesiz öksürük ve
soğuk algınlığı ilaçlarına 3,6 milyar dolar
harcanmış.
Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter (OTC) medications for acute cough
in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug
15;8:CD001831. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22895922
Madison JM, Irwin RS. Cough: a worldwide problem. Otolaryngol Clin North Am. 2010
Feb;43(1):1-13, vii. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20172252

51. Öksürük Taşı
http://www.kenthaber.com/guneydogu-anadolu/sanliurfa/suruc/Haber/Genel/Normal/sifayi-
tasta-ariyorlar/eb9156ce-def8-4a78-b9fb-3c0b3e080dc3 Erişim tarihi: 04.04.2013

52. Öksürük Baba Türbesi

54. Annemin İlacı