Taller práctico de Medición índice obillo-Brazo

1. TALLER PRÁCTICO DE
MEDICIÓN DEL ÍNDICE
TOBILLO-BRAZO (ITB)
Actualización
Marzo 2010

2. Principales manifestaciones clínicas de la
aterotrombosis
Enfermedad Cerebrovascular
- Ictus isquémico
- Accidente isquémico transitorio (AIT)
Enfermedad Coronaria
- Infarto de miocardio
- Angina (estable/inestable)
Enfermedad Arterial Periférica
- Claudicación intermitente
- Isquemia crítica de la extremidad
- Grangrena, necrosis
La aterotrombosis afecta a todos los lechos vasculares

3. Aterotrombosis:
Enfermedad vascular en distintos territorios
Enfermedad Enfermedad
cerebrovascular coronaria
25% 30%
26% *
19%
Enfermedad Arterial
Periférica
(*) Un 26% de los pacientes aterotrombóticos son polivasculares
Datos del estudio CAPRIE (n = 19.185)
Adaptado de Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19 (supl.): P1268.

4. La EAP puede ser silente o dar síntomas, que van desde el
dolor producido por el esfuerzo hasta la isquemia crítica de la
extremidad
Típica Atípica
Claudicación intermitente: Menor capacidad para andar:
dolor, calambres, insensibilidad, en velocidad o distancia por motivos
fatiga muscular en las pantorrillas, distintos a los síntomas habituales de
muslos o glúteos; exacerbado por el claudicación intermitente.
ejercicio y aliviado con el descanso.
Dolor en otras áreas: por ejemplo,
Isquemia crítica de la extremidad: dolor generalizado
dolor en reposo, úlceras, gangrena
McDermott MM et al. JAMA 2001; 286: 1.599-1.606.

5. CLASIFICACIÓN CLÍNICA (Fontaine)
Grado I.- Lesión arterial asintomática
(detectable por ITB)
Grado II.- Claudicación intermitente (CI)
II-a . leve o moderada (>150m)
No limitante para el modo de vida del paciente
II-b . severa e incapacitante (<150m)
limitante para el paciente
Grado III.- Dolor isquémico de reposo
Grado IV.- Aparición de lesiones tróficas y gangrenosas.

6. FACTORES RIESGO EAP
ODDS RATIO
ODDS RATIO
1 2 3 4
SEXO MASCULINO (VS. FEMENINO)
EDAD (POR CADA 10 AÑOS)
DIABETES
FUMADOR
HIPERTENSIÓN
DISLIPEMIA
HIPERHOMOCISTEINEMIA
RAZA (ASIÁTICA/HISPANA/NEGRA vs BLANCA)
PROTEÍNA C-REACTIVA (PCR)
INSUFICIENCIA RENAL
TASC II. Eur J Vasc Endovasc Surg Vol 33, Suplemento 1, 2007.

7. Sólo 1 de cada 10 pacientes con EAP
presenta los síntomas típicos de claudicación intermitente
1 de cada 5 personas
de más de 65 años
†
tiene EAP
Sólo 1 de cada
10 de estos pacientes
presenta los síntomas
típicos de claudicación
intermitente
†
ITB < 0,9
Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105.

8. La EAP: enfermedad infradiagnósticada
1/3 claudicantes que consultan
1/3 con EAP 1/3 claudicantes
asintomáticos que no consultan
Brevetti G et al. Atherosclerosis 2004; 175: 131-138 Letouzey JP et al. Cardiologie 2000 ; 1996

9. EDITORIAL
• La enfermedad arterial periférica.
la gran olvidada
Rosa María Moreno Carriles
Jefe de Sección Angiología y Cirugía Vascular.
Hospital Universitario La Princesa. Madrid
Anales de Patología Vascular 2009;3(3):159-160

10. Estudio ARPA: Prevalencia de EAP en España
Estudio piloto de prevalencia de la enfermedad arterial periférica en
atención primaria en España
E. Puras-Mallagray et al.
ANGIOLOGÍA 2006; 58 (2): 119-125
• El estudio ARPA se diseño como un estudio piloto para determinar la prevalencia de la
EAP en España.
• Se realizó la prueba del ITB para el diagnóstico de la EAP a 300 pacientes con factores
de riesgo vascular, todos ellos mayores de 50 años en el ámbito de la Atención Primaria
en León, Madrid y Barcelona.
Conclusiones del estudio ARPA:
• La prevalencia de la EAP en Atención Primaria en España fue de un 23% en mayores de
50 años con factores de riesgo vascular y fue más alta en mayores de 65 años (p<0.05).
• El ITB es una prueba sencilla al alcance de personal entrenado y es el marcador más
potente de despistaje de EAP.
La prevalencia de EAP en España es del
23% en mayores de 50 años con factores de riesgo vascular

11. La EAP sintomática se asocia con un incremento
significativo de la mortalidad
De 4.352 pacientes entre 40–80 años, el 1,6% padecía EAP
10
Riesgo relativo de los
p=0,014
15% de los
pacientes EAP vs.
7,8 pacientes con EAP
8
murieron en las
controles
primeras 24 h
6 p=0,006
4,0 p=0,005
4 3,1
2
0
Mortalidad de todo tipo Mortalidad CV Episodios CV no mortales
La EAP sintomática se asocia con un incremento 4x de la
mortalidad y cerca de un 8x de la mortalidad cardiovascular
Brevetti et al. J Cardiovasc Med 2006;7:608–613.

12. MORTALIDAD EAP
MORTALIDAD RELATIVA A LOS 5 AÑOS
48%
MORTALIDAD (%)
50 44%
45 38%
40
35
30
25
20
15%
15
10
5
0
CÁNCER CÁNCER EAP LINFOMA
DE MAMA1 COLORRECTAL1 GRAVE2 NO HODGKIN3
1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (supl 1): 3–7
2. McKennam et al. Atherosclerosis 1991; 87: 119–28
3. Ries Lag. SEER Cancer Statistics Review,1973–97.US: National Cancer Institute; 2000

13. Historia Natural a 10 años de pacientes con claudicación
intermitente
100
80
Pacientes (%)
60
Supervivencia
IAM
40 Intervención
Amputación
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tiempo (años) Ouriel K. Lancet. 2001;358;1257-1264.

14. Supervivencia a largo plazo en EAP
100
SUJETOS NORMALES
75
(% DE PACIENTES)
SUPERVIVENCIA
EAP ASINTOMÁTICA†
50
EAP SINTOMÁTICA†
25 EAP SINTOMÁTICA GRAVE†
0
0 2 4 6 8 10 12
AÑOS
CURVAS DE SUPERVIVENCIA KAPLAN-MEIER BASADAS EN LA MORTALIDAD POR TODAS LAS CAUSAS
†
EAP DE GRANDES VASOS
Criqui MH et al. N ENGL J MED 1992; 326: 381-386

15. Antes de los 10 años:
•el 43% desarrolla cardiopatía coronaria
•el 21% sufre un ictus
•el 24% desarrolla insuficiencia cardíaca
•muere hasta el 60% de los pacientes
•Tendrá que realizarse amputación entre el 1% y el 3% de los
casos al cabo de un periodo de 5 años
La claudicación intermitente reduce 10 años la
esperanza de vida

16. Review
PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE - THE SILENT KILLER.
Khalil M , Cooper C, Riyaz Bashir R .
Division of Cardiovascular Diseases Medical College of Ohio,
Toledo, OH 43614
JK - Practitioner 2004; 11(4):225-232

17. EL PELIGRO REAL DEL CLAUDICANTE NO ES PERDER LA EXTREMIDAD SINO
SUFRIR COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES PREMATURAS O MUERTE
LA PREVENCIÓN HA DE SER LA PRIORIDAD
TERAPÉUTICA

18. DIAGNÓSTICO DE LA EAP:
ÍNDICE TOBILLO-BRAZO

19. Guía para el diagnóstico de la EAP
Evaluar los factores de riesgo del paciente:
• tabaquismo
• diabetes
• edad: hombres > 55 años y mujeres > 65 años
• hipertensión
• hiperlipidemia
• antecedentes de enfermedad cardiovascular
Evaluar si el paciente tiene síntomas:
• claudicación intermitente
• isquemia crítica de la extremidad
– Herramientas: Exploración física, cuestionario Rose, cuestionario
Edimburgo, etc.
• Si se sospecha EAP debe realizarse un Índice Tobillo-Brazo
para confirmar el diagnóstico
– Herramienta: Doppler continuo bidireccional

20. PALPACI ÓN

21. CUESTIONARIO ENFOCADO A LA CLAUDICACI ÓN
INTERMITENTE (OMS. 1982)
¿Siente dolor en alguna pierna cuando camina?
¿Le ha comenzado algún dolor estando de pié o sentado?
¿En qué parte de la pierna siente dolor?
¿Le aparece el dolor cuando sube una cuesta o anda rápido?
¿Le aparece el dolor cuando camina a paso ordinario?
¿Le ha desaparecido alguna vez el dolor mientras anda?
¿Qué sucede con el dolor si se para?
¿Qué longitud en metros puede caminar?
¿Cuánto tiempo tarda en desaparecer el dolor?
• Cuestionario OMS / Rose: Sensibilidad 68%
Rose G, McCartney P, Reid DD Self administration of a questionnaire on chest pain and intermittent claudication. Br J Prev
Soc Med 1977; 31: 42-48

22. Cuestionario de Edimburgo
Cuestionario de Claudicación de Edimburgo
22 Sensibilidad 80%

23. El índice tobillo-brazo permite:
• Valorar el estado vascular de las extremidades inferiores
(EEII)
• Ayudar al diagnóstico diferencial
• Confirmar o eliminar la existencia de lesión oclusiva
• Correlación clínica de síntomas
• Ver la evolución de la enfermedad en un determinado
paciente

24. ¿Cómo se determina el índice tobillo-brazo (ITB)?
ITB = Presión sistólica del tobillo
• Medir las presiones sistólicas braquialendelbrazo con Doppler1,2
Presión sistólica y el tobillo
• Utilice las presiones más altas del brazo y de cada tobillo1,2
1. TASC Working Group. Int Angiol 2000; 19 Supl: 5-34.
2. Vascular Disease Foundation, 2003. Disponible en: http://www.vdf.org/ABI.htm.
3. Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621.

25. Preparación del paciente:
1º Reposo 10 minutos antes de realizar el ITB (decúbito supino)
2º Medición PRESIÓN BRAQUIAL:
- Manguito Humeral
- Sonda doppler continuo 8 MHz, en la flexura del codo sobre el pulso (parte
interna)
- Detectar arteria e insuflar manguito hasta la desaparición del flujo
- Desinsuflado paulatino del manguito hasta captar la frecuencia sistólica
3º Medición PRESIÓN TOBILLO:
- Manguito de presión por encima del tobillo
- Sonda doppler continuo 8 MHz sobre arteria tibial posterior y pedia
- Detectar arteria e insuflar manguito hasta la desaparición del flujo
- Desinsuflado paulatino del manguito hasta captar la frecuencia sistólica

26. Vasos estudiados:
ARTERIA PEDIA ARTERIA TIBIAL POSTERIOR

27. AJUSTAR ÁNGULO DOPPLER
INTENTAR ÁNGULO ENTRE 45-60º

28. ITB DERECHO: 1
PS brazo PS brazo
derecho izquierdo PS MÁS ALTA DEL PIE 160
156 160
PS MÁS ALTA ENTRE
160
AMBOS BRAZOS
ITB IZQUIERDO: 0.63
PS MÁS ALTA DEL PIE 100
PS tibial: PS tibial:
154 100 PS MÁS ALTA ENTRE
PS pedia: PS pedia: 160
160 96 AMBOS BRAZOS
ITB DEL PACIENTE = 0.63

29. INTERPRETACIÓN DE
RESULTADOS
ITB RESULTADO
1.00-1.29 NORMAL
0.91-0.99 BORDER LINE
0.41-0.90 MODERADA
< 0.40 GRAVE
< 0.3 CRÍTICA
> 1.30 PATOLÓGICO (vaso no
comprensible)
ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal,
Mesenteric, and Abdominal Aortic). Circulation 2006. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial
Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007.

30. Resumen: Índice Tobillo-Brazo (ITB)
• NO invasivo
• Accesible.
• Sencillo.
• Reproducible.
< 0,90
Sensibilidad: 95 %
Especificidad:100 %
Belch J et al. Arch Intern Med 2003;
163: 884-892.

31. Indicaciones del ITB
• < 50 años diabéticos y otro FR aterosclerótico
( Tabaco, Dislipemia, HTA o Hiperhomcisteinemia )
• 50-69 años Fumadores o Diabéticos
• > 70 años
• Síntomas sugestivos de CI o Dolor isquémico en reposo
• Pulsos anormales en MM.II.
• Aterosclerosis conocida (coronaria, carotídea o renal)
ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation 2006;113:463-654

32. Limitaciones del ITB
• Presencia de arterias calcificadas (Ancianos, Diabéticos)
• Pacientes con estenosis proximal (iliaca) moderada
• Pacientes con estenosis graves pero con redes
colaterales abundantes

33. Asociación entre ITB y Mortalidad por
cualquier causa
N=5748
Aumento de
riesgo en
valores de ITB
por debajo de
1.0 y encima
de 1.3
O’Hare AM et al. Circulation. 2006;113:388-393.

34. CLAUDICACI Ó N INTERMITENTE: EVOLUCIÓN
Supervivencia en función del ITB
ITB < 0,4 ITB < 0,4 - 0,85 ITB > 0,85
Supervivencia de los
pacientes (%)
Años

35. Importancia de la realizaci ón de ITB
• ITB < 0,9 tiene una sensibilidad > 95% y una especificidad
próxima al 100% en comparación con la arteriografía.
• Marcador precoz y predictor de progresion de enfermedad
arterial obstructiva periferica. La prevalencia en mayores
de 65 años estimada por ITB es del 26,7 % mientras que
por clínica solo del 6,4%.
• Predictor independiente de mortalidad cardiovascular por
cardiopatia isquemica y por todas las causas.
• Marcador de enfermedad arterioesclerotica en general en
pacientes con factores de riesgo.
• Porque es una prueba barata, sencilla, objetiva, no
invasiva y de fácil realización en atención primaria.