Castelnuovo - progetto tecnob

Progetto TecnOb
Teleassistenza per l’obesità e per i
disturbi del comportamento alimentare
Le nuove tecnologie nella professione dello psicologo – Milano – Università Cattolica / OPL - 25 maggio 2013
Laboratorio di Psicologia Clinica
Università Cattolica del Sacro Cuore
Milano
Gianluca Castelnuovo

L’obesità è il risultato di una risposta normale di
persone normali ad una situazione anormale.
(Swinburn B The Lancet, Vol 378 Agosto 2011)

Antichi e moderni idoli…

30 40 60
BMI

OBESITA’: NECESSARIO UN APPROCCIO INTEGRATO
Nel Cochrane Database of Systematic Reviews si afferma nel 2006
che l’intervento psicologico-psicoterapeutico è necessario
insieme alla dieta ed alla attività fisica per la riduzione
dell’obesità.
When behaviour therapy was combined with a diet / exercise approach and
compared with diet / exercise alone, the combined intervention resulted in a greater
weight reduction.
Cognitive-behaviour therapy, when combined with a diet / exercise intervention,
was found to increase weight loss compared with diet / exercise alone (WMD -4.9
kg; 95% CI -7.3 to - 2.4).

OBESITA’: NECESSARIO UN APPROCCIO INTEGRATO

Quaderni del Ministero della Salute n. 10
Obesità e Diabete – 2011 – pag. 7

Quaderni del Ministero della Salute n. 10
Obesità e Diabete – 2011 – pag. 86

Problemi di efficacia clinica a lungo termine
Numerose linee guida, promosse da diverse agenzie governativeNumerose linee guida, promosse da diverse agenzie governative
(NHLBI, 1998; USDHHS, 1998; NHMRC, 2003) concordano sul(NHLBI, 1998; USDHHS, 1998; NHMRC, 2003) concordano sul
fatto chefatto che i trattamenti esistenti, a prevalenza cognitivo-i trattamenti esistenti, a prevalenza cognitivo-
comportamentale, sono efficaci nel promuovere la riduzionecomportamentale, sono efficaci nel promuovere la riduzione
del peso nel breve termine (1-2 anni),del peso nel breve termine (1-2 anni), ma il loro effetto sfumama il loro effetto sfuma
col passare del tempo, fino a scomparire, con la ripresa (a voltecol passare del tempo, fino a scomparire, con la ripresa (a volte
anche l’aumento) del peso iniziale.anche l’aumento) del peso iniziale.
Oggi la terapia dell’obesità non è più finalizzata a portare iOggi la terapia dell’obesità non è più finalizzata a portare i
soggetti obesi in un range di peso corporeo normale, il cosiddettosoggetti obesi in un range di peso corporeo normale, il cosiddetto
“peso ideale”, ma ad aiutarli ad ottenere un decremento“peso ideale”, ma ad aiutarli ad ottenere un decremento
ponderale moderato del 10%.ponderale moderato del 10%.
Castelnuovo G, Manzoni GM, Villa V, Cesa GL, Molinari E.Castelnuovo G, Manzoni GM, Villa V, Cesa GL, Molinari E. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2011Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2011
Mar 4;7:29-37;Mar 4;7:29-37;
Tsiros MD, Sinn N, Brennan L, Coates AM, Walkley JW, Petkov J, Howe PR, Buckley JD.Tsiros MD, Sinn N, Brennan L, Coates AM, Walkley JW, Petkov J, Howe PR, Buckley JD.
Am J Clin Nutr. 2008 May;87(5):1134-40.;Am J Clin Nutr. 2008 May;87(5):1134-40.;
Munsch S, Biedert E, Meyer A, Michael T, Schlup B, Tuch A, Margraf J. Int J Eat Disord. 2007
Mar;40(2):102-13.

I Disturbi del Comportamento Alimentare
Classificazione degli eating disorder
ASSE I
Anoressia nervosa
Bulimia nervosa
Eating disorders atipici
(non altrimenti specificati)
CRITERI ED ASSI UTILIZZABILI
PER ULTERIORI STUDI
Disturbo
da Alimentazione Incontrollata o BED
CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361:
407–16

Criteri di ricerca per il Disturbo da Alimentazione Incontrollata (1)
A. Episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata. Un episodio di
alimentazione incontrollata si caratterizza per la presenza di entrambi i
seguenti elementi:
1) mangiare, in un periodo definito di tempo (per es., entro un periodo di 2
ore), un quantitativo di cibo chiaramente più abbondante di quello che
la maggior parte delle persone mangerebbe in un periodo simile di tempo e
in circostanze simili
2) sensazione di perdita del controllo nel mangiare durante l’episodio
(per es., la sensazione di non riuscire a fermarsi, oppure a controllare che
cosa e quanto si sta mangiando).
B. Gli episodi di alimentazione incontrollata sono associati con tre (o più)
dei seguenti sintomi: 1) mangiare molto più rapidamente del normale
2)mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni 3) mangiare grandi
quantitativi di cibo anche se non ci si sente fisicamente affamati 4)
mangiare da soli a causa dell’imbarazzo per quanto si sta mangiando
5) sentirsi disgustato verso sé stesso, depresso, o molto in colpa dopo
le abbuffate.

Criteri di ricerca per il Disturbo da Alimentazione Incontrollata (2)
C. È presente marcato disagio a riguardo del mangiare incontrollato.
D. Il comportamento alimentare incontrollato si manifesta, mediamente,
almeno per 2 giorni alla settimana in un periodo di 6 mesi.
Nota Il metodo per determinare la frequenza è diverso da quello usato per
la Bulimia Nervosa; la ricerca futura dovrebbe indicare se il metodo
preferibile per individuare una frequenza-soglia sia quello di contare il
numero di giorni in cui si verificano le abbuffate, oppure quello di contare il
numero di episodi di alimentazione incontrollata.
E. L’alimentazione incontrollata non risulta associata con l’utilizzazione
sistematica di comportamenti compensatori inappropriati (per es., uso
di purganti, digiuno, eccessivo esercizio fisico), e non si verifica
esclusivamente in corso di Anoressia Nervosa o di Bulimia Nervosa.

BED: la teleassistenza è possibile
Elettiva è la scelta di un contesto
outpatient, anche tramite programmi di
teleassistenza e self-help supervisionati da
uno psicoterapeuta.
Situazioni di intervento inpatient o
ambulatoriale sono da limitare.

Efficienza economica degli interventi psicologici
I risultati della meta-analisi (2006) hanno mostrato che agliI risultati della meta-analisi (2006) hanno mostrato che agli
interventi psicologici era associata unainterventi psicologici era associata una significativa riduzionesignificativa riduzione
dei successivi accessi ai servizi medico-sanitaridei successivi accessi ai servizi medico-sanitari..
Gli autori hanno stimato unGli autori hanno stimato un risparmio economico medio delrisparmio economico medio del
20%20% e hanno osservato che nella maggioranza degli studie hanno osservato che nella maggioranza degli studi
analizzati (più di due terzi) il risparmio economico continuavaanalizzati (più di due terzi) il risparmio economico continuava
ad essere sostanziale anche dopo aver sottratto il costo degliad essere sostanziale anche dopo aver sottratto il costo degli
interventi psicologici.interventi psicologici.

Possibili tendenze future della sanità.
(Adapted from Candace Imison, Strategy Unit)
5 – 10 anni
Nei prossimi 5-10 anni, “tecnologie intelligenti”, quali processi di analisi
automatiche, apparecchiature mediche sempre più piccole e poco
invasive in grado di automonitorarsi e fornire automaticamente
aiuto/supporto professionale assumeranno un ruolo sempre più rilevante
nell’ambito della cura alla persona.
10 – 15 anni
In 10-15 anni, l’invecchiamento della forza lavoro e della popolazione
potrebbe creare significative problematiche ai servizi. Le patologie croniche
aumenteranno. Potremmo assistere alla (ri)comparsa di malattie infettive a
causa del riscaldamento globale nonché ad un incremento degli spostamenti
della popolazione. Ci potrà essere una focalizzazione maggiore sulle terapie
genetiche e le innovazioni farmacologiche.
15 – 20 anni
In 15-20 anni, potremmo assistere ad uno sviluppo della medicina, come
quanto riguarda l’uso delle cellule staminali per ricostruire parti del corpo e/o
correggere/riparare lesioni.

Linee di ricerca sulla teleassistenza
Servizio e Laboratorio di
Psicologia Clinica
IRCCS
Istituto Auxologico Italiano
Ospedale San Giuseppe
Interventi di telemedicina eInterventi di telemedicina e
continuità assistenziale concontinuità assistenziale con
l’ausilio di nuove tecnologie chel’ausilio di nuove tecnologie che
permettono di proseguire lapermettono di proseguire la
cura, il monitoraggio ed ilcura, il monitoraggio ed il
supporto psicologico dopo ilsupporto psicologico dopo il
ricovero (progetto TecnOb).ricovero (progetto TecnOb).

Telemedicina per l’obesità: lo stato dell’arte (1)
Questa revisione sistematica aggiorna le evidenze circa
l’efficacia degli interventi che si avvalgono dell’uso della
teleassistenza per la perdita di peso ed il mantenimento nel
tempo dei risultati conseguiti.
In sintesi, recenti aggiornamenti mostrano che, per quanto
concerne la perdita di peso, interventi comportamentali di
teleassistenza sono più efficaci se potenziati da feedback di
professionisti forniti tramite web.

Gli studi condotti sino ad oggi su questo argomento sono
talmente eterogenei che avviare una meta-analisi risulta un
compito non opportuno.
I programmi di telemedicina usati nei diversi trial sono spesso
non confrontabili per molteplici caratteristiche (lunghezza
dell’intervento, tipo e la frequenza di feedback, utilizzo di
strumenti di supporto sociale, ecc.) con l’impossibilità di avere
condizioni di controllo realmente paragonabili.

Circa il costo del trattamento, solo 2 di 26 studi mostrano un
soddisfacente rapporto costi-benefici per quanto concerne
interventi di telemedicina. Secondo Booth et al., mentre la
costruzione dei website è relativamente dispendiosa, i costi del
trattamento risultano abbastanza minimi.
Un’ora di consultazione ($70) e 30 min di sessioni di supporto
ripetute al follow-up ($35) costerebbero $280 per un periodo di 12
settimane.
Invece, 30 min di colloquio iniziale ($35), seguiti da altri 15 min alla
settimana ($30 all’ora) di consigli nutrizionali mediante piattaforma
internet, ammonterebbe solo a $125 per un periodo di 12 settimane.
Il risparmio complessivo, comprenderebbe, inoltre, costi addizionali
dei partecipanti quali quelli di viaggio, in termini sia economici che
temporali.

A partire dal’analisi di 21 studi sul’argomento, sono stati
identificate cinque componenti che consideriamo essere
cruciali per quanto riguarda l’implementazione di
interventi per la perdita di peso mediante telemedicina.

1.AUTO-MONITORAGGIO: processo mediante cui gli
individui regolano e monitorano il proprio comportamento.
La tecnologia può semplificare tale operazione consentendo
la registrazione dei progressi di ciascuno nell’assunzione di
cibo e nell’attività fisica, mediante l’utilizzo di dispositivi on
line. Queste tecnologie risultano, infatti, particolarmente
efficaci in quanto sistemi di controllo corporeo, pedometri,
palmari, essendo apparecchiature portatili, consentono un
continuo auto-monitoraggio.

2.FEEDBACK e COMUNICAZIONE con PROFESSIONISTI
feedback forniti da esperti circa obiettivi, progressi e risultati
ottenuti possono incoraggiare, motivare ed aiutare i pazienti nel
condurre con successo un programma di perdita di peso.
Funzionale è fornire interventi online mediante brevi
consultazioni o visite specialistiche implementate
settimanalmente o mensilmente. I pazienti, solitamente,
comunicano il loro andamento circa cibo ed esercizio fisico,
ricevendo feedback, rinforzi e raccomandazioni da parte
dell’esperto.

3.SUPPORTO SOCIALE: interventi comportamentali per
la perdita di peso sono solitamente implementati per GRUPPI
di soggetti.
Ciò rappresenta una modalità economica vantaggiosa e
permette anche di far leva sul supporto sociale, importante
fattore facilitante del cambiamento comportamentale. Il
supporto del gruppo può incrementare motivazione,
sostegno e condivisione di esperienze. Sono utili anche
bacheche virtuali, forum, chat di gruppo in tempo reale o
riunioni online.

4.PROGRAMMI e PROTOCOLLI STRUTTURATI:
Programmi di teleassistenza finalizzati alla perdita di peso si
configurano come interventi strutturati che includono
principi propri della terapia comportamentale e del
cambiamento.
Essi includono interventi psicoeducativi settimanali inerenti
vari argomenti, tra cui alimentazione, esercizio fisico,
controllo degli stimoli, strategie di auto-regolazione e
definizione degli obiettivi.

5. PROGRAMMI PERSONALIZZATI-DIFFERENZIATI:
Interventi personalizzati in base agli obiettivi e alle
caratteristiche dei partecipanti mostrano maggiori tassi di
aderenza e perdita di peso.
Ad esempio i partecipanti incontrano un esperto al fine di
ricevere un intervento, stabilendo coi lui obiettivi prioritari di
cambiamento, monitorati e perseguiti mediante
l’implementazione di competenze a livello psicologico.

Telemedicina per l’obesità: Il progetto TECNOB (1)
TECNOB (TEChnology for OBesity) rappresenta un programma
di trattamento a lungo termine, per soggetti obesi con diabete
di tipo 2 che necessitano di interventi per la riduzione
ponderale, che si avvale del supporto della teleassistenza.
Caratteristiche principali del programma sono il trattamento
ospedaliero intensivo (1 mese), rappresentato da dieta, attività
fisica e supporto psicologico, e la continuità della cura anche a
seguito delle dimissioni mediante l’uso di nuove tecnologie
comunicazionali (ICT) quali internet e telefonia mobile.

Presupposto teorico del programma TECNOB è “spostare
l’intervento di cura dove è realmente necessario”, avvalendosi di
telefoni cellulari e di un’avanzata piattaforma web di telemedicina,
di modo che il paziente possa avvalersi di assistenza continua
anche una volta dimesso.
Valore aggiunto dell’intervento è aver esteso l’uso clinico dei
dispositivi mobili anche nella vita quotidiana del paziente. La
connettività mobile permette di portare il trattamento nel reale
contesto di vita del pazienti, dove tradizionalmente gli interventi
falliscono a causa della bassa compliance con gli usuali programmi
di dimagrimento, che non prevedono controllo e sostegno attivo del
soggetto. Inoltre, I telefoni cellulari consentono ai pazienti di
ricevere SMS e MMS “clinicamente orientati” migliorando
l’affidabilità complessiva degli interventi riabilitativi.

L’efficacia del programma TECNOB rispetto al trattamento
convenzionale (solo ospedaliero) sarà valutata mediante uno studio
clinico controllato e randomizzato (RCT) con 12 mesi di follow-up
L’outcome primario è il peso in chilogrammi.
Misure secondarie sono: spesa energetica misurata utilizzando un
bracciale elettronico, emoglobina glicata, Disturbo da Alimentazione
Incontrollata (BED), autoefficacia nel mangiare e nel controllo del
peso, soddisfazione corporea, formazione di sane abitudini,
comportamenti e cognizioni connesse a problematiche alimentari,
sintomi psicopatologici e qualità della vita in relazione al peso.

The TECNOB telemedicine platform

SETTING UP THE SPECIFIC FOOD DATABASE

SETTING UP THE SINGLE DAY DIET FOOD DATABASE

Teleassistenza: una valutazione costi-efficacia (1)
Particolare attenzione è stata rivolta, negli ultimi anni, alla
valutazione dell’aspetto economico della THC.
La maggior parte di questi studi provengono dagli Stati Uniti.
La THC risulta essere una valida alternativa dal punto di vista
economico nel 91% delle ricerche condotte.

I principali benefici della THC includono:
 minor ospedalizzazione
 miglioramento della compliance del paziente al trattamento
 miglioramento della soddisfazione del paziente
 miglioramento della qualità di vita.
La THC favorisce, inoltre, un miglioramento a livello cognitivo e
di auto-valutazione dello stato di salute da parte del paziente.
Gli studi hanno rilevato anche svantaggi relativi alla THC, quali
problemi tecnici (ad es. standard condivisi) e riluttanza dei
pazienti, operatori sanitari, infermieri e medici.

Possibili ostacoli al miglioramento degli approcci di teleassistenza

Dal contatto diretto all’approccio di teleassistenza
ABSENCE of
COMMUNICATION
and
RELATIONSHIP
PRESENCE of
COMMUNICATION
and
RELATIONSHIP
Face to Face
Interactions:
traditional clinical
setting
Traditional telephone
calls or Internet-based
tools such as e-mail
contacts : they could
only enhance a basic
level of
communication
New Instant
messaging Tools:
they could enhance
the level of
communication
and relationship
due to the creation
of a virtual
therapeutic setting

La terapia online non rappresenta un nuovo paradigma
di intervento MA solo un nuovo MEDIUM per condividere
tecniche provate e funzionali.

Meglio iniziare prima in un contesto tradizionale…

Rischio di stile di vita sedentario
con le nuove tecnologie

Nuovi scenari: monitoraggio continuo

Nuovi scenari: mHealth o mobile health per il diabete

Nuovi scenari per interagire

Nuovi scenari: Google Glass

Nuovi scenari: attenzione !

Per approfondire

Grazie per l’attenzione
Per contatti
gianluca.castelnuovo@unicatt.it
Laboratorio di Psicologia Clinica
Università Cattolica del Sacro Cuore
Milano
Gianluca Castelnuovo

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