TEMA 6. ASMA BRONQUIALEl asma bronquial (AB) es una enfermedad caracterizada por episodios de obstrucciónbronquial intermi...
ALERGIAEs, junto a las infecciones, una de las causas desencadenantes más frecuentes delasma. Los alérgenos más comunes so...
FÁRMACOSLos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los bloqueadores beta-adrenérgicospueden desencadenar asma. La intol...
4. CLÍNICAEl AB se caracteriza por presentar una clínica con episodios intermitentes de disnea yruidos sibilantes (popular...
6.6. EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA6.1. Pruebas de función respiratoriaEspirometría: Patrón obstructivo con prueba broncodilat...
6.7. DiagnósticoEl diagnóstico del asma bronquial se basa en la historia clínica, la exploración de lafunción pulmonar y d...
meses una vez que el asma esté bajo control. Los medicamentos más utilizados serecogen en la siguiente tabla.Tabla 6.1. Me...
6.9.2.3. Tratamiento del asma intermitente (fase 1)            No es necesario el tratamiento continuado a largo plazo.   ...
6.9.3. CONTROL DE LOS FACTORES DESENCADENANTES√   Alérgenos de los ácaros del polvo de casa: Sacar el polvo con aspiradora...
°   Ausencia de aumento del 30% de FEV1 matinal tras una pauta de 20 mg/día de    prednisona durante 7 días, seguida de 40...
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  1. 1. TEMA 6. ASMA BRONQUIALEl asma bronquial (AB) es una enfermedad caracterizada por episodios de obstrucciónbronquial intermitente, motivados por broncospasmo y edema de la mucosa,consecuentes a un fondo de hiperreactividad bronquial.1. DEFINICIÓNDe acuerdo con el consenso internacional GINA, el asma bronquial se define como:Un trastorno crónico inflamatorio de las vías aéreas en el que están implicadosmuchos elementos celulares. La inflamación produce una hiperrespuesta bronquialque determina episodios de sibilancias, disnea, tirantez torácica y tos, sobre todo porla noche o en las primeras horas de la mañana. Los episodios se asocian por logeneral con una obstrucción generalizada y variable del flujo aéreo que suele revertirespontáneamente o con el tratamiento.2. ETIOPATOGENIALa etiopatogenia del asma es muy compleja. Es muy probable que interactúen factoresgenéticos y ambientales. Estudios muy recientes indican que factores genéticos estáninvolucrados en el asma bronquial y que varios factores ambientales (alérgenos, dieta,factores ocupacionales, contaminación ambiental, infecciones, tabaquismo, fármacosetc.) se imbrican con los genéticos para generar la enfermedad asmática. Existe unaatractiva teoría, denominada “teoría de la higiene” para explicar el aumento deincidencia de esta enfermedad en la actualidad. Los defensores de esta teoría indicanque en tiempos ancestrales la humanidad se defendió de la invasión de infeccionesparasitarias que soportaba con la síntesis de IgE. Esta inmunoglobulina era utilizadapara luchar contra estas infecciones. Con la evolución de la humanidad lasinfecciones en general, incluyendo las parasitarias, han disminuido de formaimportante, por lo cual la IgE se desvía a otras actividades, entre las que destacan lagénesis de enfermedades alérgicas. Es conocido que la IgE es la inmunoglobulinainvolucrada en las enfermedades alérgicas dentro de la reacción de hipersensibilidadtipo I.En el asma bronquial hay una alteración en el balance de los linfocitos Th1/Th2 a favorde los Th2. Las infecciones producen lo contrario en este balance con incremento delos Th1. Por lo tanto, este hecho favorecería la teoría de la higiene, ya que, a priori, lasinfecciones reducirían la incidencia de enfermedades alérgicas y viceversa, unasociedad libre de infecciones aumentaría este tipo de enfermedades (figura 6.1 yfigura 6.2).3. FACTORES DESENCADENANTESINFECCIÓNEs, junto a los alérgenos, una de las causas desencadenantes más frecuentes delasma bronquial. Los virus son los agentes más frecuentes. Chlamydia Pneumoniae yMycoplasma Pneumoniae son también agentes involucrados en reagudizaciónasmática. Muchos pacientes asmáticos identifican un cuadro catarral como inicio de suasma bronquial. Se están realizando investigaciones para valorar el papel de virus,chlamydia y mycoplasma como causa de asma bronquial.
  2. 2. ALERGIAEs, junto a las infecciones, una de las causas desencadenantes más frecuentes delasma. Los alérgenos más comunes son los ácaros del polvo de casa, pólenes,animales domésticos, hongos y alimentos. Los ácaros son alérgenos comunes enzonas cálidas y húmedas y la sintomatología es perenne. Los pólenes dansintomatología de tipo estacional. Las alergias a hongos se pueden relacionar conzonas húmedas (bodegas, fábricas de quesos, etc.).ASMA PROFESIONALAlgunas profesiones pueden dar síntomas por alergia o por irritación. Cuando es poralergia los síntomas suelen aparecer tras un periodo de latencia, cuya duracióndepende del grado de predisposición individual y del tipo y grado exposición. Lasmanifestaciones clínicas son variadas, desde clínica inmediata a la exposición a clínicatardía durante la noche lo cual hace difícil su relación. El diagnóstico se hace por laclínica, monitorización del PEF antes, durante y después del trabajo y por prueba deprovocación.EJERCICIOEl esfuerzo y la hiperventilación pueden desencadenar asma. Estos desencadenantesestán presentes en la mayoría de enfermos crónicos y pueden ser la únicamanifestación de asma en personas con enfermedad leve. El aire frío, la pérdida decalor, grado de humedad y cambios osmóticos (perdida de agua) producidos por lahiperventilación pueden activar los mastocitos y liberar mediadores. En general labroncoconstricción se produce al cabo de unos minutos de acabar el ejercicio, aunquese puede producir en pleno ejercicio. Existe un periodo refractario de una hora, por locual el precalentamiento suave de 30-60 minutos antes del ejercicio puede inducir esteperiodo refractario. Los antileucotrienos, prostaglandina E2 y los broncodilatadorespueden prevenir el asma de esfuerzo.TRANSTORNOS PSICOLÓGICOSLa ansiedad puede exacerbar el asma. La personalidad puede influir negativamentesobre el pronóstico de la enfermedad ya que se ha observado que el riesgo de muertepor asma es mas elevado en pacientes con ansiedad y depresión que abandonan eltratamiento psicotropo. La hipnosis, la sugestión y accesos de risa pueden inducirbroncoconstricción.
  3. 3. FÁRMACOSLos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los bloqueadores beta-adrenérgicospueden desencadenar asma. La intolerancia a los AINE puede llegar a afectar al 10-20% de la población asmática atendida en un hospital. Se cree que su causa es lainhibición de la vía de la ciclooxigenasa del metabolismo del ácido araquidónico conproducción de leucotrienos. Con frecuencia se asocia a rinosinusitis y pólipos nasales(ASA triada). El paracetamol (a dosis menores de 1000 mg), algunos salicilatos ymórficos son la alternativa. El tratamiento desensibilizante con aspirina y losantileucotrienos pueden ser una alternativa terapéutica en algunos pacientes. Losbetabloqueantes orales pueden provocar asma en el 60% de los asmáticos. Losbetabloqueantes oculares (Timolol) para el glaucoma pueden desencadenar asma enel 50-60%; la alternativa es el betaloxol, aunque no es totalmente inocuo.REFLUJO GASTROESOFÁGICOEl reflujo gastroesofágico puede empeorar el asma, no se sabe si por reflejosbroncoconstrictores a partir de lesión de la mucosa esofágica o bien directamente porirritación directa de la mucosa respiratoria. El diagnóstico ideal es la monitorizacióndel PH. El tratamiento incluye: inhibidores de la bomba de protones, antiácidos oagentes propulsivos. En caso de tratamiento refractario, la cirugía puede ser unabuena alternativa, sobre todo en pacientes con asma rebelde al tratamiento.CICLO MENSTRUAL Y EMBARAZOUna tercera parte de mujeres con asma empeoran sus síntomas en los días previos dela regla o durante el embarazo. Los mecanismos responsables de la influencia de loscambios hormonales durante el ciclo menstrual y el embarazo en el asma son porahora desconocidos. El tratamiento hormonal puede mejorar el asma bronquialpremenstrual.RINOSINUSITISHasta el 50% de los asmáticos tienen enfermedad sinusal asociada y ésta parece queprecede a los síntomas asmáticos. El goteo retronasal y las células y mediadores quepueden contener pueden ser factores que empeoran el asma. El tratamiento de lainflamación nasal y sinusal con corticoides inhalados disminuye la reactividadbronquial. Todos los pacientes con asma deben ser preguntados sobre la existenciade enfermedad rinosinusal.DISFUNCIÓN DE CUERDAS VOCALESEl cierre anormal de las cuerdas vocales durante la inspiración, puede manifestarsecomo un cierre completo o parcial de la laringe con dificultad respiratoria en lainspiración y con estridor. Suele ser mas frecuente en mujeres y con algún trastornopsicológico. En los pacientes con asma refractario y que manifiestan un inicio muyrápido (casi inmediato) de falta de aire debe sospecharse esta entidad. Asma ydisfunción de cuerdas vocales suelen coexistir. El diagnóstico se realiza por unaplanamiento de la rama inspiratoria de la curva Flujo-Volumen, o por visualizacióndirecta en laringoscopia, aunque el diagnóstico solo se puede hacer en periodossintomáticos. También mediante prueba de provocación con perfumes y tabaco. Eltratamiento agudo se hace con relajación de la respiración en la garganta, inhalaciónde mezclas de 02 y helio. El tratamiento crónico con logopedia y soporte psicológico.
  4. 4. 4. CLÍNICAEl AB se caracteriza por presentar una clínica con episodios intermitentes de disnea yruidos sibilantes (popularmente de conocen como pitos). En algunas ocasiones puedeaparecer tos persistente, que puede proceder a la disnea. En casos muy gravespuede haber cianosis. Son signos de gravedad la presencia de alguno de lossiguientes signos clínicos: Taquipnea, especialmente superior a 30 resp/min. Taquicardia Pulso paradójico mayor de 10 mm Utilización de musculatura auxiliar: tirage intercostal, respiración abdominal, etc.En la exploración física encontraremos una auscultación pulmonar con sibilantes finosdifusos, muchas veces polifónicos y de predominio espiratorio.5. FORMAS CLÍNICAS5.1. Asma intermitenteCursa en forma de episodios de disnea con sibilancias, de intensidad variable,intercalados por periodos asintomáticos. La intensidad es variable desde leve a muygrave. Las crisis pueden estar desencadenadas por causas alérgicas o no alérgicas(infección, ejercicio, irritantes, etc.), o por motivos desconocidos. Es un asmacaracterística de comienzo en la infancia y su pronostico es bueno, porque muchospacientes mejoran a lo largo de los años, y en los niños incluso puede casidesaparecer en la adolescencia.5.2. Asma persistente o crónicaSe caracteriza por presentar síntomas continuos, siendo más intensos de madrugada.Requieren medicación continuada. Suele ser un tipo de asma de comienzo másfrecuente en la época adulta y poco frecuente en la infancia, aunque en algunos casoshay un antecedente de asma intermitente en la infancia que evoluciona a asmapersistente. Muchos enfermos relacionan su inicio con un cuadro viral, aunque puedeestar relacionada también con la exposición alérgica o a irritantes. El pronóstico deeste tipo de asma es peor que el intermitente.5.3. Asma atípicaEn ocasiones el asma se presenta de forma atípica, y también se le conoce con elnombre de equivalentes asmáticos. La forma más característica es la tos seca,irritativa y persistente. Si el cuadro se asocia a sibilantes y a obstrucción reversible enla espirometría el diagnóstico es fácil, pero en ocasiones no hay sibilantes y laespirometría es normal. El test de metacolina o una prueba terapéutica conbroncodilatadores y corticoides inhalados nos ayudara en el diagnóstico si laespirometría es normal.El consenso GINA propone otra clasificación del asma: Intermitente, persistenteleve, moderada y severa. Esta clasificación es la que actualmente se sigue y esbásica para el tratamiento (figura 6.3).
  5. 5. 6.6. EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA6.1. Pruebas de función respiratoriaEspirometría: Patrón obstructivo con prueba broncodilatadora positiva (mejoría delFEV1 tras un broncodilatador de un 15%). La espirometría puede ser normal en lasvisitas médicas, en estos casos: Monitorización diaria del PEF. Pruebas de broncoconstricción (metacolina, esfuerzo, etc.). Test de la metacolina (positiva si baja el FEV1 un 20%). Test de esfuerzo (prueba positiva si PEF o FEV1 bajan un 20%).Ejemplo de patrón obstructivo moderado con prueba broncodilatadora positiva,atropamiento aéreo y capacidad de difusión normal (figura 6.4).6.2. Pruebas de laboratorioSuele existir eosinofilia en sangre periférica y esputo. En esputo podemos encontrar,además, espirales de Curschmann, moldes de moco de vías aéreas pequeñasformados por material mucinoso compuesto de glucoproteínas, cristales y células. Loscristales de Charcot-Leyden, son restos de eosinófilos y sus productos, y los cuerposde Créola, que son acúmulos de células epiteliales.6.3. Radiología simple de tóraxPuede ser completamente normal en fases iniciales. En casos avanzados puedenaparecer signos de hiperinsuflación pulmonar difusa y atrapamiento aéreo,engrosamientos peribronquiales (figura 6.5), oligohemia, y a veces complicaciones,como neumotórax y neumomediastino.6.4. Pruebas alérgicas cutáneasEl método intracutáneo, con inyección intracutánea de alérgeno es muy sensible, peropoco específico. El método del Prick-test (figura 6.6), en el se coloca una gota dealérgeno y con una lanceta se realiza una pequeña puntura. Es muy específico y algomenos sensible que el intracutáneo, pero es el de elección. Se pueden estudiarantígenos muy diversos, como: pólenes, ácaros, polvo de casa, hongos, epitelios deanimales, alimentos, medicamentos, etc.6.5. Estudio de IgE total y específica en sueroLa IgE total suele estar aumentada en alérgicos, pero puede estar normal o baja ypuede aumentar en otras patologías distintas como el hábito tabáquico, parásitos, etc.La IgE específica a alérgenos es una prueba muy cara y reservada para cuando no sepuedan realizar las pruebas cutáneas o bien éstas sean negativas con sospecha dealergia.
  6. 6. 6.7. DiagnósticoEl diagnóstico del asma bronquial se basa en la historia clínica, la exploración de lafunción pulmonar y de laboratorio y el estudio de factores alergénicosdesencadenantes. Dentro de la historia clínica los síntomas fundamentales se refierena la presencia de tos irritativa, expectoración mucosa difícil, sensación de opresióntorácica, disnea de esfuerzo y en accesos, a veces de presentación nocturna, y lapresencia de sibilantes. Es importante tener en cuenta el carácter episódico del asmacon periodos absolutamente asintomáticos. Deberán valorarse los antecedentesfamiliares y personales de atopia.6.8. PronósticoEn general el pronóstico del asma bronquial es excelente en la mayoría de lospacientes, sin embargo existe un pequeño grupo de pacientes que no respondenadecuadamente a la medicación habitual y el pronóstico es incierto y a veces fatal.6.9. TratamientoEn tratamiento del asma, el objetivo es el control del mismo consiguiendo unasituación de síntomas crónicos mínimos (o mejor ausentes), incluidos los síntomasnocturnos, sin visitas al servicio de urgencias, y con una necesidad mínima de B2-adrenérgicos a demanda, y sin limitación de las actividades, incluyendo el ejercicio.Hay que conseguir el control lo antes posible (considerando un ciclo corto deesteroides sistémicos o una dosis alta de esteroides inhalados, si fuera necesario),luego reducir el tratamiento a la mínima medicación posible para mantener el control,con efectos adversos mínimos o nulos de los medicamentos.Debe tratarse el asma a largo plazo y tratar los ataques de asma, identificando yevitando los factores desencadenantes que empeoran el asma. Todos los tratamientosdeben incluir la educación del paciente, elegir la medicación adecuada y enseñar a lospacientes a manejar su enfermedad, vigilando y modificando la atención del asmapara obtener un control eficaz.En el tratamiento farmacológico del asma hay dos tipos de medicamentos que nosayudan a su control: los medicamentos preventivos a largo plazo (sobre todoantiinflamatorios), que evitan la aparición de síntomas y ataques, y los medicamentosde alivio rápido (broncodilatadores de acción corta) que actúan rápido para tratar losataques y aliviar los síntomas. Se prefieren los medicamentos inhalados por su graneficacia, sus concentraciones altas en vías aéreas y sus pocos efectos sistémicosdebido a su baja absorción. Hay diferentes formas de administrar los inhaladores: MDIpresurizado, activado por la respiración, polvo seco o nebulizado.6.9.1. TRATAMIENTO DEL ASMA A LARGO PLAZOSe utiliza un enfoque escalonado en etapas para determinar la gravedad del asma yservir de guía para el tratamiento. La cantidad y la frecuencia de la medicaciónaumenta o disminuye en relación a la sintomatología del paciente. El objetivo esconseguir el control del asma con la menor medicación posible, reduciendo eltratamiento a los 3 meses de conseguir el control. Revisar el tratamiento cada 3-6
  7. 7. meses una vez que el asma esté bajo control. Los medicamentos más utilizados serecogen en la siguiente tabla.Tabla 6.1. Medicamentos preventivos del asma a largo plazo. Sustancia Efecto NombreTeofilinas de acción prolongada Efecto broncodilatadorAntileucotrienos Efecto antiinflamatorio Zafirlukast, Montelukast, ZileutónB2-adrenérgicos de larga acción Efecto broncodilatador Salmeterol, formoterolCromonas Efecto antinflamatorio e inhibidor degranulación de los mastocitosCromoglicato sódico Inhibidor degranulación de los Neodocromil. mastocitosKetotifeno Inhibidor de la degranulación de los mastocitosCorticoides Inhalados Antiinflamatorio Beclometasona, Budesonida, Flusinolida, Fluticasona, TriamcinolonaCorticoides sistémicos (parenterales Antiinflamatorio Metilprednisolona, prednisolona,u orales) prednisona, Deflazacor, triamcinonola6.9.2. MEDICAMENTOS PARA UN ALIVIO RÁPIDOEn el tratamiento medicamentoso del asma hay que considerar las siguientescuestiones:6.9.2.1. Clasificar la gravedad del asma Fase 1 o intermitente: Síntomas diurnos menos de una vez a la semana, entre ataques paciente asintomático y PEF normal. Síntomas nocturnos menos de una o dos veces al mes. PEF es normal y variabilidad < 20%. Fase 2 o persistente leve: Síntomas diurnos más de una vez a la semana, pero menos de una vez al día. Síntomas nocturnos más de 2 veces al mes. PEF normal. Variabilidad PEF 20-30%. Fase 3 o persistente moderado: Síntomas diurnos diarios con utilización diaria de B2-adrenérgica, los ataques afectan a la actividad. Síntomas nocturnos más de una vez a la semana. PEF 60-80%. Variabilidad > 30%. Fase 4 o persistente grave: Síntomas diurnos continuos, actividad física limitada. Síntomas nocturnos frecuentes. PEF<60%. Variabilidad <30%.6.9.2.2. Fármacos más utilizados B2-adrenérgicos de acción corta (broncodilatadores de acción rápida y corta): salbutamol, terbutalina, fenoterol. Anticolinérgicos (broncodilatador de acción más lenta y prolongada, tiene efectos aditivos con los B2-adrenérgicos): bromuro de ipatropio, bromuro de oxitropio. Teofilina de acción rápida (broncodilatador de acción rápida): aminofilina. Adrenalina parenteral (broncodilatador de acción rápida).
  8. 8. 6.9.2.3. Tratamiento del asma intermitente (fase 1) No es necesario el tratamiento continuado a largo plazo. Se usan B2-adrenérgicos de acción rápida según los síntomas, pero menos de una vez a la semana. Se pueden dar B2-adrenérgicos de acción rápida o cromoglicato o neodocromil antes del ejercicio o a la exposición a alérgenos.6.9.2.4. Tratamiento del asma persistente leve (fase 2) Medicación diaria con corticoides inhalados 200-500 mcg/día o cromoglicato o neodocromil o teofilina de liberación retardada. Puede considerarse el uso de antileucotrienos. Se pueden dar B2-adrenérgicos de acción corta según síntomas, sin superar más de 3-4 dosis al día.6.9.2.5. Tratamiento del asma persistente moderado (fase 3) Corticoides inhalados diarios >500 mcg/día, y en caso necesario añadir un broncodilatador de acción prolongada (B2-adrenérgico inhalado de acción prolongada, teofilina de acción retardada o B2-adrenérgico en comprimidos o jarabe). Considerar agregar un antileucotrieno, sobre todo en pacientes con intolerancia a la aspirina o con asma de ejercicio. B2-adrenérgicos de acción rápida, sin superar 3-4 veces al día.6.9.2.6. Tratamiento del asma persistente grave (fase 4) Corticoides inhalados 800-2000 mcg/dí o más, y un broncodilatador de acción prolongada ya sea B2-adrenérgico inhalado y/o teofilina de acción prolongada y/o comprimidos o jarabes de B2-adrenérgicos de acción prolongada y/o anticolinérgicos inhalados y esteroides sistémicos. B2-adrenérgicos inhalados de acción rápida según necesidades. En la figura 6.7 se muestra un esquema del tratamiento del asma según GINA y en la figura 6.8 una muestra de los dispositivos para inhalación de fármacos en el asma bronquial y en la tabla 2 los fármacos broncodilatadores más utilizados en el alivio rápido del asma.Tabla 6.2 Broncodilatadores en el alivio rápido del asma. Inhaladados Orales Sc/Im/Ev* Salbutamol + + + Terbultalina + - + Teofilina - + + Bromuro de ipratropio + - - Corticoides + + + Adrenalina - - -(*)Sc= subcutánea, Im= intramucular, Ev = endovenosa
  9. 9. 6.9.3. CONTROL DE LOS FACTORES DESENCADENANTES√ Alérgenos de los ácaros del polvo de casa: Sacar el polvo con aspiradora o trapo húmedo, usar acaricidas y fundas herméticas en almohadas o colchones. Quitar moquetas, muebles tapizados y alfombras, sobre todo en dormitorios. Lavar las sabanas y frazadas una vez a la semana en agua caliente y secarlas en secadora o al sol.√ Evitar el humo del tabaco.√ Alérgenos de animales de pelo: Sacar los animales de casa o al menos del dormitorio.√ Alérgenos de cucaracha: Limpiar la casa a fondo y usar insecticidas.√ Pólenes y hongos del exterior: Cerrar ventanas y puertas y permanecer en lugares cerrados en épocas de mayor concentración.√ Hongos de interior: Disminuir la humedad de la casa; limpiar con frecuencia las zonas con humedad.√ Actividad física: No debe evitarse. Puede usarse B2 -adrenérgicos o cromoglicato antes de un ejercicio.√ Fármacos: No tomar aspirina ni betabloqueantes si estos fármacos originan síntomas de asma.6.9.4. EDUCACIÓN DE LOS PACIENTES√ Explicarles lo que es el asma bronquial y las metas del tratamiento.√ Enseñarles a tomar perfectamente la medicación con las diferentes formas de inhalación.√ Conocer la diferencia entre medicamentos de “alivio rápido” y “preventivos a largo plazo”.√ Evitar los factores desencandenantes.√ Monitorizar sus síntomas y PEF.√ Aprender a reconocer los síntomas que indican que el asma esta empeorando y adoptar las medidas oportunas, enseñándole la medicación que debe utilizar, como usar los B2 -adrenérgicos de acción rápida o los comprimidos de esteroides.√ Solicitar asistencia médica cuando proceda.6.9.5. TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS√ Agentes reductores de corticoides: Metotrexate y Ciclosporina.√ Otros Agentes: Gammaglobulina endovenosa, sales de oro inyectable y oral, dapsona, colchicina, lidocaína inhalada, trolenadomicina, triamcinolona intramuscular, anticuerpo monoclonal humanizado, recombinante rhuMAb-E25 (se une a IgE bloqueando la unión de la IgE a mastocitos).√ Inmunoterapia específica: administración de alérgenos a dosis crecientes. Su uso es controvertido y solo sería recomendable en situaciones en que el alérgeno no pudiera evitarse, monosensibilizaciones y asma no severa.6.10. Asma resistente a corticoides° Fue descrita por primera vez en 1968 por Schwartz y cols. Su prevalencia es inferior a 1 por cada 1000 pacientes asmáticos. Algunas de estas características son más frecuentes:
  10. 10. ° Ausencia de aumento del 30% de FEV1 matinal tras una pauta de 20 mg/día de prednisona durante 7 días, seguida de 40 mg/día de prednisona durante otra semana.° Ausencia de aumento del 15% del FEV1 matinal tras una pauta tras una pauta de 40 mg/d de prednisona durante 14 días.° FEV1 matinal <60% a pesar de tratamiento con prednisona durante 14 días en dosis de 40 mg.6.11. Agudización Leve y Agudización Grave del Asma6.11.1. Agudización leve del asma (ALA):Es una crisis de broncospasmo que obliga a iniciar un tratamiento o a reforzar el queya está en curso, sin necesitar la supervisión médica hasta su resolución.Normalmente es el paciente el que yugula la crisis que suele ser poco intensa ypasajera.6.11.2. Agudización grave del asma (AGA):Es una crisis de broncospasmo que requiere el inicio inmediato de un tratamientoenérgico bajo supervisión médica. Es una apreciación de gravedad, que puede tenerdiversos grados de importancia: grado 1 (necesita solo unas horas para la resolución omejoría del cuadro), grado 2 (necesita hospitalización) y grado 3 (necesita cuidadosintensivos con ventilación mecánica).El AGA puede presentarse de dos maneras: 1) una forma subaguda, en la cual laobstrucción bronquial se desarrolla de forma progresiva a lo largo de varios días. Lospacientes tienen disnea que no responde o responde poco a los broncodilatadores,(teofilina y betadrenégicos) y suelen responder bien a los corticoides durante unperiodo corto de tiempo; 2) otra forma aguda, la cual se desarrolla en pocas horas conun cuadro de obstrucción bronquial aguda y grave en un paciente que estabaasintomático o con pocas molestias. En estos casos hay que sospechar la ingesta deaspirinas u otros analgésicos o la presencia de un neumotórax.El tratamiento del AGA incluirá los siguientes puntos:- Hidratación para facilitar la expectoración y evitar la formación de tapones mucosos que empeoran la obstrucción. Se recomienda 3-4 litros cada 24 horas durantes los primeros días.- Broncodilatadores: debe utilizarse la vía endovenosa porque la inhalatoria es dudosamente eficaz. Habitualmente se utiliza teofilina y salbutamol.- Corticoides: puede utilizarse hidrocortisona (4 mg/kg/día) o su equivalente de prednisona o prednisolona.- Fluidificantes: Yoduro potásico a 10-15 gotas en solución saturada cada 6 horas. Además se aconseja humidificar el aire y el oxígeno inspirados.- Oxigenoterapia: con la Fi02 necesaria para lograr niveles de P02 arterial superior a 60 mmHg.- Ventilación mecánica: indicada en pacientes con crisis mantenida que les lleva a la claudicación y presentan acidosis respiratoria o mixta.- Alcalinizantes: bicarbonato sódico con el fin de combatir la acidemia respiratoria (el pH ácido impide la acción de los broncodilatadores). Su empleo puede ser peligroso por lo que se debe llevar un control estricto de la gasometría.

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