1. ANEXO I
Tabela de Procedimentos com Regras Técnicas de Auditoria
PRÓTESE E IMPLANTODONTIA
Código
TUSS
Nomenclatura
Longevidade
Faixaetária
dente/região
face
rxinicial
rxfinal
Laudo
decíduos
permanentes
Observações gerais
85400033
Conserto em prótese
parcial removível (em
consultório e em
laboratório)
único
> de 18
anos
AS; AI X
Independente do número de dentes. Descrever o(s)
dente(s) recolocado no laudo. Obrigatório envio de laudo
assinado pelo paciente e/ou responsável.
85400050
Conserto em prótese total
(em consultório e em
laboratório)
único
> de 18
anos
AS; AI X
Válido em caso de fratura, trinca ou reposição de dentes.
Descrever o motivo no laudo. Obrigatório envio de laudo
assinado pelo paciente e/ou responsável.
Preparo de 4/5 ou 3/4 da estrutura dentinária. Imagem
CÓDIGO E NOMENCLATURA Regras de Auditoria
PRÓTESE
85400572 Coroa 3/4 ou 4/5 60 meses
> de 14
anos
por dente X X X
Preparo de 4/5 ou 3/4 da estrutura dentinária. Imagem
compatível com metal. Presença de ponto de contato e
adaptação marginal adequada. Radiografias incluídas no
procedimento.
85400076 Coroa provisória com pino 12 meses
> de 14
anos
por dente X X Radiografia incluída no procedimento.
85400084 Coroa provisória sem pino 12 meses
> de 14
anos
por dente X X Radiografia incluída no procedimento.
85400092
Coroa total acrílica
prensada
12 meses
> de 14
anos
por dente X X X Radiografias incluídas no procedimento.
85400106
Coroa total em cerâmica
pura
60 meses
> de 14
anos
por dente X X X
Lançamento exclusivo para coroa unitária. Radiografias
incluídas no procedimento.
85400114 Coroa total em cerômero 60 meses
> de 14
anos
por dente X X X
Radiografias incluídas no procedimento. Necessita de pré-
aprovação. Lançamento exclusivo para próteses do novo rol
da ANS em dentes anteriores não passíveis de reabilitação
através de restauração direta.
85400149 Coroa total metálica 60 meses
> de 14
anos
por dente X X X
Radiografias incluídas no procedimento. Necessita de pré-
aprovação. Lançamento exclusivo para próteses do novo rol
da ANS em dentes posteriores não passíveis de reabilitação
através de restauração direta.
85400157
Coroa total metalo
cerâmica
60 meses
> de 14
anos
por dente X X X
Lançamento exclusivo para coroa unitária. Radiografias
incluídas no procedimento.
85400181 Faceta em cerâmica pura 60 meses
> de 14
anos
por dente X X X
Somente para dentes anteriores. Radiografias incluídas no
procedimento.
85400203
Guia cirúrgico para prótese
único
> de 25
AS; AI
Obrigatório solicitação do código 85400416 - Prótese total
85400203
Guia cirúrgico para prótese
total imediata
único
> de 25
anos
AS; AI
Obrigatório solicitação do código 85400416 - Prótese total
imediata na mesma senha.
Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013

2. Código
TUSS
Nomenclatura
Longevidade
Faixaetária
dente/região
face
rxinicial
rxfinal
Laudo
decíduos
permanentes
Observações gerais
85400580
Jig ou Front plato - órtese
reposicionadora
único
> de 18
anos
ASAI X
Somente aprovado no caso de reabilitação oral extensa.
Obrigatório envio de laudo.
19-023 Núcleo cerâmico 60 meses
> de 14
anos
por dente X X
Radiografias incluídas no procedimento. Apenas repassado
quando realizado juntamente com uma coroa total
cerâmica.
98826620
Núcleo de fibra de vidro -
carbono
60 meses
> de 14
anos
por dente X X X
Radiografias incluídas no procedimento. Inclui o material
para preeenchimento.
85400211 Núcleo de preenchimento 60 meses
> de 14
anos
por dente X X X
Para tratamento protético. Núcleo de preenchimento para
prótese é pago quando o elemento que será reabilitado
apresentar paredes proximais preservadas relativamente.
Radiografias incluídas no procedimento.
O núcleo deve possuir 2/3 do comprimento da raiz,
comprimento igual ao da coroa que será realizada,
CÓDIGO E NOMENCLATURA Regras de Auditoria
PRÓTESE
Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013
85400220 Núcleo metálico fundido 60 meses
> de 14
anos
por dente X X X
comprimento igual ao da coroa que será realizada,
permanência de pelo menos 3mm de material obturador.
Casos de perda óssea, o comprimento do núcleo deve ter
metade da inserção óssea. Radiografias incluídas no
procedimento.
85400246
Órtese miorrelaxante
(placa oclusal
estabilizadora)
24 meses
> de 14
anos
AS X
Ajuste e modelo de trabalho inclusos. Obrigatório envio de
laudo relatando o tipo de placa, a indicação, o diagnóstico e
o tempo de utilização.
19-043 Overdenture 60 meses
> de 25
anos
AS; AI X
Ajuste e modelo de trabalho inclusos. Obrigatório envio de
laudo justificando o plano de tratamento e termo de
satisfação assinado pelo paciente.
85400262 Pino pré fabricado 60 meses
> de 14
anos
por dente X X X
Radiografias incluídas no procedimento. Inclui o material
para preeenchimento.
85400602 Ponto de solda 60 meses
> de 25
anos
por dente Somente aprovado no caso de reabilitação oral extensa.
19-022
Prótese fixa adesiva em
cerâmica pura
60 meses
> de 14
anos
por dente X X X
Apenas para dentes anteriores e pré-molares. Limitado a 3
elementos. Deverá ser solicitado pelo dente ausente. Inclui
aletas dos dentes adjacentes.
85400300
Prótese fixa adesiva
indireta em metalo
cerâmica
60 meses
> de 14
anos
por dente X X X
Apenas para dentes anteriores e pré-molares. Limitado a 3
elementos. Deverá ser solicitado pelo dente ausente. Inclui
aletas dos dentes adjacentes.
85400335
Prótese parcial fixa em
metalo-cerâmica
60 meses
> de 14
anos
por dente X X X
Lançar por dente (pilares e pônticos). Mínimo de 3
elementos. Radiografias incluídas no procedimento.
Obrigatório informar dentes ausentes.
Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013

3. Código
TUSS
Nomenclatura
Longevidade
Faixaetária
dente/região
face
rxinicial
rxfinal
Laudo
decíduos
permanentes
Observações gerais
85400351
Prótese parcial fixa In
Ceran livre de metal (metal
free)
60 meses
> de 14
anos
por dente X X X
Lançar por dente (pilares e pônticos). Mínimo de 3
elementos. Radiografias incluídas no procedimento.
Obrigatório informar dentes ausentes.
85400360
Prótese parcial parcial fixa
provisóra
12 meses
> de 14
anos
por dente X X X
Lançar por dente (pilares e pônticos). Mínimo de 3
elementos. Radiografias incluídas no procedimento.
Obrigatório informar dentes ausentes.
19-038
Prótese parcial removível
caracterizada
60 meses
> de 25
anos
AS; AI X X X
Deverá ser solicitado somente quando os dentes pilares
estiverem em condição periodontal adequada. Obrigatório
envio do raio x final dos dentes pilares com a PPR em
posição final. Obrigatório envio de termo de satisfação
assinado pelo paciente.
Inclui a PPR e encaixes. Deverá ser solicitado somente
CÓDIGO E NOMENCLATURA Regras de Auditoria
PRÓTESE
Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013
85400378
Prótese parcial removível
com encaixes de precisão
ou de semi precisão
60 meses
> de 25
anos
AS; AI X X X
Inclui a PPR e encaixes. Deverá ser solicitado somente
quando os dentes pilares estiverem em condição
periodontal adequada. Obrigatório envio do raio x final dos
dentes pilares com a PPR em posição final. Obrigatório
envio de termo de satisfação assinado pelo paciente.
85400386
Prótese parcial removível
com grampos bilateral
60 meses
> de 25
anos
AS; AI X X X
Deverá ser solicitado somente quando os dentes pilares
estiverem em condição periodontal adequada. Obrigatório
envio do raio x final dos dentes pilares com a PPR em
posição final. Obrigatório envio de termo de satisfação
assinado pelo paciente.
85400394
Prótese parcial removível
provisória em acrílico com
ou sem grampos
único
> de 25
anos
AS; AI X
Deverá ser solicitada em casos de exodontias múltiplas e/ou
comprometimento estético previamente a confecção da PPR
definitiva, quando houver de aguardar sua confecção (entre
40 e 90 dias).
85400408 Prótese total 60 meses
> de 25
anos
AS; AI X
Obrigatório envio de termo de satisfação assinado pelo
paciente.
85400610 Prótese total caracterizada 60 meses
> de 25
anos
AS; AI X
Obrigatório envio de termo de satisfação assinado pelo
paciente.
85400416 Prótese total imediata único
> de 25
anos
AS; AI X
Deverá ser solicitada em casos de exodontias múltiplas e/ou
comprometimento estético previamente a confecção da PT
definitiva, quando houver de aguardar sua confecção (entre
40 e 90 dias).
85400424 Prótese total incolor 60 meses
> de 25
anos
AS; AI X
Obrigatório envio de termo de satisfação assinado pelo
paciente.
85400424 Prótese total incolor 60 meses
anos
AS; AI X
paciente.
Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013

4. Código
TUSS
Nomenclatura
Longevidade
Faixaetária
dente/região
face
rxinicial
rxfinal
Laudo
decíduos
permanentes
Observações gerais
85400483
Reembasamento de prótese
total ou parcial - imediato
(em consultório)
12 meses
> de 25
anos
AS; AI
Deve ser lançado para PPR/PT em que há necessidade de
ajuste mucoso.
85400491
Reembasamento de prótese
total ou parcial - mediato
(em laboratório)
12 meses
> de 25
anos
AS; AI
Deve ser lançado para PPR/PT em que há necessidade de
ajuste mucoso.
85200077
Remoção de núcleo
intrarradicular
único
> de 14
anos
por dente X X X
Consiste na remoção de núcleo com finalidade endodôntica
ou protética. Radiografias incluídas no procedimento.
85400505
Remoção de trabalho
protético
único
> de 14
anos
por dente X X Radiografia incluída no procedimento.
Restauração em cerâmica > de 14
Não será aprovado quando houver possibilidade de
reabilitação através de restauração direta. Só deverá ser
CÓDIGO E NOMENCLATURA Regras de Auditoria
PRÓTESE
Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013
85400513
Restauração em cerâmica
pura - inlay
60 meses
> de 14
anos
por dente X X X
reabilitação através de restauração direta. Só deverá ser
solicitado em dentes com destruição coronária extensa.
Radiografias incluídas no procedimento.
85400521
Restauração em cerâmica
pura - onlay
60 meses
> de 14
anos
por dente X X X
Não será aprovado quando houver possibilidade de
reabilitação através de restauração direta. Só deverá ser
solicitado em dentes com destruição coronária extensa.
Radiografias incluídas no procedimento.
85400548
Restauração em cerômero -
inlay
60 meses
> de 14
anos
por dente X X X
Não será aprovado quando houver possibilidade de
reabilitação através de restauração direta. Só deverá ser
solicitado em dentes com destruição coronária extensa.
Radiografias incluídas no procedimento.
85400530
Restauração em cerômero -
onlay
60 meses
> de 14
anos
por dente X X X X
Não será aprovado quando houver possibilidade de
reabilitação através de restauração direta. Só deverá ser
solicitado em dentes com destruição coronária extensa.
Radiografias incluídas no procedimento.
85400238 Onlay de resina indireta 60 meses
> de 14
anos
por dente X X X
Não será aprovado quando houver possibilidade de
reabilitação através de restauração direta. Só deverá ser
solicitado em dentes com destruição coronária extensa.
Radiografias incluídas no procedimento.
85100170
Restauração em resina
(indireta) - Inlay
60 meses
> de 14
anos
por dente X X X X
Não será aprovado quando houver possibilidade de
reabilitação através de restauração direta. Só deverá ser
solicitado em dentes com destruição coronária extensa.(indireta) - Inlay anos solicitado em dentes com destruição coronária extensa.
Radiografias incluídas no procedimento.
Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013

5. Código
TUSS
Nomenclatura
Longevidade
Faixaetária
dente/região
face
rxinicial
rxfinal
Laudo
decíduos
permanentes
Observações gerais
85400556
Restauração metálica
fundida
60 meses
> de 14
anos
por dente X X X
Radiografias incluídas no procedimento. Necessita de pré-
aprovação. Lançamento exclusivo para próteses do novo rol
da ANS em dentes posteriores não passíveis de reabilitação
através de restauração direta.
85400122
Coroa total livre de metal
(metalfree) sobre implante -
cerâmica
60 meses
> de 14
anos
por dente X X X
Radiografias incluídas no procedimento. Confecção da coroa
só deverá ser realizada após osteointegração do implante.
85500011
Coroa provisória sobre
implante
12 meses
> de 14
anos
por dente X X X
Inclui a instalação do provisório e respectivo componente.
Radiografias incluídas no procedimento.
85500020
Coroa provisória sobre
implante com carga 12 meses
> de 14
por dente X X X
Inclui a instalação do provisório e respectivo componente.
CÓDIGO E NOMENCLATURA Regras de Auditoria
PRÓTESE
IMPLANTODONTIA
Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013
85500020 implante com carga
imediata
12 meses
> de 14
anos
por dente X X X
Inclui a instalação do provisório e respectivo componente.
Radiografias incluídas no procedimento.
85500038
Coroa total metalo
cerâmica sobre implante
único
> de 14
anos
por dente X X X
Radiografias incluídas no procedimento. Confecção da coroa
só deverá ser realizada após osteointegração do implante.
82000581
Enxerto com osso autógeno
da linha oblíqua
60 meses
> de 14
anos
por
hemiarco:
HID; HIE;
HSD; HSE.
X X X
Inclui a cirurgia da área doadora e receptora, membrana
biológica e PRP. Inclui radiografias. A radiografia final
deverá sugerir imagem do parafuso de fixação indicativa da
realização de enxerto autógeno em bloco. Obrigatório envio
do encaminhamento do protesista.
82000603
Enxerto com osso autógeno
do mento
60 meses
> de 14
anos
por
hemiarco:
HID; HIE;
HSD; HSE.
X X X
Inclui a cirurgia da área doadora e receptora, membrana
biológica e PRP. Inclui radiografias. A radiografia final
deverá sugerir imagem do parafuso de fixação indicativa da
realização de enxerto autógeno em bloco. Obrigatório envio
do encaminhamento do protesista.
82000620
Enxerto com osso
liofilizado
60 meses
> de 14
anos
por
hemiarco:
HID; HIE;
HSD; HSE.
X X
Inclui o osso liofilizado. Radiografias incluídas no
procedimento. Obrigatório envio do encaminhamento do
protesista.
85500062
Guia cirúrgico para
implante
60 meses
> de 14
anos
AS; AI X
Somente aprovado no caso de reabilitação oral extensa.
Obrigatório envio de laudo.
85500062
implante
60 meses
anos
AS; AI X
Obrigatório envio de laudo.
Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013

6. Código
TUSS
Nomenclatura
Longevidade
Faixaetária
dente/região
face
rxinicial
rxfinal
Laudo
decíduos
permanentes
Observações gerais
82000980 Implante ósseo integrado único
> de 14
anos
por dente X X X
Correta instalação e angulação, sem invadir estruturas
anatômicas e dentes adjacentes. Inclui a cirurgia de
reabertura e instalação do cicatrizador. Obrigatório envio do
encaminhamento do protesista.
82001049
Levantamento do seio
maxilar com osso autógeno
único
> de 14
anos
por
hemiarco:
HID; HIE;
HSD; HSE.
X X
Radiografias incluídas no procedimento. A radiografia final,
que deve ser panorâmica, deverá apresentar imagem
radiopaca no seio maxilar sugestiva da existência de
biomaterial e deslocamento da membrana do seio maxilar.
Obrigatório envio do encaminhamento do protesista.
Levantamento do seio > de 14
por
hemiarco:
Radiografias incluídas no procedimento. A radiografia final,
que deve ser panorâmica, deverá apresentar imagem
CÓDIGO E NOMENCLATURA Regras de Auditoria
IMPLANTODONTIA
Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013
82001065
Levantamento do seio
maxilar com osso liofilizado
único
> de 14
anos
hemiarco:
HID; HIE;
HSD; HSE.
X X
que deve ser panorâmica, deverá apresentar imagem
radiopaca no seio maxilar sugestiva da existência de
biomaterial e deslocamento da membrana do seio maxilar.
Obrigatório envio do encaminhamento do protesista.
85500089
Manutenção de prótese
sobre implantes
6 meses
> de 15
anos
ASAI X Obrigatório envio de laudo.
85500097
Overdenture barra clipe ou
o'ring sobre dois implantes
único
> de 25
anos
AS; AI X X
A radiografia final deverá sugerir presença da barra ou
o'ring e ausência de imagem radiolúcida entre o implante e
o componente protético. Radiografias incluídas no
procedimento.
85500119
Overdenture barra clipe ou
o'ring sobre três implantes
único
> de 25
anos
AS; AI X X
A radiografia final deverá sugerir presença da barra ou
o'ring e ausência de imagem radiolúcida entre o implante e
o componente protético. Radiografias incluídas no
procedimento.
85500100
Overdenture barra clipe ou
o'ring sobre quatro ou mais
implantes
único
> de 25
anos
AS; AI X X
A radiografia final deverá sugerir presença da barra ou
o'ring e ausência de imagem radiolúcida entre o implante e
o componente protético. Radiografias incluídas no
procedimento.
85500127
Prótese parcial fixa
implanto suportada
60 meses
> de 25
anos
por dente X X X
Lançar por dente (pilares e pônticos). Mínimo de 3
elementos. Confecção da coroa só deverá ser realizada após
osteointegração do implante. Radiografias incluídas no
procedimento.
85500135
Prótese parcial fixa
provisória em carga
imediata
12 meses
> de 25
anos
por dente X X X
Inclui a instalação do provisório e respectivo componente.
Lançar por dente (pilares e pônticos). Mínimo de 3
elementos. Radiografias incluídas no procedimento.imediata
anos
elementos. Radiografias incluídas no procedimento.
Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013

7. Código
TUSS
Nomenclatura
Longevidade
Faixaetária
dente/região
face
rxinicial
rxfinal
Laudo
decíduos
permanentes
Observações gerais
85500160
Protocolo Branemark para
4 implantes
60 meses
> de 25
anos
AS; AI X X
Inclui a instalação de 4 implantes, a prótese protoloco e os
respectivos componentes. Radiografias incluídas no
procedimento.
85500186
Protocolo Branemark
provisório para 4 implantes
12 meses
> de 25
anos
AS; AI X X
Inclui a instalação do provisório e respectivo componente.
Radiografias incluídas no procedimento.
85500178
Protocolo Branemark para
5 implantes
60 meses
> de 25
anos
AS; AI X X
Inclui a instalação de 5 ou 6 implantes, a prótese protoloco
e os respectivos componentes. Radiografias incluídas no
procedimento.
85500194
Protocolo Branemark
provisório para 5 implantes
12 meses
> de 25
anos
AS; AI X X
Inclui a instalação do provisório e respectivo componente
sobre 5 ou 6 implantes. Radiografias incluídas no
procedimento.
82001138
Reabertura - Colocação de
cicatrizador
único
> de 25
anos
por dente X X X
Apenas remunerado quando o implante não houver sido
realizado pelo dentista atendente. Radiografias incluídas no
procedimento.
CÓDIGO E NOMENCLATURA Regras de Auditoria
IMPLANTODONTIA
Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013
cicatrizador anos
procedimento.
82001324
Remoção de implante
dentário não ósseo
integrado
único
> de 25
anos
por dente X X X
Radiografias incluídas no procedimento. Obrigatório envio
de laudo justificando o motivo da remoção do implante.
85500224
Tratamento de
perimplantite por implante
3 meses
> de 25
anos
por dente X X X
Inclui profilaxia e raspagem supra e sub gengival do
elemento. Radiografias incluídas no procedimento.
Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013