MANEJO DE LA HISTORIA CLINICALa historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual ser...
Entre estos tenemos       Hoja de admisión       Hoja de signos vitales       Kardex       Hoja de balance de líquidos...
TARJETA DE MEDICAMENTOSInstrumento de la historia clínica que sirve de guía en la administración de medicamentos alpacient...
DESCRIPCION DE ACTIVIDADES O PROCEDIMIENTOS SEGÚN ORDEN CRONOLOGICODescribir las actividades que se le realicen al pacient...
Próxima SlideShare
Cargando en…5
×

Manejo de la historia clinica

22.108 visualizaciones

Publicado el

1 comentario
4 recomendaciones
Estadísticas
Notas
Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
22.108
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
1
Acciones
Compartido
0
Descargas
256
Comentarios
1
Recomendaciones
4
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.

Manejo de la historia clinica

  1. 1. MANEJO DE LA HISTORIA CLINICALa historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual seregistran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demásprocedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dichodocumento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en loscasos previstos por la ley.La historia clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras,intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar lafecha y hora en que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.La Resolución 1995 de 1999 estipula normas para el diligenciamiento, administración,conservación, custodia y confidencialidad de la historia clínica.COMPONENTESIdentificación del pacienteLos contenidos mínimos de este componente son: datos personales de identificación del usuario,apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad,sexo, ocupación, dirección y teléfono y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante,responsable del paciente, tipo de vinculación.Registros EspecíficosEs el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención.El prestador de servicios de salud debe seleccionar para consignar la información de la atención ensalud brindada al usuario, los registros específicos que correspondan a la naturaleza del servicioque presta.AnexosSon todos los documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo delas acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones paraintervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorización paranecropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos.REGISTROS CLINICOSSon todos aquellos documentos donde se consigna o registra información del paciente acerca desu estado de salud, antecedentes, evolución y tratamientos.
  2. 2. Entre estos tenemos  Hoja de admisión  Hoja de signos vitales  Kardex  Hoja de balance de líquidos  Evolución medica  Ordenes médicas  Nota de enfermería  Hoja de control de Medicamentos  Hoja de medicamentos  Distribución de líquidos  Rótulos.HOJA DE ADMISION: Es el registro donde se contempla la información inicial sobre el estado delpaciente, datos personales, estado del paciente,antecedentespatológicos, examen físicocefalocaudal…etc. diligenciada por el médicoHOJA DE SIGNOS VITALES: En este documento se registran los signos vitales del paciente:Frecuencia respiratoria (Color verde), Presión arterial (color negro), frecuencia cardiaca (colorazul), temperatura (color rojo).KARDEX:Sistema que nos permite tener en forma exacta la información sobre el paciente.Esta tarjeta comprende: datos de identificación, edad, diagnostico, estancia hospitalaria,tratamiento farmacológico, cuidados de enfermería, actividades pendientes, médico tratante,numero de historia clínica. Dieta, órdenes de laboratorio o pruebas diagnósticas pendientes.Nota: esta se debe diligenciar en lápiz negroHOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOSEn este registro clínico se anota nombre del medicamento, que se administra al paciente, dosis,vía de administración y horario. Luego se debe registrar si recibió el medicamento, con lasiniciales del nombre y cargo de la persona que lo suministró en la casilla correspondiente.Los horarios diurnos se registran con lápiz de color negro o azul.Los horarios nocturnos se registran con lápiz de color rojo.Si el medicamento es suspendido por orden médica, se escribe encima del nombre delmedicamento la palabra SUSPENDIDO y fecha de suspensión. Si el medicamento es modificado, seanota por encima del medicamento la palabra MODIFICADO y fecha de modificación, y se procedea registrarlo debajo con su respetivo cambio. Además se debe registrar en la nota de enfermería.
  3. 3. TARJETA DE MEDICAMENTOSInstrumento de la historia clínica que sirve de guía en la administración de medicamentos alpaciente. El origen del contenido de la tarjeta son las órdenes médicas.En la columna de la derecha de la tabla se registran los horarios de administración demedicamentos, los horarios diurnos se escriben con azul o negro y los nocturnos con rojo.DISTRIBUCION DE LIQUIDOSEs el cálculo por medio del cual se distribuyen en forma gradual los líquidos endovenosos al paciente en untiempo determinado. Por ejemplo: solución salina al 0.9% solución Hartman...etc.NOTA DE ENFERMERIAInstrumento de la historia clínica, de carácter legal en la cual se describen las actividades yprocedimientos que el personal de enfermería realiza durante el turno asignado.Siempre escriba en punto seguido, con letra legible, sin tachones ni enmendaduras. Nunca dejeespacios entre párrafos.Composición dela nota de enfermeríaENCABEZAMIENTO DE LA NOTA: debe encabezar el turno si es de mañana, tarde o noche. Anoteen las columnas correspondientes la fecha y la hora de inicio del turno o actividades en ordencronológico.Los turnos diurnos se escriben con negro o azul y los turnos nocturnos con rojo.IDENTIFICACION DEL PACIENTEInicie recibo paciente, luego el diagnóstico, la edad, sexo, días de estancia hospitalaria, posicióndel paciente, estado de conciencia (alerta, somnoliento, estupor o coma) y orientación enpersona, tiempo y espacio.SIGNOS VITALESAnote los signos vitales con el color correspondiente: temperatura (rojo), frecuencia respiratoria(verde), presión arterial (negro), pulso (azul).DESCRIPCION CEFALOCAUDALDescriba de la cabeza a los pies (examen físico), equipos como: sonda naso gástrica, sonda vesical,drenajes. Incisiones quirúrgicas, características, limpias o infectadas. En miembros superiores oinferiores si son simétricos, si está canalizado anotar si los líquidos están permeables, solución,goteo, cuantos CC faltan por pasar, mezcla. Se debe utilizar las técnicas del examen físico:inspección, auscultación, palpación, percusión y medición.
  4. 4. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES O PROCEDIMIENTOS SEGÚN ORDEN CRONOLOGICODescribir las actividades que se le realicen al paciente como por ejemplo: curaciones, toma demuestra, valoración médica, episodios clínicos del paciente, administración de medicamentos,estudios especializados etc., sin olvidar colocar la hora correspondiente al procedimiento.CIERRE DE LA NOTA DE ENFERMERIAConcluya la nota escribiendo entrego paciente en la unidad. Describa posición del paciente,estado de conciencia, líquidos endovenosos, solución, goteo, mezcla si la tiene, cantidad por pasary signos vitales. Una vez consignados estos datos anote su nombre y apellidos legibles.

×