Gestante obesa com plaquetopenia: analgesia de parto
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Uma gestante de 23 anos chega em trabalho de parto. Após analgesia de parto com bloqueio subaracnóide e peridural, ela apresenta sofrimento fetal agudo e é submetida a cesárea de urgência, diagnosticando-se corioamniotite. A paciente e o recém-nascido evoluem bem após o procedimento.
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- 4. CASO CLÍNICO Dr. Leonardo Azevedo Médico R2 HCFMRP-USP
- 5. J.A.S, 23 anos, G3P2, chega trazida por familiares, em trabalho de parto. Anamnese Paciente referindo dor abdominal baixa, em cólica, nega sangramento, saída de liquido por via vaginal, outros sintomas ou comorbidades. Ao exame: Paciente consciente, orientada, temperatura axilar não aferida. BRNF 2T sem sopro, FC 140 Bpm, PA 100 x 60 mmHg MV + bilateralmente, sem ruídos adventícios, FR 23 irpm, SpO2 98 % ar ambiente Abdome gravídico, 4 contrações de 40 seg/ 10 minutos Sem edema de membros inferiores, panturrilhas livres, Perf < 4 seg Dilatação de 5 cm Amnioscopia não descrita
- 6. Paciente admitida no pré parto e solicitado analgesia de parto que foi realizada com bloqueio subaracnóide com bupivacaina hiperbárica 2,5 mg com sufentanil 5,0 mcg e colocação de cateter peridural. Após 90 minutos, foi solicitado repique da analgesia. Paciente apresentava, neste momento, 7 cm de dilatação. Realizado com ropivacaina 0,2% 10 ml e houve melhora da dor, segundo relato da paciente. Após 40 minutos, foi indicada cesárea de urgência por sofrimento fetal agudo. Na sala de parto: SpO2 = 98 % (ar ambiente), FC 180 bpm, PA 90 x 50 mmHg, temperatura axilar de 38°C.
- 7. O caso foi conduzido com a retirada do cateter peridural e realizado novo bloqueio subaracnóide com bupivacaina hiperbárica 10 mg e morfina 60 mcg, liberando para cirurgia após. Houve necessidade de um grande volume de vasopressor para controle da hipotensão. Foi diagnosticado pela equipe cirúrgica, após a histerotomia: corioamniotite, relacionado isso ao foco de sepsis. Paciente evoluiu bem na enfermaria, tendo alta hospitalar 72 horas após a admissão. O RN também evoluiu bem.
- 10. 1.Recusa do paciente 2.Paciente não cooperativo 3.Paciente com pressão intracraniana elevada Brown DL: Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia in Miller RD: Anesthesia, ch 51, p 1612, 7th ed, 2010
- 11. 1.Recusa do paciente 2.Paciente não cooperativo 3.Paciente com pressão intracraniana elevada Brown DL: Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia in Miller RD: Anesthesia, ch 51, p 1612, 7th ed, 2010 Bernards CM: Epidural and Spinal Anesthesia in Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK: Clinical Anesthesia, ch 25, 5th ed, 2006
- 12. 1.Experiência do anestesista 2.Hipovolemia ou choque (risco hipotensão) 3.Infecção local na pele/subcutâneo (risco meningite, abscesso epidural) 4.Coagulopatia (Warfarin/heparina) (risco hematoma) 5.Doença neurológica prévia (aspectos legais)
- 13. SITUAÇÃO CLÍNICA definida Gestante obesa Plaquetopênica Mallampati IV Cifoescoliose (DEM = 3,5 cm) Não tem fibroscópio
- 15. Morgan & Mikhail 5’s Clinical Aneshtesiology 2012
- 18. 918 questionários enviados a deptos de Anestesiologia: 397 responde Mais da metade não realizam bloqueio caso plaquetimetria < 65.000 Pré-eclampsia = 15%; placenta prévia = 30% Aspirina 3 dias antes = epidural (40,2%) e raqui (21,7%)
Notas del editor
- Assunto discutível... não definido.
- Não há consenso!!!
- There are few strong contraindications to neuraxial blockade. Some of the most important include patient refusal; a patient’s inability to maintain stillness during the needle puncture, which can expose the neural structures to an unacceptable risk of injury; and raised intracranial pressure, which may theoretically predispose to brainstem herniation. Relative contraindications that must be weighed against the potential benefits include intrinsic and idiopathic coagulopathy, such as that occurring with administration of warfarin (Coumadin) or heparin; skin or soft tissue infection at the proposed site of needle insertion; severe hypovolemia; and lack of anesthesiologist experience. The often-cited relative contraindication of preexisting neurologic disease (e.g., lower extremity peripheral neuropathy) is not usually based on medical criteria but rather on legal considerations.
- There are few strong contraindications to neuraxial blockade. Some of the most important include patient refusal; a patient’s inability to maintain stillness during the needle puncture, which can expose the neural structures to an unacceptable risk of injury; and raised intracranial pressure, which may theoretically predispose to brainstem herniation. Relative contraindications that must be weighed against the potential benefits include intrinsic and idiopathic coagulopathy, such as that occurring with administration of warfarin (Coumadin) or heparin; skin or soft tissue infection at the proposed site of needle insertion; severe hypovolemia; and lack of anesthesiologist experience. The often-cited relative contraindication of preexisting neurologic disease (e.g., lower extremity peripheral neuropathy) is not usually based on medical criteria but rather on legal considerations.
- Relative contraindications that must be weighed against the potential benefits include intrinsic and idiopathic coagulopathy, such as that occurring with administration of warfarin (Coumadin) or heparin; skin or soft tissue infection at the proposed site of needle insertion; severe hypovolemia; and lack of anesthesiologist experience. The often-cited relative contraindication of preexisting neurologic disease (e.g., lower extremity peripheral neuropathy) is not usually based on medical criteria but rather on legal considerations.