Asma bronquial

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asma bronquial en pediatria

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Asma bronquial

  1. 1. INSTITUTO POLITECNICO NACIONALCENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIDAD MILPA ALTA CIENCIAS CLINICAS DE PEDIATRÍA E INFECTOLOGIAASMA BRONQUIAL Presenta.Jessica Martinez Rosas
  2. 2. ¿QUÉ ES EL ASMA?• El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, caracterizada por una obstrucción generalizada y variable de las mismas, reversible de manera espontánea o después del tratamiento.
  3. 3. • El asma es una enfermedad respiratoria cronica que se caracteriza por episodios recurrentes de: - Sibilancias - Dificultad respiratoria - Obstrucción reversible de la via aerea
  4. 4. ASMA INFANTIL EN MEXICO• La padece alrededor del 12.5% de la población infantil mexicana.• Ocupa el noveno lugar como causa de enfermedad en preescolares• 5-15% de niños cursa la educación primaria• Solo en el 2% cumple con el criterio de control del asma• Mas del 50% ha sido hospítalizado o tratado en una sala de urgencias en el ultimo año.• Tasa de mortalidad de 14.5 (por 100 000)• Mas frecuente en hombres
  5. 5. ETIOLOGIA • Genetica • Ambiental Cromosomas relacionados con la  Contacto con alergenos atopia  Infecciones frecuentes 5q, 6p, 11q, 12q  Contaminantes ambientales-aereosExpresión de IL-3, IL-4  Humo de tabaco Aumento de IgE(GPRA, SPINK5, DPP10)
  6. 6. DISPARADORES DEL ASMAAlergeno PACIENTE CON ASMA Ejercicio Contaminación Cigarro Virus
  7. 7. • En aproximadamente el 80% de los pacientes la enfermedad inicia antes de los 6 años, pero solo una minoria tendra asma persistente. Factores de riesgo – Asma persistente• Asma en los progenitores• Alergia- ATOPIA Dermatitis atopica Rinitis alergica Alergia a alimentos• Infección respiratoria inferior grave• Genero masculino• Peso bajo al nacer• Exposición al humo de tabaco ambiental
  8. 8. PATOGENIAAntigeno Vias respiratorias Fagocita Celula Procesa Dendritica Presenta MHC-II IL-1 Proliferación de TCR mastocitos y eosinofilos LTh Th1 Th2 RANTES IL-2 IL-3 TNF Interferón gamma IL-5 IL-4 LB IgE IL-9
  9. 9. PATOGENIA 1.Bloqueo de receptoresIgE 2.↑ la entrada de Ca2+ a las celulas 3.Liberación de mastocitos El ↑ en su liberación 1.Liberación de histamina 2.Liberación de serotonina 3.Estimulación del vago 4.Liberación de proteinas granuladas 5.Reclutamiento de eosinofilos
  10. 10. PATOGENIA ↑ AMPc ↑ Permeabilidad Histamina vascular 1 yBroncoconstricción Serotonin Edema a ↑ Producción de moco ↑ Permeabilidad vascular 2 Vago ↑ Reclutamiento de eosinofilos ↑ Broncoconstricción 4 Reclutamiento 3 •Proteina basica mayor de eosinofilos Proteinas •ProteOOEDna cationica granuladas eosinofilica •Peroxidasa eosinofilica ↑ Producción de leucotrienos
  11. 11. PATOGENIA INFLAMACIÓNPared normal Remodelado bronquial Pared remodelada Caracterizado por •Engrosamiento de la membrana basal •Hipertrofia de glandulas mucosas •Hiperplasia de celulas caliciformes •↑ En el numero de vasos sanguineos •↑ Permeabilidad vascular
  12. 12. FISIOPATOLOGIA• Fisiologicamente estos cambios se manifiestan por una Triada clinicohistologica 1.Broncoespasmo 2.Edema 3.Hipersecreción
  13. 13. Vía aérea Medula ósea Antígenomastocito Cel Th2 Eosinofilo Daño Histamina IL4 Proteínas granulares leucotrienos IL5 de leucotrienos Prolongan la vida Activación citocinas quimiocinas selectina migración adhesión endotelio sangre N Engl J Med 2001; 344:350-362
  14. 14. Descamación
  15. 15. MANIFESTACIONES CLINICASEl asma clinicamente se caracteriza por la triada • Tos Frecuentemente es seca e intermitente De aparición nocturna con ausencia de sintomas diurnos • Sibilancia Sinonimo clinico del asma Son audibles al pasar aire a traves de una via estrecha Se encuentra en espiración* Durante la crisis pueden ser audibles a distancia • Disnea Solo referida como tal en niños mayores, en niños pequeños es pb que solo refieran dolor toracio intermitente e inespecifico.
  16. 16. ¿PORQUÉ LA VARIACIÓN CON EL RITMO CIRCADIANO?• Cambios neurohormonales ↓ cortisol y epinefrina• ↑ del tono vagal• ↓ de receptores ß2• ↑ de mediadores - eosinofilos • ↓ de actividad mucociliar • Hipoventilación nocturna • ↑ de la capacidad funcional residual • Respuesta a alergenos presentes en la habitación
  17. 17. MANIFESTACIONES CLINICAS• Sintomas de vias aereas superiores Solo en caso de asociacion de rinitis (↑ frecuente), sinusitis o polipos con asma. •Ligero prurito en nariz, laringe, faringe. •Rinorrea hialina •Sensación de plenitud facial •Etc.
  18. 18. EXPLORACIÓN FISICA Suele ser• INSPECCIÓN.-Fascies disneica normal cuando no Cianosis hay crisis Respiración rapida y superficial Signos de dificultad ventilatoria Uso de musculos accesorios de la respiración• Palpación.- Aumento del diametro A-P ↓ Vibraciones vocales• Auscultación.- Politaquipnea Sibilancias inspiratorias-espiratorias Prolongación de la fase espiratoria Hipoventilación Crepitantes espiratorios Silencio toracico Se integra un sindrome de rarefación pulmonar
  19. 19. DIAGNOSTICO HISTORIA CLINICA• Antecedentes Familiares de asma y atopias.• Antecedentes personales de sibilancias episódicas, tos, disnea, opresión torácica y aumento en secreciones nasales.• Particularmente síntomas episódicos y que empeoran en la noche.
  20. 20. DIAGNOSTICOLABORATORIOS • Leucocitosis - Eosinofilia • Niveles sericos de IgE ↑ • Pruebas de alergia (prueba epicutaneo o RAST) • Microscopia de esputo Eosinofilos Cuerpos de creola Espirales de Curshmann Cristales de Charcott-Leyden • Gasometria Hipocapnia/Hipoxemia Acidosis respiratoria
  21. 21. DIAGNOSTICOGABINETE • Rx de torax Signos de hiperinsuflación pulmonar  Horizontalización de costillas  ↑ de longitud de espacios intercostales  Hiperlucidez toracica  Abatimiento de diafragma  ↑ de la trama bronquial  Corazón en gota
  22. 22. GABINETE DIAGNOSTICO • Espirometria  Es el estudio Gold standar para el Dx de asma  Criterios diagnosticos de asma 1.Limitacion del flujo aereo VEMS bajo (% del valor normal predicho) Cociente VEF1/CVF <80% 2.Respuesta broncodilatadora (a ß2 -agonistas inhalados) Mejora del VEF1 > 12% 3.Provocación con ejercicio Empeoramiento de VEF1 > 15%
  23. 23. CLASIFICACIÓN por GRAVEDAD SINTOMAS SINTOMAS FUNCION PULMONAR NOCTURNOS Intermitente < 2 veces por semana VEF1 ó FEM >80% Exacerbaciones breves < 2 veces al mes Variabilidad del FEM < 20% > 2 veces a la semana pero < una vez al día,Persistente leve Exacerbaciones VEF1 ó FEM >80% pueden afectar las > 2 veces al mes Variabilidad del FEM 20-30% actividades diarias Diarios, uso de B2, Persistente inhalados de acción corta. VEF1 ó FEM >60 pero moderada < de 80% Exacerbaciones > De una vez a la pueden afectar las Variabilidad del FEM más de semana actividades diarias 30% continuos, limitada Persistente VEF1 o FEM < 60% de lo actividad física, y hay severa frecuente pronosticado variabilidad del exacerbaciones FEM >30% frecuentesFuente: Pocketguide for asthma management and prevention. GINA
  24. 24. CLASIFICACIÓN – GINA- CONTROL (Global Initiative for Asthma) Controlada Característica Controlada parcialmente Sin control Sintomas diurnos < 2 x semana > 2 x semana Limitacion de Ninguna Presente actividades Sintomas > 3 caracteristicas Ninguna Presente nocturnos de asma con control parcial que Necesidad del 2 x semana o se presenta en inhalador de > 2 x semana menos cualquier semana rescate > 80% de lo Funcion pulmonar Normal predicho o el mejor (PEF o VEF1) resultado personal 1 en cualquier Exacerbaciones Ninguna > 1 por año semanaFuente: Pocketguide for asthma management and prevention. GINA
  25. 25. CLASIFICACIÓN de crisis asmatica por gravedad Parámetro Leve Moderado Severo Paro Disnea Caminar Hablar En reposo Habla en: Oraciones Frases Palabras Estado de alerta Orientado Agitado Agitado Somnoliento F. Respiratoria Aumentada Aumentada > 30/ min Movimiento Retracciones No Usualmente Usualmente paradójico Sibilancias Moderadas Severas Severas Ausentes Pulso/min <100 100-120 >120 Bradicardia FEP posterior > 80% 60-80% <60% (broncodilatador) PaO2 Normal >60mm Hg <60% PaCO2 <45 mm Hg <45 mm Hg >45 mm Hg SaO2% >95% 91-95% <90% Fuente: Concenso Mexicano de Asma y GINA
  26. 26. TRATAMIENTO• Las guias de la NAEPP (National Asthma Education and Prevention Program) describen cuatro componentes para un Tx optimo. 1.Evaluación y control periodico 2.Control de los factores que contribuyen a la gravedad 3.Farmacoterapia 4.Educación del paciente
  27. 27. TRATAMIENTO FARMACOTERAPIA Clasificación de medicamentos Aliviadores o de rescate Controladores o de mantenimiento•ß2 agonistas de acción corta •Antiinflamatorios no esteroideos•Anticolinergicos inhalados •Glucocorticoides inhalados•Ciclo corto de glucocorticoides •ß agonistas inhalados de acción larga •Modificadores de leucotrienos Episodios agudos de •Glucocorticoides orales broncoespasmo •Terapia anti IgE Asma persistente de leve a moderada
  28. 28. TRATAMIENTO• Enfoque escalonado• Regla de los 3 Si tiene síntomas de asma o precisa medicamento para el alivio rapido mas de 3 x semana Se despierta por la noche debido al asma más de 3 veces al mes. Requiere renovar su receta de inhalador para alivio rápido mas de 3 veces al año.
  29. 29. GINA-Manejo farmacologico del asma Intermitente Persistente – Medicamento diario Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5 Educación del paciente y control del medio ambiente ß-agonistas de Seleccione uno Seleccione uno Agregue uno o mas Agregue uno o mascorta duración prn ICS a dosis ICS a dosis ICS a dosis medias o Corticoesteroides bajas bajas + LABA altas +LABA via oral ICS a dosis Modificadores Modificador de mederadas o Terapia anti-IgE de leucotrienos leucotrienos Terapia con altas controladores ICS a dosissegún la regla de bajas + Teofilina de los 3 modificadores de liberación sostenida leucotrienos ICS a dosis bajas + Teofilina de liberación sostenida Prn-por razon necesaria ICS-Corticoesteroides inhalados LABA-agonistas ß de accion larga
  30. 30. Rescate Episodios agudos de Exacerbaciones broncoespasmo moderadas o graves•ß2 agonistas de acción corta •Glucocorticoides sistemicos Salbutamol 100 μg/disparo Paciente hospitalizado 200 μg c/horario y/o PRN 1mg/Kg de metilprednisolona c/6hrs x 48 hrs•Anticolinergicos Disminuir a 1-2mg/Kg/24hrs hasta que el valor de PEF alcance el 70% del valor predichoBromuro de ipratropio 21 μg/disparo 42 μg c/horario y/o PRN Paciente ambulatorio 1-2mg/Kg/24hrs de prednisona o metilprednisolona en 1-2 dosis x 3-10 dias
  31. 31. nt o Glucocorticoides inhalados ie te nim n Glucocorticoide Dosis baja Dosis media Dosis altaMa 84-336 μg 336-672 μg >672 μg Beclometasona 2-8 pulv de 42 μg 8-16 pulv - 42μg >16 pulv - 42μg 42, 84 μg/pulv 1-2 pulv de 84 μg 4-8 pulv - 84μg >8 pulv - 84μg Budesonida 200-400 μg 400-800 μg >800 μg 200 μg/inhalación (2-4 inhalaciones) (>4 inhalaciones) (1-2 inhalaciones) 250,500 1000 μg/dia 2000 μg/dia 500 μg/dia μg/nebulizador Flunisolida 500-750 μg 1000-1250 μg >1250 μg 250 μg/pulv 2-3 pulv 4-5 pulv >5 pulv Fluticasona 88 – 176 μg 176-440 μg > 440 μg 40, 110, 220 μg/pulv Triamcinolone 400-800 μg 800-1200 μg > 1200 μg 110 μg/pulv 4-8 pulv 8-12 pulv >12 pulv Iniciar a dosis altas e ir disminuyendo de manera escalonada
  32. 32. • Antiinflamatorio no esteroideo… to ien Cromoglicato de sodio y Nedocromilo Actúan como estabilizadores de la membrana del mastocito y nim tienen un efecto supresor sobre otras células inflamatoriasnte • ß2 agonistas inhalados de acción largaMa Salmeterol y Formoterol > 4 años > 6 años • Modificadores de leucotrienos Montelukast y Zafirlukast Antagonistas de receptores de leucotrienos (ARLT) Montelukast Zafirlukast Una vez al dia Dos veces al dia 2-5 años – 4mg Solo en niños > 7 años 6-14 años – 5mg 7-11 años – 10mg/día > 15 años – 10mg > 12 años – 20mg
  33. 33. to • Glucocorticoides orales ien nim Utilizados en enfermedad grave que continua siendo sintomatica a pesar de admo adecuada de los otros medicamentos nte Prednisona, Prednisolona y MetilprednisolonaMa < 20mg en dias alternos Efectos adverso de glucocorticoides Metabolicos/Endocrinos Musculo esqueleticos Cutaneos Oculares Inmunitarios Hematologicos Cardiovasculares • Terapia anti-IgE Omalizumab Actua cubriendo la Fc de la IgE evitando así la union con su receptor a nivel de celula cebada o basofilo
  34. 34. Tr ata la ie mas cr nt m is o a t i s de ic a
  35. 35. Educacion del paciente• Hay que hacer que comprendan la importancia del tratamiento diario en el asma de moderada a severa.• Ampliar el conocimiento de la enfermadad• Explicar la tecnica y uso adecuado de inhaladores• Escribir un plan terapeutico en dos partes un tx diario y otro para las exacerbaciones• Autoevaluación del control o descontrol de su enfermedad
  36. 36. PRUEBA DE CONTROL DEL ASMA (ACT)1.En las ultimas 4 semanas, ¿Durante cuanto tiempo le impidio su asma hacer todo lo que tenia que hacer en su hogar, trabajo o escuela?2.En las ultimas 4 semanas ¿Con que frecuencia le ha faltado el aire?3.En las ultimas 4 semanas ¿Con que frecuencia sus sintomas de asma ( sibilancias, tos, falta de aire, sensación de opresión o dolor en el pecho) lo despertaron durante la noche o hicieron que se lpevantara mas temprano que de costumbre?4.En las ultimas 4 semanas ¿Con que frecuencia ha utilizado su inhalador o su medicamento nebulizador de rescate (como albuterol)?5. ¿Cómo califica su control del asma durante las ultimas cuatro semanas? ¿Qué significa el puntaje? Puntaje de 20 o mas el asma de este paciente esta bien controlada

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