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Como realizar una Historia Clinica

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Hcl PresentacióN

  1. 1. Dra. Paulina López Terán Mg. Gerencia en Salud Especialista: Emergencias y Desastres Ambato-Ecuador Nov 2009
  2. 2. LA ENTREVISTA MEDICA ES UNA HABILIDAD CLINICA ESCENCIAL Y BASICA “ Tomar la historia e interpretarla, ciertamente constituye el mayor arte” Bauer “ Una buena anamnesis representa la mitad del diagnóstico” Korner
  3. 3. La salud es el completo estado de bienestar físico, mental y social, no solo la ausencia de enfermedad o invalidez Basada en la relación Médico-Paciente (La lex Artis) Libre albedrio Su importancia va desde el punto de vista asistencial, investigativo, ético y médico legal.
  4. 4. SIAM
  5. 5. Podemos definir a la Historia Clinica Digital como una Base de Datos Relacional, que utiliza métodos computacionales para almacenamiento y utilización de la Historia Clínica.
  6. 6. Procesador de textos (Word) Gestor de Archivos (Excel) Gestor de Base de Datos (Access)
  7. 7. FUNCIONES DE LA ENTREVISTA OBTENER INFORMACION NARRRACION DE LA EXPERIENCIA clínica DEL MEDICO EN SU RELACION- TECNICA CON UN ENFERMO DETERMINADO SURGE EN LOS ESCRITOS MEDICOS DE HIPOCRATES ANAMNESIS = RECORDAR
  8. 8. “ La persona del médico es el primero de los medicamentos que éste maneja “ ( Balint) DESARROLLAR UNA RELACION MEDICO PACIENTE TERAPEUTICA FUNCIONES DE LA ENTREVISTA
  9. 9. FUNCIONES DE LA ENTREVISTA EDUCAR AL PACIENTE El tratamiento es siempre un acto de cooperación entre el médico y el enfermo
  10. 10. CARACTERISTICAS DE LA ENTREVISTA OBJETIVIDAD PRECISION SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD REPRODUCIBILIDAD
  11. 11. CUALIDADES TERAPEUTICAS RESPETO AUTENTICIDAD EMPATIA
  12. 12. LOS SIETE ATRIBUTOS DE UN SINTOMA 1. LOCALIZACION (IRRADIACION) 2. CUALIDAD 3. SEVERIDAD 4. TEMPORALIDAD 5. CIRCUNSTANCIAS 6. FACTORES AGRAVANTES O ATENUANTES 7. MANIFESTACIONES ASOCIADAS Guarderas C. Anamnesis y Examen Físico General”. Examen médico texto de enseñanza Ed UCE. 1995
  13. 13. ETAPAS DE LA ENTREVISTA 1. INTRODUCCION 2. DESARROLLO 3. CIERRE
  14. 14. Paciente femenino de 38 años de edad, unión libre, testigo de Jehová, comerciante, instrucción secundaria incompleta, teléfono 2 234 234, dirección Amazonas y Clavijo N 234 (frente a casa verde de 3 pisos) APP Clínicos: DM2 diagnosticada hace 6 meses sin tratamiento Alergias: No refiere Tipo de sangre: O Rh + FUM: 12 de julio 2009 Quirúrgicos Histerectomia hace 2 años por miomatosis
  15. 15. APF Madre diagnosticada de DM2 hace 10 años en tratamiento con Metfomina y glibenclamida BID MC Decaimiento y malestar general EA Paciente refiere que hace aproximadamente 1 semana presenta mucha sed y hambre, y hace mas o menos 24 horas refiere ardor al orinar, orina a cada rato y tiene la sensación de que cuando va al baño le falta evacuar por la orina chica. Hace aproximadamente 2 horas presenta alza térmica no cuantificada.
  16. 16. Hábitos Alimenticio 5 veces al día Defecatorio 1 vez al día Miccional 4 – 5 veces dia Drogas-Farmacos Aspirina por razones necesarias Antecedentes socio-económicos Casa arrendada de 3 habitaciones para 5 personas con servicios básicos, animales (perro, Loro) intra domiciliario  Fuente de Información: La paciente  Realizado por: Dra. Paulina López Terán
  17. 17. Examen Físico TA 130/90 FC 108 FR 24 T 38.5 ºC Sat O2 95% Paciente consiente, lucida orientada en tiempo espacio y persona Cabeza: Boca: Mucosas Orales Secas Abdomen Suave depresible doloroso a la palpación profunda en puntos ureterales medios Columna Región Lumbar dolorosa a puño percusión Elaborado por: Dra. Paulina López Terán
  18. 18. ANAMNESIS Datos de filiación Antecedentes Patológicos Personales Clínicos  Alergias  Tipo de sangre Quirúrgico Familiares Enfermedades Crónicas, tendencia familiar, genéticas
  19. 19. Motivo de consulta Enfermedad Actual Revisión de Aparatos y Sistemas Antecedentes socio-económicos Hábitos
  20. 20. EXAMEN FISICO Signos Vitales Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria Tensión Arterial Temperatura Saturación de Oxigeno Exploración Física por Regiones Cabeza Cuello Tórax Abdomen Pelvis Columna Extremidades
  21. 21. ERRORES COMUNES DURANTE LA ENTREVISTA HACER PREGUNTAS MÚlTIPLES a la Vez TRANQILIZAR PREMATURAMENTE PREGUNTAR DIRIGIDAMENTE NO SABER ESCUCHAR. DATOS INCOMPLETOS DAR SENSACIÓN DE PRISA NO DEMOSTRAR RESPETO DESCONCENTRACION, INTERRUPCIONES INTRODUCCIÓN Y CIERRE INADECUADOS FALTA DE EMPATÍA
  22. 22. Agenda de turnos Lista telefónica Fichero de datos de colegas Calendario Vademecum Módulo administrativo Informes de exámenes complementarios Otros datos de interés.
  23. 23. Ayuda al profesional en su práctica clínica diaria (legible , accesible en tiempo y espacio, ayudas a la prescripción farmacéutica y a la codificación, etc.) Facilita la ordenación y disminuye progresivamente el espacio necesario para su almacenamiento. Sirve de instrumento de ayuda para la investigación y la docencia mediante el fácil acceso a datos estadísticos y fuentes bibliográficas. Facilita el acercamiento entre la tarea asistencial y la de gestión. Es mas segura y facilita la confidencialidad de los datos para el paciente.
  24. 24. http://aoniken.net/care2xhttp://aoniken.net/care2x

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