Dra. Paulina López Terán Mg. Gerencia en Salud Especialista: Emergencias y Desastres Ambato-Ecuador Nov 2009
LA ENTREVISTA MEDICA ES  UNA HABILIDAD CLINICA  ESCENCIAL Y BASICA “  Tomar la historia e interpretarla, ciertamente const...
<ul><li>La salud es el completo estado de bienestar físico, mental y social, no solo la ausencia de enfermedad o invalidez...
SIAM
<ul><li>Podemos definir a la Historia Clinica Digital como una  Base de Datos Relacional , que utiliza métodos computacion...
<ul><li>Procesador de textos (Word) </li></ul><ul><li>Gestor de Archivos (Excel) </li></ul><ul><li>Gestor de Base de Datos...
FUNCIONES DE LA ENTREVISTA OBTENER INFORMACION NARRRACION  DE LA EXPERIENCIA clínica  DEL MEDICO  EN SU RELACION- TECNICA ...
“  La persona del médico es el primero de los  medicamentos que éste maneja “ ( Balint) D ESARROLLAR  UN A   RELACION MEDI...
FUNCIONES DE LA ENTREVISTA EDUCAR AL PACIENTE El tratamiento es siempre un acto  de cooperación entre el médico y el enfermo
CARACTERISTICAS DE LA ENTREVISTA OBJETIVIDAD PRECISION SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD REPRODUCIBILIDAD
CUALIDADES TERAPEUTICAS RESPETO AUTENTICIDAD EMPATIA
LOS SIETE  ATRIBUTOS DE UN SINTOMA 1 .  LOCALIZACION  (IRRADIACION) 2 .  CUALIDAD 3 .  SEVERIDAD 4 .  TEMPORALIDAD 5 .  CI...
ETAPAS DE LA ENTREVISTA 1 . INTRODUCCION 2 .  DESARROLLO 3 .  CIERRE
<ul><li>Paciente femenino de 38 años de edad, unión libre, testigo de Jehová, comerciante, instrucción secundaria incomple...
<ul><li>APF </li></ul><ul><ul><li>Madre diagnosticada de DM2 hace 10 años en tratamiento  con Metfomina y glibenclamida BI...
<ul><li>Hábitos </li></ul><ul><ul><li>Alimenticio  5 veces al día </li></ul></ul><ul><ul><li>Defecatorio 1 vez al día </li...
<ul><li>Examen Físico </li></ul><ul><li>TA 130/90 FC 108  FR 24 T 38.5 ºC Sat O2 95% </li></ul><ul><li>Paciente consiente,...
<ul><li>ANAMNESIS </li></ul><ul><ul><li>Datos de filiación </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedentes Patológicos  </li></ul>...
<ul><ul><li>Motivo de consulta </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad Actual </li></ul></ul><ul><ul><li>Revisión de Aparato...
<ul><li>EXAMEN FISICO </li></ul><ul><ul><li>Signos Vitales </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Frecuencia Cardiaca </li></ul></...
ERRORES COMUNES DURANTE LA ENTREVISTA HACER PREGUNTAS MÚlTIPLES a la Vez TRANQILIZAR PREMATURAMENTE PREGUNTAR DIRIGIDAMENT...
<ul><li>Agenda de turnos </li></ul><ul><li>Lista telefónica </li></ul><ul><li>Fichero de datos de colegas </li></ul><ul><l...
<ul><li>Ayuda al profesional en su práctica clínica    diaria (legible , accesible en tiempo y espacio, ayudas a la prescr...
 
 
 
 
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  1. 1. Dra. Paulina López Terán Mg. Gerencia en Salud Especialista: Emergencias y Desastres Ambato-Ecuador Nov 2009
  2. 2. LA ENTREVISTA MEDICA ES UNA HABILIDAD CLINICA ESCENCIAL Y BASICA “ Tomar la historia e interpretarla, ciertamente constituye el mayor arte” Bauer “ Una buena anamnesis representa la mitad del diagnóstico” Korner
  3. 3. <ul><li>La salud es el completo estado de bienestar físico, mental y social, no solo la ausencia de enfermedad o invalidez </li></ul><ul><li>Basada en la relación Médico-Paciente (La lex Artis) </li></ul><ul><li>Libre albedrio </li></ul><ul><li>Su importancia va desde el punto de vista asistencial, investigativo, ético y médico legal. </li></ul>
  4. 4. SIAM
  5. 5. <ul><li>Podemos definir a la Historia Clinica Digital como una Base de Datos Relacional , que utiliza métodos computacionales para almacenamiento y utilización de la Historia Clínica. </li></ul>
  6. 6. <ul><li>Procesador de textos (Word) </li></ul><ul><li>Gestor de Archivos (Excel) </li></ul><ul><li>Gestor de Base de Datos (Access) </li></ul>
  7. 7. FUNCIONES DE LA ENTREVISTA OBTENER INFORMACION NARRRACION DE LA EXPERIENCIA clínica DEL MEDICO EN SU RELACION- TECNICA CON UN ENFERMO DETERMINADO SURGE EN LOS ESCRITOS MEDICOS DE HIPOCRATES ANAMNESIS = RECORDAR
  8. 8. “ La persona del médico es el primero de los medicamentos que éste maneja “ ( Balint) D ESARROLLAR UN A RELACION MEDICO PACIENTE TERAPEUTICA FUNCIONES DE LA ENTREVISTA
  9. 9. FUNCIONES DE LA ENTREVISTA EDUCAR AL PACIENTE El tratamiento es siempre un acto de cooperación entre el médico y el enfermo
  10. 10. CARACTERISTICAS DE LA ENTREVISTA OBJETIVIDAD PRECISION SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD REPRODUCIBILIDAD
  11. 11. CUALIDADES TERAPEUTICAS RESPETO AUTENTICIDAD EMPATIA
  12. 12. LOS SIETE ATRIBUTOS DE UN SINTOMA 1 . LOCALIZACION (IRRADIACION) 2 . CUALIDAD 3 . SEVERIDAD 4 . TEMPORALIDAD 5 . CIRCUNSTANCIAS 6 . FACTORES AGRAVANTES O ATENUANTES 7 . MANIFESTACIONES ASOCIADAS Guarderas C. Anamnesis y Examen Físico General”. Examen médico texto de enseñanza Ed UCE. 1995
  13. 13. ETAPAS DE LA ENTREVISTA 1 . INTRODUCCION 2 . DESARROLLO 3 . CIERRE
  14. 14. <ul><li>Paciente femenino de 38 años de edad, unión libre, testigo de Jehová, comerciante, instrucción secundaria incompleta, teléfono 2 234 234, dirección Amazonas y Clavijo N 234 (frente a casa verde de 3 pisos) </li></ul><ul><li>APP </li></ul><ul><ul><li>Clínicos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>DM2 diagnosticada hace 6 meses sin tratamiento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alergias: No refiere </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tipo de sangre: O Rh + </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>FUM: 12 de julio 2009 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Quirúrgicos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Histerectomia hace 2 años por miomatosis </li></ul></ul></ul>
  15. 15. <ul><li>APF </li></ul><ul><ul><li>Madre diagnosticada de DM2 hace 10 años en tratamiento con Metfomina y glibenclamida BID </li></ul></ul><ul><li>MC </li></ul><ul><ul><li>Decaimiento y malestar general </li></ul></ul><ul><li>EA </li></ul><ul><ul><li>Paciente refiere que hace aproximadamente 1 semana presenta mucha sed y hambre, y hace mas o menos 24 horas refiere ardor al orinar, orina a cada rato y tiene la sensación de que cuando va al baño le falta evacuar por la orina chica. Hace aproximadamente 2 horas presenta alza térmica no cuantificada. </li></ul></ul>
  16. 16. <ul><li>Hábitos </li></ul><ul><ul><li>Alimenticio 5 veces al día </li></ul></ul><ul><ul><li>Defecatorio 1 vez al día </li></ul></ul><ul><ul><li>Miccional 4 – 5 veces dia </li></ul></ul><ul><ul><li>Drogas-Farmacos Aspirina por razones necesarias </li></ul></ul><ul><li>Antecedentes socio-económicos </li></ul><ul><ul><li>Casa arrendada de 3 habitaciones para 5 personas con servicios básicos, animales (perro, Loro) intra domiciliario </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Fuente de Información: La paciente </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Realizado por: Dra. Paulina López Terán </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  17. 17. <ul><li>Examen Físico </li></ul><ul><li>TA 130/90 FC 108 FR 24 T 38.5 ºC Sat O2 95% </li></ul><ul><li>Paciente consiente, lucida orientada en tiempo espacio y persona </li></ul><ul><li>Cabeza: </li></ul><ul><li>Boca: Mucosas Orales Secas </li></ul><ul><li>Abdomen </li></ul><ul><li>Suave depresible doloroso a la palpación profunda en puntos ureterales medios </li></ul><ul><li>Columna </li></ul><ul><li>Región Lumbar dolorosa a puño percusión </li></ul><ul><li>Elaborado por: Dra. Paulina López Terán </li></ul>
  18. 18. <ul><li>ANAMNESIS </li></ul><ul><ul><li>Datos de filiación </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedentes Patológicos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Personales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Clínicos </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Alergias </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Tipo de sangre </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Quirúrgico </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Familiares </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Enfermedades Crónicas, tendencia familiar, genéticas </li></ul></ul></ul></ul>
  19. 19. <ul><ul><li>Motivo de consulta </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad Actual </li></ul></ul><ul><ul><li>Revisión de Aparatos y Sistemas </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedentes socio-económicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Hábitos </li></ul></ul>
  20. 20. <ul><li>EXAMEN FISICO </li></ul><ul><ul><li>Signos Vitales </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Frecuencia Cardiaca </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Frecuencia Respiratoria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tensión Arterial </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Temperatura </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Saturación de Oxigeno </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Exploración Física por Regiones </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cabeza </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cuello </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tórax </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Abdomen </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pelvis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Columna </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Extremidades </li></ul></ul></ul>
  21. 21. ERRORES COMUNES DURANTE LA ENTREVISTA HACER PREGUNTAS MÚlTIPLES a la Vez TRANQILIZAR PREMATURAMENTE PREGUNTAR DIRIGIDAMENTE NO SABER ESCUCHAR. DATOS INCOMPLETOS DAR SENSACIÓN DE PRISA NO DEMOSTRAR RESPETO DESCONCENTRACION, INTERRUPCIONES INTRODUCCIÓN Y CIERRE INADECUADOS FALTA DE EMPATÍA
  22. 22. <ul><li>Agenda de turnos </li></ul><ul><li>Lista telefónica </li></ul><ul><li>Fichero de datos de colegas </li></ul><ul><li>Calendario </li></ul><ul><li>Vademecum </li></ul><ul><li>Módulo administrativo </li></ul><ul><li>Informes de exámenes complementarios </li></ul><ul><li>Otros datos de interés. </li></ul>
  23. 23. <ul><li>Ayuda al profesional en su práctica clínica  diaria (legible , accesible en tiempo y espacio, ayudas a la prescripción farmacéutica y a la codificación, etc.) </li></ul><ul><li>Facilita la ordenación y disminuye progresivamente el espacio necesario para su almacenamiento. </li></ul><ul><li>Sirve de instrumento de ayuda para la investigación y la docencia mediante el fácil acceso a datos estadísticos y  fuentes bibliográficas. </li></ul><ul><li>Facilita el acercamiento entre la tarea asistencial y la de gestión. </li></ul><ul><li>Es mas segura y facilita la confidencialidad de los datos para el paciente. </li></ul>
  24. 28. http://aoniken.net/care2x

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