INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL    HOSPITAL JUAREZ CENTRO  INTRODUCCION A LA CLINICA      HISTORIA CLINICA         EQUIPO N...
HISTORIA CLINICARegistro de las acciones que se establecenen la relación entre el medico y el enfermo .               «ACT...
IMPORTANCIA• Para conocimiento del paciente y de la evolución de  su padecimento, el pronóstico y la curación.  Como regis...
Para la realización de  la Historia Clínica          Preparación técnica del medico             Talento para la relación...
Registro de datos   Lenguaje supeditado   Historia precisa y clara, con extensión al    criterio del clínico de acuerdo ...
CONFORMACION DE UNA   HISTORIA CLINICA     1.Interrogatorio o anamnesis
Anamnesis                                     Examen        Epicrisis                                      físico         ...
Motivo de consulta                   INTERROGATORIO                     O ANAMNESISAntecedentes del                       ...
Anamnesis                                                                                                                 ...
2.EXPLORACION     SOMATICA  Exploración física por el       Laboratoriopropio medico    , radiología y otros              ...
3.REGISTROImpresión diagnostica : Dx.Principal,secundarios   desde el punto de vista   nosológico Dx.Sindromatico
Problemas clínicos descubiertos y dudas acerca de                      estosEstudios auxiliares para establecer el Dx. def...
Tratamiento inicial
FORMATO Y REDACCION DEL  DOCUMENTOSegún las finalidades de la historia misma:      a)Para el Px . y otro medico  b)Para re...
d)Para fines estadísticose)Para material de publicación      f) Para enseñanza
FORMATOS DEHISTORIA CLINICA                 RESUMIDO:          Ficha de identificación               Antecedentes       ...
Forma de capitulos
Capitulos con agenda
Con ordenación de los datos
-Completa (no urgencia)  -Dirigida (urgencia)   -nota de evolución
APARTADOS• FICHA DE IDENTIFICACION
MOTIVO DE INGRESO• Se inicia describiendo el síntoma que perturba al  paciente y la duración del mismo.
ANTECEDENTES     HEREDOFAMILIARES• Estado de salud de la familia• enfermedades importantes• causas de fallecimiento de los...
A. PERSONALES NO         PATOLOGICOS• Ambiente de vida• Hábitos higiénico-dietéticas
A. PERSONALES           PATOLOGICOS• Enfermedades importantes padecidas por el  paciente con anterioridad (incluidas las d...
PADECIMIENTO ACTUAL• Se describe el padecimiento de acuerdo a lo que  el paciente refiere
INTERROGATORIO POR     APARATOS Y SISTEMAS•    El médico realiza una serie de preguntas al paciente     acerca del funcion...
EXPLORACION FISICA•    Somatometria•    Exploración de:1.    Cabeza2.    Cuello3.    Tórax4.    Abdomen5.    Genitales6.  ...
• IMPRESIÓN DIAGNOSTICA• ESTUDIOS DE LABORATORIO• PLAN Y TX• PRONOSTICO
BIBLIOGRAFIA• FUNDAMENTOS DEL DIAGNOSTICOLuis Martin AbreuEditorial Mendez Cervantes
Historia clínica
Próxima SlideShare
Cargando en…5
×

Historia clínica

2.064 visualizaciones

Publicado el

0 comentarios
1 recomendación
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
2.064
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
3
Acciones
Compartido
0
Descargas
40
Comentarios
0
Recomendaciones
1
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.

Historia clínica

  1. 1. INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL HOSPITAL JUAREZ CENTRO INTRODUCCION A LA CLINICA HISTORIA CLINICA EQUIPO No.3 CRUZ ASUNCION ADRIANA MENDOZA GOMEZ NAYELI
  2. 2. HISTORIA CLINICARegistro de las acciones que se establecenen la relación entre el medico y el enfermo . «ACTO MEDICO»
  3. 3. IMPORTANCIA• Para conocimiento del paciente y de la evolución de su padecimento, el pronóstico y la curación. Como registro de archivo personal Como registro hospitalario o institucional Para fines estadísticos De gran importancia medico-legal
  4. 4. Para la realización de la Historia Clínica  Preparación técnica del medico  Talento para la relación  Inteligencia para entender al individuo enfermo  Habilidad para conseguir la información necesaria
  5. 5. Registro de datos Lenguaje supeditado Historia precisa y clara, con extensión al criterio del clínico de acuerdo con el caso .
  6. 6. CONFORMACION DE UNA HISTORIA CLINICA 1.Interrogatorio o anamnesis
  7. 7. Anamnesis Examen Epicrisis físico EmitirEvolución COMPONENTES diagnóstico sindrómico Diagnóstico Plan de definitivo estudio Plan terapéutico
  8. 8. Motivo de consulta INTERROGATORIO O ANAMNESISAntecedentes del Estado de diversos Px. aparatos y sistemas orgánicos
  9. 9. Anamnesis El lenguaje deberá adaptarse al del Directa: Durante el cual se indaga al Indirecta: A sus allegados (pacientes Es la parte más difícil de la historia paciente, a su inteligencia ypaciente acerca de sus padecimientos inconscientes, psicópatas, niños, etc.) clínica conocimientos.
  10. 10. 2.EXPLORACION SOMATICA Exploración física por el Laboratoriopropio medico , radiología y otros estudios de gabinete
  11. 11. 3.REGISTROImpresión diagnostica : Dx.Principal,secundarios desde el punto de vista nosológico Dx.Sindromatico
  12. 12. Problemas clínicos descubiertos y dudas acerca de estosEstudios auxiliares para establecer el Dx. definitivo
  13. 13. Tratamiento inicial
  14. 14. FORMATO Y REDACCION DEL DOCUMENTOSegún las finalidades de la historia misma: a)Para el Px . y otro medico b)Para registro de consulta personal c)Para registro hospitalario
  15. 15. d)Para fines estadísticose)Para material de publicación f) Para enseñanza
  16. 16. FORMATOS DEHISTORIA CLINICA RESUMIDO:  Ficha de identificación  Antecedentes  Padecimiento actual  Interrogatorio por aparatos y sistemas  Exploración física  Impresión diagnostica , estudios auxiliares solicitados y Tx.inicial
  17. 17. Forma de capitulos
  18. 18. Capitulos con agenda
  19. 19. Con ordenación de los datos
  20. 20. -Completa (no urgencia) -Dirigida (urgencia) -nota de evolución
  21. 21. APARTADOS• FICHA DE IDENTIFICACION
  22. 22. MOTIVO DE INGRESO• Se inicia describiendo el síntoma que perturba al paciente y la duración del mismo.
  23. 23. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES• Estado de salud de la familia• enfermedades importantes• causas de fallecimiento de los parientes más cercanos• enfermedades hereditarias
  24. 24. A. PERSONALES NO PATOLOGICOS• Ambiente de vida• Hábitos higiénico-dietéticas
  25. 25. A. PERSONALES PATOLOGICOS• Enfermedades importantes padecidas por el paciente con anterioridad (incluidas las de la infancia)• intervenciones quirúrgicas que se le han practicado
  26. 26. PADECIMIENTO ACTUAL• Se describe el padecimiento de acuerdo a lo que el paciente refiere
  27. 27. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS• El médico realiza una serie de preguntas al paciente acerca del funcionamiento de los diferentes sistemas delorganismo se agrupan en :1. Respiratorio2. Cardiovascular3. Digestivo4. Urinario5. Genital6. Osteomuscular7. Nervioso8. Mental9. Piel y anexos
  28. 28. EXPLORACION FISICA• Somatometria• Exploración de:1. Cabeza2. Cuello3. Tórax4. Abdomen5. Genitales6. Extremidades7. Neurológico
  29. 29. • IMPRESIÓN DIAGNOSTICA• ESTUDIOS DE LABORATORIO• PLAN Y TX• PRONOSTICO
  30. 30. BIBLIOGRAFIA• FUNDAMENTOS DEL DIAGNOSTICOLuis Martin AbreuEditorial Mendez Cervantes

×