1. Pasquale Dr. Ariano
Medico 118 Po.T.E.S. di Cagli
Dipartimento Medicina e Chirurgia di Urgenza
Accettazione
URBINO
Fisiopatologia del trasporto
sanitario in emergenza:
problemi clinici.

2. trasporto sanitario
...è lo spostamento di un paziente su
vettore...
..dal luogo dell' evento alla struttura...
dalla struttura alla specialità...

3. trasporto primario
finalità
● trasferire dal luogo dell' evento alla struttura idonea
● abbassare il therapy-free interval
● assicurare un qualificato e sufficiente trattamento pre-
hospital (ripristino e mantenimento delle funzioni vitali)
● può essere condizionato da:
○ instabilità, criticità ed evolutività clinica
○ impossibilità di poter disporre di tutti i sussidi tecnologici
○ passività degli operatori a fronte di improvvisi peggioramenti

4. trasporto secondario
finalità
● trasferire da una struttura ad un'altra o ad un centro di
specialità (trasferimento intra o inter-ospedaliera)
● garantire il mantenimento della stabilizzazione clinica già
raggiunta
● può essere condizionato da:
○ alterazioni fisiopatologiche legate al mezzo di trasporto
○ difficoltà tecniche nei cambiamenti di monitoraggio
○ superficialità nelle consegne
○ diversità comportamentali delle singole equipes

5. trasporto sanitario
TRASPORTO PRIMARIO
drammatico miglioramento o drammatico peggioramento
ACCETTAZIONE OSPEDALIERA
morti evitabili
ritardi di prestazione, errori di diagnosi
interruzione di terapia
disattenzione generale
TRASPORTO SECONDARIO
intraospedaliero e/o interospedaliero

6. trasporto
situazioni critiche
fattori esterni
● ambiente
● mezzi di trasporto
● errori
● paziente
● terapia

7. I TRASPORTI SANITARI RISULTANO
INUTILI
O PERICOLOSI SE NON EFFETTUATI
NELLA MANIERA CORRETTA
● INUTILI = a) è sufficiente il trattamento in loco (si riduce
anche il numero dei ricoveri)
b) effettuati per pazienti non vitali
● PERICOLOSI= a) per la situazione ambientale critica
● b) per la situazione critica del paziente
● c) per carenza di assistenza (errori)
● d) alterazioni fisiopatologiche aggiuntive legate al
sistema di trasporto

8. FATTORI DETERMINANTI
ALTERAZIONI FISIOPATOLOGICHE
DURANTE IL TRASPORTO
● A) Dipendenti dal paziente e dalla patologia
● B) Determinate dal modo (medicalizzato o non) e mezzo
(veicoli) con cui il trasporto viene eseguito
● C) Miste

9. FATTORI GENERALI CHE
DETERMINANO LE ALTERAZIONI
FISIOPATOLOGICHE PROPRIE DEL
TRASPORTO
● ACCELERAZIONE
● RUMORI
● VIBRAZIONI
● TEMPERATURA
● UMIDITA’
● LUMINOSITA’
● VARIAZIONI DI QUOTA
● TRASPORTO PER CAMERA IPERBARICA

10. ACCELERAZIONE
● CAMBIAMENTO DI VELOCITA’
● QUANTITA’ VETTORIALE, POSITIVA O NEGATIVA
● LINEARE
● CURVILINEA, CIRCOLARE, ELLITTICA (è influenzata dal
raggio della curva = accelerazione radiale o angolare)

11. L’UNITA’ DI ACCELERAZIONE
LINEARE E
RADIALE E’ “G” = ACCELERAZIONE
DI
UN CORPO IN CADUTA LIBERA IN
PROSSIMITA’ DELLA SUPERFICE
TERRESTRE = 9,81 m/sec2

12. IN MEDICINA AEREOSPAZIALE G E’
LA MISURA DELLA GRANDEZZA DI
UNA ACCELERAZIONE LINEARE
CHE AGISCE SU UN ORGANISMO:
G = W/Wo
9,81 m/sec2
IN CASO DI ACCELERAZIONE
ANGOLARE:
Gz = (W/Wo)(V2/R)
9,81 m/sec2

13. L’ORGANISMO UMANO E’ IN
GRADO DI VALUTARE LE
ACCELERAZIONI SIA LINEARI CHE
ANGOLARI
LE INFORMAZIONI ARRIVANO AL
LABIRINTO (canali semicircolari -
neuroepitelio ciliato -utricolo-
otoliti)

14. IL LABIRINTO E’ L’APPARATO
RECETTORE INDISPENSABILE PER
● I RIFLESSI MOTORI LABIRINTICI SONO:
GLISTATO TONICI: riportano il capo o il corpo nella
● A) AGGIUSTAMENTI MOTORI,PER
posizione naturale rispetto alla forza di gravità con
MANTENERE L’EQUILIBRIO E PER
movimenti del capo o degli arti
LA VALUTAZIONE DEL SENSO DI
● B) STATO CINETICI: correggono con rapidità gli
squilibri del corpo o della testa (nistagmo)
POSIZIONE DEL CORPO O DEL
CAPO

15. LE MODIFICAZIONI PRODOTTE
DALL’ACCELERAZIONE SONO A
CARICO DEL:
● 1) SISTEMA CARDIO - CIRCOLATORIO
● 2) SISTEMA RESPIRATORIO
● 3) SISTEMA NERVOSO CENTRALE
● 4) RENE

16. IL SISTEMA CARDIO - CIRCOLATORIO
E’ IL SISTEMA PIU’ ESPOSTO MA ANCHE IL
PIU’ ADATTO A COMPENSARE GLI SQUILIBRI
INDOTTI DALL’ACCELERAZIONE
● UOMO SEDUTO
+ 1 Gz + 6 Gz
PA CUORE = 120 mmHg 120 mmHg
PA OCCHI = 98 mmHg - 12 mmHg
PA PIEDI = 175 mmHg 451 mmHg

17. ENTRO POCHI SECONDI DAI
PRESSOCETTORI DEL SENO
CAROTIDEO SI ATTIVA UN
RIFLESSO CHE PORTA A
INIBIZIONE PARASIMPATICA E
STIMOLO DEL SIMPATICO
1) AUMENTO FREQUENZA
2 ) VASOCOSTRIZIONE ARTERIOSA E VENOSA
3) AUMENTO FORZA CONTRATTILE MIOCARDIO

18. AUMENTO FREQUENZA: è in
funzione della Gz e del tempo in cui si
verifica l’accelerazione - entro 15” si
stabilizza. Successivamente si può
instaurare bradicardia
GITTATA CARDIACA: aumenta
transitoriamente poi diminuisce per
diminuzione del ritorno.
AUMENTO CONSUMO DI O2 DEL
MIOCARDIO: (> frequenza,
contrattilità, inotropismo) compensato

19. ECG
● P = AUMENTA A Gz MOLTO ELEVATI (dopo 3’ torna
normale)
● QRS = NON MODIFICATO
● ST = NON MODIFICATO
● T = AUMENTO DEL 60-70% a +3Gz
(quadro simile ad un lavoro pesante. Responsabile l’
aumento delle catecolamine e del potassio.)

20. DISTURBI DEL RITMO
COMPAIONO
INDIPENDENTEMENTE DALL’
ENTITA’ DELL’ACCELERAZIONE.
SONO DOVUTI A PREDOMINANZA
DEL SIMPATICO

21. FUNZIONE POLMONARE
IPOSSIEMIA DOVUTA AD ALTERATA VENTILAZIONE,
PERFUSIONE ED ATELETTASIE
AUMENTO FREQUENZA, VOLUME CORRENTE
SISTEMA NERVOSO CENTRALE
PERDITA ACUITA’ VISIVA E RIDUZIONE DELLE FUNZIONI
COGNITIVE DOVUTE A DIMINUZIONE DEL FLUSSO
EMATICO CEREBRALE E VISIVO
RENE
DIMINUIZIONE DEL FLUSSO EMATICO RENALE

22. FATTORI DETERMINANTI LA
TOLLERANZA ALL’
ACCELERAZIONE
● 1) DIREZIONE SUGLI ASSI x - y - z
● 2) GRANDEZZA (+ G - G)
● 3) DURATA
● 4) CONDIZIONI GENERALI DELL’ORGANISMO
Valore nocivo > 0,87 Gz

23. RUMORE
AUTOAMBULANZE < AEREO <
ELICOTTERO
A) CAUSE ESTERNE AL MEZZO:
● motore
● rotore
● flusso d’aria sulle pareti esterne
● turbolenze
● dispositivi acustici
B) CAUSE ALL’INTERNO DELLA CABINA:
● impianto climatizzazione
● apparati di comunicazione
● presidi sanitari in funzione
● sistemi di pressurizzazione

24. RUMORE
● AUMENTA LO STRESS
● VALORE NOCIVO: >80 db
ATTENZIONI
● SI POTREBBERO NON PERCEPIRE LE FUGHE D’ARIA
FRA TRACHEA E CUFFIA, I SEGNALI ACUSTICI,GLI
ALLARMI E IL RUMORE DEL RESPIRATORE
OPPORTUNITA’
● FONENDOSCOPIO AD AMPLIFICAZIONE DEI SUONI

25. VIBRAZIONI
● MOVIMENTO DELL’OGGETTO CONSIDERATO
RIFERITO AD UNA CONDIZIONE DI QUIESCENZA
● UNITA’ DI MISURA E’ L’HERTZ (1ciclo/sec2)
● DANNOSE FRA 4 E 18 Hz

26. VIBRAZIONI
FRA 2 E 12 Hz, IN CONCOMITANZA CON
ACCELERAZIONI MODESTE SONO RIFERITE:
1) SINDROMI DOLOROSE DOVUTE ALLO STIRAMENTO
DEL PERICONDRIO E DEL PERIOSTIO DELLE
ARTICOLAZIONI CONDROSTERNALI
2) > FC, > P.A.M., > CONSUMO O2 , > INDICI CARDIACI
(alterazioni paragonabili a quelle dell’esercizio fisico
moderato)
3) DOLORI ADDOMINALI DA ALLUNGAMENTO E
STIRAMENTO DEI VISCERI

27. VIBRAZIONI:ESPOSIZIONE
CRONICA
● DISTURBI VISIONE
● < RIFLESSO OCULO - VESTIBOLARE
● DISCOPATIE - LOMBALGIE

28. I VALORI CLIMATICI INDICATI
PER UN PAZIENTE
● TEMPERATURA 22° c
● UMIDITA’ 70%
● LUMINOSITA’ 1000 lumen

29. VARIAZIONE QUOTA
AUMENTANDO LA QUOTA
DIMINUISCE LA PRESSIONE
ATMOSFERICA.
● A1200 - 1500 metri di altezza la pressione parziale
di O2 risulta diminuita del 20%
● con l’elicottero è opportuno non superare i 1400
metri in caso di patologia cardiaca
● in aereo con la pressurizzazione si ha all’interno
della cabina una pressione pari a quella di 1200-
1400 metri
● aumento volume d’aria e quindi aumento della
pressione nelle cavità aeree chiuse (cuffie,
pneumotorace, pneumoencefalo, occlusione
intestinale)

30. TRASPORTO VERSO
CAMERA IPERBARICA
● POCHI CENTRI IPERBARICI
● IL TRASPORTO E’ UN PROBLEMA RILEVANTE

31. Indicazioni Alla Terapia
iperbarica
● 1)embolia gassosa
● 2)intossicazione da CO
● 3)gangrena gassosa

32. CAMERA IPERBARICA
● A) MALATTIA DA DECOMPRESSIONE
1 evoluzione positiva entro la prima ora
2 non differenza nell’evoluzione fra 1 e < 24h
3 difficile risultato positivo dopo 24h
DURANTE IL TRASPORTO
a) O2 alta concentrazione(20-25 litri al minuto)
b) catetere vescicale
c) liquidi
d) antiaggreganti

33. CAMERA IPERBARICA
● B) INTOSSICAZIONE DA OSSIDO DI CARBONIO
La carbossiemoglobina
1)blocca il trasporto di O2
2) sposta a sx la curva di dissociazione
3) blocca la citocromo-ossidasi
IL TEMPO DI SEMI-DESATURAZIONE E’ DI 5h20’ IN
ARIA AMBIENTE, 80’ IN O2 PURO A PRESSIONE
ATMOSFERICA, 23’ IN O2 PURO A 3 ATA

34. EFFETTO TERAPIA
IPERBARICA
1) Eliminazione CO più rapida
2 ) A 3 ATA con O2 puro l’ossigeno disciolto è di 6,4 per 100 ml
3) La pressione intracranica si riduce del 50% a 3 ATA
SUL PIANO PRATICO:
● assistenza respiratoria corretta
● ossigeno - terapia normobarica
● anamnesi
● l’indicazione della terapia iperbarica è data dal quadro clinico
e del valore della carbossiemoglobina
● COHb < 15%: senza segni clinici, esposizione breve (non indicazione)
● COHb > 15% < 40%: fugaci segni neurologici, esposizione breve
(facoltativa)
● COHb > 40%, presenza segni neurologici esposizione lunga
(fondamentale prima possibile)

35. GANGRENA GASSOSA
A) Antibiotico-terapia
B) Catetere venoso centrale
C) Catetere vescicale SHOCK
D) Detersione ferita

36. forze gravitazionali +++ + ++ ++
vibrazioni + +++ + ++
rumore + +++ + ++
< temperatura - ++ ++ -
< umidità - + ++ -
p.atmosfer. - +++ ++ -
< PpO2 - +++ ++ -

37. LA SCELTA DEL MEZZO
DIPENDE DA DIVERSE
CONDIZIONI:
● ECONOMICHE
● LOGISTICHE
● GEOGRAFICHE
● DISPONIBILITA’ DEI MEZZI
● CONDIZIONI CLINICHE
● TEMPO A DISPOSIZIONE

38. AMBULANZA
E’ Il sistema più diffuso e utilizzato
I fenomeni fisiopatologici negativi che si
esplicano durante il trasporto sono contenuti a
livelli accettabili qualora si applichino dettagli
di costruzione idonei e si proceda a revisione e
manutenzione periodica.
● VALORI NOCIVI ● VALORI CLIMATICI INDICATI:
a) RUMORI > 80 db; a) TEMPERATURA 22°C
b) ACCELERAZIONI 0,07 - b) UMIDITA’ 70%
0,84
c) LUMINOSITA’ 1000 lumen
c) VIBRAZIONI 4 - 16 Hz

39. AEREO
● A) DI LINEA
Vengono creati spazi adeguati
sacrificando posti a sedere.
Non prevedono spazi per
apparecchiature Sanitarie
● B) SANITARI
Attrezzati per la Terapia
Intensiva ● SVANTAGGI:
● VANTAGGI: * elevato costo
- elevata velocità * necessità di impianti
- discreta comodità aereoportuali
- possibilità di effettuare il * variazioni quota
trasporto lungo tutto l’arco della * difficoltà nella variazione dal
giornata percorso stabilito
- minori vibrazioni * discreta rumorosità

40. FISIOPATOLOGIA
TRASPORTO AEREO
● Nel decollo e nell’atterraggio il paziente subisce
accelerazioni positive e negative intorno a 0,3G
● Nelle positive (dai piedi alla testa) gli organi e massa
circolante tendono a spostarsi dalla testa ai piedi
● Nelle negative tendono a spostarsi verso la testa
● Necessarie barelle orientabili
● L’accelerazione meglio tollerata è la trasversa
● Rumori: non problemi specifici, aumenta lo stress,
difficile ascoltazione e misurazione PA

41. ELICOTTERO
● Amplia la possibilità di intervento di personale
specializzato nel soccorso extra-Ospedaliero.
● Tempi rapidi per trasporto primario che secondario
● Alto costo
● Poco confortevole
● Rumoroso
● Vibrazioni di tipo lineare e di tipo rotatorio

42. ELICOTTERO
NON ESISTONO CONTROINDICAZIONI CLINICHE
DOPO ADEGUATA STABILIZZAZIONE
● Patologia polmonare = drenare PNX
● Patologia cardiovascolare: O2, non superare 1400 di
quota, sedazione per prevenire aritmie
● Ustioni: escludere lesioni polmonari da fumo o fiamma
● Patologia gastrointestinale: sondino naso-gastrico
● Traumatismi ossei: immobilizzazione, analgesia
● Malattia da decompressione: anche a basse quote si
possono verificare espansione bolle gassose

43. trasporto sanitario
conclusioni
● il soccorso primario (trasferimento ospedaliero) e il
trasporto secondario (intra-interospedaliero) sono attività
integranti il trattamento terapeutico complessivo
● lo standard di trattamento è definito dalle condizioni
ambientali indispensabili per un controllo dello stato
clinico e per la prevenzione delle complicanze
● il controllo clinico in fase di trasporto tende a perdere i
contenuti di sicurezza specie per pazienti non stabilizzati o
non stabilizzabili

44. trasporto sanitario
conclusioni
● la sicurezza è la condizione operativa che consente il
raggiungimento di uno standard di trattamento
● bisogna distinguere tra paziente critico e situazione
critica
● manca un sistema ottimale e attendibile di classificazione
● il monitoraggio ideale di fatto non esiste nè nel trasporto
primario nè in quello secondario

45. trasporto sanitario
conclusioni
● la sorveglianza non è sinonimo di monitoraggio, essa
comprende il rilevamento dei rischi ambientali,
tecnologici
dati clinici
● la sorveglianza clinica rappresenta il momento
fondamentale durante tutte le fasi del trasporto anche se
● in fase pre-ospedaliera viene attuata con difficoltà per non poter
disporre di apparati di monitoraggio e di supporto vitale utili,
semplificati e affidabili
● in fase interospedaliera si dovrebbe prevedere un perfezionamento
dei mezzi a disposizione (ambulanza appositamente attrezzata?)

46. "... siamo troppo abituati ad attribuire ad un' unica
causa ciò che è il prodotto di molteplici...
...e la maggior parte delle nostre controversie
deriva da questo"
J. von Liebig