1. 01-Evaluación Neurológica del
Paciente
Dr. Miguel M. Crespo
Especialista en Medicina Interna
Profesor Universidad Montemorelos
1

2. Introducción
• Diagnóstico neurológico certero: Crear y probar
hipótesis de localización y mecanismo que está
afectando al SN.
• Ésta se crea y perfecciona por: Interrogatorio,
examen físico y exámenes complementrios.
• Primero enfocarse a lo más frecuente, serio y
tratable.
• Formas típicas se ven en 80% de los casos,
presentaciones no usuales 15%,
formas raras con presentación típica 5%,
formas raras con presentación
atípica < 1%.
2

3. Toma de la Historia Neurológica-a
• Determinar localización, características y tiempo de
evolución de los síntomas.
• Pedir al paciente reporte la progresión de los
síntomas reales antes de usar la gran variedad de
procedimientos diagnósticos y evaluaciones
especilizadas.
• Importante establecer cuando por última vez se
sintió perfectamente normal.
3

4. Toma de la Historia Neurológica-b
• Evitar descripciones ambiguas como “mareado”. Usar
términos más precisos como “desvanecimiento" (que
puede implicar insuficiencia cardiaca) o “pérdida de
balance" (que pudiera implicar disfunción del cerebelo o
cordones posteriores).
• Corroborar datos de la HC deben por familiares o testigos
cuando sea apropiado.
• Incluir APP, APF (clínicos y/o quirúrgicos), medicamentos
en uso, alergia, chequear resto de aparatos y sistemas.
• Historia psico-social: Nivel educacional, historia laboral,
posible exposición a tóxicos, adicciones, historia sexual y
circunstancias actuales de la vida.
4

5. CLAVES ORIENTADORAS de la
LOCALIZACIÓN
• DOLOR: Generalmente lesión SNP
• AFASIA: (trastorno del proceso del lenguaje):
Anormalidad en el SNC.
• PÉRDIDA de SENSIBILIDAD + DISFUNCIÓN
MOTORA en una misma extremidad: Gran lesión
cortical o pequeña lesión en el neuroeje (tallo,
médula, raíces o nervios periféricos) - En la corteza están
distantes los centros que controlan las funciones motoras y las sensitivas,
pero éstas convergen en el neuroeje zona de gran tráfico por lo que
pequeñas lesiones pueden producir extensas disfunciones neurológicas,
mientras que en otras pastes del SNC pequeñas lesiones pueden ser
asintomáticas.
5

6. Tabla -1. Valor Localizador Potencial
de Síntomas Neurológicos Comunes
Valor Localizador Potencial Síntoma
Alto Debilidad focal, pérdida sensorio o dolor
Pérdida focal visual
Trastorno del lenguaje
No percepción de su mal (anosognosia )
Medio Vértigo
Disartria
Torpeza
Bajo Fatiga
Cefalalgia
Insomnio
Mareos
Ansiedad, confusión, o psicosis
6

7. Comentario sobre las tablas que siguen:
• En las tablas 2 a, b y c y la 3 hay una lista de síntomas
comúnmente asociados con lesiones en lugares específicos
en el SN.
• Algunos síntomas pueden resultar de una lesión focal
dentro de varios niveles del SN. Ej.: Visión doble por (lesión
focal en tallo cerebral, nervios III, IV, o VI pares, unión
neuromuscular, músculos extraoculares ) o puede ser no
focal (por HTN-Endocraneana).
• Presencia de síntomas asociados o no pueden modificar
hipótesis iniciales.
7

8. Tabla -2a. Síntomas Claves de Localización en el SNC
Síntoma Localización
Hemisferios Cerebrales
Afectación unilateral de ↓ de la FM o del Hemisferio cerebral contralateral
sensorio
Disfunción en el lenguaje Hemisferio izquierdo (frontal/temporal)
Desorientación espacial Hemisferio derecho (parietal/occipital)
Anosognosia Hemisferio derecho (parietal)
Pérdida hemivisual Hemisferio contralateral
(occipital/temporal/parietal)
Aplanamiento de afecto o desinhibición Bihemisférico (frontal/límbico)
social
Alteración de la conciencia Bihemisférico (difuso)
Alteración de la memoria Bihemisférico
(hipocampo/fornix/amígdala/cuerpos
mamilares)
8

9. Tabla -2b. Síntomas Clave para la Localización en el SNC
Cerebelo
Torpeza de extremidades Hemisferio cerebeloso Ipsilateral
Falta de firmeza en la marcha o postura Estructuras cerebelosas en línea media
Ganglios Basales
Lentitud de movimientos voluntarios Substantia nigra y striatum
Movimientos involuntarios Striatum /tálamo/subtálamo
Tallo Cerebral
Debilidad o trastornos del sensorio en el Mesencéfalo/protuberancia/médula
cuerpo contralaterales, pero ipsilaterales
en el rostro
Visión doble Mesencéfalo/protuberancia
Vértigo Protuberancia/médula
Alteración de la conciencia Mesencéfalo/protuberancia/médula
(formación reticular)
9

10. Tabla -2c. Síntomas Claves de Localización en el SNC
Cordón Espinal
Debilidad y espasticidad Tractus corticoespinal y
(ipsilateral) y anestesia espinotalámicos
(contralateral) debajo de un
nivel específico
Falta de firmeza de la marcha Cordones posteriores
Debilidad bilateral y del Cordón central
sensorio (puede ser
asimétrica) , problemas en
muchas distribuciones
contiguas de distribución
radicular
10

11. Tabla -3 Síntomas Claves de Localización en el SNC
Síntoma Localización
Células del Asta Anterior
Debilidad y atrofia con fasciculaciones musculares [espasmos] Asta anterio medular (difusa o segmentaria)
(no toma sensorial )
Raíz Espinal
Debilidad y pérdida sensorial confinada a una distrubución Cervical/torácica/lumbar/sacra
radicular conocida (dolor [caract. común], puede extenderse)
Plexos
Dolor, debilidad y pérdida del sensorio en una extremidad, no Braquial/lumbosacra (puede también deberse a
limitada a una simple distribución radicular o de un nervio poliradiculopatñia)
periférico
Nervio
Dolor, debilidad distal y/o cambios sensoriales confinados a Nervios periféricos (mononeuropatía)
una simple distribución de nervio periférico
Dolor, debilidad distal y/o cambios sensoriales afectando Nervios periféricos (polineuropatía)
ambos lados simétricamente (generalm. comienza en los pies)
Dolor, debilidad distal y/o cambios sensoriales afectando Nervios periféricos (mononeuropatía múltiple)
simples áreas de nervios periféricos dispersos
Pérdida sensorial especial unilateral Pares craneales I/II/V/VII/VIII/IX
Debilidad facial unilateral de toda la hemicara Par craneal VII (ipsilateral)
Unión Neuromuscular
Debilidad progresiva con uso repetido de un músculo; no Ocular/faríngea/esquelética
manifestaciones del sensorio
Músculo 11
Debilidad proximal, no manifestaciones del sensorio Difusa/varios patrones

12. • →Algunas localizaciones de patologías SN apuntan a un diagnóstico
específico o un # limitado de diagnósticos. Ej.: Enfermedades de la
unión neuromuscular casi siempre son de causa autoinmune:
• Miastenia gravis (común)
• Síndrome miasténico de Eaton-Lambert (poco común)
• Botulismo y trastornos miasténicos congénitos (raras)
→Algunas áreas del SN(Ej.: Hemisferios cerebrales) son vulnerables a
practicamente cualquiera de las categorías patológicas señaladas.
→El paso y orden temporal de los síntomas es importante:
→
• Enf. degenerativas, generalmente progresan gradualmente
• Enf. vasculares (Ej.: ECV, HAS aneurismática) rápidamente.
• Visión doble (casi siempre se presenta abruptamente (aún si el
trastorno subyacente ha evolucionado gradualmente por días o
semanas).
12

13. Tabla 4 Categorías de Enfermedades Neurológicas - a
Categoría de Enfermedad Ejemplos
1- Genéticas
Autosómica dominante Enfermedad de Huntington
Autosómica recesiva Ataxia de Friedreich
Recesiva ligada al sexo Distrofia de Duchenne
Esporádica Síndrome de Down
2- Neoplásicas
Intrínseca Glioblastoma
Extrínseca Melanoma metastásico
Paraneoplásica Degeneración del cerebelo
3- Vasculares
AVE Trombótico, embólico, lacunar, hemorrágico
Estructural Malformación AV
Inflamatoria Arteritis craneal
4- Infecciosas
Bacterias Meningitis por meningococo
Virus Encefalitis por herpes
Protozoos Toxoplasmosis
Hongos Meningitis por cryptococos
Helmintos Cysticercosis
Priones Enfermedad de Creutzfeld-Jakob
5- Degenerativas
Central Enfermedad de Parkinson
Central y periférica Esclerosis lateral amiotrófica (ELA) 13

14. Tabla 4 Categorías de Enfermedades Neurológicas - b
Categoría de Enfermedad Ejemplos
6- Autoinmunes
Desmielinizantes centrales Esclerosis múltiple (EM)
Desmielinizantes periféricas Síndrome de Guillain-Barré
De la unión neuromuscular Miastenia gravis
7- Tóxicas/Metabólicas
Endógenas Encefalopatía urémica
Exógenas Neuropatía alcohólica
8- Otras
Trauma Traumatismo de la médula
Hidrodinámica espinal
Psicogénicas Hidrocéfalo con presión normal
Paraparesia histérica
14

15. Tabla -5 Potencial Localizador de Síntomas del SNC
Valor Localizador Potencial Síntoma
Alto Debilidad focal, pérdida sensorio o dolor
Pérdida focal visual
Trastorno del lenguaje
No percepción de su mal o anosognosia
Medio Vértigo
Disartria
Torpeza
Bajo Fatiga
Cefalalgia
Insomnio
Mareos
Ansiedad, confusión, o psicosis
15

16. El Examen Neurológico -a
• De gran importancia su realización
exhaustiva.
• Imperativo realizar los principales
elementos del EF Neurológico para
diagnosticar. Confirmando o descartando
las hipótesis iniciales.
• Los signos inesperados deben ser
explicados (a menudo hay que ir a la HC
para clarificación adicional).
16

17. El Examen Neurológico -b
• El examen se realiza como si sólo una de
dos posibles lesiones hubiera ocurrido:
1. O la "vía final común" de una estructura
se rompe
2.O la entrada de esa vía se interrumpe (
Fig.-1).
17

18. (Fig.-1 El sistema nervioso puede ser reducido a una serie de entradas de orden superior que
convergen en vías finales comunes. Ej.: Las neuronas motoras superiores convergen en las
neuronas motoras inferiores, cuyos axones forman la vía final común de un músculo efector.
.
18

19. • En el sistema motor, la "vía final
común" incluye las células del
común
asta anterior que dan lugar a los
axones de los nervios, el propio
nervio, unión neuromuscular y el
músculo.
• Lesión de alguno → disfunción
del músculo.
19

20. • Ej.: Pte. con parálisis de los movimientos
de la cara en un lado por una lesión
periférica del VII par, no puede reír,
cerrar el ojo, ni arrugar la frente en el
lado afectado.
• Cuando la toma del VII es central los
movimientos faciales como sonreír
pueden ser preservados o incluso
aumentados. Comúnmente en parálisis
facial por un derrame cerebral. 20

21. Tabla -6 Elementos Importantes de EF General y Neurológico - a
1- Examen Físico Sistémico General
2- Examen del Status Mental
3- Examen de Nervios Craneales
4- Examen Motor
5- Examen de la Sensibilidad
6- Examen de los Reflejos
7- Examen de la Coordinación y la Marcha
21

22. Tabla -6 Elementos de un EF General y Neurológico - b
Examen Físico Sistémico General
Cabeza (Traumas, deformidades)
Cuello (Tono, soplos, tiromegalia)
Aparato Cardiovascular
Aparato Respiratorio
Abdomen
Sistema Osteo Mioarticular
Extremidades, etc.
22

23. Metodología Práctica del E. F. Neurológico
1. Conciencia y Psiquismo
2. Facies
3. Actitud
4. Marcha
5. Lenguaje
6. Taxia (HM#1EC modificado)
7. Tono Muscular
8. Trofismo Muscular
9. Motilidad
10. Reflectividad
11. Sensibilidad
12. Praxia
13. Pares Craneales
23

24. 1- Conciencia y Psiquismo
Examen del Status Mental
Nivel de conciencia (coma, somnolencia, despierto)
Atención (Coherencia del pensamiento, serial 7s) 7s
Orientación (Temporal, espacial)
Memoria (Corto y largo plazo)
Habilidades visuoespaciales (Dibujar reloj, copiar figuras)
Juicio, contenido del pensamiento (Psicosis)
Estado de ánimo (Ansiedad, depresión, manía)
24

25. 2- Facies
• Inspección:
Parkinson, encefalitis,
miastenia gravis, hemiplejía,
coma, pseudobulbar, tetánica
(risa sardónica), parálisis
facial, etc.
25

26. 3- Actitud
• Inspección:
De pie: Parkinson, encefalitis, hemiplejía
capsular con contractura, ataxia
avanzada, etc.
En el Lecho: Hemiplejía durante el coma,
opistótonos, pleurostótonos,
ortostótonos, en gatillo de escopeta, etc.
26

27. 4- Marcha
• Inspección:
Parética, espástica, atáxica
(tabética y cerebelosa), a
pequeños pasos, digitígrados,
en tijeras, etc.
27

28. 5- Lenguaje
Nominación y calidad de la pronunciación: Claro y
preciso o torpe, dislália, disartria, bradi o taquilalia
Afasia
Repetición
Comprensión
Fluidez,
Lectura
Escritura
28

29. 6- Taxia
• Inspección:
Coordinación estática: Romberg y Romberg sensibilizado
Coordinación dinámica: Talón - rodilla (sugiere enf. del cerebelo)
Índice – nariz (Sugiere enfermedad del cerebelo)
Índice –índice (Sugiere enfermedad del cerebelo)
Prehensión
Diadococinesia (disdiadococinesia sugiere enf. del cerebelo)
Marionettes,
Rebote
29

30. 7- Tono Muscular
• Inspección:
Relieve de los músculos, ver si están aumentados o
disminuidos.
Palpación
Movimientos pasivos
Resistencia de los músculos a la manipulación
Signos Meníngeos: Maniobras de Kernig y Brudzinsky
30

31. 8- Trofismo Muscular
• Inspección:
Observar si hay simetría en los miembros y en las dos
mitades del tronco.
Estado de la piel, huesos y articulaciones.
• Palpación:
Grado de consistencia de los músculos, su volumen y
elasticidad.
• Mediciones:
A partir de un punto óseo se determina la distancia en
sentido paralelo al eje mayor del miembro y después se
mide la circunferencia comparándolo con el otro.
31

32. 9- Motilidad
• Inspección y Manipulación:
• Motilidad Voluntaria:
Activa: Mandarle a hacer los movimientos
posibles de las diferentes articulaciones.
Pasiva: Fuerza muscular- Oponerse a los
movimientos– Darle la mano y que
apriete. Maniobras de Barré y Mingazzini
Motilidad Involuntaria:
Temblores, convulsiones, movimientos coreicos,
atetósicos, tics, contracciones fibrilares, etc.
32

33. Comentarios sobre Tono,Trofismo, Motilidad
• Desvío pronador (lesión sutil córticoespinal)
• Tono y volumen musculares (Lesión ganglios basales →rigidez)
Les.cerebelo →hipotonía
Les. córtico-espinal → rigidez
Enferm. bihemisférica no específica → paratonía°
(hipertrofia → distonía/pseudohipertrofia → enf. Muscular/atrofia → enf.
Neurona motora baja)
• Movimientos adventicios (Temblor, tic, distonía y corea indican enf. ganglios
basales; asterixis y mioclonos → proceso tóxico metabólico).
• Fuerza de principales grupos musculares (Escala 0-5):
MSup.: Deltoides, biceps, triceps, extensión y flexión de la muñeca, dedos e
interóseos.
MInf.: Cadera: Flexión, extensión, abducción y aducción; Rodilla: Extensión y
flexión, dorsiflexión del tobillo, Flexión plantar, inversión y eversión, Dedo gordo:
Flexión y extensión.
33

34. 10- Reflectividad [Reflejos Standard (grados 0-3)]:
• Reflejos Osteotendinosos o Profundos:
Superciliar o Supraorbitario, Nasopalpebral, Maseterino
(Mentoniano), Bicipital, Tricipital y Olecraneano,
Estiloradial, Cúbito pronador, Medio pubiano, Rotuliano o
Patelar, Aquiliano, Escapular, Esternal, etc.
• Reflejos Cutáneomucosos o Superficiales:
Corneal y conjuntival, Faríngeo (Nauseoso), Estornutatorio,
Cutáneo-abdominales (Superior, Medio e Inferior),
Cremasterianos y homólogos en la mujer, Cutáneo Plantar
(Babinski y Sucedáneos), Palmomentonianos
• Clonus:
De la rótula, del pie
34

35. 11- Sensibilidad- a
• Superficial:
Táctil- Protopática– Algodón, pincelito (columnas
posteriores)
Epicrítica o discriminativa– Distancia mínima contacto
simultáneo 2 puntos de la piel es apreciado como sensac.
táctiles distintas. (columnas posteriores, corteza sensorial)
Térmica- 2 tubos ensayo, 1 frío/1 caliente (tractus espinotalámico)
Dolorosa- Aguja, se puede explorar simultáneamente con la táctil
protopática/ ¿Toco? ¿Pincho? (tractus espinotalámico)
• Profunda: Ver diapositiva siguiente
Profunda
35

36. 11- Sensibilidad- b
• Profunda:
Profunda
Barestesia- Reconocer donde se le presiona más.
Barognosia- Reconocer 2 pesos distintos. (corteza sensorial)
Palestesia- Sensibilidad vibratoria al diapasón (columnas posteriores) .
Batiestesia- Con ojos cerrados, reconocer la posición de ciertas
partes del cuerpo (gen. dedos de los pies). (columnas
posteriores)
Estereognosia- Con ojos cerrados reconocer objetos al tacto. Usar
una sola mano de cada vez. (corteza sensorial) *[video]
Grafestesia- Con ojos cerrados reconocer al tacto letras o #s. (corteza
sensorial) *[video]
• Visceral:
Compresión de testículo, tráquea, epigastrio, mamas, dolor a la
36

37. 12- Praxia
• Inspección:
Actos intransitivos- Sacar la lengua,
saludar, etc.
Actos transitivos- Abotonarse, peinarse,
etc.
Actos imitativos- Imitar actos del
observador.
37

38. 13- Examen de Nervios Craneales
• I - (Oler con cada fosa nasal)
II - (Función pupilar aferente, FOjo, Agudeza visual, Campo visual,
Hallazgos estructurales en el ojo)
III –IV-VI (Movimientos oculares, Función pupilar eferente, nistagmus,
apertura palpebral)
V- (Sacudida del maxilar, sensación facial, reflejo corneal aferente,
masticación)
VII- (Reflejo corneal eferente, expresión facial, cierre párpados, pliegues
nasolabiales, fuerza y volumen)
VIII [Vestíbulo-coclear] -(Nistagmus, discriminación en el lenguaje,
Weber, Rinne)
IX, X -(gag, posición úvula)
XI- (Fuerza y volumen esternocleidomastoideo y trapecio
XII- (Posición, volumen y fasciculacioes linguales)
38

39. 13- Pares Craneales -a
• I par Olfatorio:
Cada FN se explora por separado, ocluyendo la otra.
Usar diferentes olores conocidos, no irritantes. Ej.: Alcohol,
perfume, alcanfor, etc. FN no estén obstruidas, catarro, objetos,
etc.
• II par Óptico:
a- Agudeza visual: Reconocer letras desde lejos con cada ojo. Si no
las ve contar dedos, si no bultos y si no ceguera total.
b- Campo visual: En cada ojo, dedo a media distancia entre nos. y
pte., cabeza fija, seguir los mov. del dedo, si los ve o no midiendo el
campo visual.
c- Colores: Descartar daltonismo, etc.
d- Fondo de ojo 39

40. 13- Pares Craneales -b
• III Mot. Oc. Común (Óculomotor)-IV Patético
(Troclear)-VI Mot. Oc. Externo (Abducens):
• Porción Extrínseca: Inspec. de párpados y globos oculares-
Seguir el dedo con la vista – Estrabismo, diplopia,
limitación mov.
Movimientos de párpados o ptosis palpebral
Nistagmus (corresponde al VIII par)
• Porción Intrínseca: Pupila –
Situación, forma y tamaño pupilar
Reflejo fotomotor
Reflejo consensual
Reflejo de acomodación y convergencia
40

41. 13- Pares Craneales -c
• V par Trigémino
Porción sensitiva: Sensibilidad de la cara, mucosa de
FN, SPN, oral y lengua, parte del exterior de la
membrana timpánica.
Porción motora: Palpación de los maseteros,
ordenarle que apriete los dientes, oponerse al mov.
de abrir la boca.
Reflejo corneal, conjuntival, nasopalpebral,
lagrimal, etc.
Inspección de la facies: Asimetría, desviación de la
comisura labial, etc. 41

42. 13- Pares Craneales -d
• VII par Facial:
• Porción motora: Arrugar la frente, abrir y cerrar los
ojos, fruncir el ceño, reír, silbar, contraer el cutáneo
del cuello oponiéndose al mov. de flexión de la
mandíbula sobre el tronco. Reflejos corneal,
conjuntival y nasopalpebral.
• Porción sensitiva (gustación en ⅔ ant. lengua): Se
mantiene la lengua afuera y ojos cerrados, se le
deposita en cada mitad distintos sabores como sal,
azúcar, limón, etc.
42

43. 13- Pares Craneales -e
• VIII par Estato-Acústico (Vestíbulo-Coclear).
• Porción Coclear: Ocluir el lado que no se explora y en el otro un reloj,
Coclear
diapasón alejándolo poco a poco.
Prueba de Weber- Igual pero poniendo el diapasón sobre el vértice
del cráneo y se oirá más en el lado ocluido.
Prueba de Rinne- Se pone el diapasón en la apófisis mastoides del
lado a explorar, cuando se deje de sentir la vibración se lo pone
frente al conducto auditivo y debe oír todavía. Medir los tiempos, la
transmisión aérea debe de ser el doble de la ósea.
Prueba de Schwabach: Cap.audic. del pte. y nos. por cond. ósea.
Alternar diapasón mastoides del pte. y nos. hasta que 1 no lo oiga.
Ambos deben de escuchar por un tiempo regular.
Audiometría.
Porción Vestibular: Nistagmus, Prueba de desviación del índice de
Barany, Romberg (Equil. Estát.), Marcha (Equil.
dinám.) y Estrella de Babinsky 43

44. 13- Pares Craneales -f
• IX par Glosofaríngeo.
Gusto en el ⅓ posterior de la lengua.
Reflejo faríngeo (Contracción pared posterior de la
faringe al tocarla – náuseas.)
Reflejo del seno carotideo (al ser presionado ↓ TA,
puede llevar al síncope cardíaco, tener cuidado.)
Fenómeno de Vernet (contracción de la pared de la
faringe al decir “¡Ah!”, con la boca abierta.
44

45. 13- Pares Craneales -g
• X par Neumogástrico (Vago)
Examen del velo del paladar al decir el pte. “¡Ah!”:
Normalmente se eleva el velo en toda su extensión
y la úvula se mantiene en el centro.
Examen de las cuerdas vocales con el laringoscopio.
Reflejo del seno carotideo.
Reflejo óculocardíaco (Con los ojos cerrados se
hace presión sobre los globos oculares,
normalmente da bradicardia, hacerlos con
cuidado.)
45

46. 13- Pares Craneales -h
• XI par Espinal (Nervio Accesorio)
Inspección: Región cervical y nuca
Palpación: Ordenar al paciente que eleve ambos hombros poniendo
nos. Las manos sobre ellos y oponiendo resistencia.
Ordenar rotar la cabeza, oponiéndose con una mano en el mentón.
Ordenar flexionar la cabeza sobre el pecho, oponiéndonos.
• XII par Hipogloso
Ordenar abrir la boca, ver si lengua está en el centro y si sus mitades
son iguales y simétricas.
Ordenar que saque la lengua y ver si desvía la punta.
Fuerza muscular segmentaria de la lengua (Ordenarle que presione con
la lengua contra una mejilla oponiéndose a ello.
46

47. Bibliografía:
1. Cecil - Andreoli 6ª. Ed.- 2007 Cap. 111
2. Guía de Examen Físico Neurológico del
Hospital Militar #1Ejército del Centro- 1968,
Santa Clara, VC, Cuba.
3. LLANIO- 2003 Tomos 1 y 2: “Propedéutica
Clínica y Semiología Médica”. Capítulos 14,
15, 50,51,52 (Recomendado para ampliar en
el tema)
47