1. Fibromialgia
Disciplina de Reumatologia
Alambert,PA
2013

2. O que é a Fibromialgia?
Síndrome clínica caracterizada por:
DOR músculo-esquelética DIFUSA acompanhada de FADIGA e
DISTÚRBIOS DO SONO atribuída à amplificação da percepção da dor
por sensibilização central.
Há vários sintomas associados:
• Alteração do sono
• Fadiga
• Intestino irritável
• Alterações do humor
• Pernas inquietas
• Cefaléia
Wolfe et al. artritis Rheum. 1995;38:19-28. Staud and Rodriguez. Nat Clin Pract Rheumatol. 2006;2:90-98. Wolfe et al. artritis
Rheum.1990;33:160-172. Henriksson. J Rehabil Med. 2003;(suppl 41):89-94.

3. Fibromialgia
Conceito de Dor Difusa

4. O Papel da Sensibilização Central
SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL:
Córtex
• Amplificação da transmissão nociceptiva
aferente: Substancia P/ Glutamato
• Menor inibição descendente:
serotonina/norepinefrina
• Consequência: HIPERALGESIA e ALODÍNIA
Via descendente
inibitória com
menos efetividade
Via aferente
nociceptiva
amplificada
Medula

5. Qual a etiologia da fibromialgia?
Componente Biológico:






Genético
Sexo feminino
Sono
Trauma físico
Estresse/ disrregulação neuroendócrina e autonômica
Sedentarismo
Componente Psicológico:
 Catastrofismo / Somatização
 Hipervigilancia
 Depressão e ansiedade
Fatores Ambientais e socioculturais:
 Experiencias psicológicas durante a infancia
 Satisfação com emprego
 Suporte familiar
Zubieta et al. Science. 2003;299;1240-1243.
Arnold et al. Arthrtis Rheum. 2004;50:944-952.
Clauw and Crofford. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2003; 17:685-701

6. Fisiopatologia da fibromialgia
•
Sensibilização central/ Processamento anormal ao estímulo
nociceptivo
•
•
•
•
Diminuição da tolerância à dor a estímulos periféricos
•
•
•
Substância P
Receptores NMDA / Dopamina
Serotonina/ Norepinefrina
Disfunção endócrina
•
•
Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
GH
Disfunção cognitiva
•
Alt. perfusão n. caudado e tálamo
Alteração sono
•
onda alfa intrusa no sono NREM

7. Fisiopatologia da Fibromialgia:
Sensibilização do SNC
Achados em imagens funcionais do encéfalo (SPECT)
Normal
Fibromialgia
redução do fluxo sanguíneo no tálamo e
núcleo caudado

8. Problema no volume...
Muitos estudos tem demonstrado que pacientes com
FIBROMIALGIA não detectam estímulos elétricos, de pressão
ou térmicos abaixo dos níveis normais, mas o ponto em que
estes estímulos passam a causar dor é muito baixo.
(Arroyo & Cohen, 1993; Lautenbacher et al., 1994)

9. Fibromialgia: epidemiologia
• Prevalência: 0,7% a 5% na pop. geral
• Consultórios de Reumatologia: 15%
• Ambulatório de Clínica Geral: 5-10%
• 8 mulheres: 1 homem
• Idade: 30-50 anos
• Custo/ano/EUA/pac: U$ 2000

10. Características Clínicas da FM
DOR DIFUSA
Característica
DEFINIDORA da FM
Descritores: persistente,
extenuante e incômoda
Localização imprecisa
ALTERAÇÕES DO SONO
DESPERTARES e sono NÃO reparador
Alterações da ARQUITETURA do sono
das ondas lentas
Intrusão de ondas ALFA no sono delta
HIPERSENSIBILIDADE
DOLOROSA
Pontos sensíveis
Sensibilidade: pressão, calor, frio
FADIGA CRÔNICA
Fadiga crônica
Resposta exacerbada a estímulos
ambientais
Parestesias
Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1995;38:19-28. Leavitt et al. Arthritis Rheum. 1986;29:775-781. Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33:160-172; Roizenblatt et al. Arthritis Rheum. 2001;44:222-230. Harding. Am J Med Sci.

11. Fibromialgia e Comorbidades
Síndrome Reynaud “like”
Enxaqueca
Síndrome Sjögren “like”
Cefaleia Tensional
Transtornos de Memória
e cognitivos – “Fibro Fog” e catastrofização
Disfunção da ATM
Tontura e Zumbido
Transtornos Afetivos
Depressão, ansiedade, síndrome do
pânico
Quadros miofasciais
Lombalgia Crônica
Síncopes neurocardiogênicas
Refluxo gastro- esofágico
Síndrome uretral
Síndrome Intestino Irritável
Vulvodínia
Parestesias
Sensação de edema
Apneia do sono
Síndrome das pernas inquietas
Síndrome dos movimentos involuntários dos MMII

12. Comorbidades...






Dor lombar crônica: 67% (12–33%)
Síndrome do intestino irritável: 59% (15–20%)
Distúrbio do humor: 29% (10–15%)
Distúrbio de ATM: 24% (3.7–12%)
Cefaléia tensional crônica: 23% (2–3%)
Síndrome da fadiga crônica: 18% (1%)
Fibromialgia
População Geral

13. Fibromialgia - Diagnóstico
Diferencial
•
SÍNDROME MIOFASCIAL
•
ESCLEROSE MÚLTIPLA
•
HIPOTIREOIDISMO
•
LER/DORT - Litígio
•
ARTRITE REUMATÓIDE
•
DEPRESSÃO E ANSIEDADE
•
LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
•
DOR MIOFASCIAL
•
PARANEOPLASIA
• Ca broncogênico
• Linfoma
• Hipernefroma
•
INFECÇÕES: HCV
•
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D E
OSTEOMALÁCIA
•
SÍNDROME DE SJÖGREN
•
POLIMIOSITE
•
POLIMIALGIA REUMÁTICA
•
HIPERPARATIREOIDISMO
•
ESPONDILOARTRITES
•
DOENÇA DE PARKINSON
•
DOR MIOFASCIAL
•
ANEMIA...

14. Como diagnosticar?
• Anamnese
•
•
•
•
Caracterizar DOR
múltiplas queixas e sintomas difíceis de serem explicados
Atenção para red flag de doença sistêmica
Cuidado com sintomas recentes (<1 ano)
• Exame físico completo
• Exames complementares:
•
•
•
•
•
•
•
•
Hemograma, função hepática e renal
Provas de atividade inflamatória (PCR/ VHS)
Sorologias virais (HBV, HIV, HCV)
Cálcio, PTH e vitamina D
K
CPK e aldolase
Ferritina
RX de bacia

15. Critérios do American College of Rheumatology (ACR)
SENSIBILIDADE 88,4%
ESPECIFICIDADE 81,1%
1.História de dor difusa, persistente por
mais de 3 meses
•
dor difusa:
•
à direita e à esquerda E;
•
acima e abaixo da cintura E;
•
um segmento do esqueleto axial
1.Dor em 11 dos 18 pontos dolorosos
(tender points) já estabelecidos. (em
discussão)
Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33:160-172.

16. Cervical baixo
2ª J. costocondral
Suboccipital
Trapézio
Supraespinhoso
Glúteo médio
Epicôndilo lateral
Trocantérico
Joelho

17. Fibromialgia: prognóstico
• Doença crônica e recorrente
• Perfil fibromiálgico:
• Adaptados
• Psiquiátricos
• Incapacitados
• Pior prognóstico:
•
•
•
•
•
•
Tempo de doença prolongado
Extremamente ansiosos
Doença psiquiátrica refrataria ao tratamento
Afastados do trabalho
Incapacidade extrema a despeito de tratamento multiprofissional
Dependência de opióide/ álcool e drogas ilícitas

18. COMO TRATAR?

19. Tratamento da Fibromialgia
Não farmacológico
Educação
Exercício aeróbico
Terapia cognitiva
Educação do paciente
Alongamento e fortalecimento
muscular
Hidroterapia
Farmacológico
 Anticonvulsivantes
 Antidepressivos
 Analgésicos
 Opióides fracos
 Outros
Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:2388-2395 Clauw et al. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2003;17:685-701; Arnold et al.
Arthritis Rheum. 2007;56:1336-1344. Consenso brasileiro para o tratamento da Fibromialgia.

20. Fibromialgia - Tratamento não
Farmacológico

21. Tratamento
• Atividade Física
• Modula a dor
• Aumenta serotonina,GH IGF1
• Regulação sist.nervoso autonômico
• Hipotálamo-hipófise-adrenal

22. Educação
•
•
•
•
•
Explicar a fisiopatologia.
Explicar o papel dos aspectos emocionais.
Reassegurar a benignidade.
Explicar os fatores perpetuantes
Ser otimista.

23. Terapia cognitivo-comportamental

24. Princípios gerais do tratamento
farmacológico
• Terapia individualizada
• “Go low, go slow”
• Predisposição a efeitos colaterais
• Mais de uma medicação é a regra
• Foco do Tratamento Farmacológico:




MELHORAR QUALIDADE DO SONO
CONTROLE DA DOR E DOS SINTOMAS
EQUILÍBRIO EMOCIONAL
MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA

25. FIBROMIALGIA:
TRATAMENTO
• Antidepressivos tricíclicos: diminuem a
recaptação de serotonina e noradrenalina.
Pode também inibir os receptores NMDA
(n-metil-d-aspartato).
• amitriptilina12,5-25mg
• ciclobenzaprina5-10mg.
ciclobenzaprina5-10mg
• Neuromoduladores:
• Gabapentina 600mg
• Pregabalina 150mg

26. FIBROMIALGIA:
TRATAMENTO
• Inibidores seletivos da recaptação da serotonina. Ex:
fluoxetina 20-40mg. Utilizar principalmente quando
houver depressão concomitante.
• Inibidores seletivos da recaptação da serotonina,
norepinefrina. Ex: duloxetina 30-60mg.
• Antiparkinsoniano, pramipexol  Síndrome das
pernas inquietas
Consenso Brasileiro do Tratamento da Fibromialgia, 2010

27. FIBROMIALGIA:
TRATAMENTO
• Analgésicos simples e opióides fracos. Ex:
paracetamol e tramadol.
• Hipnóticos utilizados na indução do sono.
Ex: zoplicone7,5mg ou zolpidem 5-15mg.

28. Resumindo...
Dor musculo-esquelética difusa
História
Exames laboratoriais
• hiperalgesia
•Hemograma
• duração (> 3 meses)
• fadiga
• sono não restaurador
• sintomas somáticos
• gravidade sintomas / FIQ
• sintomas de doença
infecciosa, neoplasia e autoimune
• História familiar de FBM
* se aplicável
Exame físico
•VHS e PCR
•Tender points
•TSH, T4 livre
• alodinia
•Ca, P, PTH, 25OHD
• exame articular
•FAN, anti-Ro, anti-La*
• exame neurológico
•FR*
• sinais de doença
infecciosa, neoplásica
e autoimune
•RX ou USG articular *
•eletroforese de ptnas
•K, Na, Mg, glicemia

29. Red flags para
outras doenças
• sintomas focais (parestesias,
dor localizada, fraqueza mm)
• artrite
• febre, rash, alopecia
• laboratório anormal
• medicações que causam dor
difusa (estatinas, p.e.)
Seguir investigação
* se aplicável
Fibromialgia
• > 11 tender points
• Laboratório normal
• Sem sinais e sintomas
secundários
Iniciar tratamento
(“multimodal”)
• Educação
• Exercício físico
• exame articular
• Terapia
farmacológica

30. Iniciar tratamento
(“multimodal”)
• Educação
• Exercício físico
• exame articular
• Terapia farmacológica
Sem resposta
mínima após 3
a 4 meses
•
Tratamento farmacológico
inicial:
• Amitriptilina 12,5-50mg ou
ciclobenzaprina 5-20mg
+ fluoxetina 40mg -60mg
+ gabapentina 600mg1800mg/dia
Associar medicações
• re-investigação de
outras causas
Drogas associadas:
•Tramadol 50mg 8/8h + paracetamol 1 g
8/8h
• relaxante muscular

31. Cuidado com este perfil de paciente….

32. Cuidado para não ser um médico assim…
Como você pode me
Como você pode me
tratar, se não acredita em
tratar, se não acredita em
mim??
mim??