ACTUALIZACION EN DIABETES
MELLITUS TIPO 2
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Hemoglobina Glicosilada :
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Valoración y Cuidado Psicológico
Incluir la evaluación psicológica y social como ...
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Proveer las vacunas de rutina para todos los niños y adultos con D...
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Terapia farmacológica para el
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Screening y tto de nefropatía
Una glucosa óptima y una adecuado control de la TA ...
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Cuidado de adultos mayores diabéticos
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Uso de insulina en mujeres
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objetivos glicemia para
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ACTUALIZACION EN DIABETES MELLITUS. Dra. Paulyna Orellana

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Actualización en Diabetes Mellitus, tomada del ADA 2015, Traducción y Adaptación. Dra. Paulyna Orellana

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    American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2015. Diabetes Care. 2015;38(suppl 1):S1-S93.
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    Any pharmacologic agents discussed are approved for use in the United States by the U.S. Food and Drug Administration (FDA) unless otherwise noted. Consult individual prescribing information for approved uses outside of the United States.
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  • This slide reviews recommendations for treating and managing dyslipidemia in children and adolescents with type 1 diabetes from the 2015 ADA guidelines.
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    American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2015. Diabetes Care. 2015;38(suppl 1):S1-S93.
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  • ACTUALIZACION EN DIABETES MELLITUS. Dra. Paulyna Orellana

    1. 1. ACTUALIZACION EN DIABETES MELLITUS TIPO 2 Documento original: “ ADA 2015 Guidelines” Traducido y Adaptado: Dra. Paulyna Orellana Medicina Familiar. CAA Batán IESS Abril-2015
    2. 2. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Criterios para el diagnostico Hemoglobina Glicosilada : Mayor o igual a 6.5% Glucosa en ayunas: Mayor o igual a 126 mg/dl Prueba de Tolerancia Oral de glucosa 2h: Mayor o igual a 200mg/dL . La OMS indica que la carga de glucosa debe ser equivalente a 75g de glucosa anhidra disuelta en agua.
    3. 3. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Glucosa plasmática en cualquier hora del día: Igual o mayor a 200mg/dL Diagnóstico:
    4. 4. ©2014 Ashfield Healthcare Communications A quienes solicitar una prueba de Glucosa. Pacientes asintomáticos: Todos los Adultos con sobrepeso + un factor de riesgo para diabetes. (BMC igual o mayor a 25. Estadounidenses asiáticos con BMC mayor a 23) Factores de riesgo para diabetes: 1. Sedentarismo 2. Antecedente familiar en primer grado con diagnóstico de Diabetes. 3. Raza o etnia de alto riesgo. 4. Mujeres con hijos de más de 9 libras al nacer, o diagnostico de DMG. 5. HDL-C < 35 mg/dl TG> 250 mg/dL. 6. Hipertensión (140/90 o en terapia) 7. Hemoglobina glicosilada mayor o igual a 5.7%.
    5. 5. ©2014 Ashfield Healthcare Communications • Historia de Intolerancia a la glucosa, o • Resistencia a la Insulina. • Condiciones asociadas con resistencia a la insulina: obesidad severa, acanthosis nigricans, síndrome de Ovario poliquístico. • Historia de Enfermedad Cardiovascular Factores de riesgo para Diabetes
    6. 6. ©2014 Ashfield Healthcare Communications • Todo paciente que ha cumplido 45 años, especialmente si esta con sobrepeso • Si los resultado son normales: Repetir la prueba en un intervalo de 3 años Test para pacientes asintomáticos
    7. 7. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Categorías de riesgo para diabetes ESTADO PREDIABETICO 1. Glucosa alterada en ayunas: Glucosa en ayunas 100mg/dL a 125mg/dL 1. Intolerancia a la glucosa; Prueba de tolerancia oral a la glucosa 140 mg/dL-199 mg/dL 1. Hemoglobina glicosilada: 6.4%
    8. 8. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Evaluación para la población hasta 18 años Considerar a niños que tienen sobrepeso y 2 o más factores riesgo • Antecedente familiar en primer o segundo grado con diabetes. • Americanos nativos, Americanos Africanos, Latinos, Americanos Asiáticos o islas del pacifico • Signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas con resistencia a la insulina. • Historia maternal de diabetes o diabetes gestacional durante el embarazo del niño. • Los exámenes se deben hacer cada 3 años usando hemoglobina glicosilada. • Comenzar desde los 10 años o al comienzo de la pubertad
    9. 9. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Protección y diagnóstico de la diabetes gestacional Mujeres embarazadas con factores de riesgo Examen de Glucosa en la primera visita pre-natal Mujeres embarazadas sin diabetes previa conocida Examen a las 24 a 28 semanas Mujeres con Diabetes Gestacional Examen para diabetes persistente entre la semana 6-12 post-parto con una Prueba de tolerancia a la gluocsa y con criterios diagnósticos como para una mujer no embarazada. Mujeres con historia de Diabetes Gestacional Evaluación para diabetes o prediabetes cada 3 años. Mujeres con Historia de Diabetes Gestacional y prediabetes Cambios del estilo de vida, o metformina para la prevención de Diabetes.
    10. 10. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Dos Estrategias para el Diagnóstico de la Diabetes Gestacional Diagnóstico en un solo paso (2011) Diagnóstico en dos pasos CTOG con 75 g, con mediciones en ayunas, en 1 hora y 2 horas, durante la semana 24 a 28 de edad gestacional en mujeres que no han tenido antecedente de DM. Paso 1: CTOG con medición en 1 hora entre las semanas 24 y 28 de gestación en mujeres que no han tenido antecedente de DM. Si la Glucosas es mayor a 140 gmg/dl, se procede a realizar una CTOG con 100g. Realizar una CTOG en la mañana luego de un ayuno de 8 horas. Paso 2: CTOG con 100 g en ayunas. El diagnóstico se dará cuando la paciente tenga más de dos valores de glucosa plasmática elevada: Ayuno: 95 mg/dl o 105 mg/dl 1 hr: 180 mg/dl o 190 mg/dl 2hr: 155 mg/dl o 165 mg/dl 3h: 140 mg/dl o 145 mg/dl Diagnóstico cuango la glucosa plasmática está elevada: Ayunas 92 mg/dl 1 hr: 180 mg/dl 2 hr: 153 mg/dl
    11. 11. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Dos Estrategias para el Diagnóstico de la Diabetes Gestacional
    12. 12. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Objetivos glucémicos en el Embarazo Objetivo para mujeres con DG SIN Antecedentes de DM 1 y 2 Objetivos para Embarazadas CON Antecedente de DM tipo 1 y 2 Antes de la comida: <= 95 mg/dL Glucosa. Antes de la comida, Con ayuno desde la media noche 66-99 mg/dL 1 hr después de la comida <= 140 mg/dL Glucosa Después de la comida: 100-129 mg/dL 2 Hr después de la comida: <=120 mg/dL A1C < 6.0%
    13. 13. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Enfermedades comunes asociadas con diabetes  Cáncer: hígado, páncreas, endometrio, vejiga, colon (solo con DM2.  Deterioro cognitivo  Depresión  Dislipidemia  Hígado graso  Fracturas  Deterioro de la audición  Fallas del corazón  Hipertensión  Baja testosterona (hombres)  Obesidad  Falta de sueño
    14. 14. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Equipo integral para la atención en diabetes Médicos Paciente Enfermer@s CuidadoresSalud Mental Químico Farmacéutico Nutricionistas
    15. 15. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Educación para el control y el autocuidado de la DM * Diabetes self-management education (DSME) y Soporte (DSMS) Escribir un plan de manejo integral del Paciente con DM Incluir al equipo de salud, al paciente, y su familia. Permitir a los pacientes que manejen ellos mismos su DM Educar a los pacientes para que puedan resolver problemas en todos los aspectos del manejo de la DM DSME *(educación para el control, y el autocuidado de la diabetes) al momento del diagnóstico y después Individualizar las metas y planes de tratamiento Considerar: Edad, Actividad física, Patrones de alimentaciónb, Situación social , Factores culturales, Complicaciones de diabetes , Prioridades en salud, comorbilidades.
    16. 16. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Educación para el control, el autocuidado de la DM (DSME) Debe incluirse al paciente a una DSME al momento del diagnóstico y, según sea necesario. Medir y monitorear la efectividad del autocuidado y la calidad de vida como parte de la evaluación integral. Los programas pueden: Abordar los problemas psicosociales , Proporcionar educación y soporte a personas con prediabetes alentando amantener hábitos saludables para prevenir o eliminar la posibilidad de desarrollar diabetes
    17. 17. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Guía Nutricional •No existe una receta magistral para dar al paciente con DM. La dieta debe ser individualizada. La Guía Nutricional está recomendada para todos. Preferiblemente debe ser proporcionada por un nuticionista con experiencia en DM Metas Patrones alimenticios sanos para mejorar la salud en general Llegar a las metas en : Glucosa, Presión sanguínea, y lípìdos Lograr y mantener un buen peso Eliminar o prevenir las complicaciones de la DM
    18. 18. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Actividad física • Adultos con DM Ejercicios recomendados • >= 150 min/semana de actividad aeróbica de moderada intensidad. (50%-70% de incremento en la FC), repartidos en 3 díaso más, sin quedarse más de dos días sin realizar actividad física. • Entrenamiento de resistencias 2 veces a la semana o más siempre y cuando no existan contraindicaciones*. • Reducir el tiempo de sedentarismo luego de 90 minutos de inactividad, realizar una pausa activa. * Por ejembplo: HTA, neuropatía autoinmune o periférica, historia de lesiones del pie, retinopatía proliferativa inestable.
    19. 19. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Actividad física  Evaluar a pacientes con contradicciones que les impidan realizar ciertos ejercicios, antes, de antes de iniciar con el programa de actividad física*.  Considerar la edad y el nivel de actividad física previo. * Ej: HTA sin control, neuropatía autonómica o periférica, historia de lesiones en los pies, retinopatía proliferativa inestable. Adultos con DM
    20. 20. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Actividad física Niños con DM o prediabetes. Los niños deben hacer una hora o más de actividad física al día.
    21. 21. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Actividad física en pacientes con DM no controlada Hiperglicemia Si existe cetosis eliminar las actividades vigorosas. Cuando un paciente DM1 no se ha administrado su Insulina por 12 a 24 horas y tiene cetosis, el ejercicio puede empeorar la cetosis. Hipoglicemia Si se inyecta la insulina o secretagogos de insulina el ejercicio puede provocar hipoglicema si la dosis de la medicina o la ingesta de alimentos no es ajustado. Se debe incrementar el consumo de hidratos de carbono si la glucosa antes del ejercicio es meno a 100 mg/dl.
    22. 22. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Actividad física en pacientes con DM con complicaciones Retinopatía Retinopatía diabética proliferativa. Retinopatía diabética no proliverativa severa. Ejercicios aeróbicos vigorosos o ejercicios de resistencia están contraindicados. Neuropatía periférica Si en las extremidades la sensibilidad dolorosa está disminuída y el umbral de dolor es más alto puede existir un mayor riesgo de heridas en la piel Por esta razón estos pacientes deben usar zapatos cómodos y examinar sus pies cada día antes y después del ejercicio. En caso de lesión en el pie o llaga abierta el ejercicio se debe evitar ejercicios que involucren al pie afectado.
    23. 23. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Actividad física en pacientes con DM con complicaciones Neuropatía Autonómica La actividad física puede incrementar en forma aguda la excresión de proteínas por la orina. No hay evidencia que el ejercicio vigoroso incremente la tasa de progresión de nefropatía diabética. No es necesrio restringir el ejercicio.
    24. 24. ©2014 Ashfield Healthcare Communications  Pacientes diabéticos no pueden fumar o usar productos similares al tabaco  El consejo sobre dejar de fumar y prevenir el uso del tabaco debe ser parte del chequeo de rutina.  Evaluar el nivel de dependencia a la nicotina  Ofrecer un tratamiento farmacológico es apropiado.  Hay evidencia de que la terapia farmacológica sumada al consejo son más efectivos que solo un tratamiento.  No hay evidencia que demuestre que el tabaco electrónico sea un alternativa saludable. Tabaco
    25. 25. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Valoración y Cuidado Psicológico Incluir la evaluación psicológica y social como parte del manejo de la DM La evaluación y el seguimiento puede incluir:  Actitudes a cerca de la DM  Expectativas frente al manejo médico y sus resultados  Humor  Calidad de vida  Recursos financieros, sociales, emocionales  Antecedentes psiquiátricos Los adultos mayores con DM podrían ser considerados población de alto prioridad para diagnóstico, evaluación y tratamiento de depresión. Un examen de rutina para los pacientes con DM debería detectar de manera rutinaria depresión y desórdenes relacionados con la DM tales como angustia, ansiedad, trastornos de la alimentación y el deterioro cognitivo.
    26. 26. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Valoración y Cuidado Psicológico Indicaciones para la remisión al especialista en salud mental Desobediencia al régimen médico Depresión Estrés a cerca del equilibrio entre su vida y su trabajo Potencial autoagresor Ansiedad que debilita Desórdenes alimenticios Función cognitiva deteriorada
    27. 27. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Inmunizaciones Proveer las vacunas de rutina para todos los niños y adultos con DM Vacuna contra la Influenza Anualmente en todos los pacientes con DM a partir de los 6 meses de edad. Vacuna Polisacárida Neumo 23 (PPSV23) Todos los pacientes con DM mayores de 2 años • A partir de los 65 años sin vacuna Neumo 23 previa. Administrar vacuna conjugada Neumo 13 seguida de Neumo 23 a los 6 a 12 meses luego de iniciar la vacunación* • A partir de los 65 años con vacuna Neumo 23 previa. Administrar PVC13 luego de 12 meses. Si necesita PPSV 23, dosis debe ser luego de 6 a 12 meses de la administración de PCV 13 y luego de 5 años de la última dosis de PPSV23. Adultos con diabetes de 19 a 59 años. Considerarla en adultos no vacuanados mayores de 60 años. * Dos dosis no se deben co administrar: intervalo mínimo entre dosis: 8 semanas
    28. 28. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Recomendaciones para prevenir DM 2 Pacientes con Intolerancia a la Glucosa, con GAA, o con Hemoglobina Glicosilada entre 5.7% - 6.4% Dieta intensiva, actividad física, perder 7% del peso, Incrementar la actividad fìsica, (150 mgn/semana de actividad moderada En pacientes con prediabetes se puede considerar terapia con Metformina para prevenirla. Especialmente en presencia de: IMC mayor de 35Kg/m2 Edad mayor a 60 años Mujer con antecedente de DMG. Monitoreo anual de individuos con prediabetes Diagnóstico , tratamiento de Factores de riesgo modificables para ECV (obesidad, HTA, dislipidemia) Educación a pacientes con prediabetes, soporte para mantener estilo de vida
    29. 29. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Apoyar a pacientes re reciben insulina para hacer este automonitor eo Antes de las comidas, Postprandial A la hora de dormir Antes del Ejercicio Cuando sospeche de hipoglicemia Antes de tareas, especialmente conducir. Resultados pueden ser usados para guiar el tratamiento médico o el auto manejo usando con menor frecuencia la insulina o las terapias no insulínicas. Apoyar al paciente a usar estos datos para que ajuste su tratamiento. Automonitoreo de la glucosa sanguínea.
    30. 30. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Util para la reducción de Hemoglobina glicosilada A1C en pacientes adultos . (edad mayor a 25 años). Puede ser utilizado en niños, jóvenes y adultos*. Exito relacionado con la adherencia a su uso contínuo Puede ser usado como suplemento para del automonitoreo del paciente diabético hipoglucemia asintomática y o hipoglicemiantes episodios frecuentes Variable adherencia al Monitoreo contínuo de Glucosa Evaluar la preparación individual para continuar antes de la recomentación. Educación en diabetes intensa, para la formación, el apoyo fundamental para la ejecución óptima del MCG. Monitoreo Contínuo de Glucosa (MCG) * Evidencia demuestra que el uso de CGM disminuye el valor de Hemoglobina Glicosilada.
    31. 31. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Frecuencia del test de Hemoglobina glicosilada Al menos 2 veces al año en los pacientes que cumplen con los objetivos de tratamiento y tienen los controles de glucosa estables. Trimestral en individuos cuyo tratamiento ha cambiado o que no están cumpliendo con los objetivos glicémicos. Una adecuada interpretración de la Hemoglobina Glicosilada permite cambios oportunos en el tratamiento Realizar la prueba de A1C
    32. 32. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Correlación de la Hemoglobina Glicosilada con el valor de la glucosa en sangre
    33. 33. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Hemoglobina Glicosilada Menor a 7% Glucosa pre-prandial en sangre periférica 80-130 mg/dL Glucosa post -prandial en sangre periférica Menor a 180 mg/dL* Los objetivos puden ser más o menos estrictos ajustándose de forma individual, evitando las hipoglicemias o eventos adversos Objetivos glicémicos para adultos con DM * Mediciones Glucosa posprandial deben hacerse 1-2 h después de comienzo de la comida
    34. 34. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Objetivos glicémicos para adultos jóvenes con DM Individualización de Objetivos se basa en:  Edad, expectativa de vida  Comorbilidad  Duración de la Diabetes  Hipoglicemias  Consideraciones individuales.  Conocimiento de ECV/ avanzadas complicaciones microvasculares. ECV: enfermedad cardiovascular.
    35. 35. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Individualización de los objetivos glucémicos para Adultos con DM ECV: enfermedad cardiovascular. La reducción de los valores de Hemoglobina Glicosilada por debajo o alrededor del 7% ha demostrado reducir: Las Complicaciones Microvasculares La Enfermedad Macrovascular* Los objetivos puden ser más o menos estrictos ajustándose de forma individual, evitando las hipoglicemias o eventos adversos *si se aplican poco después del diagnósticosi se aplican poco después del diagnóstico Más estrictas (Menos de 6.5%) Diabetes de corta duración Larga expectativa de vida No significativas ECV, o complicaciones vasculares. Menos estrictas (Menos de 8%) Historia de severa hipoglicemia Limitada extectativa de vida Avanzadas complicaciones Microvasculares o Complicaciones macrovasculares Extensas comorbilidades Diabetes de larga historia con dificultad para alcanzar lo objetivos de Hemoglobina Glicosilada. * Si se encuentran poco después del diagnóstico
    36. 36. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Manejo de la Hipoglicemia * Cualquier forma de hidratos de carbono que contiene glucosa puede ser utilizada; AGS: auto monitoreo de glucosa en la sangre Pacientes en riesgo Preguntar acerca de hipoglicemia sintomática y asintomática en cada encuentro El tratamiento preferido: glucosa (15-20 g)* Después de 15 minutos de tratamiento, repetir si AGS muestra que la hipoglicemia continúa. Cuando el AGS este normal: Paciente puede consumir comida o un refrigerio para prevenir la recurrencia. Prescribir glucagón sin el riesgo de hipoglicemia severa es significativo Hipoglicemia asintomática o hipoglucemia Severa Reevaluar el régimen del tratamiento Pacientes tratados con insulina: Plantear objetivos glucémicos durante varias semanas para revertir parcialmente la hipoglicemia asintomática y reducir su recurrencia Disminución o pérdida del conocimiento Continuamente evaluar la función cognitiva con una mayor vigilancia para la hipoglucemia
    37. 37. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Tratamiento con Insulina para la mayor parte de pacientes con DM 1 * Tratar con múltiples dosis de insulina (3-4 SC/día) o con una infusión de insulina subcutánea continua * Coincidir dosis de insulina con la ingesta de HC , hacer una determinación de glucosa en la sangre antes de las comidas y antes de la actividad prevista * Usar análogos de insulina para evitar hipoglicemias * Considerar el uso del sensor de la bomba en pacientes con hipoglucemia nocturna frecuente y o hipoglucemia asintomática Otros agentes Pramlinitide (análogo de amilina) Retrasa el vaciamiento gástrico Actúa sobre la secreción de glucagón pancratico Aumenta la saciedad Induce la pérdida de peso Reduce la dosis de insulina Utilizar sólo en adultos Tratamiento Farmacológico para DM 1
    38. 38. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Agentes en investigación Metformina + Insulina Reduce los requerimientos de insulina Favorece el control metabólico de los pacientes obesos o con sobrepeso Incretinas: Agonistas del receptor GLP 1. Inhibidores del DPP 4 Inhibidores de SGLT2 Tratamiento Farmacológico para DM 1 http://www.e-sanitas.edu.co/Diplomados/diabetesmedicos/modulo2/cambio_incretinas.html
    39. 39. ©2014 Ashfield Healthcare Communications
    40. 40. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Agonistas de Receptor GLP1 (Glucagon-Like Peptide-1 Receptor)
    41. 41. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Inhibidores del DPP4 (Dipeptidil peptidasa 4)
    42. 42. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Inhibidores del DPP4 (Dipeptidil peptidasa 4)
    43. 43. ©2014 Ashfield Healthcare Communications GIP Antes: Péptido Inhibidor Gastrointestinal Ahora: Péptido insulinotrópico dependiente de lglucosa
    44. 44. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Inhibidores de SGLT2
    45. 45. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Inhibidores de SGLT2
    46. 46. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Terapia farmacológica para el manejo de DM 2 Cambios del Estilo de Vida Metformina*: Solo iniciar cuando no es posible mantener niveles adecuado de glucosa con Cambios de Estilo de Vida. Considerar la terapia con insulina con o sin otros agentes. Agentes orales, Agonistas del receptor GLP-1, o Insulina. Al iniciar la terapia si es un paciente apenas diagnosticado con Síntomas Marcados y/o con niveles elevados de glucosa en sangre o de Hemoglobina Glicosilada Si la monoterapia no insulínica en dosis máximsa toleradas no es suficiente o si luego de tres meses no se han logrado mantener los objetivos de hemoglobina Glicosilada por más de tres meses. * si se tolera y no está contraindicado
    47. 47. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Terapia farmacológica para el manejo de DM 2 La elección de la terapia farmacológica debe estar basada en un enfoque centrado en el paciente Considerar: Eficacia, costo, efectos adversos potenciales, efectos sobre el peso, comorbilidades, riesgo de hipoglicemia, preferencias del paciente. Insulina es eventualmente necesaria para muchos pacientes, debido a la naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2
    48. 48. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Cirugía bariátrica en pacientes con DM 2 - Considerada en adultos con IMC >35kg/m2 – Sobre todo cuando DM o sus comorbilidades asociadas dificultan el control sobre los cambios en el estilo de vida del paciente o la terapia farmacológica. – Monitoreo médico necesario post-cirugía. – Evidencia es insuficiente para recomendar cirugía si IMC < 35kg/m2.
    49. 49. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Cirugía bariátrica en pacientes con DM 2
    50. 50. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Screening y tto de nefropatía Una glucosa óptima y una adecuado control de la TA reducen el riesgo de nefropatía Screening: - Una medición anual de excreción de albúmina urinaria en pacientes tipo 1 con duración de diabetes de 5 años o más y todos los pacientes con DM tipo 2 desde el momento del diagnóstico de la patología.
    51. 51. Optimizar el control de glucemia y de PA para reducir el riesgo o enlentecer la progresión de la nefropatía. Cribado Anualmente medir la albumina urinaria en pacientes tipo 1 con > 5 años de presentar diabetes, y todos los pacientes tipo 2 que fueron inicialmente diagnosticados Tratamiento PA normal y excreción de albumina < 30mg/g IECA o BRA por prevención primaria No embarazada con moderadas elevaciones (30- 299 mg/24h) o altos niveles (> 300mg/24h) de excreción de albumina urinaria Use IECA O BRA (pero no combinados) Cuando se esta usando IECA, BRA, diuréticos Monitorizar niveles de creatinina y potasio Monitorizar la excreción de albumina urinaria , evaluando la respuesta terapéutica y progresión de la enfermedad Si la tasa de filtrado glomerular < 60ml/min/1,73 m2 Evaluar y manejar las complicaciones de Enfermedad renal crónica Considerar referencia al especialista Incertidumbre en : etiología de la enfermedad renal, dificultad en el manejo, o enfermedad renal avanzada Evitar la combinación en el uso de los diferentes inhibitorios del sistema renina - angiotensina Tratamiento y Cribado para Nefropatías
    52. 52. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Screening y tto de retinopatía Una glucosa óptima y una adecuado control de la TA reducen el riesgo de retinopatía Screening: - Iniciar con examen realizado por optometrista:  Adultos con DM1: 5 años después del Dx  Pacientes con DM2: inmediatamente luego del Dx - Si no hay retinopatía 1 año después del examen: controlar cada 2 años. - Si hay retinopatía: examen anual - Retinopatía progresiva: exámenes frecuentes Mujeres que planean embarazarse/ gestantes: consejería y examen ocular en el primer trimestre; acercamiento a la paciente en el año post parto.
    53. 53. Cribado Realizar tamizaje a todos los pacientes por polineuropatia simétrica  Diabetes tipo 2: en el diagnostico  Diabetes tipo 1: 5 años después del diagnostico y por lo menos una vez anualmente después de este Considerar tamizaje por signos y síntomas de neuropatía cardiovascular autonómica con avance de la enfermedad Control glicémico es el unico metodo que se ha visto para prevenir o retrasar el desarrollo de DPN y CAN* in Diabetes tipo 1, y para enlentecer el progreso de neuropatía en diabetes tipo 2 Evaluar y tratar para reducir el dolor relacionado a DPN y los síntomas de neuropatía autonómica Tratamiento y Cribado para Neuropatías CAN: Neuropatía periférica utonómica; DPN: Neuropatía periférica diabética
    54. 54. Todos los pacientes con diabetes Examen anual del pie para identificar factores de riesgo productivos de úlceras y amputaciones Evaluar pulsos pediales, prueba de LOPS •Proveer educación sobre el auto cuidado del pie Todos los individuos con insensibilidad en el pie, deformidades o historia de úlceras en el pie Examinar pie en cada visita Pacientes con pie ulcerado, con pie de alto riesgo ( ulcera previa o amputación) Valoración con Equipo multidisciplinario Referir a un especialista en cuidado del pie Fumadores Disminución de la sensacion protectiva (LOPS) y anormalidades estructurales •Historia previa de complicaciones de extremidades inferiores Cuidado de los pies
    55. 55. Incluir en el cribado de enfermedad de arteria periferica Historia de claudicación y evaluación de pulsos pedios • Obtener indice de tobillo- brazo Referir para evalucion vascular Pacientes con indice tobillo brazo positivo - Cuidado de los pies
    56. 56. El objetivo de tratamiento que los adultos jóvenes dentro de individuos mayores quienes son:  funcionales  cognitividad intacta  expectativa de vida suficiente para recoger beneficio La glicemia pueden ser flexible para algunos adultos mayores ( complicaciones avanzadas, comorbilidades que limiten la vida del pacte, disfunción cognitiva) • Evitar las complicaciones hiperglucemias Tratar factores de riesgos CV  Periodo de beneficio , características individuales del paciente  Tratamiento de hipertensión indicado en bastantes adultos mayores  Terapia baja en lípidos y aspirina puede beneficiar a los pacientes quienes su expectativa de vida es igual al periodo de tiempo de ensayos de prevención primarios o secundarios Individualizar cribado por complicaciones  Ser conscientes de complicaciones que pueden llevar a disfuncionalidad Edad mayor a 65 años es una alta prioridad de población para cribado de depresión y tratamiento Cuidado de de la diabetes en adultos mayores
    57. 57. Terapia farmacológica Consideraciones para adultos mayores Costo Puede ser un factor significante debido a la polifarmacia Metformina Puede estar contraindicado debido a insuficiencia renal o falla cardiaca significante TZDs • Usar cautelosamente en personas con o riego a falla cardiaca. • Asociado con riesgo de fracturas Sulfonilureas Insulina Secretagogos de insulina Pueden causar hipoglicemia 1. Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013;369: 1317 -1326 American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015;38(suppl 1):S1-S93
    58. 58. Terapia farmacológica Consideraciones para adultos mayores Insulina Requiere que los pacientes o los cuidadores tengan buena habilidad visual y motora, habilidad cognitiva. Agonistas de los Receptores GLP-1 Inhibidores DPP-4 Pocos efectos secundarios El costo puede ser una barrera DPP-4 puede incrementar la hospitalización para falla cardiaca (Saxagliptina)¹DPP-4: dipeptidil peptidasa 4; GLP- 1 Péptido parecido al glucagón 1 TZDs= Tiazolidinedionas 1. Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013;369: 1317 -1326 American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015;38(suppl 1):S1-S93
    59. 59. Objetivo glucémico para Niños y Adolescentes con Diabetes tipo 1 Considerar evaluación riesgo- beneficio, incluyendo riesgo de hipoglicemia, cuando se individualizan los objetivos Todo niño y adolecente < 7.5% Objetivo menor (<7.0%) Razonable si se puede logran sin hipoglicemia excesiva A1C Glucosa en Plasma antes de la comida 90 -130 mg/dl (5.0-7.2 mmol/L) 90 -159 mg/dl (5.0-8.3 mmol/L) Glucosa en Plasma a la hora de acostarse y durante la noche Las metas deberían ser individualizadas; las metas de Glucosa deberán ser modificadas en niños con frecuente hipoglicemia o desconocimiento de hipoglicemia. Si el bolo- basal: medida postprandial GP para valorar monitoreo glicémico y si hay discrepancia entre GP prepandial y A1C. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015;38(suppl 1):S1-S93
    60. 60. Hipotiroidismo Después del diagnóstico de Diabetes tipo 1 considerar Screening para • Anticuerpos peroxidasa antitiroidea • Anticuerpos antitiroglobulina Medida de TSH* • Revalorar cada 1-2 años si es normal Niños y Adolescentes con Diabetes tip 1: Screening para Autoinmunes *Cuando los niveles metabólicos son bien controlado; TSH= hormona estimulante de la tiroides American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015;38(suppl 1):S1-S93
    61. 61. Enfermedad Celiaca Después del diagnóstico de Diabetes tipo 1 considerar • IgA antitejido transglutaminasa • Anticuerpos Antiendomisio Candidatos para las pruebas • Historia familiar de enfermedad celiaca • Falla en el crecimiento o ganancia de peso* Pérdida de peso • Diarrea o flatulencia * dolor abdominal • Signos de mala absorción • Hipoglicemia repetida o causa desconocida o disminución en el control glicémico Asintomático con anticuerpos positivos Remisión gastroenterológica para confirmación por endoscopia y biopsia Si diagnostico confirmado Dieta libre de Gluten; consulta dietista Niños y Adolescentes con Diabetes tip 1: Screening para Autoinmunes American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015;38(suppl 1):S1-S93
    62. 62. Niños y Adolescentes con Diabetes tipo 1: presión arterial alta Screening • Medida presión arterial en cada visita • Confirmar presión arterial elevada en visitas separadas Tratamient o Presión arterial normal alta (PAS o PAD > percentil 90)* • Cambios estilo de vida (dieta y ejercicio) • Si el objetivo presión arterial no se cumple de 3 -6 meses Terapia farmacológica IECA O ARA Tratamiento inicial Hipertensión (PAS O PAD >percentil 95)* Objetivo: consecuentemente < percentil 90* * Para edad, genero, altura; proporcionar asesoramiento re: potencial efecto teratógeno No todo IECA y ARAs están indicados para uso en niños/adolescentes por la U.S Food and Drug Administration (FDA). Consulte la información de prescripción completa de indicaciones y usos en poblaciones pediátricas IECA= inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARA= Antagonistas receptores angiotensina PAS= Presión arterial sistólica; PAD Presión arterial diastólica
    63. 63. Niños y Adolescentes con Diabetes tipo 1: Dislipidemia Detección Obtener lípidos en ayunas Edad ≥ 2 años después del diagnóstico* Monitoreo lípido: todo los pacientes • Lípidos anormales • LDL – C < 100mg/dL (<2.6 mmol/L): anual en 5 años Tratamiento Inicial • Optimizar control de la glucosa • Terapia medica nutricional (TMN); diminución de la ingesta de grasas saturadas Años ≥ 10 años • Cambios del estilo de vida y (TMN) • Después de los cambios de estilo de vida, añadir estatinas si el LDL-C > 160 mg/dL (>4.1 mmol/L) o > 130 mg/dL (>3.4 mmol/L) + ≥ 1 factor de riesgo cardiovascular Objetivo : LDL-C < 100mg/dL (<2.6 mmmol/L) * Cuando los niveles de glucosa están bien controlados; Estatinas están aprobadas por la U.S Food and Drug Administration para el tratamiento de hipercolesterolemia familiar heterocigoto en niños y adolescentes. No toda estatina está aprobadas para el uso debajo de la edad de 10 años por la FDA ; estatinas deberían generalmente no ser usadas en niños con diabetes tipo 1 antes de los 10 años. Consulte la información de prescripción completa de indicaciones y usos en poblaciones pediátricas. Para niñas post pubertad, la prevención del embarazo es importante que las estatinas están contraindicadas en el embarazo.
    64. 64. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Cuidado de adultos mayores diabéticos Los mismos objetivos terapéuticos que en adultos jóvenes, son: - Funcionales, efectividad cognitiva y gran expectativa de vida. Evitar complicaciones por hiperglicemia. Tratar factores de riesgo CV considerando: - Período de tiempo benéfico, características individuales del paciente. - Tto de HTA en adultos mayores - Disminución de lípidos y tto con aspirina pueden contribuir y beneficiar a los pacientes. Pacientes >65 años son propensos a recibir control y tto deficientes
    65. 65. Tratamiento hospitalario para la diabetes La insulina es el método preferido para el control de la glucemia: SSI fuertemente desalentado como único método de tratamiento. En UCI, la ruta de administración referida es la intravenosa. Fuera de cuidados críticos: régimen de bolo basal para individuos con buena ingesta nutricional Corrección extra basal de insulina para pacientes con ingesta oral deficiente o que están en NPO.
    66. 66. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Uso de insulina en mujeres embarazadas. • Medicación preferida. _Medicamentos sin insulina en periodos largos. • Manejo de la insulina durante el embarazo complejo. _Requiere valoración frecuente. _Referir a un centro especializado. • La mayoría de insulinas son categoría B; Glargine y Glulisine son categoría C.
    67. 67. objetivos glicemia para individuos críticos III Pacientes Críticos Hiperglicemia persistente: iniciar la insulina a partir de <80mg/dl (<10.0 mmol/L) Una vez que la insulina se inició 140-180mg/dl (7.8 -10.0mmol/L) recomendar un rango de glucosa para la mayoría de los pacientes. Objetivos más estrictos pueden ser apropiado para ciertos pacientes que no proporcionan ningún aumento de los riesgos hipoglicemia: 110-140 mg/dl (6.1- 7,8mmol/L) El protocolo de insulina IV tiene una eficacia demostrada, con seguridad en el logro de objetivos sin incremento del riesgo de hipoglicemia severa.
    68. 68. objetivos glicemia para individuos no críticos III Pacientes no Criticos Tratamiento con insulina: objetivo antes de las comidas < 140 mg/dl ( <7.8mmol/L) con glucemia al azar de <180mg/dl ( 10.0 mmol/L). Objetivos más o menos estrictas pueden ser apropiados: Más estrictas: pacientes estables con el control glicémico anterior ajustado Menos estricatas: comorbilidades severas. la corrección basal de insulina es preferido para los pacientes con la ingesta oral pobre o que están en NPO. El protocolo de manejo de hipoglicemia es critico. Documentar y rastrear cada episodio Obtener A 1 C en pacientes diabéticos ingresados en el hospital si los resultados de​​ la prueba anterior de hace tres meses es indisponible. Pacientes con hipeglicemia que no han sido diagnosticados antes con diabetes: Adecuado seguimiento de pruebas y el cuidado documentado al alta.
    69. 69. Fibrosis quistica relacionada con la diabetes Pruebas Anualmente usando OGTT Comenzar a la edad de 10 años en pacientes con fibrosis quistica, y que no han tenido CFRD Diagnostico utilizar criterios habituales de glucosa durante el período de salud estable Tratamiento CFRD insulina para lograr objetivos individuales de glicemia CF y IGT (no diabetes) Considerar insulina prandial para mantener el peso Monitoreo anual para control de complicaciones Empezar 5 años después del diagnostico de CFRD
    70. 70. Sindromes de diabetes monogeneticos en niños y adolescentes Diabetes Neonatal diabetes que aparece en jóvenes tipo MODY CONSIDERAR SI Diabetes diagnosticada 6 meses después de nacer. Antecedentes familiares de Diabetes: con características no típicas de diabetes tipo 2. Hiperglucemia de ayuno leve, especialmente si son jóvenes y no obesos. Diabetes con anticuerpos negativos, sin señales de obesidad o resistencia de insulina
    71. 71. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Bibliografia. ADA 2015. http://www.ndei.org/
    72. 72. ©2014 Ashfield Healthcare Communications Gracias.

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