ACTUALIZACION EN HIPERTENSION ARTERIAL. Dra. Maribel Maldonado

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Un resumen de los datos de actualidad en HTA, adaptación del JNC7 y JNC8

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ACTUALIZACION EN HIPERTENSION ARTERIAL. Dra. Maribel Maldonado

  1. 1. Autora: Dra. Maribel Maldonado Centro de Atención Ambulatoria Batán. Abril 2015
  2. 2. Guía para el Manejo de la Hipertensión Arterial en Adultos HIPERTENSION ARTERIAL ESENCIAL Enfermedad sistémica de etiología multifactorial. Consiste en la elevación crónica de las cifras de presión arterial por encima de los valores considerados como normales. El valor óptimo de la presión arterial debe ser menor o igual a 120/80mmHg. Se asocia a daños importantes de órgano blanco. Todas estas condiciones aumentan importantemente los riesgos cardiovasculares.
  3. 3. Guía para el Manejo de la Hipertensión Arterial en Adultos Factores que incrementan el riesgo de HTA •Edad •Consumo de sodio •Obesidad •Sedentarismo •Herencia •Tabaco •Raza
  4. 4. Clasificación de la hipertensión arterial CATEGORIA SISTOLICA mm Hg DIASTOLICA mm Hg Óptima > 120 >80 Normal 120-129 80-84 Normal alta 130-139 85-89 Hipertensión grado 1 (leve) 140-159 90-99 Hipertensión grado 2 (moderada) 160-179 100-109 Hipertensión grado 3 (severa) > 180 > 110 Hipertenensiònsistólica aislada > 140 < 90 Clasificación de la presión arterial (Según, The European Society of Hipertension)
  5. 5. Guía para el Manejo de la Hipertensión Arterial en Adultos DIAGNOSTICO DE HTA El diagnóstico debe tener tres premisas fundamentales: a) La confirmación diagnóstica de HTA esencial. b) La exclusión de causas secundarias para HTA. c) La estratificación de riesgo.
  6. 6. Estratificación de riesgo cardiovascular
  7. 7. Recomendaciones para la instauración de tratamiento farmacológico antihipertensivo
  8. 8. RECOMENDACIONES A: Recomendacion fuerte Existe una certeza elevada basada en la evidencia de que se conseguirá un beneficio neto importante B: Recomendación moderada Existe una certeza moderada, basada en la evidencia de que el beneficio neto será moderado a importante, o existe una certeza elevada de que el beneficio neto importante C: Recomendación débil Existe como mínimo una moderada certeza, basada en la evidencia de que pueda existir un beneficio neto pequeño
  9. 9. RECOMENDACIONES D: Recomendación en contra. Existe como mínimo una certeza moderada, basada en la evidencia de que no habrá beneficio o que los riesgos/daños sobrepasa a los beneficios E: Opinión de expertos. El beneficio neto es poco claro. El balance entre beneficios y daños no puede ser determinado porque no hay evidencia suficiente, pero el comité piensa que es importante facilitar una orientación clínica y hacer una recomendación. Se aconseja mas investigación en esta área
  10. 10. META DEL TRATAMIENTO Reduce el riesgo de accidente cerebro vascular, de falla cardiaca y de enfermedad coronaria
  11. 11. Reduce los eventos cerebrovasculares, falla cardiaca y la mortalidad general
  12. 12. También es válida en adultos con diabetes o con enfermedad renal crónica
  13. 13. Recomendación 4 En las personas mayores de 70 años con filtración glomerular < 60 ml/min/1.73 m2, el tratamiento antihipertensivo debe individualizarse tomando en consideración factores como la fragilidad, las comorbilidades y la albuminuria.
  14. 14. Población general > 18 años y con diabetes
  15. 15. B
  16. 16. Clortalidona Indapamida
  17. 17. Guía para el Manejo de la Hipertensión Arterial en Adultos
  18. 18. Guía para el Manejo de la Hipertensión Arterial en Adultos No hay estudios aleatorizados de calidad buena o moderada
  19. 19. La recomendación se basa de un análisis del subgrupo de pacientes negros incluidos en el estudio ALLHAT, en el cual una tiazida fue mas efectiva que un IECA para mejorar los eventos cerebrovasculares, la insuficiencia cardiaca y los eventos cardiovasculares combinados. Aunque un BCC fue menos eficaz que el diurético para prevenir el fallo cardiaco en ese subgrupo de pacientes, no hubo diferencia en otros eventos. Por lo tanto, tiazidas y BCC son recomendados como primera línea de terapia para la hipertensión en los negros.
  20. 20. Recomendación 8 En la población mayor de 18 años con ERC e HTA, el tratamiento inicial (o agregado) debe incluir un IECA o un ARA para mejorar los eventos renales Se aplica a todos los pacientes con ERC e HTA, independientemente del grupo étnico o de la presencia de diabetes
  21. 21. En pacientes negros con enfermedad renal crónica e hipertensión cuenta la opinión de expertos. En los negros con enfermedad renal crónica y proteinuria se recomienda un IECA o un ARA como la terapia inicial por la mayor probabilidad de progresión a enfermedad renal terminal Si no hay proteinuria la escogencia de la terapia inicial es menos clara e incluye una tiazida, un BCC, un IECA o un ARA. Ya que la mayoría de estos pacientes requerirá mas de una droga para alcanzar la cifra meta de presión arterial  Un IECA o un ARA será usado como terapia inicial o como terapia agregada a un diurético o un BCC en los pacientes negros con enfermedad renal crónica e hipertensión.
  22. 22. E • El principal objetivo del tratamiento es alcanzar y mantener la presión arterial meta • Si esta no se alcanza en un mes de tratamiento, aumentar la dosis de la droga inicial o agregar una segunda droga de las clases mencionadas en la recomendación 6 • El médico debe continuar ajustando el tratamiento hasta que se alcanza la presión arterial meta. Si esta no se alcanza aun, agregar y titular una tercera droga de la lista • No usar un IECA y un ARA juntos
  23. 23. La novena recomendación se desarrolló en respuesta a la necesidad de asistir en la implementación de las recomendaciones previas. Es una opinión de expertos porque no hay estudios comparativos entre distintas estrategias que hayan medido el impacto sobre los eventos de salud importantes. Cada estrategia debe ser ajustada de acuerdo con las circunstancias individuales, las preferencias del clínico y del paciente, y la tolerabilidad a las drogas. Se debe evaluar regularmente la presión arterial, estimular los estilos de vida basados en evidencia y en la adherencia, y ajustar el tratamiento hasta que la meta se alcanza y se mantiene.
  24. 24. Dosis de los antihipertensivos basadas en evidencias
  25. 25. Dosis de los antihipertensivos basadas en evidencias
  26. 26. Estrategias para dosificar las drogas antihipertensivas
  27. 27. Algoritmo en pacientes > 18 años
  28. 28. Comparación de las Guías En qué están de acuerdo.. Diabéticos mayor riesgo Mayores de 55-65 años son un grupo diferente Raza negra: mayor riesgo Inhibir SRAA (Menores de 55a y no raza negra) Ca Antagonistas y Diuréticos (Raza negra y > 55-65a) PA moderada en adelante: Iniciar con combinaciones Combinaciones preferibles: Inhib SRAA + Diur/Ca Antag Beta-Bloqueadores (tercera línea de tratamiento)
  29. 29. Comparación de las Guías En qué están de acuerdo.. Diabéticos mayor riesgo Mayores de 55-65 años son un grupo diferente Raza negra: mayor riesgo Inhibir SRAA (Menores de 55a y no raza negra) Ca Antagonistas y Diuréticos (Raza negra y > 55-65a) PA moderada en adelante: Iniciar con combinaciones Combinaciones preferibles: Inhib SRAA + Diur/Ca Antag Beta-Bloqueadores (tercera línea de tratamiento)
  30. 30. Comparación de las Guías En qué no están de acuerdo.. JNC-8 PA para iniciar tratamiento Metas del tratamiento (150/90) Énfasis en PA diastólica (jóvenes) Inicio diuréticos ESC: Ajustar tratamiento al riesgo AHA/ACC: Más flexible
  31. 31. Puntos claves del JNC 8 Mayores de 60 a: meta < 150/90 19-59 años, diabéticos o nefrópatas: meta < 140/90 Raza negra: Diuréticos o CaAntagonistas No raza negra: Inhibir, SRAA o Diureticos
  32. 32. Puntos claves del JNC 8 Medicamentos de 1a y 2a línea: IECA ARA2 Ca Antagonistas Diuréticos tiazídicos Medicamentos de 3a. línea: Beta Bloqueadores Alfa Bloqueadores Beta-Bloqueadores con efecto vasodilatador Diuréticos de asa Antagonistas de aldosterona Vasodilatadores directos (hidralazina) Bloqueadores centrales (clonidina)
  33. 33. • Todos los nefrópatas deben recibir IECAs o ARA2 • Beneficios bajando PAd < 90 pero dudas de PAs <140mmHg • Se deben alcanzar metas en UN MES • Tiazidas siguen siendo de primera línea • Antes de llegar a tercera línea deben optimizarse dosis. • Usar IECAs/ARA2 + CaAntag + Tiazidas antes que BB Puntos claves del JNC 8
  34. 34. Conclusiones
  35. 35. Conclusiones Guías vigentes para el manejo de la HTA: •NICE (Reino Unido) - Ago, 2011 •ESC/ESH - Jul, 2013 •ACC/AHA - Nov 15, 2013 •Investigadores del JNC-8 - Dic 18, 2013 •ISH/ASH - Enero 2014
  36. 36. Conclusiones En que hay consenso: •Diabéticos y raza negra tienen mayor riesgo •Mayores de 55-65 años son un grupo diferente •Inhibir SRAA (Menores de 55a y no raza negra) • Ca Antagonistas y Diuréticos (Raza negra y > 55-65a) •PA moderada en adelante: Iniciar con combinaciones •Combinaciones preferibles: Inhib SRAA + Diur/Ca Antag •Beta-Bloqueadores (tercera línea de tratamiento)
  37. 37. Conclusiones En que no hay consenso: •Metas 150/90 - 140/90 •Diabéticos y nefrópatas: 140/90 ó 130/80
  38. 38. Y entonces.....? ¿Cuál es la mejor guía? TODAS...
  39. 39. Lo importante es definir una guía, aprendérsela y aplicarla al pie de la letra... AHA/ACC Nov. 2013
  40. 40. GRACIAS

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