Instituto Nacional de Psiquiatría (México) Sesión Bibliográfica 13 de marzo del 2009 Mojtabai R, Olfson M. National trends in psychotherapy by office-based psychiatrists. Arch Gen Psychiatry. 2008 Aug;65(8):962-70. Presenta: Dr. Guillermo Alarcón Coordina: Dra. Marina Torres

1. Instituto Nacional de Psiquiatría
“Ramón de la Fuente Muñiz”
Sesión bibliográfica
13 marzo 2009
Presenta: Dr. Guillermo Alarcón Almazán R3
Coordina: Dra. Marina Torres.

2. INTRODUCCION
PSIQUIATRIA
FARMACOTERAPIA PSICOTERAPIA

3. DEFINICIONES DE PSICOTERAPIA
Psicoterapia/psicoterapéutica:

Del gr. Psikhée = alma; therapeia = tratamiento
Tratamiento de trastornos por métodos psicológicos

(Howard C. Warren)
Conjunto de técnicas curativas, utilizadas en el

tratamiento de enfermedades mentales basadas en el
diálogo, la sugestión, comprensión y otras influencias de
tipo psíquico.
Psiquiatría: Del gr. Psykhee = alma; iatreía = curación

Basile Alejandro A. Diccionario de Psiquiatría y
psicología médica¨:Piramis 2005: 379-380

4. SITUACION ACTUAL DE LA PSICOTERAPIA EN LA
PRACTICA PSIQUIATRICA
Varias guías de práctica clínica (PAC)

recomiendan varios tipos de psicoterapia para:
Depresión

T. estrés agudo y postraumático

T. bipolar

TOC

Sustancias

T. alimentación

TLP


5. SITUACION ACTUAL DE LA PSICOTERAPIA
EN LA PRACTICA PSIQUIATRICA
El Consejo Para La Acreditación de

Postgrados en Medicina, enfatiza que el
entrenamiento clínico en psiquiatría debe
incluir experiencia en psicoterapia de corto
y largo plazo.
Accreditation Council for Graduation Medical Education. Program requirements
for residency training in psychiatry. 2004www.acgme.org

6. SITUACION ACTUAL DE LA PSICOTERAPIA
EN LA PRACTICA PSIQUIATRICA
In 1999 The Accreditation En 1999 el Consejo de
 
council for Graduate Acreditación de
Medical Education postgrados en Educación
(ACGME). Starting in Médica. Iniciando en
2001 The Residency 2001 el Comité de
Review Commitee (RRCC) revisión de Residencias
for Psychiatry added en Psiquiatría agregó
specific requirements as requerimientos
follows, in section VI.B.2 específicos como sigue en
Wich focuses on “Internal la sección VI.B.2 la cual
Evaluation”: se enfoca en la
“Evaluación interna”
Academic Psychiatry 2005; 29:339-349

7. The program must El programa debe
 
demonstrate that demostrar que los
residents have achived residentes han adquirido
competency in at least the competencia en por lo
following forms of menos las siguientes
treatment: a. Brief formas de tratamiento: a.
therapy; b. cognitive Terapia breve; b. Terapia
behavior therapy; c. cognitivo-conductual; c.
combined psychotherapy psicoterapia y
and psychopharmacology; psicofarmacología
d. psychodynamic combinadas; d. Terapia
theraphy and e. psicodinámica y e.
supportive therapy. Psicoterapia de apoyo.
Academic Psychiatry 2005; 29:339-349

8. ANTECEDENTES

9. ESTUDIOS PREVIOS
Dos estudios de Olfson et al, 1999 y

2002, examinaron la provisión de
psicoterapia entre los 1980-1990 basados
en la Encuesta Nacional de Atención
Médica Ambulatoria (NAMCS)
El estudio de 1999 reportó una

disminución en la provisión de psicoterapia
por psiquiatras 1985-1995.
Am J Psychiatry, 1999;156(3):451-457

10. ESTUDIOS PREVIOS
El estudio de 2002 reportó un aumento en

la provisión de psicoterapia.
Sin embargo el estudio no distinguió entre

psiquiatras y otros profesionales de la
salud.
Am J Psychiatry,2002;159(11):1914-1920

11. MARCO POLITICO-SOCIAL-ECONOMICO
Desde el periodo cubierto por los estudios de

Olfson, han ocurrido cambios significativos en
los patrones del tratamiento ambulatorio en
salud mental en los EEUU.
La expansión contínua de seguridad social

(managed care)
Federal Mental Health Party Act of 1996

Mercadeo y lanzamiento de nuevos

medicamentos psicotrópicos.

12. ESTUDIOS RELACIONADOS
Philip S. Wang, et al. Changing Profiles of

Service Sectors Used for Mental Health Care in
the United States.
Analizaron casos de 12 meses de duración con

dx T. mentales DSM-IV en individuos de 15-54
años en la Encuesta Nacional de Comorbilidad
(NCS) en 1990-1992 (n= 5,388) y su réplica
2001-2003 (n = 4,319)
Am J Psychiatry 2006; 163:1187-1198

13. ESTUDIOS RELACIONADOS
Perfil de atención en medicina general

incrementó de una encuesta a otra en 153%
Perfil de atención psiquiátrica incrementó en

29%
Perfil de atención en medicina general y otra

especialidad en salud mental 72%
De 1990-2003 los servicios de salud mental

aumentaron de 12% a 20% en la población
general

14. TRATAMIENTO DIVIDIDO vs Tx
INTEGRADO
Cual de los dos estilos de tratamiento es

más económico?
1999 Dewan Mantosh: Are psychiatrists

cost-Effective? An Analysis of integrated vs
Split Treatment.
Utilizó los registros de honorarios de 7

grandes compañias de aseguradoras
(54.3% del mercado, 67.8 millones de
personas)
Am J Psychiatry 1999;324-326

15. TRATAMIENTO DIVIDIDO vs Tx
INTEGRADO
Dewan encontró:

Psicoterapia breve (trabajadores sociales)$

Psicoterapia y Farmacoterapia por

psiquiatra $
Farmacoterapia por psiquiatra y

psicoterapia por psicólogo o
psicoterapeuta $$$$$
Am J Psychiatry 1999;324-326

16. TRATAMIENTO DIVIDIDO vs Tx
INTEGRADO
10 consultas psiquiatricas integradas $893vs 10

sesiones de psicoterapia + 5 consultas
psiquiátricas $981
Ventajas del tratamiento integrado:

Solo 10 consultas vs 15

Solo ve a una persona en lugar de dos

Se vigilan los medicamentos en 10 consultas vs

5
Paga $88 menos

En el caso vs trabajador social $16más

Am J Psychiatry 1999;324-326

17. TRATAMIENTO DIVIDIDO vs Tx
INTEGRADO
En su estudio Dewan concluye: El modelo

integrado biopsicosocial practicado en
psiquiatría es preferible tanto teórica como
económicamente cuando la combinación
de psicoterapia y farmacoterapia es
requerida.
Am J Psychiatry 1999;324-326

18. ¿Cuándo es recomendable el tratamiento
integrado?
Glen O. Gabbard y Jerald Kay. Whatever Happenend to

the Biopsychosocial Psychiatrist?
 Recomiendan el uso del modelo integral en
1.-Esquizofrenia o esquizoafectivo
2.-TBP
3.-Enfermedades médicas graves
4.-TLP
5.-Pacientes suicidas
6.-Trastornos graves de alimentación
7.-Pacientes con cuadros clínicos ambiguos.
Am J Psychiatry 2001; 158:1956-1963

20. METODOS

21. MUESTRA
La Encuesta Nacional de Atención Ambulatoria

es una recolección probabilística de las consultas
dadas por psiquiatras en atención ambulatoria.
La respuesta a la encuesta varió de 70% en

1996 a 61.5% en 2005.
Las muestras fueron sistemáticamente

aleatorizadas y se tomaron al azar de un período
de una semana en la práctica clínica de cada
psiquiatra censado.

22. Método
En el análisis del nivel de consulta

Tendencias de tiempo en el % de

psiquiatras
TODOS

ALGUNOS

NINGUNO

Consultas mayores de 30 minutos


23. Variables
Paciente

Duración de la consulta

Motivo de la consulta

Diagnósticos clínicos

Pruebas o estudios paraclínicos solicitados


24. VARIABLES
CIE-9

Se resgistraron hasta 3 Dx por visita

Solo dx psiquiátricos (códigos 290-319)

Constituyeron 96.3% de todas las visitas


25. Variables
Depresión (296.2 y 296.3)

Distimia (300.4)

TBP (296.0-296.1 y 296.4-296.8)

Otros Trastornos Afectivos (296.9 y 311.0)

TAG (300.02)

T. angustia c/s agorafobia (300.01 y 300.21)

TOC (300.23)

TPEPT ((309.81)

Fobia social (300.23)

Esquizofrenia (295)

T. Person (301)


26. Variables
Formas de Pago

Seguro privado

Medicaid

Madicare

Pago en efectivo o “del propio bolsillo”

“otro tipo de pago”


27. Análisis
Primera etapa: tendencias del tiempo en

la provisión de psicoterapia
Total de visitas psiquiátricas

Subgrupos de visitas: características

demográficas y clínicas de los pacientes
Características de la práctica clínica


28. Análisis
Segunda etapa: se examinaron los

correlatos de la provisión de psicoterapia
en el total de la muestra
Utilizando modelos de regresion logística

multivariada.

29. Análisis
Tercera etapa. Se llevó a cabo agregando

las visitas a través de las prácticas de los
psiquiatras
Examinando las tendencias en la

proporción de las visitas en cada práctica
en la que se proporcionó psicoterapia.

30. RESULTADOS

42. RESULTADOS
El porcentaje de visitas que incluyeron

psicoterapia declinó de 44.4% en 1996-1997 a
28.9% en 2004-2005
El número de visitas que incluyeron psicoterapia

a todos los pacientes declinó de 19.1% a 10.8%
El número de visitas en las que no se otorgó

psicoterapia a ninguno de los pacientes aumentó
de 24.5% a 29.2%

43. Discusión
Se utilizó un concepto un tanto restrictivo de

psicoterapia.
El NAMCS no especificó el tipo de psicoterapia

El NAMCS no especificó el número de pacientes

que recibió psicoterapia por parte de
profesionales no psiquiatras
Al clasificar el nivel de la práctica psiquiátrica en

una semana pudo haber duplicación de
pacientes.

44. Discusión
Quizá la proporción de prácticas que

proporcionaron psicoterapia a todos o a ninguno
de los pacientes sea menor de lo estimado en
este estudio
La significancia clínica y de salud pública de los

cambios en la provisión de psicoterapia debieran
ser juzgados por los cambios en el curso y
pronóstico de los padecimientos y en el impacto
sobre la calidad de vida de los pacientes y su
funcionamiento.

45. GRACIAS