Instituto Nacional de Psiquiatría (México) Sesión Bibliográfica 14 de agosto del 2009 Fullana M. A., Mataix.Cols D.: Obsessions and compulsions in the community: prevalence, interference, help-seeking, developmental stability, and co-ocurring psychiatric conditions. Am J Psychiatry 2009; 166:329-336. PRESENTA: Dra. Lidia Márquez RII COORDINA: Dr. Luis Vargas

1. SESIÓN BIBLIOGRÁFICA14 de agosto de 2009 Obsesiones y compulsiones en la comunidad: Prevalencia, interferencia, búsqueda de ayuda, estabilidad de la Evolución y condiciones psiquiátricas comórbidas Fullana MA, Mataix-Cols D, Caspi A, Harrington H, Grishman JR, Moffitt TE. Poulton R. Presenta: Dra. Guadalupe Lidia Márquez Márquez Asesoría: Dr. Luis Alberto Vargas Álvarez

2. ANTECEDENTES Clasificación del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) Prevalencia de TOC y Comorbilidad General En México Síntomas Obsesivo-Compulsivos en la Comunidad Subdiagnóstico y retraso en el diagnóstico del TOC Impacto de los Síntomas Obsesivo-Compulsivos Dimensiones de TOC Estudios de seguimiento Cohorte de Dunedin

3. ANTECEDENTES Clasificación del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)

4. CRITERIOS DE SCHNEIDER (1939) “Contenidos de la consciencia que se manifiestan por sí mismos con la experiencia de obsesión y compulsión y no pueden hacerse a un lado, aunque en condiciones de calma relativa son admitidos como absurdos o como dominantes sin sustento.” Skoog, Arch Gen Psychiatry, 1999.

5. CLASIFICACIÓN

6. CLASIFICACIÓN

7. ANTECEDENTES PREVALENCIA DE TOC Y COMORBILIDAD

8. PREVALENCIA DE TOC Y COMORBILIDAD Karno, Arch Gen Psychiatry, 1988. Weissman, J ClinPsychiatry, 1994.

9. Muestra de 2261 sujetos (Canadá) 26.2% reportó obsesiones; 22.2% reportó compulsiones. Las más frecuentes fueron duda patológica y revisión, respectivamente. Solo 1.9% de los que tienen obsesiones tienen TOC (DSM-IV). Solo 2.1% de los que tienen compulsiones tienen TOC. Stein, Am J Psychiatry, 1997.

10. Encuesta telefónica (CIDI 1.0) Prevalencia en un mes de TOC de 3%. Evaluación clínica (SCID) Prevalencia en un mes de TOC de 0.6%. Prevalencia en un mes de TOC subclínico de 0.6%. Prevalencia síntomas obsesivo-compulsivos (SOC) de 1.1% en el mes anterior. Stein, Am J Psychiatry, 1997.

11. Encuesta Nacional Británica de 2000. Prevalencia en un mes de 1.1% de TOC (CIE-10). Comorbilidad 62% de los individuos con TOC tenían comorbilidad con al menos otra neurosis Episodio depresivo fue la comorbilidad más frecuente (36.8%). Mayor proporción de dependencia a sustancias en el grupo de TOC sin comorbilidad. Comportamiento suicida OR 2.04 del grupo con TOC en comparación con el grupo de otras neurosis (no atribuible a la comorbilidad). Torres, Am J Psychiatry, 2006.

12. Caraveo-Anduaga, Salud Mental, 2004.

13. Patrones de comorbilidad Hombres -> trastorno por uso de sustancias de inicio previo al TOC. Mujeres -> todos los trastornos fueron comórbidos con TOC, excepto manía, uso de sustancias ilegales y alcohol. Trastornos de ansiedad suelen iniciar después del TOC Excepto TAG y fobias. TDM fue el diagnóstico más frecuente de inicio posterior a TOC. Caraveo-Anduaga, Salud Mental, 2004.

14. ANTECEDENTES Síntomas Obsesivo-Compulsivos en la Comunidad

15. Obsesiones Normales y Anormales Rachman, Behav Res & Therapy, 1978.

16. Aportaciones Las obsesiones normales y anormales son similares en su forma y su contenido. El pensamiento de identificarse a sí mismo con personas ejecutadas al leer o escuchar reportes de ejecuciones, también con una secuencia de imágenes. La idea de que ella o su familia serían dañados por exposición a asbesto, teniendo la convicción de que hay fragmentos de asbesto en su casa. El pensamiento de que él había sido afectado por radiaciones. La idea “¿yo cometí este crimen?”al leer o escuchar reportes de crímenes. El pensamiento de desear que alguien desaparezca de la faz de la tierra. La idea “¿cuál es el contenido calórico de este alimento? La frase “Estos chicos cuando ellos eran jóvenes”. El pensamiento “quisiera que él/ella estuviera muerto/a”. Rachman, Behav Res & Therapy, 1978.

18. duran más y son más difíciles de desechar.

19. son menos aceptables, se resisten más a ellas y causan más malestar.

20. generan una mayor necesidad de neutralizarlas.Rachman, Behav Res & Therapy, 1978.

21. Obsesiones y Compulsiones en la Comunidad Nestadt, Acta PsychiatrScand, 1994.

22. Aportaciones SOC en sujetos que no cumplen criterios para TOC. Intervenciones terapéuticas. Retraso en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con TOC. Los SOC son más frecuentes en adultos con antecedente de miedos en la infancia (OR 5.1) y problemas de aprendizaje (OR 5.2) -> identificación temprana. Nestadt, Acta PsychiatrScand, 1994.

23. Pensamientos Obsesivos Intrusivos en Sujetos No Clínicos Purdon, Behav Res & Therapy, 1994.

24. Compulsiones Normales y Anormales Muris, Behav Res & Therapy, 1997.

25. Aportaciones Las compulsiones normales y anormales son semejantes en su contenido. Las compulsiones anormales… …son más frecuentes e intensas. …generan más malestar y resistencia. …se asocian con frecuencia a pensamientos molestos y ánimo negativo. Las compulsiones de orden, limpieza y lavado son más frecuentes en pacientes con TOC. Las conductas de protección “mágicas” son más frecuentes en pacientes sin TOC. Muris, Behav Res & Therapy, 1997.

26. ANTECEDENTES SUBDIAGNÓSTICO Y RETRASO EN EL DIAGNÓSTICO DE TOC

27. Contacto a lo largo de la vida. 20% hospitalizado en algún momento. 62% había hablado de problemas emocionales en el año anterior con un médico general. 27% había empleado algún servicio comunitario. Transcurso de los años entre el inicio del padecimiento y el diagnóstico. Hasta 17 años. Torres, PsychiatricServices, 2007.

28. 40% de individuos con TOC recibían algún tipo de tratamiento. Sólo 2% recibía ISRS. Sólo 5% recibía TCC. Tendencia al incremento. 19% en 1993 vs 40% en 2000. Torres, PsychiatricServices, 2007.

29. Retraso en la búsqueda de atención. Los pacientes tienden a ocultar los síntomas. Naturaleza egodistónica de los síntomas. Generan vergüenza. Ignoran la naturaleza patológica de los síntomas. Ignoran que existe un tratamiento efectivo para los síntomas. Los síntomas obsesivo-compulsivos pasan desapercibidos. Factores que predicen la búsqueda de atención Comorbilidad. Sin diferencia significativa entre el subgrupo con solo obsesiones, el grupo con solo compulsiones y el grupo con obsesiones y compulsiones. Torres, PsychiatricServices, 2007.

30. INSTITUTO NACIONAL DE PSIQUIATRÍA RFM 71 pacientes reclutados de septiembre de 1990 a noviembre de 1994. Prevalencia de 2.3% (DSM-III-R). Edad de inicio 22.6 ± 9.1 años Rango de 7 a 61 años. Duración de la enfermedad desde el inicio hasta el diagnóstico 9.4 ± 9.1 años. Rango de 1 a 39 años. Nicolini, Salud Mental, 1997.

32. Edad de inicio 21 ± 10.5 años.

33. Edad media a la primeraevaluación 26.99 ± 9.9 años.

34. Tiempo medio transcurrido desde el inicio de la enfermedad…

35. …hasta la primera evaluación psiquiátrica de 5.7 años.

36. …hasta la primera evaluación en tercer nivel de atención de alrededor de 7 años.Vargas, Tesis, 2004.

37. ANTECEDENTES Impacto de los Síntomas Obsesivo-Compulsivos

38. Reportes de cambios en la Calidad de Vida (CdV) Asociado a Tratamiento Stengler-Wenzke, Psychopathology, 2007.

39. Las compulsiones reducen la CdV en las áreas de bienestar físico, bienestar psicológico y ambiente. Las obsesiones no tuvieron un impacto significativamente negativo en ningún área de la CdV. Los síntomas depresivos tuvieron el mayor impacto negativo en la CdV. Mayor impacto en bienestar psicológico y físico. El efecto de las compulsiones depende del grado de depresión. Stengler-Wenzke, Psychopathology, 2007.

40. ANTECEDENTES MODELO MULTIDIMENSIONAL DEL TOC

41. ¿Por qué un abordaje dimensional? Mataix, Am J Psychiatry, 2005.

42. ¿Por qué un abordaje dimensional? Bloch, Am J Psychiatry, 2008.

43. 21 estudios de análisis factorial. 5124 pacientes. 4 estudios en niños (679 pacientes). Solución de cuatro factores para los síntomas obsesivo-compulsivos a lo largo de la vida. Bloch, Am J Psychiatry, 2008.

44. Bloch, Am J Psychiatry, 2008.

45. Summerfeldt (1999) Confirmó la solución de 4 factores en una muestra de adultos. Stewart, 2008 ¿La solución de 4 factores confirmada en adultos es adecuada para aplicarse en muestras de niños, adolescentes y adultos? Muestra de pacientes con TOC (DSM-III-R/DSM-IV). Stewart, J Am AcadChildAdolescPsychatry, 2008.

47. ANTECEDENTES ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO

48. Departamento de Psiquiatría del Hospital de la Universidad de Sahlgrenska, Götebirg, Suecia. 144 pacientes hospitalizados entre 1947 y 1953 con diagnóstico de TOC de acuerdo a los criterios de Schneider. Análisis retrospectivo  86% de los pacientes también cumplieron criterios para TOC de acuerdo a DSM-IV. Evaluaciones  1954-1956 y 1989-1993. Skoog, Arch Gen Psychiatry, 1999.

49. APORTACIONES A pesar de tener varios años de evolución, los pacientes pueden mejorar al iniciar tratamiento. Las obsesiones mágicas y rituales compulsivos se asocian a un peor pronóstico. Inicio antes de los 20 años de edad está asociado a menor recuperación. Casi dos tercios de los pacientes mostraron cambios en el contenido de sus síntomas obsesivo-compulsivos durante casi 5 décadas de seguimiento. Limitaciones Criterios diagnósticos e instrumentos clinimétricos disponibles al iniciar el estudio. Skoog, Arch Gen Psychiatry, 1999.

50. 117 pacientes de consulta externa con TOC. Algunos síntomas tienden a ser más estables a través del tiempo que otros. Atesoramiento, obsesiones sexuales, religiosas y somáticas. Algunos síntomas tienden más a fluctuar a través del tiempo. Contaminación/lavado, agresión/revisar, simetría/orden. Los cambios parecen ocurrir dentro de una misma dimensión, más que entre ellas. El predictor más fuerte para tener un síntoma determinado, es haberlo tenido en el pasado. Mataix, AmJPsychiatry, 2002.

51. 958 estudiantes universitarios ST-OCD (DSM-III-R). Se formaron dos grupos Grupo A con TOC subclínico (12 puntos) 23 sujetos. Grupo B no subclínico (<12 puntos) 29 sujetos. Evaluación de síntomas afectivos (BDI) y ansiosos (STAI), nuevamente ST-OCD y SCID para TOC. Evaluación de seguimiento entre 4 y 13 meses después 67% de los sujetos (16 subclínicos y 19 no subclínicos). Morris, Depression and Anxiety, 2000.

52. APORTACIONES Grupo A con TOC subclínico Incidencia significativamente mayor de trastornos mentales en el pasado o actualmente. Habían recibido con mayor frecuencia tratamiento actual o en el pasado. No hubo diferencias significativas en la reevaluación. 95% de los sujetos del grupo B continuaron siendo no subclínicos. Morris, Depression and Anxiety, 2000.

53. 381 estudiantes universitarios OCI-R. Seguimiento a los 2 años a 132 de ellos. Población no clínica. No se observó ningún cambio en ninguna de las dimensiones de síntomas, excepto la dimensión de obsesiones. El fenómenos obsesivo-compulsivo fue estable a lo largo del tiempo en individuos sanos. El puntaje en cada dimensión al seguimiento estuvo fuerte y únicamente predicho por el puntaje en esa misma dimensión en la evaluación basal. Fullana, BehaviorModification, 2007.

54. COHORTE DE DUNEDIN Dunedin Localizada en la mitad inferior de la Isla Sur de Nueva Zelanda. Población 120 000 habitantes (séptima ciudad de NZ). 88% descendientes de europeos. 6% se identifican como Mäori

55. COHORTE DE DUNEDIN Participantes Niños y niñas nacidos en Dunedin, Nueva Zelanda, entre el 1 de abril de 1972 y el 31 de marzo de 1973. 1037 niños (52% varones) reclutados a los 3 años de edad. Evaluaciones de seguimiento a los 5, 7, 9, 11, 13, 15, 18, 21, 26 y 32 años de edad N=972, 96% de los miembros de la cohorte vivos.

58. OBJETIVOS

59. DISEÑO DE ESTUDIO Prospectivo longitudinal. Cohorte no seleccionada de individuos al nacimiento.

60. METODOLOGÍA

61. PARTICIPANTES Miembros del Estudio Multidisciplinario de Desarrollo y Salud de Dunedin. Entrevistas individuales y pruebas clinimétricas. Obsesiones y compulsiones en tres evaluaciones. 11, 26 y 32 años de edad.

62. MEDICIÓNALOS11 AÑOS A 792 participantes se les administró la Entrevista Diagnóstica Programada para Niños (DISC-C,NIMH) por un psiquiatra de niños. Las obsesiones y compulsiones fueron medidas con la sección para TOC(DSM-III). Las respuestas de los niños fueron registradas por el psiquiatra. 0 (“no”), 1 (“probable”), ó 2 (“sí”).

63. Grupo de individuos con obsesiones o compulsiones Niños que codificaron “sí” a por lo menos una pregunta.

64. MEDICIÓN A LOS 26 Y 32 AÑOS Los síntomas y trastornos psiquiátricos fueron medidos con la Entrevista Psiquiátrica Programada (DIS-IV, NIMH) Período de reporte de 12 meses en cada edad. Las obsesiones y compulsiones fueron medidas con la sección de TOC (DSM-IV). Entrevistadores diferentes y ciegos a información previa del estudio.

66. También se reportó la presencia de estos síntomas asociados a otros diagnósticos comunes de acuerdo al DSM-IV.

67. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Rangos de prevalencia para obsesiones, compulsiones y las cuatro dimensiones de síntomas. Porcentaje de individuos con criterios de interferencia y búsqueda de ayuda a los 26 y 32 años.

68. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Asociación entre obsesiones/ compulsiones a los 11 años y el diagnóstico de TOC en la edad adulta. La asociación entre las variables fue medida usando razón de momios (IC 95% CI).

69. RESULTADOS

70. Prevalencia de TOC 2.3% 1.8%

71. Prevalencia de Obsesiones y Compulsiones

72. PREVALENCIA DE OBSESIONES Y COMPULSIONES ESPECÍFICAS

73. INTERFERENCIA DEBIDA A OBSESIONES

74. INTERFERENCIA DEBIDA A OBSESIONES

75. INTERFERENCIA DEBIDA A OBSESIONES

76. INTERFERENCIA DEBIDA A OBSESIONES

77. INTERFERENCIA DEBIDA A COMPULSIONES

78. INTERFERENCIA DEBIDA A COMPULSIONES

79. INTERFERENCIA DEBIDA A COMPULSIONES

80. INTERFERENCIA DEBIDA A COMPULSIONES

81. BÚSQUEDA DE AYUDA A LOS 26 AÑOS

82. BÚSQUEDA DE AYUDA A LOS 32 AÑOS

83. BÚSQUEDA DE AYUDA Variables que la predicen Presentar obsesiones. 26 años: OR=9.46 (IC 95%). 32 años: OR=7.75 (IC 95%). No asociado a presentar compulsiones. 26 años: OR=1.89 (IC 95%). 32 años: OR=0.26 (IC 95%).

84. BÚSQUEDA DE AYUDA Tres tipos de obsesiones fueron asociadas con la búsqueda de ayuda a ambas edades. Dañar/asesinar a un ser querido sin desearlo. 26 años, OR=20.12 (IC 95%). 32 años, OR=4.45 (IC 95%). Accidentalmente lastimar a alguien. 26 años, OR=11.16 (IC 95%). 32 años, OR=3.73 (IC 95%). Pensamientos vergonzosos. 26 años, OR=14.77 (IC 95%). 32 años, OR=5.1 (IC 95%).

85. DIMENSIONES DE SÍNTOMAS OBSESIVO-COMPULSIVOS Los rangos de prevalencia fueron similares a través de las dos edades. Las dimensiones de síntomas también fueron longitudinalmente estables.

86. ESTABILIDAD TEMPORAL DE LOS SÍNTOMAS OBSESIVO-COMPULSIVOS

87. ASOCIACIÓN ENTRE LAS DIMENSIONES DE SÍNTOMAS Y LA COMORBILIDAD

88. ESTABILIDAD DE LA EVOLUCIÓN A los 11 años, 61 participantes (8%) reportaron por lo menos una obsesión o compulsión. Los niños que reportaron obsesiones o compulsiones tendieron significativamente más a cumplir criterios para TOC en la edad adulta. OR=5.90 (IC 95%).

89. ESTABILIDAD DE LA EVOLUCIÓN

90. CONCLUSIONES

98. LIMITACIONES La prevalencia de algunas dimensiones podría estar subestimada. No se evalúan obsesiones de simetría por sí mismas. No se consideran los síntomas de atesoramiento ya que no están evaluados por la DIS-IV. No se evaluó el contenido exacto de los pensamientos vergonzosos. Algunos participantes podrían rehusarse a reportar síntomas vergonzosos, resultando en una subestimación de dichos síntomas. No se pudo estudiar la continuidad de las dimensiones específicas de síntomas desde la infancia hasta la edad adulta. Los resultados de este estudio están limitados a una sola cohorte de nacimiento de jóvenes adultos en una parte del mundo.

99. FORTALEZAS Es el primer estudio que examina la prevalencia de obsesiones y compulsiones específicas en una muestra de la comunidad empleando entrevistas clínicas estructuradas cara-a-cara. Se evaluó la prevalencia de un gran rango de obsesiones y compulsiones entre individuos con diferentes trastornos psiquiátricos y en individuos sin trastornos psiquiátricos. Naturaleza longitudinal del estudio. Nueva evidencia de continuidad de síntomas obsesivo-compulsivos desde la infancia hasta la adultez.

100. OTRAS IMPLICACIONES Será importante comprender los factores que predicen el desarrollo de un TOC completo en algunos casos y no en otros. El reconocimiento temprano y el tratamiento de obsesiones y compulsiones en la comunidad. Intervenciones psicoterapéuticas con individuos con síntomas subclínicos de TOC puede reducir dichos síntomas a largo plazo. El uso de pruebas rápidas de tamizaje. Los resultados apoyan el punto de vista dimensional de la psicopatología en general y en TOC en particular.