Ateneo: Actualización Protocolos post quirúrgicos de Tendones Flexores
1. Universidad Nacional de
Mar del Plata
Lic. en Terapia Ocupacional
Cátedra: Practica Clínica III
Institución: Clínica de Fracturas y Ortopedia
Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana
Mg. Miranda, Claudia
Practicante: Kreiker, Noralí
5. ZONA I
Es frecuente la lesión por avulsión, cuyo mecanismo deportivo
es la tracción del dedo enganchado en la ropa del contrario.
Leddy y Packer han clasificado la avulsión del FCP en tres tipos:
Tipo I: avulsión con retracción hasta la palma, incluye lesión
vincular.
Tipo II: avulsión con retracción hasta la IFP, sin lesión de las
vinculas largas.
Tipo III: con avulsión de fragmento óseo grande.
6. ZONA II
Cortes por agresiones o accidentes con objetos cortopunzantes
que involucran la zona palmar de la mano.
Éstas lesiones producen importantes problemas funcionales en
la mano, por eso requieren un tratamiento especializado e
inmediato.
8. CICATRIZACIÓN
EXTRÍNSECA
Invasión fibroblástica de
la zona que debe
repararse a partir de los
tejidos circundantes,
que es generadora de
adherencias.
CICATRIZACIÓN
INTRÍNSECA
Capacidad propia del
tendón para
regenerarse.
Estos dos mecanismos de cicatrización coexisten, pero son más o menos
predominantes según la importancia del traumatismo y el tipo de técnica
quirúrgica practicada.
9. CICATRIZACIÓN EXTRÍNSECA
Factores cicatrizales que promueven la formación de adherencia
tendinosa :
Sangrado y exudación como respuesta a la lesión.
Invasión temprana de células inflamatorias.
Edema.
Proliferación de fibroblastos derivados del parénquima que
invaden el tendón lesionado.
Máxima proliferación durante la 1 semana.
La formación de adherencias esta favorecida por:
Técnica quirúrgica traumática en la extracción y manipulación
de los cabos tendinosos.
Lesión de las vinculas.
Mal estado o la rotura de la envoltura sinovial.
Empleo de una sutura mal tolerada, fuente de reacciones
inflamatorias.
Inmovilización postoperatoria.
10. CICATRIZACIÓN INTRÍNSECA
Está libre de adherencias, por lo que se debe intentar
propiciar.
Es favorecida por:
La restauración de la integridad de la envoltura sinovial
que favorece la imbibición sinovial.
El revestimiento epitendinoso que al restablecer la
continuidad de la superficie tendinosa permite disminuir
la reacción inflamatoria de los tejidos circundantes y
minimizar la colonización por sustancias extrínsecas.
La movilización postoperatoria, que aumenta la
resistencia, orienta las fibras de colágeno, mejora la
superficie de deslizamiento y favorece el recorrido
tendinoso disminuyendo las adherencias.
11. ES IMPORTANTE TENER PRESENTE QUE EN
TODO TENDÓN SUTURADO:
Hay un aumento de la resistencia al deslizamiento
por:
- Movilidad articular reducida por edema o por trauma
- Daño en la superficie de deslizamiento tendón-vaina
- Disrupción del sistema de poleas
- Irregularidad en el sitio de reparación
- Adherencias en formación
Disminución de la fuerza tensil.
PARA EVITAR EL TRABAJO EN FLEXIÓN.
12. Recientemente, se han realizado una gran cantidad de
investigaciones para entender mejor el
efecto de la movilidad precoz protegida
sobre la recuperación del tendón.
Estos esfuerzos han dado lugar a
variaciones en los protocolos de rehabilitación existentes
que se basan en la movilización temprana de los dedos
para mejorar la fuerza tensil y el deslizamiento de los tendones reparados
(Elliot y cols. 2005, Green y cols. 1999, Strickland 2005).
14. Hoy en día NO HAY UN ÚNICO Y ÓPTIMO
PROTOCOLO DE MOVILIZACIÓN DE USO
UNIVERSAL puesto que no hay diferencias
significativas en los resultados de los diferentes
protocolos que conduzcan a recomendar alguno
en particular.
Si hay que tener presente que el riesgo de
ruptura es más alto en los protocolos activos.
15. PARA LA ELECCIÓN DE UN PROTOCOLO SE
DEBE CONSIDERAR:
Tipo de paciente (características particulares del
mismo).
Tipo de lesión (Estado de la lesión).
Tipo de sutura realizada (Resistencia de la misma).
Lugar de rehabilitación (Hospital General, Clínica
Privada).
La ortodoxia no resulta, el manejo del conocimiento de
todos los protocolos nos permite ir trasladando con
fundamento, el tratamiento de un protocolo a otro.
SER ECLÉCTICOS NOS VA A PERMITIR SACAR LO
MEJOR DE CADA UNO DE LOS PROTOCOLOS DE
ACUERDO AL SUJETO QUE ESTEMOS TRATANDO.
16. PROTOCOLOS DE REHABILITACIÓN
PROTOCOLO
INICIO DE MOVILIDAD ACTIVA
LEAF ( Limited Extension Active
Flexion)
6ta semana
Duran/Huser (Movilización pasiva
controlada)
7 semanas y media
Kleinert (Programa de extensión
activa – flexión pasiva)
Alrededor de la 4ta y 6ta semana
Washington (Duran+Kleinert
modificado)
Entre la 4ta y 5ta semana
Strickland (Programa de
movilidad activa controlada)
6ta semana
17. ZONA I:
Protocolo LEAF
Limited Extension Active Flexion
TO Evelyn J. Mackin
OTR/L Roslyn B. Evans
Indian River Hand Rehabilitation
Vero Beach, Florida
19. SEMANA 1 A 4 (INICIO 5TO DÍA)
PROGRAMA DOMICILIARIO EN 5 PASOS
1) Flexión pasiva de IFD desde
45º hasta 80º = 3.49mm de
excursión (sin forzar).
Objetivo: proveer un mínimo de stress
mecánico al sitio de reparación sin
causar gap.
2) Flexión pasiva de IFD + IFP +
MCF en posición de puño.
Objetivo: proveer excursión pasiva a los
flexores superficial y profundo para reducir
la fricción en preparación al ejercicio activo.
20. 3) El dedo es colocado
pasivamente en posición de
gancho modificado (con
discreta flexión MCF).
Objetivo: alentar la excursión diferenciada
entre el flexor superficial y profundo.
4)Flexión pasiva completa de
MCF + extensión activa IFP.
Objetivo: prevenir la contractura en flexión
de IFP.
21. 5) Sostener pasivamente los dedos no afectados en extensión mientras
se realizar un “colocar y sostener” con el dedo afectado.
Objetivo: disminuir la tensión interna sobre el flexor profundo mientras se activa el flexor
superficial.
22. PROGRAMA DE TRATAMIENTO INSTITUCIONAL EXCLUSIVAMENTE BAJO
SUPERVISIÓN DEL TERAPISTA
Controlar el programa de ejercicios domiciliarios.
Retirar la férula p/ higiene y cuidado de la cicatriz.
Ejercicios tenodésicos.
A- La terapista sostiene todos los dedos en flexión y moviliza la muñeca pasivamente hasta
30 - 40º de extensión.
B- La terapista flexiona la muñeca pasivamente permitiendo que los dedos se extiendan por
la acción tenodésica.
Ejercicios pasivos suaves (Movilización Pasiva en Flexión).
- Siempre debe preceder al ejercicio activo.
- Debe realizarse de manera lenta y repetida.
Objetivo: Reducir la resistencia generada por el edema y la tensión articular / Resistencia < de
300gr.
23. SEMANA 4 A 5
PROGRAMA DE TRATAMIENTO INSTITUCIONAL BAJO
SUPERVISIÓN DEL
TERAPEUTA HASTA QUE EL PACIENTE DEMUESTRE SER CONFIABLE
Controlar el programa de ejercicios domiciliarios.
Retirar la férula p/ higiene y cuidado de la cicatriz.
Ejercicios tenodésicos.
Ejercicios pasivos suaves.
Ejercicios de deslizamiento tendinoso
Ejercicios de colocar – sostener
Ejercicios activos (protocolo SAM: short active motion)
25.
Ejercicios de colocar – sostener (Place and hold)
1º Posicionar pasivamente: Muñeca: extensión 20º
MCF: flexión 75 – 80º
IFP: flexión 70 – 75º
IFD: flexión 40º
Esta posición permite reducir la resistencia desde el plano extensor
2º Solicitar sostener la posición 3” ejerciendo una fuerza de 15/20gr.
Precaución: requiere práctica previa con dedo sano.
Objetivo: crear tensión interna en el sistema flexor.
26. Ejercicios activos
Protocolo SAM: Short Active Motion
Ejercicios aislados de IFD sosteniendo el dedo desde los laterales.
NO ejercicios de bloqueo para no presionar
sobre el sitio de la reparación
Movilización pasiva hacia extensión
NO hasta los 45 días
27.
Férula Digital
permanente hasta 21 / 25 días Férula Dorsal.
Férula Dorsal
remodelar férula a la 4ª semana: muñeca neutra, MCF en
ligera flexión.
Suspender férulas entre la 6ª y 7ª semana si el
deslizamiento tendinoso es satisfactorio y
la adherencia es mínima.
28. SEMANA 6
Ejercicios para completar la excursión del FP.
SEMANA 8
Ejercicios resistidos en el extremo de la excursión
del tendón del FP.
29. ZONA II
Protocolo en Tres Etapas
Implementado por Lic en TO
Cristina Alegri
Utiliza la modificación de la férula de flexión pasiva
con banda de goma y polea en la palma de la
mano del Broock Army Hospital.
Comprende: -La flexión y extensión pasiva de IFs.
-La extensión activa de las
articulaciones IFs con MCF estabilizada en flexión.
30.
Férula de bloqueo dorsal: -flexión de muñeca en 45º
-flexión MCF en 40º
-posición neutra en IFs
Línea de tracción desde la uña hasta la mitad del
antebrazo con polea en palma de mano.
31. 1)Preparación del sistema para el día
2)Preparación del sistema para la noche
3)Con IFS en extensión si hay tendencia a la
retracción en flexión
32. ETAPA 1
SEMANA 1ª A 3ª
TRATAMIENTO INSTITUCIONAL 3 VECES POR SEMANA
Flexión y ext. pasiva de IFs con MCF en flexión.
33.
Extensión activa IFs con MCF en flexión.
CADA 2 HORAS EN DOMICILIO
Extensión activa de IFP e IFD dentro de la férula
Dejarse llevar por la tracción elástica hacia flexión
34. ETAPA 2
SEMANAS 4ª A 8ª
Suspender extensión IF pasiva si no hay contractura.
Modificar férula colocando muñeca en neutro.
Suspender tracción.
Ejercicios activos cada hora.
Continuar movilización pasiva hacia flexión.
35. SEMANA 5ª INCLUIR EN EL PROTOCOLO
Movimiento activo localizado extensión - flexión (en ese orden).
Uso de la mano en actividades livianas.
Ejercicios de elongación de tejidos dorsales.
36. SEMANA 6ª: INCLUIR EN EL PROTOCOLO
Movimiento libre de muñeca y dedos.
Las tomas no deben superar los 2.5 kg.
Iniciar movilización pasiva hacia extensión s/n.
Incorporar férula para reducir contractura en flexión s/n.
37. ETAPA 3
SEMANA 8ª EN ADELANTE
Discontinuar férula.
Incrementar uso de la mano hasta recuperar completa función en
10ª SEMANA.
SEMANA 12ª
Aumentar resistencia.
Uso de la mano sin restricciones.
38. Objetivos de la Rehabilitación Temprana
Promover la excursión tendinosa,
mientras se protege la reparación y antes que la
formación de adherencias la limiten.
Facilitar la cicatrización, la remodelación y
fuerza final de la reparación,
aplicando una carga por debajo del punto de gap o
ruptura de la reparación.
39. Objetivo de los Programas de
Movilización Temprana
Asegurar el deslizamiento de los tendones
reparados dentro de la vaina, entre los tendones y
en el sitio de reparación,
antes que se complete la formación de
adherencias,
sin provocar una brecha en la anastomosis,
sin arriesgar la reparación
y con buen resultado funcional.
40. Guía para el paciente
Ud. ha sido sometido a una intervención quirúrgica para restablecer la función
de su mano, para poder lograr este objetivo debe cumplir con las indicaciones
dadas por su médico, kinesiólogo y terapista ocupacional.
Su motivación para seguir el programa de ejercicios determinará el resultado
final óptimo de su cirugía.
Los tendones flexores de la mano se originan en una masa muscular común a
nivel del antebrazo, estos músculos permiten que los dedos de la mano
puedan doblarse normalmente.
Las fases de rehabilitación respetan los principios de la cicatrización de los
tendones, los cuales demoran aproximadamente 12 semanas. Al no respetar
los tiempos se corre el serio peligro de romperlos o retrasar el proceso normal
pudiendo ser posible volver a operar con las complicaciones que esto trae.
41. FASES DE REHABILITACIÓN
Fase de protección máxima: 0-4 semanas se realizan movimientos
pasivos: son aquellos que Ud. realiza con su mano sana en su mano
operada.
Fase de protección moderada: 4- 6 semanas se realizan movimientos
activos: son aquellos que Ud. realiza con su mano operada.
Fase de protección mínima: 8-12 semanas se realizan movimientos de
fuerza, como apretar o sostener objetos.
La cirugía es sólo el inicio de un proceso para recuperar su mano, la
rehabilitación es lo que, en definitiva permitirá devolverlo a sus actividades
usuales.
42. PRECAUCIONES
No DOBLAR los dedos.
No retirar la valva hasta control médico.
No tomar objetos con la mano lesionada.
No realizar deporte.
No realice más actividades que las indicadas.
El uso de la valva dorsal antebraquiodigital
debe ser por 4 semanas
no debe retirarla por ningún motivo.
Durante la noche debe dejar los dedos
cubiertos para evitar que estos se doblen.
43. PAUTA DE EJERCICIOS
Para realizar los ejercicios debe ayudarse de su mano contraria.
PRIMERA A CUARTA SEMANA:
REALIZAR______REPETICIONES DE _______ SERIES________ VECES AL DÍA.
Con su mano contraria doble la
punta del dedo, luego estire hasta
el tope de la valva.
44.
Con su mano contraria doble la
mitad del dedo, luego estire hasta
el tope de la valva.
Con su mano contraria lleve el dedo
hacia la mitad de la palma luego
estire hasta el tope de la valva.
Con su mano contraria lleve todos
los dedos hacia el centro de la
palma, luego estire hasta el tope de
la valva.
45. CUARTA SEMANA A OCTAVA SEMANA:
REALICE LOS EJERCICIOS INDICADOS CON SU MANO OPERADA.
REALIZAR______REPETICIONES DE _______ SERIES________ VECES AL DIA
Doble la punta de los dedos
hasta el inicio de su mano,
luego estire los dedos.
46.
Doble los dedos hasta el centro de
su mano, luego estire los dedos.
Lleve la punta de los dedos hasta la
muñeca, luego estire los dedos.
47.
Con la mano empuñada, doble la
muñeca hacia atrás, luego estire los
dedos.
Con la mano empuñada, doble la
muñeca hacia delante, luego estire
los dedos.
48.
Dedos estirados, luego doble los
dedos manteniéndolos estirados,
luego vuelva los dedos a la
posición inicial.
Lleve el dedo pulgar hasta la base
del dedo meñique, luego estire.
49.
Junte la punta de los dedos índice y
pulgar formando una “o”, luego
estire los dedos.
Con la mano operada apoyada en
una superficie firme ponga los
dedos índice y medio en la segunda
falange y luego doble la punta del
dedo, finalmente estire.
Con la mano operada apoyada en
una superficie firme ponga los
dedos índice y medio en la primera
falange y luego doble el dedo,
finalmente estire.
51. Nombre
Edad
Ocupación
Dx
Zona
Lesional
Mec. Lesión
Intervención Quirúrgica
Inicio
TO
Evolución
M.JC
Policía
Sección FLP +
Lesión N.
Colat Radial
Pulgar Izq
(mano no
dominante)
TI
Herida
cortante con
cuchilla
3/5/13
Neurorrafia Microquirúrgica
Colateral Radial Pulgar Izq +
Injerto Barra Silastic
15/8/13
Transferencia Tendinosa de TFS
4to dedo a FLP mano Izq
4/10/13
Extracción de clavija K y Pullout
Pulgar Izq
15/10/13
Paciente que
reingresa a TO
hace aprox. un
mes, presentando
a la fecha
limitación de la
flx-ext TMC e IFP
de pulgar izq (4
cm base 5to
dedo), y flx de
dedos,
principalmente
anular.
Herrero. Taller
naval
Sección
tendón FP y
FS de 4to y
5to dedo mano
Izq (no
dominante)
Zona II
Tx directo
(corte con
viruta de
hierro) 4to y
5to dedo mano
Izq
25/10/13
Dedo anular: Tenorrafia TFS +
Tenorrafia TFP + Neurorrafia
microquirúrgica colateral cubital
Dedo meñique: Tenorrafia TFP +
Neurorrafia microquirúrgica
colateral cubital
11/11/13
Paciente con
buen
deslizamiento
tendinoso en
movilidad pasiva
y activa de flx-ext
dedos (anular y
meñique).
Se observa
debilidad en FCP
del anular.
Mantenimiento
en cooperativa
pesquera
Herida grave
de mano
derecha (no
dominante)
Zona II
Tx directo
(corte con
cierra circular)
13/11/13
Tenorrafia FLP + FS y P 2do +
FP 3er y 4to dedo + Neurorrafia
Colat. Cubital Pulgar + Colat.
Mediales 2do, 3er y 4to dedo.
20/11/13
27
R. RM
46
T. JP
42
Reducción con 1 clavija K de Fx
diafisaria IFP de pulgar derecho
+ reducción con 2 clavijas de la
metáfisis de la 1er falange del
5to dedo.
52. M. JC
Valores Goniométricos
Pulgar:
Flexión
TMC
MCF
IF
KAPANDJI : 7
P
A
20
55
65
15
50
20
80
85
80
90
105
100
95
105
90
95
90
95
80
85
80
90
100
95
90
100
85
85
85
90
Extensión
P
A
30
0
20
15
0
15
Dedos:
MCF índice
medio
anular
meñique
IFP índice
medio
anular
meñique
IFD índice
medio
anular
meñique
Fuerza de Puño:
MI 5,3 kg
0 de AA en todas las art.
MD 21,3 kg
Fuerza de Pinza: Subtermino Lateral MI 2,6 Kg
Tripode
MI 2 kg
MD 5,3 kg
MD 4,6 kg
VAS: 4
DASH: Mucha dificultad para funcionar y desarrollarse.
63. BIBLIOGRAFÍA
-“Tendones flexores”A.J.Ramos Vertiz. Editorial Atlante s.r.l.
Buenos Aires 2008.
-“Evaluación de los resultados de la rehabilitación en cirugía de
tendones flexores de la mano en zona II en el Instituto
Traumatológico de Santiago entre los años 2004-2006”; Paulina
Sáez, Consuelo Soto.
-“Lesiones de los tendones flexores” Guy Foucher. Francia.
-“X Jornadas de actualización en patologías del miembro
superior”. Alegri, Cristina. 2007.
-Curso: Rehabilitación de mano. Alegri, Cristina. 2013.
