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VII.- COMENTARIOS:
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5. Awad, K. y Villalobo s , M. Apoyo Social en Pacientes portadores del virus de
Inmunodeficiencia Humana (V.I.H.). Tesis ...
24. Granov e t t er, M. The Strength of Weak Ties. American Journal of Sociolo g y. Vol. 78
N°6. 1360- 1386. 1973.
25. Got...
43. Sokolov s ky, J; Cohen, C.; Berger, D. y Geiger, J. Personal Networks and Ex-Mental
Patients in a Manhattan S.R.O. Hot...
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  1. 1. REDES SOCIALES, SALUD MENTAL y ESQUIZOFRENIA. UNA REVISION DEL TEMA1 Marcela Troncos o + , Claudia Alvarez + y Rafael Sepúlv e d a * RESUMEN: La experiencia de lo social está dada por la red a la que pertenece mos, las redes construyen el horizonte de nuestro mundo, delimitando nuestro espacio y conductas sociales. El ambiente en que nos desenvolvemos facilita o inhibe el desarrollo y el intercambio de recursos. Las redes de una persona inciden directament e en su calidad de vida y en la posibilidad de que establezca una identidad social y relaciones gratificantes. En general, las redes nos sirven como una fuente de intercambio de recursos, ayuda material o emocional. Se les ha atribuido efectos importantes para la salud mental puesto que se parte del supuesto que las patologías no sólo siguen un desarrollo interno si no que también se ven influidas por las relaciones interpersonales. Poseen un carácter protector de distintas enfermedad es y son importantes en la recuperación de éstas. Los estudios sobre las redes de los esquizofrénicos coinciden en que estas son más restringidas y más densas que las de los no psicóticos. Luego de aparecida la enfermedad suelen reducirse, tienden a ser altamente interconectadas alrededor de los parientes y sus relaciones implican mayor grado de dependencia Palabras Clave s: Redes Sociales - Salud Mental - Esquizofrenia- Revisión de I.- INTRODUCCIÓN : En cuanto individuos, no entramos en contacto directo con la sociedad global, sino con una parte de ella. La experien cia que tenemos de lo social está dada por la red a la que pertenece mos. Penetramos a la sociedad a través de la red y a su vez la sociedad nos penetra a través de la red. La red constituye la plataforma de comunicación, la interfase entre el individuo y el sistema social. Construye el horizonte de nuestro mundo, delimita nuestro territorio social, el espacio de nuestro comporta miento. La red social estructura nuestra percep ción y nuestras 1 Publicado en Rev de Psiquiatría, vol 3-4, 1995. + Psicóloga, del Equipo de Rehabilitación en Salud Mental del Centro de Estudios e Intervenciones Sociales C.E.I.S. Investigadora de PLURAL. + * Médico-Psiquiatra, Jefe del Equipo de Rehabilitación en Salud Mental del Centro de Estudios e Intervenciones Sociales C.E.I.S. Investigador de PLURAL.
  2. 2. conductas sociales, construyendo nuestra reali dad. Además, reformula nuestra experiencia social y opera sobre las distin ciones básicas que orientan nuestro curso vital (33). El ambiente en que una persona o grupo se desenvuel ve y vive, facilita o inhibe sus posibilidades de desarrollo (3). Las redes sociales se refieren a un aspecto central de la vida en comunidad, esto es, el intercambio e interacción con aquellas personas emocionalmente significativas para un sujeto o unidad de organización social (familia, pareja u otros); siendo estas personas fuentes potenciales de recursos, información y apoyo emocional, entre otros aportes (26). En el trabajo con redes es necesario realizar una distinción entre dos líneas de aborda je (17). Por una parte, el domino clínico, en que ha habido toda una evolución de interven ción en redes o de terapia de red, como la llaman algunos, y que persigue esencial mente la remoción del motivo de consulta por parte del sistema consul tante (46, 14, 42). Y por otra parte, el dominio socio- cultural, donde es posible distinguir otra manera de trabajar en redes sociales, en la cual los objetivos planteados desde el inicio por parte de los profesionales se refieren al deseo de promover la creación y mantención de redes sociales, desde una concepción de fomento de la participación de los individuos. Los objetivos se centran en el fortalecimiento de las redes sociales como una forma de lograr y/o mantener cambios en las esferas sociales, culturales, económi cas y/o políticas, en las que el entendimiento sistémico puede constituir un marco conceptual muy aportador (17). En esta línea se inscriben algunas prácticas, en las cuales se crea el contexto donde las redes puedan emerger, respondiendo a la necesidad de permitir que la gente se ayude a sí misma, utilizando sus propios recursos y favoreciendo un intercambio más igualitario con el sistema institu cionalizado (38). El análisis de las redes fue desarrollado inicialmente por la Antropología. Barnes, Bott, Mitchell y Boissevain, entre otros, realizaron investigaciones con el propósito de describir cualitativamente los sistemas vivos concretos en comunidades urbanas complejas (44). La técnica utilizada se aplicó luego al problema de descubrir y valorar el apoyo social disponible para individuos en situación de estrés, incluyen - do a personas afectadas por la esquizofrenia (7). La idea de red tiene actualmente una variedad de significados y usos (19), siendo un paradigma emergente entre los cientistas sociales. Ha desarrollado un lenguaje propio, en el cual algunas veces los mismos términos son entendi dos de diferentes maneras por distintos autores,
  3. 3. pero a pesar de estos desacuerdos, existe un crecien te consenso a nivel conceptual (20). II.- SOBRE EL CONCEPTO DE REDES SOCIALES: Se ha definido red social como el conjunto de personas actualmente significativas con quienes uno tiene interac ción social (30). Algunos autores destacan la capacidad de estas personas de aportar, a un individuo o una familia, ayuda y apoyo tan reales como duraderos (18). Una red social incluye el núcleo familiar y todos los demás parientes del sistema foco, pero también amigos, vecinos, compañeros de trabajo y todos aquellos que, pertenecien do a una iglesia, escuela, organismo asistencial o institución de cualquier tipo, brindan una ayuda significativa y muestran capacidad y voluntad de asumir el riesgo que implica la participación (45). Puede visualizarse como una red de puntos, en la cual algunos están unidos por segmentos de rectas. Las personas o los grupos, serían los puntos de esta imagen, y los segmentos de rectas indicarían quienes interac túan entre sí (6). Una red de personas interrelacio nadas de esta índole, convenien temente organizadas según lineamentos propios de su cultura, posee en sí misma los recursos para desarrollar soluciones creativas frente a las situaciones difíciles que viven sus miembros. El núcleo de la red social puede ser una persona, un matrimonio, un núcleo familiar, o algún otro tipo de organización. Una red social personal es una agrupa ción de individuos ligados de manera flexible y que comprende, al menos, la persona objetivo del análisis, todos los individuos que esta persona conoce o con quienes interac túa, el conjunto de relaciones entre aquellos individuos y la persona objetivo, además del conjunto de relaciones existentes, independiente me nt e de esta persona. Una red personal mínima en la práctica compren dería (para el miembro de un núcleo familiar intacto) (19): (a) La persona analizada, una pareja conyugal, un núcleo familiar, una agrupación bi-lateral de parientes (un sector de familiares). (b) Un cierto número de amigos, conocidos, vecinos, compañeros de trabajo (un sector de amistades). (c) Un asistente social, médico, sacerdote, u otros que mantienen relación con la persona objetivo, reconocidas socialmente como personas que ayudan (un sector de servicio o brindador de cuidados).
  4. 4. Estos tres sectores no son estáticos; sus miembros pueden ser agregados o eliminados, las relaciones inactivas durante mucho tiempo pueden ser reactivadas en tiempos de crisis. La red típica de un individuo consta de 6 a 10 personas a las que conoce íntimamente y que, en su mayoría se conocen entre sí, y aproximada mente otras 30 personas a las que ve con regularidad. La mayoría de los individuos se relacionan con cinco o seis grupos relativamente independientes formados por seis o siete personas con interac ciones entre sí (11). Se ha estimado que una persona normal mantiene una relación consistente con 25 personas. Estas personas con las cuales uno se relaciona podrían estar situadas en cuatro subgrupos: familia, parientes, amigos y vecinos o compañe ros de trabajo. Esta red social normal se caracteriza por poseer interacciones frecuentes, afecto positivo y un componente instru mental de apoyo importante (37). III.- PROPUESTAS DE TAXONOMIA DE LAS REDES SOCIALES Dependiendo del alcance de nuestra mirada, las redes sociales pueden ser (26): 1) Totales , es decir, el conjunto de conexiones que establecen las personas entre sí en una comunidad, institución o lugar dado; y, 2) Person al e s , que incluyen las redes de una persona dada, esto es, todos los nexos que establece en el ejercicio de sus roles o en alguna de sus áreas de actividad. Las redes sociales de un individuo pueden clasificarse enfatizando los aspectos estructurales en (34): 1) Red person al inmediata , consistente en las conexiones que vinculan a una persona determinada con otras y las que vinculan a esas personas entre ellas. 2) Red person al de segu n d o orden que incluye las conexiones que vinculan a miembros de la red inmediata con sus propias redes inmediatas. 3) Red exten did a que engloba conexiones adicionales que vinculan a ese conjunto de personas con poblaciones más amplias.
  5. 5. Estévez y Aravena (20) indican la conveniencia de distinguir un área de personas especialmente significativas. Los componen tes de este área pueden estar incluidos en algunos de los tres sectores señalados anterior mente, pero la persona central los percibe como distintos debido a su estrecha vinculación y la gran significa ción que estas relaciones tienen para su vida. Este área se caracteriza fundamen tal - mente por el intercambio de amor, respeto, influen cia y aprecio. De acuerdo al tipo de vínculo, las redes se pueden clasificar en red social person al y red social indirecta . La red social personal es aquella parte de la red social con la cual el participante- foco mantiene vínculos directos, es decir, el contacto entre el foco y el participante es cara a cara, personal. La red social indirecta se denomina a aquel sector de partici pantes con la cual el participante- foco mantiene vínculos indirec tos, es decir, la relación entre el foco y el participante se establece a través de otros partici pantes- puentes (33). Desde este punto de vista, la red puede ser entendida como compuesta de dos círculos concéntricos. El primero de ellos y el más próximo al individuo, sobre todo en el plano afectivo y funcional, está dado por la red social primaria . El segundo círculo está dado por la red social secun d aria donde las relaciones con las personas son consideradas como más "frías", impersonales, racionales, contractua les, formales. (33). La red primaria de una persona abarca el conjunto de sus relaciones afectivas; cada persona agota en ella sus principales recursos psicosociales (29). Se distingue de la red secundaria por el tamaño, la estabilidad, el tipo de interrelación y la percepción individualizada (33). Un estudio de Desmarais y cols. (14), concluye que la red primaria tiene un alcance que varía entre 25 y 40 personas (red exten dida ), entre las cuales se recorta una red de 6 a 10 personas con las cuales se tiene contacto íntimo (red efectiva ), es decir, las personas presentes en la vida cotidia na. Por otra parte, también se habla de red operant e referida a aquella parte de la red social con la cual el participante foco intercambia apoyo, ayuda material, servicios y contactos sociales. Es la parte efectiva de la red social a través de la cual el individuo o familia puede obtener un apoyo real de su entorno, permitién dole por ejemplo, conseguir trabajo o lograr un ascenso, ubicar una casa para arrendar, usar los servicios profesio nales de un miembro de la red, lograr reconocimiento y prestigio social, etc. La red operante, entonces, incide directamente en
  6. 6. la calidad de vida de un individuo o familia, siendo un recurso clave para desarrollar y mantener interacciones gratificantes (20). Cabe señalar que la red operante posee una alta plastici dad, ya que se estructura de acuerdo a los diferentes tipos de compleji dades que se van presentando. La complejidad alude a los distintos problemas o situaciones que se le presentan al individuo o familia en su devenir como sistema social. Se pueden distinguir los ámbitos: afectivo emocional, de subsistencia, del cuidado y crianza de los hijos, de los servicios, información, esparcimiento y contactos sociales. Esto significa, además, que una red operante que se estructura para resolver un tipo de compleji dad, no es necesaria men te la misma que se estructura para resolver un tipo de compleji dad diferente, aún cuando existan participantes comunes. De hecho las redes operantes pueden ser situadas en un continuo que va desde la superposición total hasta la diferenciación máxima de las mismas (33). Se destaca que la red operante en situaciones de crisis o de problemas importantes no siempre es la misma que la red con la que el sujeto interactúa habitual mente (33). Por otro lado, en la red social de un individuo se establecen relaciones directas e indirectas, primarias y secundarias. Cada cual, según su especificidad, juega un rol importante en el desarro llo de la historia personal del individuo- foco y en la manera como éste enfrenta las diversas situaciones de quiebre que inevitablemente se le presentan. Ahora bien, estas relaciones no tienen lugar en el vacío, sino en un entorno, en un espacio y en un contexto específico. La noción de contexto está estrecha mente relaciona da con la significación, el sentido. El contexto es lo que confiere significado al intercambio humano. La puesta en contexto de un acto, de un comportamiento, de una opinión, de un deseo, de una interac ción, etc., es de hecho, una "puesta en significación" de todos esos elementos, su inserción en un molde pre- programado que les confiere sentido dentro de una situación y un espacio determinado (33). La noción de red social viene a ser, desde este punto de vista, la contextualización de las relaciones primarias y secundarias establecidas por el individuo- foco. La red social constituye entonces un sistema que integra de manera recursiva relación (primaria/secundaria) y contexto. El contexto está moldeando la relación y a su vez ésta, al estructurarse dentro de ese molde, está reproduciendo y reforzando la organización específica del contexto. Mientras más diversificadas sean las relaciones de un individuo, es decir, mientras más contextos abarquen, mayores y más variados serán los recursos psicosocia les de su red social y, por lo
  7. 7. tanto, menos vulnerable será ese individuo frente a una situación de quiebre (33). En la sociedad moderna todo individuo construye una red social personal que es un microsistema social único, con caracterís ticas distintas y específi cas que regulan el flujo, la calidad, la cantidad y el tipo de interacciones que se dan entre sus miembros. La red social personal incide directamen te en la calidad de vida del adulto. Es un recurso clave para desarro llar y mantener interaccio nes gratificantes y una identidad social que sostiene una autoimagen satisfactoria (20). IV.- CONSIDERACIONES ACERCA DE LA ESTRUCTURA DE LAS REDES SOCIALES Respecto a este tema emergen algunas preguntas como las siguientes (50): ¿Es más efectivo tener un solo confidente íntimo (lazo fuerte) o tener muchos amigos menos íntimos (lazos débiles)?. Con un mismo tamaño de red, ¿es mejor que los miembros de la red se conozcan todos entre sí (densidad alta), o es mejor que no se conozcan unos a otros (densidad baja)?. Estas interrogantes resultan interesantes al momento de realizar un diagnóstico de redes y apoyo social con el fin de orientar la rehabilitación y tratamiento de las personas discapaci tadas de causa psiquiátrica. La estructura de la red social hace referencia al modelo de relaciones que constituyen el entramado social de la persona y los miembros de su red. Sus caracte rísticas estructurales, suscepti bles de medir cuantitativamente, son importantes porque afectan a la cantidad o disponibilidad de apoyo social. Las dimensiones estructurales que se distinguen en las redes sociales pueden resumirse como sigue (15, 20, 50): 1. Tamaño: Número de personas que componen la red social. 2. Intensid ad: Grado de cercanía percibida de la relación con los distintos miembros de la red. Un indicador es "la cantidad de tiempo, la intensidad emocional, la intimidad (confidencia mutua) y los servicios recíprocos de la ligazón" (24). Otro indicador de la fuerza de la ligazón es el grado en que los sujetos cumplen sus
  8. 8. obligaciones mutuas; ésta es mayor si hay sacrifi cios y costos personales al cumplirlas (20). 3. Densidad: Grado de relación entre los miembros de la red. Indica la proporción de ligazones existentes en relación al número total de posibles ligazones. Una densidad alta señala una gran proporción de contactos entre los miembros (20). 4. Exten sión: Dispersión física de los miembros. (15). Una alta extensión indica una gran dispersión física entre los miembros de una red. 5. Dimen sion alidad: Se refiere a las distintas actividades u oficios que pueden desempeñar los miembros de una red. Una alta dimensionali dad alude a una gran variedad de actividades que desarrollan los miembros de una red. 6. Homog e n e id a d: Indica el grado de semejanzas y diferencias entre los miembros de la red, es función tanto de atributos sociales como características demográficas (sexo, raza, clase social, etc.) y psicosociales (actitu des, valores, costumbres, estilos de vida, etc.). Una alta homogeneidad indica una simili tud en cuanto a las caracte rís ticas demográficas y psicosocia les. 7. Acces o: Número de personas que se pueden contactar con el líder. Señala la proporción de ligazones directas e indirectas que el sujeto establece con su red. Un alto acceso significa que el individuo central tiene relaciones directas con la mayor parte de los miembros de su red. 8. Puent e s : Referido a aquellas ligazones que son el único camino entre dos sujetos, grupos o redes sociales. Estos señalan el único paso a través del cual interactúan individuos indirectamente relacionados al sujeto central, o con sujetos que integran otra red social. Un alto número de puentes indica una red que tiene muchas interrelacio nes, ya sean con otros individuos, grupos o redes sociales. 9. Estructura estrech a m e n t e intercon e c t a d a: Cada miembro de la red se relaciona directamente con los otros miembros mediante ligazones "fuertes". Describe un sistema relativamente cerrado en que la red social de cada integrante es prácticamente la misma que la de los otros componen tes de la red. La mayor parte de los amigos y parientes vive en el mismo barrio y se conoce entre sí. Cada miembro de la red, se relaciona
  9. 9. directamente con los otros miembros mediante ligazones fuertes. También llamada dimensión "red todo circuito" (33). 10. Estructura indirectam e n t e intercon e c t a d a: El individuo central tiene ligazones con muchos miembros de su red social que no son parien tes, y muchos de los amigos y contactos del sujeto central, no se conocen entre sí. Describe un sistema muy abierto con fronteras muy permea bles. La red posee numerosos puentes que la conectan con otras redes. El individuo central tiene ligazones "débiles" con muchos miembros de su red social. Hay muchas personas que no son parientes y muchos de los amigos y contactos del sujeto central no se conocen entre sí. Por su parte, Martínez (33) la denomina red radial. 11. Dispersión: indica la facilidad con que los miembros de la red pueden establecer contacto cara a cara. Es función tanto de la distancia geográfica como de la distancia psicológica. Es afectado por factores tales como facilidades de transporte, comunicación , idioma, valores, cultura, raza, educación, ideas religiosas, ideas políticas, etc. A estas dimensiones cualitativas, se agregan las siguien tes dimensiones cuantitativas (15, 53) 12. Frecu en cia: Alude al número de intercambios que un individuo realiza con los otros que integran la red social, en un período de tiempo determinado. 13. Percepción de la red social: Esta dimensión corresponde a la interpre tación subjetiva que un individuo realiza acerca de su red social, especialmente en lo que se refiere a su tamaño y calidad. Esto tiene una significa tiva influencia sobre el grado de satisfacción y expectativas de ayuda de una persona respecto de la red social de la cual forma parte. De este modo, es compren - sible que si aumenta el tamaño de la red, su densidad, el número de parientes y confidentes, aumente también, el grado de satisfac ción que el individuo tiene respecto a su red. Es pertinente señalar que, al hablar de "percepción" estamos aludiendo a procesos autorreferenciales. En términos generales, un sistema es autorreferente porque sus procesos básicos se refieren a sí mismo. El sistema es el producto de sus operaciones fundamentales: se auto- produce, se auto- organiza, se auto- regene ra. Es el producto de los productos que produce. Al realizar estas operaciones autorreferenciales el sistema se cierra sobre sí mismo. Pero el cierre sobre sí mismo no es
  10. 10. solamente el producto de estas operaciones, sino que constituye a su vez la condición fundamental para que estas operaciones tengan lugar (33). V.- REDES SOCIALES Y SALUD MENTAL En una síntesis de diversas investi gaciones se concluyó que las redes sociales sirven para entregar apoyo social a sus miembros (15). Las personas pueden recurrir a ellas para obtener apoyo emocional (54), obtener información respecto a servicios disponibles en la comunidad (40), sustituir servicios entregados por organis mos formales por ayuda informal (10) y aprender conductas frente a situaciones amenazantes (41). La pertenencia a una red social relativa mente nutrida ha sido relacionada con mejores niveles de salud física y menor uso de recursos médicos (23), manejo adecuado del estrés (21), y menor uso de sustancias como el alcohol y el tabaco (25). En general, la red social se ha categorizado de 4 maneras: (a) la red como una agrupación curativa de indivi duos; (b) como una ubicación de recursos; (c)como reflejo del comporta miento de búsqueda de ayuda y de utilización de servicios; (d)como mitigador de los efectos del compromiso multi- organizacio nal con la familia (19). Estas categorías no se excluyen mutuamente, y están presentes en la mayoría de las aplicaciones prácticas, pero varían en el grado de énfasis que se les otorga. A las redes sociales se le han atribuido efectos especí ficos de gran relevancia para la salud psíquica de los individuos, tales como: partici - par en la satisfacción de las necesidades de afiliación y pertenen cia, mantenimiento y mejora miento de la identidad y la autoestima. De este modo, se parte del supuesto base que las patologías no siguen sólo un desarrollo interno, sino que también se ven influidas por las relaciones interpersonales que establece cada persona. La activación de las redes sociales permite contrarrestar los sentimientos de soledad y abandono. La presencia de familiares o
  11. 11. miembros de la comunidad aumenta la posibilidad de obtener nuevas soluciones, así como ayuda a la implementa ción de ellas. La activa ción de las redes favorece la reorien tación de intereses, además de la creación y desarrollo de nuevas motivacio nes (4). Varios estudios han demostrado que el apoyo entregado por los miembros de una red reduce el impacto del estrés y, por ello mismo, reduce los riesgos de enfermedad y de complicacio nes (14). Así en un estudio en que se siguió durante nueve años a una muestra al azar de 7000 adultos, correlacionando relaciones sociales y mortalidad, los resultados indicaron que los adultos que carecían de relaciones sociales y comunitarias significativas tenían menos sobrevida, es decir, más probabilidades de morir cuando se los comparaba con aquellos que poseían redes significativas (8, 9). En un estudio sobre predicción de la satisfacción del apoyo social, a partir de la estructura de la red social, se observó que la satisfacción con la propia red social aumenta hasta un punto de alrededor de siete confidentes, entendiendo a este último como alguien "en quién se puede confiar y a quién recurrir en caso de emergencia". El aumento del número de confidentes por sobre este punto no se asocia con un aumento en la satisfacción (28). Si bién las redes más grandes tendrían un mayor potencial para otorgar apoyo, estas redes también pueden acarrear demandas mayores y mayor potencial de interacciones dañinas. La idea que "mientras mayor sea el tamaño de las redes sociales es mejor", ignora las presiones y responsabilidades que se producen al mantener un gran número de relaciones (47). Polister (39) sugiere una relación curvilínea entre el tamaño de una red y su capacidad para satisfacer sus propias necesidades; un incremento en el tamaño de una red social puede no ser útil, una vez alcanzado un tamaño óptimo. Respecto a la densidad de una red social y su efecto, existe evidencia contradictoria. Por un lado, se señala que al parecer las redes de alta densidad, donde los miembros están altamente interconen tados, serían redes cohesionadas, más sólidas y de apoyo eficaz (47). Y por otro lado, está la Teoría del Equilibrio de Heider (28) que propone algunas ideas teóricas de por qué la densidad de una red puede relacionarse negativamen te con la satisfacción y/o capacidad de otorgar apoyo. De acuerdo a esta teoría, si yo tengo relaciones que son positi vas con la persona A y con la persona B, pero A y B no simpatizan mutuament e, el sistema de tres personas estará desequilibrado y posiblemente, provocará conflictos y angus tias. Obviamente esta situación ocurrirá sólo si existe alguna relación entre A y B, situación que tiene mayores probabilida des en una red densa.
  12. 12. Autores como Wellman, Craven, Whitaker, Stevens, Shorter, Dutoit y Bakker (50) que cuentan probablemente con la mayor base de datos para analizar los efectos de la densidad de una red, señalan que las redes de mayor densidad proporcionan mayor apoyo que las redes de menor densidad. Sin embargo, al efectuar una investigación en estudiantes universitarios durante su período de exámenes, se descubrió el sorprendente resultado que las redes más densas proporcionaban mayor cantidad de apoyo, pero que los estudiantes de redes más densas estaban menos satisfechos con el apoyo que recibían. Presumiblemente, el apoyo de las redes menos densas era de mejor calidad. De acuerdo a este resultado se señala la existencia de un creciente potencial de conflicto al interior de la red . En redes densas, los intercambios de apoyo pueden ser frecuentes, pero también pueden ser más superficiales y menos dignos de confianza (30). El mismo autor descubrió que en viudas jóvenes y mujeres maduras que vuelven a la universidad, las redes de apoyo de menor densidad se asociaban con apoyo más satisfacto rio y mejor salud mental (31). En forma concordante, los datos recopilados por Wilcox (48) sugieren que redes menos densas pueden facilitar una adaptación saludable después de un divorcio. En una reciente investigación realizada en Chile con pacientes portadores de V.I.H., en la cual se compararon los grupos de apoyo con que cuentan estas personas antes y después del diagnóstico, se observó que en general, muchos de los grupos que ya no forman parte de las redes sociales actuales de los pacientes, han dejado de hacerlo por razones indepen dientes al diagnóstico. En algunos casos incluso, es el mismo paciente quien se aísla de dichos grupos, sin que éstos hayan adoptado una actitud de rechazo o alejamiento. En la mayoría de los casos el individuo que carece de apoyo durante el trans curso de su enfermedad comienza a experimentar, con mayor intensidad una serie de temores, dudas, ansiedades y otros sentimientos, sin poder alcanzar la preparación necesaria, a nivel psicológico y emocional, que le permita enfrentar adecuada m e nt e su situación vital (5). Se ha precisado que las personas que tienen redes sociales escasas, cuando enferman, sufren proble mas psicológicos más graves y con peor pronóstico que aquellos que cuentan con más apoyo. En otras palabras, tienen menores posibilida des de mejoría que aquellas que si tienen redes sociales extensas y activas. (3).
  13. 13. En estudios con personas depresivas, con cáncer, padres con hijos enfermos, madres solteras adolescentes (12), personas ancianas (22), etc., se ha demostrado que las interven ciones en relación a las redes de apoyo social con que cuentan las redes sociales, permiten a estas personas afrontar de modo más adecuado sus situaciones vitales, movilizando sus recursos psicológicos hacia la solución de sus problemas. Además del tamaño de la red social, la valoración subjetiva del apoyo social es un predictor significativo de la evolución de los síntomas depresi vos (23). Estas investigaciones, resaltan el valor de las redes sociales como un nivel en el cual es posible intervenir para ayudar a las personas con sus problemas de salud mental. De hecho, el sólo contacto con miembros de la red primaria, familiares y amigos cercanos, puede producir una mejoría en la capacidad de las personas para resistir eventos traumáticos (4). VI.- REDES SOCIALES Y ESQUIZOFRENIA La estructura de las redes sociales puede ser una de las variables más fructíferas de analizar en el ambiente social del paciente esquizofrénico (25). Así por ejemplo, la probabili dad de re- hospitalización en pacientes dados de alta después de un episodio de psicosis es mayor si la red es muy poco densa o muy densa, que si la densidad es intermedia, independiente del tamaño de la red. Diversos estudios coinciden en que los sujetos esquizo frénicos tienen redes más restringidas y más densas que los individuos no psicóticos ( 44, 36, 37, 7). Estas tienden a ser altamente interconectadas alrededor de los parientes y presentan un contacto difuso con respecto a los no parientes. La relación con los parientes tiende a ser dependien - te, mientras que con los no parientes son más recíprocas (13). Tolsdorf (48) fue el primero en estudiar las redes sociales en pacientes con esquizofrenia. En un estudio con pacientes con un primer brote, observó cambios en el tamaño y en la función de la red al comienzo, e incluso antes, de la primera hospitaliza ción. También Hammer (27) ha manifestado que la red del paciente esquizofrénico se reduce y densifica en el período posterior al alta. Algunos descubrimientos sugieren además, que las redes de pre- enfermedad eran relativamente pequeñas en comparación con las normas de su grupo social de referencia, y que llegaban a reducirse aún más durante la enfermedad (51).
  14. 14. Muchos investigadores han informado la escasez de relaciones recíprocas y relaciones que contengan más de un área en las redes de pacientes esquizofrénicos (48, 43, 51). Estas redes también parecen contener altas proporciones de parentesco y de personas que comparten problemas similares (36, 43). Comparando los pacien tes de primera admisión con pacientes esquizofrénicos de admisión múltiple en un hospital municipal, se encontró que el tamaño de la red es dos y media veces más grande para los pacientes de primera admisión (43). Esto sugiere que la integración de ex- pacientes en redes sociales más interconec tadas puede reducir la frecuencia de hospitalización. Una reciente investigación española (2) que estudió comparativamente las redes sociales de sujetos esquizofré nicos y depresivos, con un grupo de control normal, encontró que las redes sociales de los esquizofré - nicos y depresivos son menores que las de los normales. También, se destaca la reciproci dad, como característica cualitativa de las relaciones interpersona les, que aparece en las redes sociales de los sujetos normales y no en la de los pacientes. Otros de sus resultados muestran que: n El tamaño medio de la red social de los pacientes esquizo frénicos de la muestra fue de 10,83 personas. n Comparados con el grupo control, los pacientes esquizofréni cos creen percibir menos ayuda material de su red social. Inversamente, ellos se consideran menos útiles para proporcio nar este tipo de ayuda. n Se encuentran, además, poco dispuestos para solicitar apoyo emocional de su red social. n En relación al contenido transaccional y direccional, se comprobó que la reciprocidad, que se refiere al equilibrio del intercambio de las relaciones entre las personas, sólo se encontró en el grupo de sujetos normales, presentando los sujetos esquizofrénicos estudia dos relaciones asimétricas. Estas relaciones son asimismo poco plurales, carentes de intercambios fluidos, poco dinámicas y escasamente enriquece doras. n Mientras que los sujetos que componían el grupo control concep tua - lizan al padre como fuente de ayuda y sostén mate rial, los esquizo - frénicos manifestaban recibir menos ayuda de éste, y en general, califican estas relaciones con la figura parental de forma más negativa. n Aunque los esquizofrénicos del estudio, piensan que las madres han sido tan útiles con ellos como lo han sido las madres de lo sujetos normales, la relación con la madre es vivenciada de forma más negativa. n Tanto los pacientes depresivos, como los esquizofrénicos acudirían menos que los sujetos normales a sus hermanos para buscar ayuda o apoyo emocional.
  15. 15. n Los pacientes esquizofrénicos solicitarían menos ayuda material y apoyo emocional de la categoría "otros familiares" de su red social, mientras que los pacientes depresivos actuarían de forma similar a los sujetos normales. n La calidad de la relación que mantienen los pacientes esquizofré nicos y depresivos del estudio con sus amigos es peor que la que expresan los sujetos del grupo control. Esta relación con los amigos de la red social, es aún más negativa para los esquizofrénicos, cuando se comparan entre sí ambos grupos de pacientes. n De forma general los pacientes esquizofrénicos y depresivos, ante situaciones de conflicto emocional, recurren menos que los sujetos normales a los amigos. Comparados entre sí ambos grupos de pacien - tes, no se encontraron diferencias significa tivas. Del mismo modo, Anderson, Hogarty y Reiss (1) realizaron un estudio con 35 familias de pacientes esquizofrénicos desinsti tucionalizados, en el que exploraron la conexión entre el comportamiento familiar interno y las formas en que los miembros de la familia, especialmen te los padres de pacientes esquizofrénicos interactuaban con el mundo exterior. Concluyeron que los padres de los pacientes esquizo frénicos tienden a no usar su red de confiden tes directos, aparente mente porque creen que su situación es demasiado singular para ser entendida completa mente por gente que no tiene problemas similares. Al respecto es interesante mencionar el gran éxito terapéu tico que Leff y su grupo de colaboradores tuvieron con la intervención de redes orientadas esencialmente al trata miento de familias que poseen una alta E.E. (Expresividad Emocional). Este constructo, que es la medida más usada de la calidad del apoyo social en la esquizofre nia, ampliamente estudiado y desarrollado por los ingleses, constituye una medida de la magnitud en que los familiares expresan actitudes críticas, hostiles o sobrein volucradas acerca de un paciente cuando se discute su enfermedad y la vida familiar con un entrevistador. Se asume que refleja una propensión del familiar a volverse crítico o sobreprotector y dominante en tiempos de problemas, lo que resulta ser un factor de estrés crónico (35). En esta investigación se agruparon familias de alta E.E. junto a familias de baja E.E., observan do que aprendían otras formas de tratar a sus pacientes en el curso del tratamiento (32). De esta y otras investigaciones puede concluirse que la implemen tación de estrategias destinadas a fortalecer o desarrollar la importancia de determinadas personas dentro de la red, podría facilitar el sostén de las personas discapaci tadas, y al mismo tiempo, podría aliviar, de algún modo, a la familia nuclear (16).
  16. 16. VII.- COMENTARIOS: El éxito relativo de muchas iniciativas de trabajo en salud mental comunitaria en Chile puede relacionarse con la implementación de iniciativas empíricas de activación de las redes sociales personales de los sujetos en riesgo psicosocial o afectados por enfermedad es psiquiátricas. A nuestro juicio, el modelo analítico entregado por el concepto de red social -dada su fácil comprensión y operacionalización- es un valiosísimo aporte a la mejoría de la calidad de los servicios que se ofrecen a los usuarios del sistema de salud , no sólo en el ámbito de la salud mental y la psiquiatría. Este hecho es particularmente válido para las personas afectadas por enfermedades psiquiátricas discapacitantes, cuya red social -dada la evidencia científica acumulada- , resulta particular y específicamente objetivable como necesaria de ser intervenida en un acercamiento clínico- social que busque la eficacia, la eficiencia y la calidad del servicio entregado. Al constatar lo anterior nos surge la inquietud respecto al potencial de aporte al trabajo en salud que podría provenir de una incorporación sistematizada de los conceptos provenientes del campo de la psicología social y comunitaria, claves para dar cuenta efectiva de los aspectos psicosociales del proceso salud- enfermedad. VIII.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. Anders o n, C.; Hogarty, G. y Reiss, D. Family Treatment of Adult Schizophrenic Patient: A Psichoeducational Approach. Schizophr e nia Bulletin. Vol. 6, 490- 505. 1980. 2. Argent e del Castillo, J. Estudio comparativo de las redes sociales en pacientes esquizofrénicos y depresivos. Folia Neurop siquiá trica. Vol. 27. N°3, 217- 229. 1992. 3. Arón, A.; Sarquis, C.; Machuc a, A. Consideraciones de las redes sociales en las intervenciones terapéuticas. Una estrategia de prevención. Revista Terapia Psicoló gic a. Año IX. N°14. 47- 56. 1990. 4. Arón, A.: Familia y Redes Sociales. En: Terapia Sisté mi c a y Context o Social. Anales Terceras Jornadas Chilenas de Terapia Familiar. 1991.
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