Seminario 5

1. Universidad de Chile Clínica Integral del Adulto 2013| Francisco Silva C.
ELEMENTOS JURÍDICOS RELACIONADOS CON LA HISTORIA CLÍNICA
Historia Clínica se define como “la relación ordenada y detallada de todos los datos y
conocimientos (personales y familiares) tanto anteriores como actuales, relativos a un
enfermo, que sirve de base para el juicio de una enfermedad actual”.
Dentro de sus funciones se reconoce como un documento de utilidad:
En Investigación.
Estadística.
Sanitario y Epidemiológico.
Administrativo.
Control de Calidad.
De protección legal: A este respecto, una historia clínica, bien realizada, ayuda a proteger los
intereses tanto del paciente, como del centro de salud (hospital, clínica o consultorio) y sus
profesionales. Es el elemento básico para una adecuada defensa en caso de que estos se vean
afectados por una querella por presunta responsabilidad ya que “lo válido” es lo que está
consignado y “no lo que se dice que se hizo”.
Desde luego, un documento de tal importancia tiene carácter legal, en concreto, el
Reglamento de Hospitales y Clínicas privadas del MINSAL en su artículo 17 establece que los
establecimientos deberán contar con un sistema de registro e información bioestadística que
consulte al menos:
a) Registro de ingresos y egresos.
b) Fichas Clínicas Individuales.
c) Epicrisis.
d) Carnet informe de alta.
e) Denuncia de enfermedades de notificación obligatoria.
Con respecto a los registros, se señala además que el plazo de conservación de estos será de a
lo menos 10 años a contar de la última atención efectuada al paciente.
Además, una ficha debe ser confidencial, segura, actual, certificada, legible y completa. Son
según esta norma, documentos secretos y reservados.
(Adaptado de Ciocca, L. “Odontología Médico-Legal”. Ediciones Jurídicas de Santiago. 2009. P. 379-380).
Respecto a la propiedad de la historia clínica, antes se consideraba la pertenencia sólo al
médico. Ahora se reconoce la propiedad del paciente. Si las partes intervinientes tienen
pertenencia, la historia clínica (ficha clínica) debe estar guardada en el departamento de
archivo del establecimiento asistencial. La responsabilidad del cuidado de este material es del
Director del Establecimiento. Hay obligación de respetar y hacer respetar el derecho del
paciente a la confidencialidad de la información allí guardada. Para permitir que accedan a
esta información otras personas que están relacionadas con su atención directa, se debe
solicitar autorización por escrito del paciente.

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El equipo de salud o personal administrativo tiene la obligación de mantener el secreto
médico. Se puede entregar la información de la historia clínica cuando el Director del
Establecimiento reciba una orden judicial emanada de un tribunal competente. En otras
circunstancias el paciente puede solicitar que se revelen datos de su historia clínica por
motivos laborales, previsionales, para obtener un beneficio económico, trámite legal que le
exija certificado médico, seguros, informes periciales, etc. Solicitar un certificado médico o
pedir informe de su estado de salud, es un derecho del paciente. En caso de demanda por
responsabilidad profesional, el médico debe entregar la documentación médica que se solicite
por parte del juzgado o su equipo de defensa. El único medio que tiene el médico de
demostrar que cumplió y que actuó con diligencia, pericia y prudencia es a través de la ficha
clínica.
(Tomado de: Varas, J. y cols. “Ficha Clínica: - Composición y manejo- Registros clínicos” Rev. Obstet.
Ginecol. - Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2010; VOL 5 (1): 57-61)
Adicionalmente, el Reglamento de Hospitales y Clínicas privadas del MINSAL Añade: Todo
paciente tiene derecho de recabar la entrega de informes de resultados de exámenes de
laboratorio, de anatomía patológica, radiografías, procedimientos, diagnósticos y terapéuticos
(cirugías, endoscopias y otros), en el momento que lo estime necesario y dentro del plazo
mínimo establecido.
Respecto de las lecturas revisadas, se desprenden los múltiples alcances legales de la ficha o
historia clínica que van desde la protección al paciente o al tratante ante una causa judicial, el
ser la ficha un posible objeto de pericias judiciales o su solicitud para una auditoría. Para
concluir, en la práctica profesional, cabe destacar como alcances legales de la ficha clínica:
En el caso de utilizar fichas clínicas para fines de investigación o docencia, la identidad del
paciente siempre deberá tener carácter de reservado. En este mismo sentido, las fichas clínicas
deberán ser resguardadas en un lugar seguro, a fin de evitar su pérdida, violación o uso por
personas no autorizadas.
La confidencialidad de la Ficha Clínica esta resguardada por el secreto estadístico basado en los
artículos Nº 29 y 30 de la Ley Nº 17.374,que crea el Instituto Nacional de Estadísticas, en la
cual se sanciona la divulgación de hechos, antecedentes o datos estadísticos contenidos en el
historial clínico de una entidad de salud estatal en los siguientes términos “los funcionarios
fiscales no podrán divulgar hechos o datos que se refieran a las personas o entidades, de las
cuales hayan tomado conocimiento en el desempeño de sus actividades o en razón de su
cargo”. El estricto mantenimiento de esta reserva constituye el “secreto estadístico”. Los datos
estadísticos no podrán ser publicados o difundidos con referencia expresa a las personas o
entidades a quienes directa o indirectamente se refieran, si mediare prohibición del o los
afectados.
Por otra parte, los artículos Nº 246 y 247 del Código Penal, establecen sanciones al empleado
público que revela la información confidencial, de que tiene conocimiento en virtud de su
cargo o que incurre en infracción al “secreto estadístico”. El Art. Nº 61, letra h) de la Ley Nº
18.834, Estatuto Administrativo, y en relación a las obligaciones funcionarias, a su vez dispone
Guardar secreto en los asuntos que revistan el carácter de reservado en virtud de la Ley, del
Reglamento, de su naturaleza por instrucciones especiales”.
La Carta de Derechos de los Pacientes de FONASA, señala que “todo paciente tiene derecho
acceder a la información de su Ficha Clínica y que ésta mantenga su carácter de confidencial”.

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El objetivo es que el ejercicio de este derecho permita mejorar la información del usuario en
relación a su proceso salud-enfermedad.
De acuerdo con la Ley Nº 19.628, sobre protección de la vida privada en Chile se entenderá por
datos de carácter personal o datos personales, los relativos a cualquier información
concerniente a personas naturales, identificadas o identificables (artículo 2º, letra f) y por
datos sensibles aquellos datos personales que se refieren a las características físicas o morales
de las personas o a hechos o circunstancias de su vida privada o intimidad, tales como hábitos
personales, el origen racial, las ideologías y opiniones políticas, las creencias o convicciones
religiosas, los estados de salud físicos o psíquicos y la vida sexual(artículo 2º, letra g);
reconociendo por titular de los datos, la persona natural a la que se refieren los datos de
carácter personal (artículo 2º, letra ñ).
La misma Ley señala en su Artículo 7º,”las personas que trabajan en el tratamiento de datos
personales, tanto en Organismos Públicos como Privados, están obligadas a guardar secreto
sobre los mismos, cuando provengan o hayan sido recolectados de fuentes no accesibles al
público, como asimismo sobre los demás datos y antecedentes relacionados con el banco de
datos, obligación que no cesa por haber terminado sus actividades en ese campo” y en su
Artículo 10º establece “no pueden ser objeto de tratamiento los datos sensibles, salvo cuando
la Ley lo autorice, exista consentimiento del titular o sean datos necesarios para la
determinación u otorgamiento de beneficios de salud que correspondan a sus titulares”.
El Código Sanitario por su parte señala en el Artículo 127 que “las recetas médicas y análisis o
exámenes de laboratorios clínicos y servicios relacionados con la salud son reservados.
Sólo podrá revelarse su contenido o darse copia de ellos con el consentimiento expreso del
paciente, otorgado por escrito. Quien divulgare su contenido indebidamente, o infringiere las
disposiciones, será castigado en la forma y con las sanciones establecidas en el Libro Décimo”.
El Decreto Supremo Nº 161 del MINSAL, Art. 22º señala que: “toda información bioestadística
o clínica que afecte a personas internadas o atendidas en el establecimiento tendrá carácter
reservado y estará sujeta a las disposiciones relativas al secreto profesional. Sólo el Director
Técnico del Establecimiento podrá proporcionar o autorizar la entrega de dicha información a
los Tribunales de Justicia y demás instituciones legalmente autorizadas para requerirla.
Respecto de otras Instituciones sólo podrá proporcionarse información con la conformidad del
paciente o entregarse datos estadísticos globales en los que no se identifique a personas
determinadas”.
(Adaptado de: Instructivo sobre Administración de Fichas Clínicas. Servicio de Salud Valdivia)