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Paracentesis Paracentesis Document Transcript

  • PARACENTESIS Héctor Raúl Echavarría A. Universidad del Valle - CaliEl procedimiento consiste en la punción del abdomen por medio de aguja yjeringa, con fines diagnósticos o terapéuticos. Hoy está ampliamentereemplazado, en la mayoría de los centros, por el lavado peritoneal.INDICACIONESSe emplea con fines diagnósticos en:Trauma de abdomen: En pacientes con hallazgos abdominales clínicamentedudosos, con shock inexplicado, ebrios, pacientes comatosos o con lesión demédula que produce abolición de la sensibilidad, lo cual oscurece el examenclínico del abdomen.Después de la clínica, es el elemento diagnóstico más útil y rápido para evaluar lapresencia de lesiones abdominales en trauma, siendo más efectiva que laradiología en estos casos.Abdomen agudo: El procedimiento es útil en el diagnóstico diferencial deperitonitis, pancreatitis, úlcera péptica perforada, perforación de vesícula viliar,embarazo ectópico roto y enfermedad inflamatoria pélvica, por medio de laobtención de pus, amilasas (en líquido peritoneal permanecen elevadas tres díasmás que en sangre y con valores más altos), jugo gástrico, bilis, pus y sangre.Ascitis: Con fines terapéuticos, la paracentesis es útil en ascitis, especificamentecuando hay dificultad respiratoria por elevación de los hemidiafragmas. Laevacuación del líquido ascítico mejora la función respiratoria, aunque éste sereacumula rápidamente. También se ha empleado en algunos casos de efusionesmalignas intra abdominales con el fin de administrar agentes antineopláscos en lacavidad peritoneal.TECNICALas punciones abdominales se deben hacer siempre después de tomar radiografíasde tórax para evitar dudas diagnósticas y descartar la presencia de aire libre en elabdomen (en las radiografías de tórax puede verse hasta 1 ml de aire libre en laregión subdiafragmática). La excepción a este principio es un paciente en shocken quien se quiere definir rápidamente si tiene o no hemoperitoneo. Se utiliza unaaguja de punción lumbar número 18F conectada a una jeringa de 10-20 ml.En general no es necesaria la utilización de anestésicos locales.
  • La técnica difiere un poco según se trate de una paracentesis diagnóstica o unaparacentesis terapéutica.Paracentesis diagnóstica: En la literatura se describe que es posible hacerla enlos cuatro cuadrantes abdominales o en los dos inferiores. Sinembargo, la punciónde los cuadrantes supraumbilicales tiene el riesgo de lesionar hígado, bazo oestómago. Las punciones sobre los cuadrantes infraumbilicales tienen muchomenos riesgo de lesionar estructuras importantes y pueden aportar tantainformación como las que se realizan sobre los cuatro cuadrantes.No se deben hacer punciones por encima del ombligo; además, la aguja debeentrar siempre por el borde lateral de los rectos abdominales para evitar la lesiónde los vasos epigástricos inferiores.Es recomendable hacer que el paciente vacie su vejiga antes del procedimientopara evitar lesiones de una vejiga distendida.Estadísticamente se ha encontrado que la punción con más probabilidades de serpositiva es la izquierda, por lo cual se debe empezar por ese sitio.Si el paciente está consciente, se le explica el procedimiento, se hace asepsia en elabdomen inferior con yodopovidona o un antiséptico similar y se procede aintroducir la aguja. El sitio de punción puede ser en el borde lateral del recto a laaltura del ombligo o en el sitio donde una línea imaginaria trazada desde elombligo a la espina ilíaca antero superior cruce el borde lateral del recto.Se fija la jeringa con la mano derecha y la aguja con la izquierda para evitar quese doble; se pide al paciente que tosa y cuando lo haga se introduce la aguja de unsólo golpe. El dolor al romper peritoneo y la pérdida de la resistencia indican quese penetró a cavidad. Algunos autores recomiendan voltear el paciente por cincominutos hacia el lado donde se va a hacer la primera punción.Una vez penetrada la cavidad peritoneal, se avanza la aguja en sentido posterior,succionando todo el tiempo; luego se retira la aguja hasta la pared y se cambia deorientación, dirigiéndola hacia la gotera parietocólica; finalmente se orienta haciael fondo de saco de Douglas. Si la punción es negativa, se repite el procedimientoen el lado contrario. En el momento en que se obtenga sangra u otro líquido sesuspende el procedimiento.Se debe evitar corregir la dirección de la aguja cuando ya se está en la cavidadperitoneal porque al girarla hace un arco, lo cual puede lacerar un asa intestinal.Tampoco debe sacarse del todo de la pared para evitar al paciente el dolor de unanueva punción.Paracentesis para ascitis: Estando el paciente sentado se coloca en la líneamedia una aguja lo más gruesa posible, conectádola a un drenaje estéril. No debensacarse más de 1.000 a 1.500 ml de líquido ascítico, puesto que la súbitadistensión de los vasos intra abdominales al caer la presión puede llevar a unsíncope.
  • INTERPRETACION DE RESULTADOSEn pacientes con trauma abdominal la obtención de cualquier cantidad de sangreque no coagule indica herida visceral o vascular, siendo este criterio, suficientepara proceder rápidamente con la laparotomía.La sangre libre en la cavidad abdominal no coagula porque es desfibrinadarápidamente por el peritoneo.Para obtener sangre en una punción es necesario que exista un mínimo de 100 a300 cc de sangre libre en la cavidad peritoneal.Es importante tener muy claro que si la punción es positiva en cuanto a laobtención de sangre que no coagula, se tiene un dato concluyente, pero el noobtenerla nada no descarta patología intra abdominal. La tasa de exactitud de laparacentesis es de 70% a 90%. Los resultados falsos positivos son escasos ygeneralmente se deben a punción inadvertida de un vaso, pero en éstos casos lasangre coagula. Casi todos los casos de parasentesis fallida se deben a falsosnegativos; es bien conocido el hecho de tener punciones negativas en un pacientecon gran hemoperitoneo.En casos de paracentesis para diagnóstico del abdomen agudo se sigue el mismocriterio de considerar útiles las punciones positivas pero no dar ningún valor a lasnegativas. El líquido obtenido debe enviarse para determinaciones de bilis,amilasas, microorganismos (coloración de gram) y pH. La presencia de bilissugiere ruptura de estómago, sistema biliar o intestino delgado alto. Lademostración de amilasas elevadas hace pensar en pancreatitis; sinembargo, debetenerse cuidado en esta interpretación ya que una úlcera péptica perforada puededar el mismo resultado; el pH ácido se ve en úlcera péptica perforada; unembarazo ectópico roto llevará al hallazgo de sangre que no coagula, etc. Lapresencia de uno de estos hallazgos es indicación suficiente para cirugía.CONTRAINDICACIONESNo se deben hacer punciones en pacientes con obstrucción intestinal o con grandistensión abdominal por íleo adinámico. Estudios experimentales en los que sellevaron asas intestinales con aire a presiones 10 veces mayores a las abservadasen obstrucciones completas del intestino, no mostraron filtración después depunciones repetidas. A pesar de esto, se recomienda no hacer el procedimiento enpresencia de distensión por el riesgo potencial de filtración y peritonitis. Tampocose deben hacer punciones en la vecindad de una herida quirúrgica, porque puedehaber adherencias de asas a la pared con el peligro de desgarrarse con la punción.Los pacientes con fracturas de pelvis pueden desarrollar grandes hematomasretroperitoneales. Cuando se hacen punciones en estos casos debe tenerse especialcuidado porque la aguja puede penetrar fácilmente al hematoma obteniéndosesangre que no coagula, lo cual puede significar un resultado errado. En este tipode pacientes posiblemente esté más indicado hacer un lavado peritonealsupraumbilical para evitar este factor de error.
  • COMPLICACIONESEl hecho de penetrar al interior de un asa intestinal no significa morbilidad. Esposible incluso aspirar contenido intestinal o materia fecal sin que ésto representeuna complicación u obligue a suspender el procedimiento; obviamente esnecesario cambiar la aguja antes de repetir la punción.Como consecuencia de la paracentesis puede presentarse hematoma de la vainadel recto, hematomas mesentéricos, laceración de asas, perforación de la vejiga ofiltración prolongada de líquido ascítico en el sitio de la punción. En general, lascomplicaciones de la paracentesis son raras.LECTURAS RECOMENDADASBhuva M, Ganger D, Jensen D. Spontaneous bacterial peritonitis: an update onevaluation, management, and prevention.Am J Med 97: 169, 1994García Tsao, Guadalupe TI. Ascitis. Fisiopatología y tratamientoActa Med Col 17: 198, 1994Malé R. Ascitis. En: Manual de Terapéutica Médica. Instituto Nacional de laNutrición "Salvador Zubirán" Interamericana. Mc Graw-Hill, Méjico, DF, 1994 Volver al Índice