Masterthesis

Met ruimte en transparantie meer resultaat

Een kwalitatief onderzoek

naar strategische mogelijkheden

tot verbetering van

het rendement en de kwaliteit van zorg

Masterthesis

In het kader van de opleiding

Master of Health Administration

Tias Nimbas Business School

Naam student: Pieter Hermsen

Begeleider Tias Nimbas: Dr. Jo (G.J.) Caris

Opdrachtgever: Stichting Kalorama: Drs. Pieter Kuiper, bestuurder

Datum: 3 november 2009

Versie: definitief

Groep: MHA 17

Inhoudsopgave

Voorwoord 3

Managementsamenvatting 5

1 Conceptueel en onderzoekstechnisch ontwerp 7

2 Het literatuuronderzoek en uitwerking van het theoretisch kader 14

3 Het praktijkonderzoek en analyse van het onderzoeksmateriaal 27

4 Strategische analyse: Resultaten van de analyse en de strategisch 34

relevante uitkomsten

2

5 Aanzet tot een implementatieplan 43

6 Aanbevelingen en reflectie 47

Literatuurlijst en geraadpleegde bronnen 53

Bijlagen

Bijlage 1 De Delphi conferentie 56

Bijlage 2 Data matrices 59

Bijlage 3 Abstract 61

Bijlage 4 Organisatietypering 63

3

Voorwoord

Vrijwel direct na de start van de opleiding MHA wist ik dat ik in mijn eindopdracht
onderzoek wilde doen naar (strategische) mogelijkheden om het rendement van de
inspanningen die we plegen de zorg op orde te houden, te verbeteren. Als manager
zorg, en organisatieontwikkeling, directeur maar ook in de functie van adviseur had ik
al enige studie gedaan naar de op ons afkomende schaarste aan verpleegkundigen
en verzorgenden en andere professionals. In 2007 heb ik in een beleidsnota
(bedoeld voor Kalorama) geprobeerd maatregelen aan te geven die het probleem
zouden kunnen terugdringen. Echter de benadering was toen een eenzijdige:
uitsluitend gericht op het aantrekken van voldoende en gekwalificeerde mensen en
nauwelijks op andere oplossingen. Meer van hetzelfde en weinig innovatief. Deze
thesis en het uit te voeren assessment heb ik opgepakt als een kans om te komen tot
een brede aanpak op basis van onderzoek in literatuur en praktijk. Niet gehinderd
door vooringenomenheid en wetenschappelijk verantwoord. Praktijkgericht maar
volgens de regels der kunst uitgevoerd.

Hoewel het natuurlijk nooit af is of volledig heb ik de indruk dat op basis van de
bevindingen en de uitgevoerde strategische analyse(hoofdstuk 4) voor Kalorama een
redelijke aanzet is gegeven om haar ambitie waar te maken en de organisatie hierop
aan te passen. Ook denk ik dat de aanbevelingen die zijn afgeleid uit de bevindingen
en de analyse voor andere aanbieders, zeker in de langdurige zorg, bruikbaar zijn.
Na het examen wil ik proberen het in een artikel te verwerken en dit aan te bieden
aan een in de sector gerespecteerd vaktijdschrift voor het algemeen en het
zorgmanagement.

De titel verraadt de kern van de voor mij belangrijkste uitkomst: met ruimte en

transparantie meer resultaat. Ruimte voor de cliënt en de hulpverlener om effectieve

en goede dingen te kunnen en mogen doen. Ruimte in plaats van bureaucratie en
doorgeslagen regelgeving en controle. Transparantie zou dan de derde, reparerende
variabele kunnen zijn om misbruik van regels en ruimte te voorkomen. Kleinere
organisaties zijn per definitie overzichtelijker, inzichtelijker en doorzichtiger
(transparanter). Regels en toezicht zijn dan minder nodig en er is meer vrijheid om

4

een eigen koers te varen. Het gaat dan over de menselijke maat die in een
kleinschalige organisatie beter vastgehouden kan worden en dat leidt uiteindelijk tot
een hoger welbevinden van de cliënt.

De thesis vormt de afronding van de studie Master of Health Administration aan Tias
Nimbas, de Business School van Tilburg University en University of Technology
Eindhoven.

Mijn dank gaat in de eerste plaats uit naar Dr. G.J. (Jo) Caris, mijn begeleider van
Tias Nimbas Business School en een van de programma directeuren van de MHA
opleiding. Hij heeft me in de verschillende fasen van het assessment en het
schrijven van de thesis deskundig en betrokken bijgestaan en op de juiste momenten
nieuwe inhoudelijke impulsen gegeven. Ook spreek ik mijn dank uit aan Drs P.
(Pieter) Kuiper die me als opdrachtgever de gelegenheid heeft geboden dit
onderzoek uit te voeren en me in het dagelijks werk en de gedachtewisselingen die
we mochten voeren heeft geïnspireerd en gemotiveerd. Mijn bijzondere dank gaat uit
naar Huub Mares die me heeft bijgestaan in de voorbereiding op en uitvoering van
de Delphi conferentie en natuurlijk ook naar alle deelnemers aan deze conferentie
zonder wie ik nooit tot deze uitkomsten was gekomen.

En natuurlijk ook een speciaal woord van dank aan mijn echtgenote Annemarie en
de kinderen die me de tijd en de gelegenheid hebben gegeven om dit werkstuk tot
stand te laten komen. Dankzij hun flexibiliteit is het me gelukt binnen de gestelde
kaders en termijnen alles af te ronden.

5

Managementsamenvatting

In deze thesis wordt door middel van een literatuuronderzoek en een kwalitatief
praktijkonderzoek gezocht naar strategische mogelijkheden die het rendement en de
daarmee samenhangende kwaliteit van zorg kunnen verbeteren.

In het eerste hoofdstuk wordt het probleemgebied nader omschreven en
verantwoord. Gesteld wordt dat er een ernstig tekort aan (verzorgend en verplegend)
personeel in de zorg gaat ontstaan. Een kwantitatief en een kwalitatief tekort terwijl
gelijktijdig de vraag naar zorg toeneemt. De probleemstelling wordt vertaald in een
viertal onderzoeksvragen. Het onderzoek richt zich op een identificatie van de
factoren die van invloed zijn op de te verwachten tekorten in beschikbaarheid en de
omvang van de vraag. Ook wordt gekeken naar de samenhang tussen deze factoren
op het verstoord raken van de relatie tussen vraag en aanbod. Aansluitend wordt
gezocht naar maatregelen op het gebied van effectiviteit en efficiëntie om de tekorten
terug te dringen. In het bijzonder wordt ingezoomd op hulpverlenerkracht,
employability van medewerkers en cliënten en de arbeidsproductiviteit.

Hoofdstuk 2 beschrijft de bevindingen uit het literatuuronderzoek. Er wordt een groot
aantal factoren gevonden die van invloed zijn op het ontstaan van het tekort aan
personeel en de omvang en de aard van de vraag naar zorg. Als belangrijkste
factoren worden genoemd: de wijziging in de definitie en het domein van zorg, de
employability van medewerker en cliënt. De beschikbaarheid van medewerkers wordt
bepaald door mobiliteit, verzuim, aanwas door opleidingen, aantrekkingskracht van
de sector, arbeidsproductiviteit en inzetbaarheid. Arbeidsbesparende ingrepen en
veranderingen in het primair proces (cocreatie) spelen ook een belangrijke rol. Het
rendement en de kwaliteit kunnen worden verbeterd door zowel
doelmatigheidsmaatregelen als ook maatregelen gericht op de effectiviteit. Veel
maatregelen worden gevonden, belangrijk zijn o.a. de inzetbaarheid van het
cliëntsysteem (vergroten), inzet van technologie, resultaatsturing in plaats van
taaksturing. Op het gebied van efficiëntie is schaalverkleining op het niveau van de
afdeling en de zorg van belang maar ook het terugdringen van het verzuim en het

6

inzetten van arbeid op het juiste kostenniveau zijn het vermelden waard. Opmerkelijk
is dat de solidariteit minder onder druk staat dan algemeen wordt verondersteld. De
kosten voor de zorg die gaan toenemen maar ontstaan veel geleidelijker dan gedacht
en de ontwikkeling in de toenemende levensverwachting van mannen maakt de
algemene afhankelijkheid van formele zorg kleiner (Wong, RIVM, 2008).

In het derde hoofdstuk wordt het uitgevoerde praktijkonderzoek beschreven. Met
gebruikmaking van de Delphi methode (interactieve survey) is vooral gezocht naar
de opvattingen onder ‘experts’ naar mogelijkheden om de kloof te voorkomen, te
verkleinen en de kwaliteit van zorg te verbeteren. Verpleegkundigen, verzorgenden,
cliënten, familie en leidinggevenden zijn uitgenodigd deel te nemen aan een
conferentie. Het inzetten van mantelzorgers, intelligenter werken en het
maximaliseren van de tijd die wordt besteed aan directe zorg werden genoemd als
interventies die de kloof kunnen verkleinen. Opvallend was het belang dat wordt
gehecht aan het welbevinden van de cliënt. Belangrijker dan het nakomen van
afspraken vastgelegd in het zorgplan werd gevonden het welbevinden. Er moet een
evenwicht zijn maar de flexibiliteit op het moment en de bereidheid af te wijken van
afspraken ten gunste van het moment werd genoemd als optie om de outcome
(beleefde kwaliteit) te vergroten.

In de discussie en nabeschouwing wordt dit verder uitgewerkt. Gepleit wordt voor het
afscheid nemen van hardnekkige, in de weg staande, conventies die het handelen
teveel bepalen. Het vasthouden aan de beschreven indicatie en de opvatting dat de
cliënt niets zelf kan moet ter discussie worden gesteld. Welbevinden en tevredenheid
wordt niet alleen of soms helemaal niet bepaald door de vastgelegde afspraken. In
een educated guess wordt genoemd dat de productiviteit in termen van
hulpverlenerkracht misschien wel 5% groter kan zijn als er wordt uitgegaan van
welbevinden en de behoefte van het moment in plaats van altijd alle vastgelegde
handelingen uitvoeren.

In hoofdstuk 4 wordt met gebruikmaking van de strategische toeter (Camps, 2000)
een analyse uitgevoerd ten behoeve van de instelling, Kalorama. Er wordt een
handreiking opgesteld om Kalorama in staat te stellen haar strategische intenties
waar te maken: het overeind houden van de kwaliteit en kwantiteit van zorg in een
krimpende arbeidsmarkt en met toenemende zorgbehoeften. In de vorm van 10

7

aanbevelingen wordt dit uitgewerkt. De tiende aanbeveling is misschien wel de
belangrijkste om op termijn de ambitie te kunnen blijven waarmaken: het aanvragen
van een experimenteerstatus waarbij meer mensen worden geholpen voor hetzelfde
geld en ook de cliënten aantoonbaar meer tevreden zijn in ruil voor een verhinderd
toezicht. Meer ruimte en transparantie voor meer resultaat. De bureaucratische
ballast wordt teruggedrongen en de outcome en output verbeteren. Aansluitend
wordt in het vijfde hoofdstuk een implementatievoorstel beschreven, uiteraard ook
bruikbaar voor iedere andere zorginstelling die voor dezelfde uitdaging staat. De
procesbenadering van De Bruijn (2008) wordt uitgewerkt. Door het probleem te
verbreden doet het proces zijn werk. Het lijkt zich slecht te verhouden tot de
traditionele rationele projectaanpak maar in de uitwerking wordt aangegeven hoe
deze twee benaderingen heel goed naast elkaar gebruikt kunnen worden met als
gevolg een beter resultaat.

In het laatste hoofdstuk worden de belangrijkste aanbevelingen nog eens op rij gezet
en geformuleerd voor de verschillende stakeholders (iedereen, Kalorama,
werknemers- en werkgeversorganisaties en tot slot de cliëntorganisaties).
Gesuggereerd wordt de CAO flexibeler in te richten (werktijden, verlofregelingen) en
cliëntenorganisaties zitten als adviseur aan tafel bij de onderhandelingen tussen
werkgevers en werknemers. Het idee van de patient university zoals dit in
buurlanden al bestaat wordt genoemd en opnieuw wordt een gepleit voor het meer
richtinggevend toepassen van regels, protocollen en procedures in plaats van
regelgevend. Met ruimte en transparantie meer resultaat. Ruimte voor de cliënt, de
aanbieder en de professional. Transparantie voor iedereen: ook resultaatsturing en
sturing op outcome kunnen heel doorzichtig zijn en verantwoord. In de reflectie wordt
aangegeven dat er voldoende materiaal ligt voor vervolgonderzoek.

8

1 Conceptueel en onderzoekstechnisch ontwerp

1.1. Omschrijving van het probleemgebied en verantwoording

Op dit moment zorgt 54% van de bevolking voor de andere 46% (kinderen, zieken,
mensen met een handicap, ouderen). Over 20 jaar is dit omgekeerd, dan zorgt 46%
voor 54% van de bevolking. Nu al lukt het nauwelijks, zelfs in een tijdperk van
financiële crisis en economische recessie, voldoende menskracht te vinden om
mensen die afhankelijk zijn van de gevraagde zorg te voorzien. Over 25 jaar beleven
we de piek van de vergrijzing en dan zijn er naar verwachting 700.000 extra
arbeidskrachten nodig in de zorg. Op dit moment al werken ruim 1 miljoen mensen in
de zorg. Het aantal dementerenden verdubbelt in dezelfde periode naar 400.000 en
over 10 jaar zal het aantal mensen met een beroerte met 30% zijn toegenomen. De
kwaliteit van de zorg is in het geding. De Raad voor de Volksgezondheid meldt in
haar nota ‘arbeidsmarkt en zorg’ (2006) dat draconische en onorthodoxe
maatregelen nodig zijn.

Tegelijkertijd worden de beschikbare en schaarse human resources (HR)
onvoldoende ingezet, zowel kwalitatief als kwantitatief. De employability is verre van
volmaakt (Kluijtmans, 2005). Vergelijkende onderzoeken in 2004 en 2005
(benchmarkonderzoeken in de sector VVT en GZ) tonen ons dat van de beschikbare
arbeidstijd van professionals en verzorgenden/ verpleegkundigen maar ongeveer de
helft cliëntgebonden wordt ingezet en er onvoldoende match is tussen zorgvraag en
zorgaanbod (de competenties van de hulpverlener). Op langere termijn is de
continuïteit en daardoor de kwaliteit van de zorg in het geding. Om de kwaliteit van
de professionele zorg en dienstverlening op peil te houden en verstoring in de
continuïteit te voorkomen zullen vroegtijdig maatregelen genomen moeten worden en
kan niet worden volstaan met uitsluitend ingrepen gericht op het vergroten van de
efficiency of doelmatigheid. Hierbij zijn de arbeidsproductiviteit en de employability
onderwerp van aandacht, studie en aanpak. Niet alleen de vraag of we de dingen
goed doen moet worden gesteld maar vooral ook de vraag of we de goede dingen
doen (effectiviteit).

Het vertrekpunt hierbij is de klantwaarde. Klantwaarde wordt dan gedefinieerd als

9

‘de relatie tussen de prijs die de klant betaalt en de moeite die hij moet doen om het
product te verwerven ten opzichte van het nut en plezier dat het hem oplevert’
(Wentink, 2008). Kwaliteit en (arbeids) productiviteit zijn twee bepalende variabelen
voor de waarde die de klant beleeft.

Samengevat kan worden gesteld dat er een ernstig tekort aan (verzorgend en
verplegend) personeel in de zorg gaat ontstaan. Een kwantitatief tekort (beschikbare
mensuren) en een kwalitatief tekort (benodigde competenties). Gelijktijdig neemt de
vraag naar zorg toe. De verdwijnende match tussen vraag en aanbod vraagt om
ingrepen.

1.2. Doelstelling van het onderzoek

Het (uiteindelijke) doel van het onderzoek is het leveren van een bijdrage aan het op
peil houden van de gevraagde kwaliteit van zorg op een aanvaardbaar, zo laag
mogelijk, kostenniveau. Effectieve èn doelmatige zorg dus. Natuurlijk zijn de
uitkomsten bruikbaar en op een niveau uitgewerkt dat iedere aanbieder hiervan
profijt heeft of kan hebben maar in eerste instantie is het gericht op het behouden en
versterken van de concurrentiepositie van de instelling (Kalorama). Het onderscheidt
ons van andere aanbieders en het bevordert de klantwaarde. Met een krimpende
arbeidsmarkt en een toenemende vraag is de concurrentiepositie in het geding.

1.3. Probleemformulering / vraagstelling

Er ontstaat een ernstig tekort aan verzorgend en verpleegkundig personeel in de
zorg (handen aan het bed). Ook onze instelling wordt hiermee (nu al)
geconfronteerd, het wordt steeds moeilijker om vooral verpleegkundigen en
verzorgenden aan te trekken en vast te houden. Uit deze probleemstelling kunnen de
volgende vragen worden afgeleid.

a) Welke factoren (variabelen) zijn van invloed op het ontstaan van
de te verwachten tekorten in beschikbaarheid van personeel
(aanbod) en de omvang van de vraag.

10

b) Welke invloed hebben deze factoren afzonderlijk en in
samenhang op het verstoord raken van de relatie tussen de
vraag om zorg en het aanbod (de kwaliteit van zorg)?

c) Hoe kunnen we het tekort terugdringen en in de toenemende
behoefte aan zorg voorzien door effectiviteitsmaatregelen? Hoe
kunnen we de hulpverlenerkracht vergroten?

d) Hoe kunnen we het tekort terugdringen en in de toenemende
behoefte aan zorg voorzien door doelmatigheidsmaatregelen (in
het bijzonder gericht op arbeidsproductiviteit en employability)?

1.4. Begripsbepaling en conceptueel model

Een scherpe definiëring en een zuivere hantering van begrippen en variabelen is een
voorwaarde om te komen tot een onderzoekbaar conceptueel model.

1.4.1 BEGRIPPEN

Zorg

Dè definitie van zorg bestaat niet. Op Wikepedia wordt de omschrijving
‘bekommernis om gezondheid’ en ‘sociale bekommernis’ aangetroffen. Van Dale
spreekt over bemoeienis en over liefderijke bezorgdheid, bewaking, verzorging.

In dit onderzoek wordt onder ‘zorg’ verstaan: alle inspanningen die worden verricht en
prestaties die worden geleverd door erkende aanbieders. Met andere woorden alles wat valt
onder de AWBZ, WZV en WPG en hierin is beschreven als prestatie.

Kwaliteit (van zorg)

Letterlijk vertaald: de hoedanigheid (van zorg). Er zijn veel omschrijvingen
beschikbaar, en ook de wijsbegeerte (wetenschapsfilosofie) heeft haar steentje
bijgedragen. Zo schrijft John Pirsig in zijn werk ´Zen & de Kunst van het

11

motoronderhoud´dat kwaliteit niet te definieren valt. Hij volgt hier de wijsgeer
Phaedrus die Kwaliteit beschouwt als de werkelijkheid zelf, als derde metafysische
entiteit (Pirsig, 1974).

In dit onderzoek wordt de omschrijving gehanteerd van Scharpé: Performance x
Acceptance (formule Q=PxA welke de nadruk legt op zowel de kenmerken en
performantie van het product als op de acceptatie en tevredenheid van de klant).
Hieruit blijkt de subjectiviteit van het begrip.

Concurrentiepositie

De positie van een onderneming of entiteit ten opzichte van partijen die hetzelfde
produceren en wedijveren om dezelfde klanten / consumenten.

Klantwaarde

De relatie tussen de prijs die de klant betaalt en de moeite die hij moet ondernemen
om het product te verwerven ten opzichte van het nut en plezier dat hem het
oplevert. Klantwaarde heeft twee aspecten: kwaliteit en productiviteit (Wentink,
2008).

Welbevinden

Welbevinden gaat over de interne hulpbronnen waarop een individu beroep kan doen
voor het behoud en de vrijwaring van de eigen gezondheid. Hoe mensen zich voelen
heeft een belangrijke invloed op hun lichamelijke gesteldheid. Een goede geestelijke
gezondheid is doorslaggevend voor de algemene gezondheid en productiviteit.

Arbeidsproductiviteit

De productie per arbeidskracht ofwel de verhouding tussen de productie en het
aantal arbeidskrachten. Het kan ook worden uitgedrukt als toegevoegde waarde
(tw) : loonkosten. Wentink (2005) beschrijft meerdere ratio’s.

Hulpverlenerkracht1

1
Hulpverlenerkracht is een begrip van Jo Caris, ook de definitie heeft hij gegeven. Geen andere
bronnen gevonden waarin het begrip eerder is gebruikt.

12

Het aantal mensen / zorgvragers dat kan worden geholpen in een bepaalde tijd.
Hulpverlenerkracht is een verbijzondering van het begrip arbeidsproductiviteit,
uitgedrukt in een maat voor resultaat (outcome) en niet in een procesmaat (gewerkte
uren bij een cliënt ofwel throughput).

Employability

De inzetbaarheid van medewerkers (Kluijtmans,2005).

Organisatie van zorg

Hieronder wordt verstaan de organisatie van het primaire proces: de wijze waarop de
cliënten worden begeleid, verzorgd of verpleegd en mensen en middelen worden
ingezet.

Rendement

Het resultaat dat wordt behaald in verhouding tot de geleverde inspanningen.

1.4.2. CONCEPTUEEL MODEL

Het INK management model, gebaseerd op EFQM, kan worden gebruikt om op
systematische wijze de vraagstelling te onderzoeken. Maar het model kan ook
worden gebruikt als een hulpmiddel voor de strategische analyse en niet in de laatste
plaats bij de invoering, het sturing geven aan de veranderingsprocessen. Het model
bestaat uit vijf organisatiegebieden, vier resultaatgebieden en het aandachtsgebied
'verbeteren en vernieuwen’. Het model wil ik nadrukkelijk gebruiken in hoofdstuk 4 en
5 (analyse en implementatie) maar nu al noemen omdat het een goed hulpmiddel is
om blijvend toegevoegde waarde te helpen creëren.

13

het vernieuwde INK model

In dit assessment / onderzoek richt ik me op het middengedeelte van het model
‘management van processen’. Het managen van processen wordt natuurlijk aan de
organisatiezijde door een aantal voorwaardenscheppende aandachtsgebieden
gevuld en bepaald. In de zoektocht naar factoren die van invloed zijn op het
verstoord raken van de relatie tussen vraag om zorg en aanbod zullen de middelen,
medewerkers en de strategie worden beschreven. Klanten, partners, medewerkers
en samenleving omvat de stakeholders die de effecten van de inspanningen
ondergaan en feedback (kunnen) geven op de geleverde zorg.

De afhankelijke variabele is in dit onderzoek ´het rendement van de inspanningen en
de daarmee nauw samenhangende kwaliteit van zorg’. Meerdere variabelen bepalen
en verklaren direct en indirect het rendement en de kwaliteit:

a) een (toenemende) vraag of behoefte aan zorgverlening (omvang en

complexiteit). Overigens moet hierbij ook aandacht worden gegeven
aan de definitie van de vraag (wat kan een vraag zijn en blijft de
definitie van betaalde zorg intact of…).

b) een (verminderde) beschikbaarheid van beroepskrachten /

14

professionals. Dit wordt dan weer veroorzaakt (indirect dus) door
factoren als afname beschikbare beroepsbevolking,
pensioengerechtigde leeftijd, ziekteverzuim, (on) aantrekkelijkheid
van het beroep, concurrentie binnen en buiten de sector,
opleidingsbeleid / deskundigheidsbevordering,
arbeidsvoorwaardenbeleid waaronder beloning.

c) de werkprocessen zijn en/of blijven inefficiënt. Hier gaat het dan over

bijvoorbeeld de organisatie van verpleegkundige zorg maar ook
indirecte factoren als technologische ontwikkelingen spelen hier een
rol. Innovaties met betrekking tot processen en producten.

d) de zorgprocessen zijn in hoge mate gelijk aan de werkprocessen. Het

perspectief is verschillend. Een werkproces wordt gedefinieerd
vanuit de medewerker, degene die zorg levert en heeft zijn eigen
logica en criteria waar het aan moet voldoen (efficiëntie, variatie,
samenhang). Zorgprocessen worden beschreven vanuit de
zorgvrager en deze worden ook bepaald door criteria als comfort,
waarde voor de klant.

e) de productiviteit en de arbeidsproductiviteit in het bijzonder bepalen

mede het ontstaan van de (omvang van de) schaarste. Employability

is een variabele van invloed op de beschikbaarheid en daarmee ook
het rendement. Ook moet in dit verband genoemd worden de
bedrijfscultuur en de managementcultuur. Hiërarchische en

bureaucratische culturen halen mogelijk niet het beste en hoogst
haalbare in de mens (werker) naar boven. Deze variabelen zijn
tussenliggende variabelen, deze beïnvloeden de zorgen
werkprocessen.

15

Schematisch weergegeven in een pad, naar Katz en Kahn:

Input  Throughput  Output & Outcome

Processen Resultaat Beleving

Mensen (medewerkers) Zorgprocessen Rendement Klantwaarde

Kennis en kunde & Werkprocessen Productiviteit
Hulpverlenerkracht

In een, meer uitgewerkt, conceptueel model:

16

Rendement
Cultuur
De vraag naar Hulpverlenerkracht

zorg
Zorgprocessen

Beschikbaarheid Werkprocessen

medewerkers Kwaliteit

Welbevinden
Arbeidsproductiviteit

Employability

Na het literatuuronderzoek / de literatuurstudie (hoofdstuk 2) wordt een
praktijkonderzoek uitgevoerd (empirisch). De grondvorm van het onderzoek is
verkennend / explorerend en gekozen wordt voor de Delphi methode, een
onderzoekstechniek behorend tot de interactieve survey methoden. Met een beperkt
aantal deelnemers wordt de problematiek in de diepte besproken. Door
gebruikmaking van deze methode wordt groupthinking zoveel mogelijk voorkomen,
de deelnemers kunnen hun mening zonder druk om te conformeren herzien. De
eerste twee onderzoeksvragen zullen worden voorgelegd aan de geselecteerde
deelnemers en iedereen wordt tenminste twee keer in de gelegenheid gesteld zijn of
haar mening te geven.

Het Delphi team zal bestaan uit maximaal 10 personen die telkens reageren op de
vragen en de verzamelde inbreng / reacties. De personen zijn werkzaam als
verzorgende / verpleegkundige, managers, professionals en experts.

17

2 Het literatuuronderzoek en uitwerking van het theoretisch kader

2.1. Welke factoren zijn van invloed op het ontstaan van de te verwachten
tekorten in de beschikbaarheid van het personeel en de omvang van de
vraag?

Beschikbaarheid personeel

In de rapportage van de in de jaren 2007 en 2008 uitgevoerde
benchmarkonderzoeken in de sector Verpleging en Verzorging (Actiz, 2008) wordt
als belangrijke bevinding gemeld dat cliënten consequent aangeven dat de
medewerkers te weinig beschikbaar zijn. Deze bevinding blijkt uit de meting van de
cliënttevredenheid in verpleeghuizen, verzorgingshuizen maar ook de thuiszorg. Het
gaat hier om de ervaring, het beleven van beschikbaarheid van medewerkers die wel
in de buurt zijn. In dit onderzoek gaat het natuurlijk om een andere vorm van
beschikbaarheid, namelijk het kunnen vervullen van de vacatures en functies die
worden ingezet om zorg te leveren. Niettemin is dit resultaat wel interessant, ook als
er personeel beschikbaar is (in de buurt) wordt er een tekort ervaren.

In opdracht van o.a. het ministerie van VWS en de arbeidsmarktfondsen van de
sociale partners in de zorg heeft Prismant een onderzoek uitgevoerd naar
Arbeidsmarkt en Zorg (Prismant, 2008). Het doel hiervan was partijen te voorzien
van eenduidige en betrouwbare informatie over ontwikkelingen op de arbeidsmarkt.
De belangrijkste bevindingen in relatie tot de vraagstelling hier zijn de volgende:

- In 2007 waren ruim één miljoen mensen werkzaam in de sector en
de groei in de jaren hieraan voorafgaand was 2,9% per jaar
gemiddeld, in andere sectoren was dit gemiddeld slechts 0,7%. De
gemiddelde werkweek bedraagt 71% van de volledige werkweek
waarbij weliswaar sprake was van een daling ten opzichte van
voorgaande jaren maar minder hard dan in andere sectoren.

- Het vervullen van een vacature duurde gemiddeld 77 dagen, iets

18

korter dan het landelijk gemiddelde van 80 dagen. De vacaturegraad
lag in de zorg lager dan landelijk.

- Werknemers in de zorgsector zijn minder mobiel dan hun collega´s
economiebreed. 82% zat op een doorlopende baan, in de overige
sectoren was dit 74%. De gemiddelde duur van een dienstverband is
ongeveer 8 jaar.

- Het verzuim is sterk gedaald in de periode 2002-2007, naar
gemiddeld 5,1%. In andere sectoren was deze daling kleiner.

- Het aantal vrouwen werkzaam in de zorg bedraagt 83% tegenover
economiebreed 45%.

- Ook het gemiddeld opleidingsniveau en de gemiddelde leeftijd liggen
hoger dan in andere sectoren.

- Het aantal werknemers in de zorg in opleiding is sterk toegenomen in
vergelijking met 2002 en het aantal werkzoekenden na afstuderen
klein.

- Ondanks dat het werk lichamelijk als zwaar wordt ervaren is de
medewerkertevredenheid niet minder dan in andere sectoren. Ook
over leidinggevenden is men doorgaans zeer tevreden.

In het kort kan worden gesteld dat er steeds meer mensen gaan werken in de zorg
c.q. nodig zijn, de medewerkers in de sector minder mobiel zijn, er geen sprake meer
is van een uittocht (eind jaren 90 ingezet), het verzuim sterk is gedaald, er een
stevige positie is in het onderwijsveld, de tevredenheid hoog is ondanks het zware
werk en de werkdruk. Het aantrekken van nieuw personeel en de vergrijzing worden
als knelpunten door werkgevers gezien.

Verder wordt er in het rapport een schets gegeven van de vooruitzichten en het
toekomstige personeelsbestand. Vanaf 2015 wordt er een krimp voorzien
(demografisch). Het grootste knelpunt lijkt te zijn het aantrekken van MBO-ers in de
verpleging en de verzorging. Ook de huidige (2009) conjuncturele inzinking verandert
hieraan weinig. De vergrijzing zet door en nog steeds vertrekken er velen in de

19

prepensioen leeftijd. Op maatregelen tot langer werken wordt nog slechts
gestudeerd, pas op termijn zijn er effecten te verwachten en kan sprake zijn van
meer beschikbare mensen hierdoor. Enkele weken geleden heeft het kabinet maatregelen
tot langer werken verwoord in beleid, nadat de sociale partners geen overeenstemming konden
bereiken over doorwerken na 65 jaar.

De inzetbaarheid en individuele prouctiviteit

De inzetbaarheid (employability) en de arbeidsproductiviteit zijn variabelen die van
invloed zijn op de benodigde omvang van het aantal zorgverleners om de zorg en de
werkprocessen te kunnen uitvoeren. Anders dan bij de factoren genoemd in de
vorige paragraaf gaat het hier om factoren gelegen in de werknemer die al in deel
uitmaakt van het zorgbedrijf en om kenmerken van het bedrijf en haar interne
processen.

Een grotere productiviteit (dus ook van zorg) met dezelfde middelen kan worden

bereikt als de productiviteit van de medewerkers toeneemt (de arbeidsproductiviteit
dus). Met andere woorden er kunnen meer mensen geholpen worden als de
verhouding tussen de productie en het aantal arbeidskrachten verbetert.

Natuurlijk wordt de productiviteit ook door andere factoren bepaald: technologie,
inzet van productiemiddelen en doelmatigheid. Een voorbeeld is het inzetten van
dure krachten voor relatief eenvoudig werk.

In ons land blijft de arbeidsproductiviteit achter bij veel andere Europese landen. De

groei in de jaren ´ 90 was zo´n 2% per jaar, in de meeste ons omringende landen het
dubbele. Een hogere arbeidsproductiviteit vergroot ook de loonruimte en heeft
daarmee invloed op de aantrekkingskracht van de sector. Onze relatief hoge
loonkosten vragen om een compensatie in termen van (arbeids) productiviteit.
(Wentink, 2005). Arbeidsproductiviteit hangt samen met en stijgt dus door
beschikbaarheid van kennis en een kennisinfrastructuur, toegang tot de
kapitaalgoederenvoorraad, investeringsmiddelen en ook arbeidsbesparende
investeringen.

In 2005 heeft Vedior samen met TNO een groot onderzoek uitgevoerd naar
arbeidsproductiviteit(Goudswaard, 2005). Daar bleek uit dat leidinggevenden en

20

managers het belang onderkennen van het behoud van de positie op de markt en dat
het daardoor hoog op de beleidsagenda staat. Flexibiliteit wordt echter nog
belangrijker gevonden. Grote overeenstemming was er over de mogelijkheden die
kunnen worden benut om de productiviteit te verbeteren: efficiëntere werkprocessen,
opleiden, stimuleren van de teamgeest en sociale cohesie, aandacht voor de
gezondheid, stimuleren van creativiteit en innovatie (alles boven de 70% consensus).
e
Maatregelen als doorwerken na het 65 levensjaar en versobering van de
arbeidsvoorwaarden werden nauwelijks effectief geacht. Verrassend is overigensdat de
opvattingen hierover bij werkgevers en ook werknemers in het najaar van 2009 in de discussie
over de verhoging van de AOW leeftijd zijn bijgesteld.

Opvallend is de lage productiviteitsgroei in de dienstverlening. Mogelijke verklaring is
gelegen in het maatwerk dat gevraagd wordt, er is sprake van coproduceren en co-
creatie en de mogelijkheden tot schaalvoordeel lijken gering. Verder is er weinig
concurrentie. Hier ontstaat een spanningsveld tussen de behoefte aan autonomie
tussen de professional en het belang van een verbeterde productiviteit (met
gelijktijdig behoud en verbetering van kwaliteit). Tot slot is er een relatie tussen
grootte van het bedrijf en productiviteit. Het hoogste niveau wordt aangetroffen bij
bedrijven met 20-50 werknemers.

Employability of inzetbaarheid van medewerkers is jarenlang gezien als de panacee

voor alle kwalen. Bedrijven zien en zagen het blijvend inzetbaar maken en houden
van medewerkers als medicijn tegen de turbulentie en onvoorspelbaarheid van de
markten. Een verschuiving dus van externe naar interne flexibilisering (Kluijtmans,
2005). Deze inzetbaarheid wordt bepaald door bereidheid tot brede en blijvende
inzetbaarheid maar ook door vermogen en kennis. Een wederzijdse investering dus.
In de zorg is het ondertussen ook een actueel thema en begint er oog te komen voor
de waarde van brede inzetbaarheid voor cliënten (geen tien gezichten aan je bed of
de voordeur). De Buurtzorg van Jos de Blok (afgestudeerd MHA’ er)is een voorbeeld
hiervan, hoger opgeleiden verrichten ook eenvoudige taken voor uiteindelijk een
lagere prijs en met gebruikmaking van moderne ICT. Employability beleid heeft
aantoonbaar nut maar er zijn knelpunten te ontwaren bij de invoering ervan. Zo is er
pas op langere termijn resultaat. Ook is er terughoudendheid bij leidinggevenden, ze
willen hun goede krachten niet verliezen. En er is vaak weerstand bij werknemers

21

zelf, de ontwikkelbehoefte wordt niet gevoeld en eenvoudig werk op gezette tijden is
niet aantrekkelijk. Air France KLM heeft hier ondertussen ervaring mee opgedaan.
Vliegers worden zelfs ingezet bij de afhandeling van bagage op een
bestemmingsvliegveld (goedkoper dan ter plaatse personeel inhuren).

Veranderingen in de zorgvraag

Er zijn de komende jaren nogal wat veranderingen te verwachten in de omvang en
de aard van de zorgvraag en zorgvragers. Veranderingen die van invloed zijn op de
kosten van de zorg maar ook op de te verwachten tekorten aan zorgaanbod. In het
rapport van het RIVM (Levensloop en zorgkosten, 2008) worden inzichten naar voren
gebracht die aantonen dat de zorgkosten en de solidariteit houdbaarder zijn dan tot
dan werd verwacht. Voor het eerst zijn de zorgkosten op persoonsniveau diepgaand
geanalyseerd en dat is een vruchtbare oefening gebleken. De belangrijkste
bevindingen:

- De hoogte van de ziekenhuiskosten wordt vooral bepaald door de tijd
tot overlijden en veel minder door de leeftijd. De leefsituatie (samen
of alleen) is de meest bepalende factor in het niveau van de kosten.
Het hebben van een partner gaat gepaard met minder
ziekenhuiskosten.

- Morbiditeit en comorbiditeit hebben een groot effect op de
ziekenhuiskosten. Vooral longkanker, beroerte en chronische
aandoeningen als ischemische hartziekten leiden tot hoge kosten.
Specifieke combinaties (comorbiditeit) als beroerte gepaard gaande
met dementie of hypertensie evenzo. 35% van de ziekenhuiskosten
is in verband te brengen met comorbiditeit.

- De kosten voor langdurige zorg stijgen met het toenemen van de
leeftijd, dit geldt ook voor de extramurale zorg maar deze neemt af
e
vanaf het 90 jaar..

- De toename van de kosten door de toenemende levensverwachting
is beperkt. Met andere woorden de kosten worden gemaakt in de

22

laatste levensmaanden en dan is de hogere levensverwachting van
weinig invloed (gemiddeld komt het neer op 7000 euro voor mannen
en 14.000 euro voor vrouwen).

- Vrouwen gebruik(t)en meer zorg omdat ze langer leven maar vooral
omdat ze dan geen partner meer hebben. Vrouwen hebben een
aanzienlijk hogere kans op langdurige zorg (65%) dan mannen
(20%).

Anders dan de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2006) is het RIVM van
mening dat ondanks de vergrijzing de kosten minder snel toenemen dan verwacht en
wel om twee redenen: Bij de toename van de levensverwachting worden de kosten
van het vergrijzingeffect over een langere periode uitgesmeerd en dus wordt de
jaarlijkse groeivoet afgeremd. Daarnaast is het niet ondenkbaar dat de
kostenontwikkeling in de langdurige zorg wordt afgevlakt doordat de
levensverwachting van mannen stijgt. Oudere vrouwen hebben daardoor
verhoudingsgewijs vaker een partner dan nu het geval is en daardoor zijn zij ceteris
paribus minder afhankelijk van formele zorg.

Een andere factor van invloed op de omvang en aard van de zorgvraag is de
verandering van definitie en domein van zorg. Zowel in de AWBZ als ook onder de

Zorgverzekeringswet is er sprake van een scherpere definiëring van het betaalde
aanbod. Ondersteunende begeleiding is gedeeltelijk en Huishoudelijke Hulp
helemaal van individueel afdwingbare verzekering gewijzigd in een collectieve
voorziening (niet individueel afdwingbaar) waar de gemeente verantwoordelijk voor
is. Ook in de Zorgverzekeringswet is er sprake van verschuiving en inperking.
Verpleegkundige zorg thuis in het verlengde van een medisch specialistische
handeling wordt betaald via de Zorgverzekering en niet langer via de AWBZ.

Het begrip employability kan ook worden toegepast op de zorgvragers. Meer en meer

wordt onderkend in de dienstverlening en de zorg dat de bijdrage van de cliënt en het
cliëntsysteem aan de zorg om tenminste een aantal redenen een optie is. Het levert
een bijdrage aan het voorziene tekort aan capaciteit in de toekomst maar bevordert
ook het streven naar autonomie en zelfstandig blijven van de cliënt en zijn naasten.
Ook in instellingen voor verblijf (en behandeling) wordt steeds meer gebruik gemaakt

23

van inzetbare mantelzorgers en de cliënt zelf.

In een overzicht nu de factoren die van invloed (kunnen) zijn op het ontstaan van
veranderingen in de omvang en aard van de vraag en de tekorten in beschikbaarheid
van personeel, de inzetbaarheid en de arbeidsproductiviteit:

Omvang en aard Beschikbaarheid Inzetbaarheid Arbeidsproductiviteit
van de vraag personeel

Definitie van zorg Ervaring en Motivatie Professionele
(inhoud van de verwachtingen van autonomie versus
Het verwachtte
aanspraken’ de cliënt (outcome) productiebelang
effect

Vergrijzing in Omvang Kennis Kennis
enge betekenis dienstverband
(aantallen)

Toenemende Mobiliteit Arbeidsbesparende
levensverwachting investeringen
in jaren

Gezondheid Verzuim De aard van het proces:
mannen (te cocreatie en
bereiken leeftijd) coproductie, maatwerk

Samenstelling Aanwas via Grootte van het bedrijf
cliëntsysteem opleidingen

Solidariteit Tevredenheid

Employability Vergrijzing
cliënt (systeem)

Economische

24

Omvang en aard Beschikbaarheid Inzetbaarheid Arbeidsproductiviteit
van de vraag personeel

situatie

De onderliggende factoren in een overzicht

2.2. Welke invloed hebben deze factoren afzonderlijk en in samenhang op het
verstoord raken van de relatie tussen de vraag om zorg en het aanbod (de
kwaliteit van zorg)?

Het is duidelijk dat er sprake is van een krimpend aanbod van arbeid
(beschikbaarheid) en gelijktijdig een toename van de vraag naar zorg (cure en care).
Vanaf 2019 is deze krimp in toenemende mate merkbaar zelfs bij een
beleidsneutraal scenario voor de economie vanaf 2012 (CPB). De afnemende
beschikbaarheid wordt in de eerste plaats bepaald door de ontwikkeling in de
samenstelling van de bevolking (steeds meer mensen worden afhankelijk van steeds
minder werkende mensen).

De in de paragraaf hierboven genoemde factoren hebben een verschillende invloed
op de beschikbaarheid en daarmee op de relatie tussen vraag en aanbod en dus ook

de kwaliteit van zorg. In de afgelopen jaren heeft vooral het afnemend
ziekteverzuim, de stevige positie in het onderwijs (veel leerlingen,
stimuleringsmaatregelen) maar ook de relatieve aantrekkelijkheid (zich uitend in een
hoge medewerkertevredenheid) een positief effect gehad op deze balans. Twee
procent minder verzuim staat op een bestand van 1.000.000 werkers in de zorg voor
20.000 beschikbare beroepskrachten. Een negatief effect gaat uit van de (fysieke en
psychische) zwaarte van het verpleegkundig en verzorgend beroep. De gemiddelde
omvang van het dienstverband nam minder af dan in andere sectoren waardoor er
netto meer capaciteit beschikbaar is gebleven.

Hoewel de algemene productiviteit ook door andere variabelen wordt bepaald kan
worden gezegd dat de arbeidsproductiviteit in de dienstverlening duidelijk lager lag

25

en ligt dan in andere sectoren. Verschillende verklaringen zijn hiervoor te geven
maar het gaat er uiteindelijk om dat de productiviteit stijgt ook om een goede positie
te verwerven en te behouden ten opzichte van de concurrentie. Het uitbreken van de
ziekte van Baumol moet worden voorkomen (Wentink, 2008). De ogenschijnlijke
kloof tussen professioneel belang (het leveren van goede zorg) en bedrijfsbelang
(ook het leveren van goede zorg maar tegen de laagste kosten) moet dan worden
overbrugd. Interessant in dit verband is de invloed die de grootte van het bedrijf (of
het zelfstandige onderdeel) heeft op de productiviteit. Tot slot is er een duidelijke
relatie tussen de employability (inzetbaarheid) als medebepalende factor voor de

beschikbaarheid en de relatie tussen vraag en aanbod. Effecten van actief
employability beleid zijn pas na langere tijd merkbaar. Dit verklaart mogelijk waarom
het nog te weinig als instrument wordt ingezet om vraag en aanbod op elkaar te laten
aansluiten.

De omvang en de aard van de vraag wordt bepaald door vele factoren. Ook hier geldt

dat de sterkte van deze invloed varieert en mede wordt bepaald door andere
factoren. De vergrijzing is in hoge mate de oorzaak voor de toenemende vraag.
Zoals in de inleiding al beschreven, rond 2035 bereiken we de piek van de vergrijzing
en daarmee stijgt het aantal mensen dat zorg nodig heeft. De studie van het RIVM
laat ons zien dat de kostenontwikkeling minder desastreus zal zijn dan tot voor kort
werd verwacht. Dat betekent ook dat daarmee minder spanning komt te staan op de
relatie tussen vraag en aanbod en de daarmee samenhangende kwaliteit van zorg.
De kosten van het vergrijzingeffect worden uitgesmeerd en afgevlakt. Daarnaast is
het zo dat de definitie en domein van zorg aan het veranderen is. Door het

overbrengen naar de WMO van een aantal zorgprestaties (huishoudelijke verzorging
en onderdelen van begeleiding) is er sprake van het verschuiven van een verzekerde
prestatie (op basis van indicatie individueel afdwingbaar) naar een collectieve
voorziening.

In samenhang bezien kunnen we vaststellen dat er factoren zijn die de balans
verstoren in negatieve zin maar ook factoren die deze balans kunnen helpen
handhaven of uiteindelijk zelfs leiden tot meer aanbod dan vraag.

26

De balans van vraag en aanbod

--  0  ++

Vergrijzing Aanpassing domein

Verwachtingen cliënt Spreiding en afvlakking

Omvang werkende bevolking Aantrekkingskracht
werk

Zwaarte werk Verzuim

Achterblijvende productiviteit Arbeidsbesparende

investeringen

Employability cliënt

2.3. Hoe kunnen we het tekort terugdringen en in de toenemende behoefte aan
zorg voorzien door effectiviteitmaatregelen? Hoe kunnen we de
hulpverlenerkracht vergroten?

In deze paragraaf wordt geprobeerd een beschrijving te geven van mogelijkheden de
effectiviteit te vergroten of verbeteren. De vraag ‘’of we de goede dingen doen’’ is
hier aan de orde. Zijn we bezig met de goede dingen of doen we dingen die geen
bijdrage leveren aan het doel: de gezondheid van de cliënt bevorderen. In de
volgende paragraaf (2.4) wordt een beschrijving gegeven van maatregelen die
kunnen worden benut om de efficiency of doelmatigheid te verbeteren: doen we de
dingen die we doen goed? Kunnen we met hetzelfde geld meer doen?

Helemaal te scheiden is dit natuurlijk niet. Maatregelen die gericht zijn op
effectiviteitverbetering hebben vaak ook een doelmatigheidseffect of aspect. Het
vermijden van onnodige handelingen is primair gericht op effectiviteit (de goede en

27

nodige dingen doen of laten) maar vergroot ook de doelmatigheid.

In de literatuur worden verschillende maatregelen en strategieën aangetroffen.

i. Cliënten en het cliëntsysteem meer verantwoordelijkheid geven en laten
behouden

De employability van de cliënt is een thema geworden. Daar waar de cliënt het zelf
kan mag en moet de cliënt of zijn systeem het ook zelf doen. De beleidsregels voor
het stellen van de indicaties (CIZ) beschrijven de noodzaak alles wat door voorlig-
gende voorzieningen kan worden opgelost ook daar te laten en niet te vertalen in een
indicatie voor betaalde zorg. Daarnaast wordt ook in een setting van dienstverlening
gebruik gemaakt van de mogelijkheden van de cliënt. Zorgprogramma’s zijn vaak ge-
baseerd op zelfmanagement principes en in het zorgplan wordt nadrukkelijk opgeno-
men wie wat doet, ook naasten en familie. (Perdok, 2005). In dit verband wordt ook
wel gesproken over prosumerism: het verleggen van de productieactiviteit van de
producent naar de consument. ‘Prosument’ is een samentrekking van consument en
producent; het is zorg waarbij de patiënt de zorg mede uitvoert. In het vaktijdschrift
Zorgvisie is dit al
wel eens ‘Ikeazorg’ genoemd: de patiënt moet de gezondheidszorg zelf mee produ-
ceren zoals de Ikea-consument zelf thuis zijn aankoop in elkaar moet schroeven.
De laatste jaren is in de care, de cure en het overheidsbeleid meer aandacht en
waardering gekomen voor deze brede beweging van zelfhulp, zelfmanagement en
eigen regie. Dit heeft zowel met de kwaliteit en kracht ervan te maken, als met het
kostenvoordeel. Zelfhulp en lotgenotencontact hebben een eigen werkzaamheid
aanvullend op wat de gezondheidszorg voor mensen kan betekenen. Zelfhulp,
ervaringsdeskundigheidsprojecten, consumer runprojecten hebben bovendien ook de
kracht dat ze werken aan het zelfvertrouwen en het zelfbeeld van mensen die lange
tijd in een kwetsbare positie verkeren, zoals GGZ-cliënten (Van den Dungen, 2007).

ii. Onnodige handelingen opsporen en vermijden door het aanpassen van de
richtlijnen en protocollen

Op dit onderwerp is het Landelijke Expertisecentrum voor Verpleging en Verzorging

28

actief (Plas, 2008). Er is gericht onderzoek gedaan naar de zin en onzin van
(verpleegkundig) handelen en er worden meer dan 10 handelingen en gewoontes
beschreven die achterwege gelaten kunnen worden, niet effectief zijn en soms zelfs
de genezing en het welbevinden in de weg staan. Zo is het nuchter blijven 24 uur
voor iedere operatie niet nodig, is preoperatief scheren vaak overbodig evenals het
desinfecteren van de huid voordat een injectie wordt gegeven. Procesaanpassing en
optimalisatie van processen leidt tot een hogere effectiviteit.

iii. De inzet van technologie (RFID, robotica, domotica)

Het gebruik maken van RFID (Radio Frequentie Identification) kan o.a. in de
psychogeriatrie leiden tot een vermindering van het toezicht doordat voortdurend
gelokaliseerd kan worden door middel van een chip(zender) en een ontvanger waar
iemand zich bevindt. In Kopenhagen is hiermee al ervaring opgedaan.
Dementerenden krijgen meer bewegingsruimte, voelen zich daardoor prettiger en het
toezicht kan beperkt blijven (VWS 2007). Ook met domotica: de integratie van
technologie en diensten, ten behoeve van een betere kwaliteit van wonen en leven,
de huiselijke elektronica, is tijd en effect te winnen. Er zijn al zorgaanbieders die
gebruik maken van een directe verbinding op afstand tussen cliënt en zorgverlener
waardoor tijd kan worden gewonnen en cliënten sneller geholpen kunnen worden.
Robotica heeft in de care nog niet echt vorm gekregen maar ook hiervoor geldt dat in
de toekomst ongetwijfeld meer mogelijkheden gaan komen. De komst van de
melkrobot zo’n 20 jaar geleden stuitte aanvankelijk op veel weerstand bij de boeren.
Persoonlijke aanwezigheid in de stal en het voelen van de uiers of melkklieren werd
ervaren als onvervangbaar door een robot. Ondertussen is het zo dat koeien die
worden gemolken met gebruikmaking van een robot gemiddeld 10% meer
melkopbrengst hebben en veel rustiger zijn, ze voelen zich dus aantoonbaar beter en
de techniek is in staat de menselijke hand gedeeltelijk te vervangen. De boer heeft
nu meer tijd om bijvoorbeeld het welzijn van de dieren te verbeteren of zijn productie
nog verder te verhogen.

iv. Slimmer bouwen

Dit gaat gedeeltelijk samen met de inzet van domotica. Door slim te bouwen is het
mogelijk tijd te sparen en de te werken uren beter te besteden. De situering van de

29

kamers, de plaats van de badkamer, de inrichting van de afdelingskeuken maar ook
de logistiek van het gebouw zijn van invloed op de tijd en productiviteit.

v. Slimmer werken: een andere organisatie van zorg.

Slimmer werken (effectiever en efficiënter) kan op vele manieren worden bevorderd.
De organisatie van de (verpleegkundige) zorg is misschien wel de belangrijkste. Een
systeem van cliënttoewijzing zorgt ervoor dat de zorg door één persoon kan worden
geboden waardoor onnodig lopen en voortdurend mondeling overdragen tijdens het
zorgen wordt voorkomen. Functioneel verplegen (ieder verricht eigen taken aan de
cliënt of zorgvrager) is vanuit Scientific Management perspectief op het eerste oog
efficiënter (zie ook vi) maar is dit in de praktijk lang niet altijd. Zo laat het buurtzorg
concept zien dat het door duurdere krachten gelijktijdig laten uitvoeren van
eenvoudige werkzaamheden leidt tot minder kosten maar ook een grotere
tevredenheid van cliënten. In verpleeghuizen wordt veel lichamelijke zorg geboden,
zo is wassen een dagelijks terugkerende, tijdrovende activiteit. Een gesprek, een
activiteit in plaats van 1 of 2 keer per dag wassen leidt tot een hogere tevredenheid
en beleefde kwaliteit (en is dus effectiever).

Onder slimmer werken hoort ook slimmer registreren (handhelds) waardoor er meer
directe tijd beschikbaar is. Verder kan cliëntgericht roosteren en het verruimen van
het werktijdenbesluit naar de bedoeling ook een bijdrage leveren aan het herstellen
van de balans van vraag en aanbod.

vi. Leren van andere sectoren op HRM gebied (gezant)

Zorg voor Beter en Sneller Beter toont aan dat er geleerd kan worden van andere
sectoren. Gedacht kan worden aan voorbeelden als veiligheid maar ook het
verbeteren van het facilitaire serviceniveau en de zorg voor het eten en drinken
(Kennedie, 2005). Op het gebied van strategisch personeelsbeleid zou een opdracht
kunnen worden verstrekt aan experts uit andere sectoren die op dit onderwerp
bewezen succesvol zijn geweest. Zo zou een ander systeem van verticale
loopbaanontwikkeling overwogen kunnen worden zoals deze buiten de zorg al heeft
aangetoond dat het leidt tot meer werkvreugde (en productiviteit). Het niveau van
professionele rijpheid kan worden gewaardeerd door enige differentiatie en daarmee
ook een verschil in beloning rechtvaardigen. Doorstroom, variatie in taken en

30

toekomstperspectief zijn dan gemeengoed en gelden als motivator.

vii. Competentieontwikkeling en gedragsverandering

Waar het allemaal om draait is het gedrag van de professionals. Dit is lang niet altijd
evidence based (zie ook ii). Dit gedrag is aangeleerd en bestaat al jaren, veranderen
is daarom geen sinecure. Interne gerichtheid, weinig controle van boven of buiten
maken het niet eenvoudiger. Gedragsverandering gaat hand in hand met het
ontwikkelen van (nieuwe) competenties en lukt alleen als meerdere interventies
gelijktijdig worden ingezet: doorbreken van de politieke macht (denk aan de medisch
specialisten), professionals beoordelen en aanspreken maar vooral laten zien dat het
beter kan en moet door te sturen op innovatie en dus ook een passende stijl van
leidinggeven. (Lackner, 2008).

viii. Leiderschapsontwikkeling. Resultaatsturing in plaats van taaksturing.

Veranderingen in de publieke sector, inclusief het bevorderen van de
arbeidsproductiviteit, kunnen niet alleen worden gerealiseerd door
systeemveranderingen maar goede leiders zijn minstens zo belangrijk ((Aardema,
2004). Leidinggevenden kunnen door aandacht te geven aan de balans tussen
stimuleren en beheersen en interne en externe organisatie de productie vergroten.
Ook het sturen op resultaat en prestaties in plaats van taken heeft een positieve
uitwerking op de output en outcome.

ix. Management van verwachtingen

Het genuanceerd toepassen van strategische marketing en branding kunnen vanuit
een oogpunt van arbeidsproductiviteit en innovatieve kracht zeer waardevol zijn
(Wesselink, T&G 2007). Klanten zijn tevreden te maken door aan te geven waar ze
wel en niet op kunnen rekenen. Zo maakt Mc Donalds mensen zelfs blij door ze met
hun handen te laten eten. De Efteling creëert tevredenheid door de wachttijden niet
te optimistisch te projecteren. Een bewoner in een verpleeghuis vindt het wachten op
begeleiding bij het opstaan te overkomen als hij weet wanneer het wel kan en
hierover contact is. De vraag is hier niet of je klantgericht wilt zijn maar hoe.

31

2.4. Hoe kunnen we het tekort terugdringen en in de toenemende behoefte aan
zorg voorzien door doelmatigheidsmaatregelen (in het bijzonder
arbeidsproductiviteit en employability)?

In de afgelopen jaren, eigenlijk al vanaf de invoering van de budgettering in de zorg,
1983, is er sprake van een voortdurende poging van de overheid en verzekeraars
aanbieders van zorg meer te laten doen voor hetzelfde budget. De dingen die we
doen nog beter (goedkoper) doen. Zo is de gemiddelde opnameduur in een
algemeen ziekenhuis nu nog zes dagen (in 1995 9,3 dag) en naar verwachting wordt
het in 2012 vijf dagen. De ene na de andere efficiencykorting is toegepast, gericht
op inkoop maar ook op de tarieven en prijzen van de te leveren prestaties. In haar
toelichting op de begroting Volksgezondheid 2010 meldt de minister / het kabinet dat
doelmatigheid meer dan ooit geboden is. ‘Het rendement van elke euro die
geïnvesteerd wordt in de gezondheidszorg moet toenemen’. Vooral wordt dan
genoemd het bevorderen van de kwaliteit als doel van investeren en het gelijktijdig
aanpakken van de bureaucratie. Hiermee lijkt het besef ontstaan dat er ook naar
effectiviteit gekeken moet worden, doen we de goede dingen. Ook is het besef er dat
er een tekort dreigt aan arbeidskrachten en daardoor hogere lonen. Maar, zo wordt
waarschuwend opgemerkt, de extra kosten die hierdoor kunnen ontstaan, kunnen
niet besteed worden aan zorg en de premieverhogingen die dan ontstaan zetten de
solidariteit onder druk.

Natuurlijk is het zo dat nog doelmatiger werken mogelijk blijft ofschoon we ook
moeten vaststellen dat er al een hoog niveau is bereikt. Het ligt dan voor de hand dat
er vooral gekeken wordt naar opties die in eerste instantie zijn gericht op het
verbeteren van de effectiviteit. De zorg wordt ook met dat accent doelmatiger.

i. Functiedifferentiatie en functie-integratie, vergroten van de
inzetbaarheid

Zowel het differentiëren als integreren van taken kunnen een positief effect hebben
op de dichting van de kloof tussen vraag en aanbod. Relatief eenvoudig werk laten
uitvoeren door lager geschoolden in een aparte functie is niet alleen goedkoper maar
leidt er ook toe dat een aanspraak kan worden gedaan op meer werkzoekenden.

32

Laag geschoolden zijn minder schaars en naar verwachting in de heersende
recessie snel beschikbaar. Differentiatie dus. Maar ook het omgekeerde geldt. Het
integreren van taken vergroot de inzetbaarheid van medewerkers die al in dienst zijn.
Het aantrekken van een typiste voor enkele uren typewerk is al gauw duurder dan
een beter betaalde dit te laten doen als onderdeel van zijn werk. Ook het buurtzorg
concept heeft bewezen dat de oude organisatie van zorg (wijkverpleegkundige die
alles deed) kostenverlagend en kwaliteitsverhogend kan werken. Employability beleid
vergroot de numerieke en functionele flexibiliteit van een (zorg) organisatie. Het mes
snijdt aan twee kanten: de medewerker is zekerder van werk en kan zich ontplooien
en de organisatie kan ze flexibeler inzetten.

ii. Inzet van zorg op het juiste (kosten) niveau

Het klinkt logisch: laat dure mensen zo min mogelijk goedkoop werk doen. Een
directeur die het magazijn opruimt is verspilling van kapitaal (arbeid en geld). Maar
als er sprake is van eenvoudige taken, in omvang te weinig om er een functie van te
maken, is differentiatie al snel een slechte oplossing. Het hoogste rendement wordt
behaald als het werk wordt verricht door het laagst mogelijke functieniveau. Niet
complex verplegen door een verzorgende en niet door een verpleegkundige die twee
functiegroepen hoger wordt beloond. De basis voor het bepalen van taken is gelegen
in een actuele gewenste procesbeschrijving. Hieruit worden de taken afgeleid en de
functies gevormd. Het kan zeer profijtelijk zijn deze oefening regelmatig te herhalen.

iii. Loonkostenontwikkeling aanpassen aan de productiviteitsgroei

In de zorg is al jaren sprake van een loonkostenontwikkeling die hoger is dan de
groei van de (arbeids) productiviteit. Hierdoor worden de diensten duurder en dus
nemen de collectieve uitgaven onevenredig toe. Dit wordt ook wel de ziekte van
Baumol genoemd. Hiertegen is maar een remedie: aanpassen van de
loonkostenontwikkeling aan de groei van de productiviteit. Dat klinkt eenvoudiger
dan het is, bij uitblijvend vermogen de productiviteit te vergroten, leidt een lagere
loonkostenontwikkeling mogelijk tot een relatieve vermindering van de
bestedingsmogelijkheden van werkers in de zorg.

iv. Ontwikkelen van kennis en kennisstructuur

33

Het onderzoek van TNO (2005) heeft laten zien dat er een hoge mate van
overeenstemming is over de mogelijkheden die er zijn om de productiviteit te
vergroten. Behalve efficiëntere werkprocessen wordt ook genoemd investeren in
opleiding, ontwikkeling en kennis. Slimmer werken. Maar ook sociale innovatie door
de mens in het centrum van de vernieuwing te plaatsen (Wentink, 2008). Investeren
in samenwerking, slimmer werken, nieuwe managementvaardigheden.
Technologische en organisatorische innovatie kunnen niet zonder sociale innovatie.
De hierboven genoemde employability, gedragsontwikkeling en ook leiderschap
doen helemaal mee. Kennis vraagt om een kennisstructuur om het gebruik ervan zo
adequaat mogelijk te laten zijn. Kennisdeling is dan slechts een middel, het gaat
vooral om de integratie en vervolgens het creëren van kennis. De metafoor van de
jeugdhulpverlening waarbij vijf instellingen ieder voor zichzelf werken zonder weet te
hebben van elkaars’ diagnose en interventies illustreert hiervan het belang.
Samenwerking is dan een must. (De Vuijst, 2008).

v. Stimuleren van teamgeest en cohesie

Ook hierover bestaat een hoge mate van consensus in het onderzoek van TNO.
Samenwerking vraagt om teamgeest en samenhang. De kwaliteit van het werk wordt
hierdoor in hoge mate bepaald. Sterke teams produceren meer en beter. Het is niet
zo gemakkelijk te meten ofschoon voldoende aanwijzingen uit onderzoek zijn die het
ondersteunen (Schruijer, 2007).

vi. Schaalverkleining

Hier wordt nadrukkelijk niet bedoeld kleinschalige zorgvormen maar
schaalverkleining als organisatorische ingreep. Kleinere bedrijven (20-50
medewerkers) zijn productiever en daarmee efficiënter. (Baumol, 2005). Dit gegeven
kan leiden tot organisatorische implicaties voor zorgaanbieders. De organisatorische
eenheid waaraan leiding wordt gegeven zou deze omvang dan ook niet mogen
overtreffen. Integrale verantwoordelijkheid met de daarbij behorende vergaande
delegatie van bevoegdheden en verantwoordelijkheden lijken evident.

vii. Verzuimpreventie

Een laag verzuim drukt de arbeidskosten en vergroot de arbeidsproductiviteit,

34

uitgaande van het feit dat vervanging noodzakelijk is en plaatsvindt. De productie
per arbeidskracht is groter als het aantal ingezette medewerkers kleiner wordt. Als bij
een hoge ziekte de arbeidsproductiviteit niet slinkt en er niet meer arbeidskrachten
worden ingezet leert ons dat dezelfde productiviteit met minder mensen kan worden
bereikt en dus efficiency ingrepen nodig zijn.

2.5. Resumé

In dit hoofdstuk is geprobeerd door middel van literatuuronderzoek een antwoord te
geven op de vier in hoofdstuk 1 geformuleerde onderzoeksvragen.

Een groot aantal, verschillende, factoren is van invloed op het ontstaan van een
tekort aan verpleegkundig en verzorgend personeel. Er is sprake van een
verminderde beschikbaarheid in termen van omvang van het aanbod (het aantal
beschikbare werkers) en gelijktijdig zijn er veranderingen te constateren en te
verwachten in de omvang en de aard van de vraag naar zorg.

De belangrijkste factoren die van invloed zijn op veranderingen in het volume en de
aard van de zorgvraag zijn:

- wijzigingen in de definitie en het domein van zorg

- een grotere employability aan de zijde van de cliënt en het
cliëntsysteem. Dit geldt ook voor cliënten die verblijven in
instellingen, mantelzorgers en vrijwilligers nemen steeds meer voor
hun rekening

- de omvang van de vraag door de vergrijzing neemt minder snel toe
dan werd verwacht. Het RIVM constateert een minder snelle groei
dan de Raad voor de Volksgezondheid 2 jaar eerder: door de hogere
levensverwachting worden de kosten uitgesmeerd en ouderen zijn
door ontwikkelingen in de levensverwachting van mannen minder
afhankelijk van formele zorg

- de solidariteit is dientengevolge minder in het geding dan over het
algemeen wordt gesteld en verwacht

35

De beschikbaarheid van het personeel (arbeidskracht en hulpverlenerkracht) wordt

onder andere bepaald door mobiliteit (is gering), verzuim (nog te winnen), aanwas
via opleidingen (ziet er positief uit), aantrekkingskracht van de sector (positief), de
economische situatie, arbeidsproductiviteit en inzetbaarheid. Deze laatste twee
worden op hun beurt beïnvloed door de mate waarin arbeidsbesparende
investeringen worden gedaan, de ontwikkeling in de motivatie van werkers, kennis,
veranderingen in het primair proces (cocreatie en maatwerk). Verder speelt ook een
rol de mate waarin de professionele autonomie kan wijken voor het productiebelang.

Er worden veel maatregelen en ideeën aangetroffen in de literatuur die de effectiviteit

en de doelmatigheid kunnen vergroten zodat het rendement en de daarmee

samenhangende kwaliteit van het aanbod kan worden vergroot. De belangrijkste
maatregelen gericht op doeltreffendheid zijn het vergroten van de inzetbaarheid van
de cliënt en zijn systeem, het voorkomen van onnodige handelingen, inzet van
technologie, slimmer bouwen, slimmer werken, leren van andere sectoren,
resultaatsturing in plaats van taaksturing en het managen van verwachtingen. De
doelmatigheid (efficiency) kan worden vergroot door functiedifferentiatie en integratie,
inzetten van arbeid op het juiste kostenniveau, het ontwikkelen van een
kennisstructuur, schaalverkleining op het niveau van organisatie en afdeling en nog
steeds: terugdringing van verzuim.

36

3 Het praktijkonderzoek en analyse van het onderzoeksmateriaal

Het onderzoek wordt gevormd door een literatuurstudie (hoofdstuk 2) en een
praktijkonderzoek (hoofdstuk 3). De grondvorm van dit praktijkonderzoek is
verkennend en gekozen is voor een interactieve survey methode: de Delphi
methode.

In het literatuuronderzoek is geprobeerd een antwoord te vinden op de vier
onderzoeksvragen genoemd in hoofdstuk 1.3. In het bijzonder is gezocht naar de
factoren die van invloed zijn op het ontstaan van de te verwachten tekorten in
beschikbaar personeel enerzijds en de toenemende zorgvraag (omvang en aard)
anderzijds. Ook wordt ingegaan op de invloed van deze factoren afzonderlijk en in
samenhang. Tot slot is ook gezocht naar mogelijkheden om de effectiviteit en de
efficiëntie te verbeteren.

In het praktijkonderzoek is niet meer gekeken naar oorzaken maar is vooral gezocht
naar mogelijkheden om de kloof te voorkomen of te verkleinen en de kwaliteit van
zorg te verbeteren. Hierbij is vanuit 5 perspectieven gekeken: de cliënt, de naasten
van de cliënt, de leidinggevende, collega’s en deelnemer zelf. Er is gekozen voor de
conferentievorm (een van de delphi varianten) om 2 redenen. Deze werkwijze leidt
tot meer uitwisseling en debat (en daardoor mogelijk een hoger resultaat) en het is
ook minder tijdrovend dan de schriftelijke variant. Een nadeel is de ontbrekende
anonimiteit waardoor beïnvloeding via groupthink aan de orde kan zijn. Geprobeerd
is dit effect te minimaliseren door in de eerste ronde de deelnemers de vragen
schriftelijk te laten beantwoorden.

3.1 Onderzoeksactiviteiten

Op 18 september heeft deze Delphi conferentie plaatsgevonden. Er waren 9
deelnemers uitgenodigd. Drie personen uit de doelgroep
verpleegkundigen/verzorgenden, drie leidinggevenden en drie cliënten / verwanten.
De opkomst was 100%. Allen zijn persoonlijk benaderd en na de toezegging heeft
iedereen een brief ontvangen, een uitleg van het onderzoek en een overzicht van de

37

tijdens het onderzoek te bespreken thema’s (zie bijlagen). De bijeenkomst is
begeleid door een beleidsmedewerker met veel ervaring in sociologisch onderzoek
en ook in deze methode. Hij heeft in het bijzonder het technische proces bewaakt en
een grote bijdrage geleverd aan het doorvragen (open vragen, explorerende vragen)
en het creëren van veiligheid waardoor het groupthink effect nog verder kon worden
beperkt.

Na een inleiding op het onderwerp en de vragen (door ondergetekende) is de
werkwijze door de moderator uitgelegd. Vervolgens heeft iedere deelnemer
individueel de vragen, schriftelijk beantwoord. Iedere suggestie of elk idee werd op
een apart gekleurd memo geschreven. Aansluitend is er in horizontaal
groepsverband (cliënten, verpleegkundigen en leidinggevenden in aparte groepen)
uitgewisseld en zijn aanvullende antwoorden ontstaan. Per groep zijn de ideeën en
aanbevelingen gerangschikt in volgorde van belangrijkheid op een flap. Na een korte
pauze werd door een woordvoerder de uitwerking aan de voltallige groep toegelicht
en werden allen in de gelegenheid gesteld per vraag vijf geschikte ideeën / adviezen
te selecteren (bij de twee andere groepen). De onderwerpen met de hoogste score
zijn verzameld en hieruit is een uiteindelijke ranking ontstaan.

3.2 Analyse van gegevens

Bij de analyse van de gegevens is gebruik gemaakt van de kwalitatieve datamatrix
van Bijlsma-Frankema en Drooglever Fortuijn (1997). Dit is een schema waarin per
informatiebron een thematisch geordend, zeer beknopt overzicht wordt gegeven van
de verzamelde informatie. Omdat de verkregen data kwalitatief van aard zijn, is
gezocht naar een methode om tot een methodologisch verantwoorde weergave van
de resultaten te komen. Dit met als uiteindelijk doel om vanuit de ordening een
antwoord te kunnen geven op de vragen.

De ingevulde matrices zijn opgenomen als bijlage 2. De meest opvallende
uitkomsten zijn (per vraag):

a. Hoe kunnen we meer mensen helpen en verzorgen met minder verzorgenden en
verpleegkundigen?

Zowel de verpleegkundigen, verzorgenden als clienten geven aan dat de inzet van

38

familie, vrienden (mantelzorg) en vrijwilligers van belang is om de zorg die wordt
gevraagd te kunnen blijven leveren. Door alle bevraagden wordt aangegeven dat
intelligenter werken van groot belang is. Het verdelen van de activiteiten,
werkzaamheden over de dag die 24 uur duurt, kan ervoor zorgen dat we met minder
meer kunnen doen. Ook werd genoemd dat het van groot belang is aandacht te
hebben voor de samenwerking, de teamgeest en zelfstandigheid van de uitvoerend
medewerkers. De algemene opvatting is dat er teveel voor ze wordt gedacht en
bepaald en dat beïnvloedt de efficiëntie negatief. EPD, technologie, goede
materialen en opleiden worden ook genoemd.

b. Hoe kunnen we het aanbod beter laten aansluiten op de vraag?

Door meer dan één groep wordt genoemd: opleiden, het bevorderen van de
zelfreflectie (door verzorgenden en verpleegkundigen), bejegening, communicatieve
vaardigheden (vooral leren verstaan wat een cliënt echt bedoeld) en het managen
van verwachtingen (en het houden aan afspraken). Ook wordt de rol van technologie
genoemd en aangegeven dat het welbevinden op een moment belangrijker is dan
alles uitvoeren wat is gepland in het zorgplan.

c. Hoe kunnen de genoemde stakeholders bijdragen aan het oplossen van de kloof die
ontstaat (er zijn te weinig mensen die de gevraagde zorg kunnen leveren)?

Cliënten: meer opkomen voor zichzelf, relatie met familie en vrienden aanhouden en
flexibel zijn

Familie, vrienden: inspringen, meedoen, In CAO’s meer ruimte maken voor
participatie aan bijvoorbeeld vakantie van ouder of partner

Leidinggevende: belangstelling tonen voor werk medewerker, kritisch kijken naar
noodzaak indirecte activiteiten (vooral overleg), kwaliteiten van
de medewerkers benutten

Collega’s: helpen, bijstaan, iets voor elkaar over hebben en flexibel zijn

Jij: lid worden van de Cliëntenraad, reflecteren op handelen,
grenzen aangeven, verwachtingen reëel laten zijn. Niet te snel

39

op de bel drukken

d. De top 9

De laatste 45 minuten van de bijeenkomst is getracht te komen tot een top 9 van
adviezen en ideeën die bij kunnen dragen aan het verbeteren van de kwaliteit van
zorg en het rendement (nuttig effect van alle inspanningen). Nadat de meest
gescoorde adviezen onder elkaar waren gezet is met het streven naar consensus
een nieuwe volgorde bepaald. In deze ordening komt tot uitdrukking de vermoedde
hoogte van het rendement van het advies.

1) Het welbevinden (hoe je je voelt) van een cliënt is maatgevend. Het is belangrijker

dan het nakomen van de zorgafspraken die zijn vastgelegd in een plan. Als het
wassen vandaag als lastig wordt ervaren dan hoeft er niet te worden gewassen.
Soms is een gesprek, het later naar bed kunnen of later opstaan, het drinken van
een borreltje met een vriend of partner veel belangrijker en kan er van worden
afgeweken. In de discussie gaat het over wonen en werken. Verzorgenden, ook
in een verpleeghuissetting, komen op de kamer van een cliënt, in het huis van de
cliënt en niet op de afdeling waar gewerkt moet worden. Bij iemand thuis komen
(en zijn of haar regels respecteren) is anders dan verzorgd worden op de afdeling
van een medewerker. Gezocht moet worden naar een evenwicht tussen
afgesproken zorg en het bevorderen van het welbevinden op enig moment.

2) Flexibel zijn en flexibel organiseren wordt als tweede belangrijke advies genoemd.

Het gaat om de houding maar ook om de organisatie van de inzet. Man volgt
werk. Als de zorg die gegeven wordt zwaarder is moet de inzet worden
aangepast en vice versa. Het flexibiliseren van de formatie is een middel maar
ook wordt het vergroten van de employability door deskundigheidsbevordering in
dit verband genoemd.

3) Het overleggen met de cliënt over het wat, wanneer en hoe wordt genoemd als

manier om de kwaliteit en het rendement te verbeteren. Het bepalen van de
effectiviteit (doe ik de goede dingen) wordt hierdoor bepaald. De cliënt moet zijn
vraag kunnen stellen, worden begrepen maar ook uitgelegd krijgen wat wel of niet
kan en waarom.

40

4) De familie maar ook vrienden actief betrekken bij de zorg voor hun verwante. Dit

geldt ook en misschien wel vooral voor bewoners die in een zorginstelling
langdurig verblijven. Alles wat door een mantelzorger gedaan kan worden en
waar deze een aandeel wil leveren moet mogelijk zijn. Verblijf betekent niet dat
alles wordt over- of afgenomen, er is een groot grijs gebied tussen wat een
professional doet en moet doen en wat een cliënt of een mantelzorger kan. In de
CAO’s zou het zorgverlof verder uitgebreid kunnen worden (betaald en
onbetaald) om mantelzorgers te laten participeren in de zorgverlening, Dit levert
op zijn minst een bijdrage aan het oplossen van de balans die verstoord raakt.

5) Medewerkers in de zorg moeten (leren) reflecteren op hun handelen (dus zichzelf

de vraag stellen: doe ik de goede dingen en doe ik het goed). Dit gebeurt niet zo
maar en niet vanzelf. Hiervoor moet gelegenheid worden gemaakt (overdrachten,
intervisie, begeleidingsgesprekken) en er ligt een rol voor de medewerker zelf
maar ook voor de leidinggevende. Veiligheid en vertrouwen is de basis en het
ontwikkelen van adequate communicatieve vaardigheden een voorwaarde.

6) Teams moeten meer zelfregelend kunnen zijn, vertrouwen krijgen van de

leidinggevende en het oplossend vermogen moet worden vergroot. Vertrouwen in
het kunnen ontwikkelt en leidt tot rijpere teams waarvan de leden elkaar steunen,
bijspringen en stimuleren. De zachte kant veronachtzamen kan leiden tot harde
problemen.

7) Intelligenter werken is ook een belangrijke manier om te kunnen blijven voldoen

aan de zorgvragen. Gedacht wordt door de groepen aan de inzet van technologie
maar vooral ook aan het slimmer organiseren en werken. De manier van doen
staat ter discussie, rituelen die niet productief zijn moeten verdwijnen en vooral de
organisatie van de inzet kan beter.

8) Elkaars’ kwaliteiten moeten worden benut. Intervisie kan hierbij helpen maar

vooral ook er weet van hebben. Doe vooral niet zelf half wat een ander goed kan.
De leiding moet hieraan leiding geven en voortdurend in beeld brengen welke
talenten en kwaliteiten er zijn en beter benut kunnen worden.

41

9) Het laatste advies luidt: wacht niet doe het nu meteen. Actie. Als de kaders

duidelijk zijn (wie wat mag en moet doen en op welke manier) kan alles worden
aangepakt. Reflectie, slimmer werken, meer verantwoordelijke teams, de inzet en
rolverruiming van familie en de cliënt zelf, overleggen met de cliënt, flexibel
organiseren en zijn maar vooral het welbevinden leidend maken ook als dit tegen

de afspraken in het plan ingaat.

3.3 Resumé

Het inzetten van mantelzorgers, intelligenter werken (het verdelen van de
werkzaamheden over de 16 – 24 uur per dag) en het maximaal besteden van tijd aan
de directe zorg werd als belangrijkste maatregel om met minder mensen meer zorg
te kunnen leveren. Dit werd genoemd door cliënten, verzorgenden en
leidinggevenden.

Alle deelnemers zagen voldoende mogelijkheden om zelf een bijdrage te leveren aan
het oplossen van de kloof. Cliënten gaven aan dat het van belang is dat de relatie
met de familie en vrienden goed blijft, zij zijn inzetbaar in en na overleg.
Verzorgenden zien flexibiliteit (inzetbaarheid) als een van de middelen maar ook
wordt de noodzaak tot nadenken over wat je doet en deed genoemd en het meer en
beter benutten van elkaars’ talenten. Leidinggevenden wijzen erop dat ze kritisch
willen kijken naar de noodzaak van niet directe taken als overleg en pleiten voor het
terugdringen van het aantal hiërarchische lagen.

De deelnemers stellen een top 9 vast waarbij sprake is van een hoge mate van
consensus. Opvallend is het belang dat wordt gehecht aan het welbevinden van de
cliënt. Belangrijker nog dan het nakomen van alle afspraken die zijn vastgelegd in het
zorgplan wordt gevonden het welbevinden. Beseft wordt dat er een evenwicht moet
zijn tussen afspraak en behoefte van het moment maar het laatste moet steeds
voorrang krijgen en veronderstelt een luisterende houding en flexibiliteit bij werker en
cliënt. Daarnaast wordt opnieuw de flexibiliteit in het organiseren van het werk
genoemd en het betrekken van familie en vrienden bij de zorg. In de praktijk
domineren zorgen behandelplannen in de indicatiestelling en uitvoering van zorg
terwijl er een duidelijke roep is dit meer los te laten. Geen regulering maar inspelen
op wat de cliënt echt wil.

42

3.4 Discussie en nabeschouwing

In hoofdstuk 2 worden vele factoren geïdentificeerd die een verklarende waarde
hebben. De veranderingen in de aard en het volume van de zorgvraag worden onder
andere bepaald door de wijziging in definitie en domein van zorg, de employability
van de cliënt en mantelzorgers. De vraag naar zorg (volume) zal minder snel
toenemen en de solidariteit is minder in het geding dan werd verwacht. De
beschikbaarheid van personeel wordt ook door veel factoren bepaald:
aantrekkingskracht van de sector, arbeidsproductiviteit, employability, aanwas door
opleiden en het verzuim. Of de vraag kan worden bediend door voldoende aanbod
hangt ook af van andere factoren: technologische ontwikkelingen, de mate waarin de
professionele autonomie kan wijken voor het productiebelang. Het kennen van deze
factoren is van belang om ervoor te zorgen dat er maatregelen kunnen worden
genomen om over 20 jaar de gevraagde (kwaliteit) van zorg te kunnen leveren op
een aanvaardbaar kostenniveau.

In hoofdstuk 2 en 3 wordt vervolgens gezocht naar deze maatregelen. Maatregelen
die de effectiviteit (doen we de goede dingen) en de efficiency (doen we de dingen
zo goed mogelijk) vergroten. Hoe kunnen we in de toekomst ook voorzien in de
toenemende behoefte aan zorg. Opvallend is dat veel zaken die worden aangetroffen
in literatuur en documenten ook worden gevonden in praktijkonderzoek. Hieruit zou
voorzichtig kunnen worden afgeleid dat het dan ook niet zo moeilijk moet zijn
draagvlak te creëren voor deze maatregelen. Maatregelen die door de mensen die

het moeten doen zelf worden bedacht hebben meer kans van slagen: het invented
here effect (De Vuijst, 2008). Voorbeelden van deze maatregelen zijn: inzet van
mantelzorg, opleiden, flexibel organiseren en vergroten van de inzetbaarheid,
intelligenter inrichten van werkprocessen en sturen op resultaat door een andere
wijze van leidinggeven. Ook de rol van technologie wordt in het veld genoemd en het
terugdringen van hiërarchie en bureaucratie.

Een interessante uitkomst van de Delphi conferentie is de aandacht die wordt
gevraagd voor het welbevinden van cliënten. Cliënten, familieleden maar ook de

deelnemende verzorgenden, verpleegkundigen en leidinggevenden zijn het erover

43

eens dat het welbevinden van de cliënt maat- en richtinggevend is. Belangrijker dan
het nakomen van de afspraken in het zorgplan is het oog hebben voor de actualiteit
en de wil hiervan te willen afwijken in het belang van de cliënt. Als een cliënt
verdrietig is dan is een gesprek van tien minuten of een massage mogelijk effectiever
dan het wassen van de haren. Het kunnen bijwonen van een activiteit kan op een
moment prioriteit hebben boven het op de afgesproken tijd naar bed gaan. Als we
blijven aannemen dat effectiviteit kan worden gezien als het antwoord op de vraag
‘doen we de goede dingen’, dan is op dat moment een andere interventie dan
afgesproken, beter. Het resultaat is dan leidend en niet het uitvoeren van de taak die
hoort bij de gemaakte afspraak. Het zou zo kunnen zijn dat er sprake is van
hardnekkige conventies die het handelen bepalen. Een voorbeeld van zo’n conventie
in dit voorbeeld is ‘we moeten ons houden aan de indicatie en het daaruit afgeleide
zorgplan dus doen we het zo’. Een andere conventie in hetzelfde voorbeeld is ‘de
cliënt kan niets zelf, alles moet worden overgenomen’. Om het genoemde
welbevinden centraal te kunnen stellen is het van belang deze conventies ter
discussie te stellen. Misschien moeten we deze gewoon loslaten en is bovendien een
paradigma shift aan de orde. Immers welbevinden en tevredenheid wordt niet alleen
of soms helemaal niet bepaald door de vastgelegde afspraken (zorgplan) maar veel
meer door de mate waarin de verzorgende of andere professional in staat is in te
spelen op de vraag die de cliënt nu heeft. En dat begint met het willen horen en zien
van deze vraag. Nummer 3 in de top 9 is ‘overleggen met de cliënt’. Dit hangt dus
nauw samen met de nummer 1: welbevinden. Cliënt en hulpverlener worden in hun
cocreatie gehinderd door regels en conventies die een beperkende werking hebben.
Mogelijk moeten we regels, protocollen, procedures meer opvatten als
richtinggevend in plaats van regelgevend.

Vanuit een ander perspecitef bekeken: uitgaande van hulpverlenerkracht (een maat

in termen van outcome) gaat het niet om de uren en volumes maar om bereikte
resultaten: slim werken, evidence based werken, doen wat men vraagt en wellicht
ook een heleboel niet doen. Iedereen is gemotiveerd om zoveel mogelijk actief en
redzaam te blijven. De ondersteuning of hulp is misschien meer een combinatie van
mogelijk maken actief te blijven en het organiseren van (echte) aandacht. Wellicht
kom je dan op een ander soort zorg uit. Resultaatgericht in plaats van

44

productiegericht.

Het is zelfs denkbaar dat de productiviteit in termen van hulpverlenerkracht 5-10%

groter is als we uitgaan van het welbevinden en gaan voor het resultaat van wat we
doen in termen van tevredenheid en welbevinden in plaats van het volgen van het
gemaakte plan en het nakomen van de afspraken. Dit is op grond van de
bevindingen niet hard te maken, is hooguit een educated guess, maar interessant
genoeg om verder onderzoek naar te doen. Het rendement of resultaat dat wordt
behaald in verhouding tot de geleverde inspanningen verbetert dan aanzienlijk. De
kwaliteit (de mate waarin het doel wordt behaald, welbevinden in dit geval) evenzo.

Het belang van dit welbevinden heb ik in het (natuurlijk altijd beperkte)
literatuuronderzoek niet aangetroffen. Wat ook specifiek uit het veldonderzoek naar
voren kwam is het pleidooi voor actie. Niet langer wachten maar nu aan de slag:

actie. Alles wat nu al kan hoeft later niet meer en als maatregelen ook nu al leiden tot
meer rendement en een hogere kwaliteit is dat een investering die als het echt
noodzakelijk is niet meer hoeft te worden gedaan.

De beleving van urgentie lijkt alom aanwezig. Ofschoon vooral het onderzoek van het

RIVM laat zien dat enige relativering wel op zijn plaats is. De solidariteit is minder in
gevaar dan wordt verondersteld en het probleem komt weliswaar op ons af maar in
een grotere geleidelijkheid. De urgentie wordt ingegeven door en onderbouwd met
cijfermateriaal. En inderdaad als alle overige variabelen gelijk blijven dan leidt een
verminderde beschikbaarheid in relatie tot een grote toename van het aantal
zorgvragers tot niet te overkomen problemen vanaf 2020 maar ook al in de komende
jaren. Maar het is niet waarschijnlijk dat alle andere variabelen gelijk blijven. Soms
zal een verandering in een variabele het probleem nog ernstiger maken maar vaak
ook heeft het een gunstige invloed. Het verkleinen van het domein van zorg verkleint
het probleem in ieder geval ogenschijnlijk. Het verkleinen van het domein door
minder te verstrekken leidt niet automatisch tot oplossingen. Als een nood niet in een
systeem kan worden gelenigd dan is het daarmee niet altijd opgelost. Het valt dan
buiten het bereik van zorg maar kan terugkeren als sociale nood of andere
hulpvragen die buiten de zorg een antwoord vinden.

45

Uit het onderzoek komt duidelijk naar voren dat het probleem er is. Er ontstaat
ontegenzeggelijk een tekort aan mensen die (professioneel) voor anderen kunnen
zorgen. En er zijn veel beïnvloedende factoren te vinden en nog veel meer mogelijke
maatregelen en ideeën die het probleem niet helpen voorkomen maar de ernst wel
beheersen. Het is daarom van groot belang om, niet in paniek maar wel met enige
voortvarendheid, over te gaan tot actie en het probleem niet voor ons uit te schuiven.
Elke dag later beginnen te werken aan het verbeteren van de effectiviteit (en
natuurlijk efficiëntie) maakt het oplossen moeilijker en mogelijk duurder.

46

4 Strategische analyse: Resultaten van de analyse en strategisch relevante
uitkomsten

In dit hoofdstuk worden met behulp van een analysemodel de gegevens uit de vorige
hoofdstukken gebruikt en verwerkt voor Kalorama. De vraag hoe Kalorama ervoor
kan zorgen dat ze gegeven de probleemstelling de gevraagde kwaliteit en kwantiteit
van zorg op peil kan houden wordt geprobeerd van een antwoord te voorzien.

A. DE STRATEGISCHE ANALYSE

Een strategische analyse is bedoeld om een strategische keuze (of keuzes) voor te
bereiden. Ik heb gekozen voor de strategische toeter, zoals deze is ontwikkeld door
Theo Camps (2000). Een dynamisch model te gebruiken in het denken over de
toekomst op basis van extrapolatie van trends. Een model waar in ook wordt
gekeken naar de stakeholders, de kernprocessen, kerncompetenties en
kernwaarden van de organisatie en tot slot ook de ontwikkeling van de organisatie
zelf onderwerp van de analyse is: de systemen, de processen, de structuur en
natuurlijk de cultuur. Compleet en dynamisch en daarmee erg bruikbaar in dit
assessment waarbij het doel (en de ambitie) is, het op peil houden van de gevraagde
kwaliteit van zorg op een aanvaardbaar kostenniveau. Hierbij speelt op zijn minst een
rol het behouden en versterken van onze eigen concurrentiepositie.

47

‘Strategische toeter’

stakeholders
Droom
Ambitie

strategische intentie
Huidige strategische

Kernkwaliteiten Cultuur Structuur

Toekomstige
Kernprocessen
Instrumenten/ Processen
intenties

Kernwaarden Systemen

trends

2008 2014 © 2000 Camps

4.1 De ambitie

De droom of de ambitie zou ik als volgt willen omschrijven:

Kalorama is over vijf jaar in haar verzorgingsgebied de zorgaanbieder voor ouderen

met een hoge zorgbehoefte, cliënten met een meervoudig zintuiglijke beperking en
ernstig zieken met een terminaal perspectief. Voor mensen met een beperking in
horen en zien is Kalorama landelijk het centrum voor ondersteuning. Samenwerking
met andere aanbieders is een vanzelfsprekendheid in zoverre het helpt de ambitie en
de doelstellingen te verwezenlijken. Kalorama biedt kwalitatief hoogstaande diensten
op het gebied van wonen, welzijn en zorg. Belangrijk uitgangspunt hierbij is dat de
cliënt de regie voert over zijn eigen leven en het beleven van de cliënt en zijn familie
hierbij centraal staan. Participatie, zelfrespect, waardigheid, veiligheid en privacy zijn
hierbij belangrijke kernwaarden (Ondernemen met zorg, 2007).

48

Specifieker (in relatie tot dit assessment): Kalorama wil de kwaliteit van zorg op een
hoog niveau houden in een tijdperk waarin steeds minder mensen beschikbaar zijn
(arbeidsmarkt) en de omvang en de intensiteit van zorgvragen toeneemt
(zorgvraagmarkt) op een aanvaardbaar kostenniveau. Efficiënt en effectief. Kalorama
wil daarbij een organisatie zijn die haar medewerkers veel ruimte geeft in de
uitvoering van de taken en op haar beurt verwacht ze van haar medewerkers dat zij
de cliënt zoveel mogelijk actief laten deelnemen aan hun eigen zorg. Kalorama kiest
hierbij voor kleinschaligheid als vorm en visie.

De toekomstige strategische intenties zijn daarmee ook verwoord. Vergeleken met
de huidige of oude intenties kan worden gezegd dat er meer wordt gelet op
effectiviteit (doen we de goede dingen) maar ook meer op de omgeving
(stakeholders) en de concurrentiepositie. Kalorama wil een goede zorgverlener zijn
maar ook een goede werkgever.

4.2 De trends

De trends kunnen worden beschreven met gebruikmaking van de 5 i’s van het
Sociaal Cultureel Planbureau. In de beschrijving van de trends worden de
bevindingen uit het literatuur- en praktijkonderzoek ook overwogen en verwerkt.

Informatisering

Ontwikkelingen in de technologie zijn van directe invloed op de mogelijkheid de
zorgvraag te kunnen bedienen met voldoende aanbod. Dit is op verschillende
manieren het geval. Denk hierbij aan het elektronisch cliëntdossier (werkt sneller,
verhoogt naar verwachting de kwaliteit en bespaart arbeidstijd), hulpmiddelen,
robotica, domotica, RFID. In hoofdstuk 2 wordt hierop uitgebreid ingegaan.
Informatisering en technologie werken arbeidsbesparend en verhogen de kwaliteit
van het aanbod.

Informalisering

De sociale en de psychische afstand tussen mensen is verkleind en dit heeft
gevolgen voor de participatie en deelname aan de samenleving ook van groepen die
eerder minder voor zichzelf opkwamen. De patiënt van vandaag is kritischer, weet
zijn rechten te verwoorden en te halen en maakt ook meer gebruik van beschikbare

49

diensten. Dit heeft invloed op de omvang maar ook de aard van de zorgvraag. Ook
het bredere cliëntsysteem is aan het woord en zorgt ervoor dat de cliënt krijgt wat
hem of haar toekomt. Het individu is het centrum van zijn eigen netwerk (SCP, 2004).

Individualisering

Deze voortdurende trend waarbij het individu centraal staat (dus ook de cliënt in de
zorg) heeft effect op de omvang van de zorgvraag. Tegenwoordig spreken we over
mantelzorg (terwijl het eigenlijk gaat over de informele zorg die tot in de jaren ’80 zo
gewoon was). Deze trend grijpt ook in op de beschikbaarheid van medewerkers. Het
privé leven is veel belangrijker geworden en dat beperkt de inzetbaarheid. Mensen
binden zich minder aan organisaties maar meer aan een carrière (Kluijtmans, 2005).
Ook de toegenomen heterogeniteit is hier het vermelden waard, mensen zijn minder
verbonden aan opvattingen en een roeping (voor de zorg) lijkt niet meer voor te
komen.

Intensivering

Hieronder wordt verstaan een intensivering van de beleving. Een trend beschreven in
2004 door het SCP en in dit verband vooral duidend op de belevingswaarde van de
cliënt. Iedereen heeft een vol en volledig bestaan en daardoor minder tijd
beschikbaar om te zorgen voor zieke familieleden en anderen die afhankelijk zijn.

Internationalisering

De invloeden hiervan op de zorg en het zorgbedrijf moeten niet worden onderschat.
Vergelijkingen van oriëntatie op andere stelsels en systemen hebben invloed op de
organisatie maar ook op de inhoud. De wereld is wat dat betreft kleiner geworden en
een ontwikkeling aan de andere zijde van de Oceaan wordt gekend en vaak
overgenomen. Mondialisering heeft invloed op het economisch beleid en ook het
ontstaan van de huidige financiële crisis. Migratiebewegingen hebben er toe geleid
dat er nogal wat arbeidspotentieel beschikbaar is met een lage of soms zelfs
ontbrekende vooropleiding. In het westen van het land is het aandeel verzorgenden
met een allochtone achtergrond in verpleeghuizen vaak meer dan 50% (Anne Mei
Thé, 2005).

4.3 De stakeholders

50

Masterthesis

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

Destacado

Destacado (7)

Similar a Masterthesis

Similar a Masterthesis (20)

Masterthesis