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Presentación sobre el manejor de la TBC en Atención Primaria, realizada por Cristina Herrera Ligero y Vanessa Parra García.

Presentación sobre el manejor de la TBC en Atención Primaria, realizada por Cristina Herrera Ligero y Vanessa Parra García.

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  • 1. Cristina Herrera Ligero Vanessa Parra García
  • 2. Abreviaturas:
    • PT: Prueba de la tuberculina
    • ITL: Infección tuberculosa latente
    • Qp: Quimioprofilaxis
    • CI: contraindicaciones
    • FR: Factores de Riesgo
    • TTO: tratamiento
    • INH: isoniacida
  • 3. Caso clínico nº 1
    • Mujer, de 28 años.
    • No enfermedades, no alergias medicamentosas conocidas.
    • Contacto reciente con paciente con TBC PULMONAR activa (ingresada en UCI por fallo respiratorio).
    ESTUDIO DE CONTACTOS PRUEBA DE LA TUBERCULINA + (25mm)
  • 4. Caso clínico nº 2
    • Mujer de 42 años. Contexto de 2 hermanas con TBC (confirmación de 1 caso y sospecha de otro en entorno familiar).
    • PT + con diámetro de induración u(>10mm) y AP de PT – en el pasado (+10 años).
    • Se descarta enfermedad activa: Rx tórax, historia clínica y analítica de rutina.
  • 5. Cribaje de TBC e ITL: Población de riesgo Personas en contacto con pacientes con TB pulmonar o laríngea. VIH + Lesiones radiológicas sugestivas de TB antigua curada. Empleados o residentes de instituciones tales como hospitales, correccionales, prisiones, asilos de ancianos, o centros para deshabituación de toxicómanos. Otros factores de riesgo para TB tal como DM, tto con corticoides u otros inmunosupresores, cáncer de cabeza o cuello, neoplasias hematológicas, IRC, etc… Personas procedentes de áreas del mundo donde la TB tiene una incidencia alta, sobre todo los que residen en nuestro país hace menos de 5 años.
  • 6. ¿Cuándo plantearse tto de ITL?
    • Prueba tuberculina
    • (PT) +
    • Hª clínica:
    • VHI? => Ac VHI.
    • ¿Contacto reciente TBC?
    • Qp previa
    • ¿contraindicación para Qp, alcoholismo, Enf. Hepática?
    • Rx Tórax:
    • Normal, no síntomas. => Infección TB sin enfermedad.
    • Anormal con síntomas TBC activa => Sospecha de enfermedad TB (previa o actual).
    • Lesiones fibróticas no calcificadas sugestivas de TBC antigua => HG, BQ , Baciloscopia y cultivo micobacteria (3 muestras seriadas)
    • Realización de Rx Inmediata (incluso 1er T. Gestación): Síntomas TBC, VIH +, PT + o contacto reciente con TBC pulmonar o laringea)
    QP SECUNDARIA/TTO ITL: PT + y ENFERMEDAD TBC DESCARTADA
  • 7. Recomendación de QP (tto ITL)
    • A) Mantoux + en paciente sin contacto:
    ¿Enfermedad clínica O Rx? SÍ TTO de la TBC NO <35 QP si no hay CI >35 QP Si está en grupo con FR. QP SECUNDARIA: TTO de la ITL si PT + sin ENF. ACTIVA
  • 8. Recomendación de QP
    • B) Contacto estrecho con paciente bacilífero (se considera contacto estrecho aquellas personas que pasan un mínimo de 6h al día durante 6 días en semana):
    + - ¿Enfermo? SÍ NO TTO ENF. QP indep. De su edad ¿Edad? <20 >20 2m INH y PT + completar QP(no enf!) - terminar QP 2m y PT + QP (no enf!) - Nada QP PRIMARIA: CONTACTO CON PTE TBC; PT -
  • 9.
    • c) Situación de microepidemia?? :
    • En el contexto de un brote epidémico o de microepidemia ( tres o más casos de tuberculosis relacionados en el espacio y el tiempo).
    Qp independientemente de la edad Recomendación de QP
  • 10. ¿A quién realizar Analítica Previa?
    • VHI +
    • Alcohólicos
    • UDVP
    • Hepatopatas crónicos o Enf. Hepática.
    • Gestantes , incluido 2 meses después del parto.
    • > 35 años.
    HEMOGRAMA, BIOQUIMICA (GOT, GPT, FA, BT). Serologia VHB, VHC
  • 11. Tratamiento preventivo en mujeres gestantes 
    • Debe ser demorada hasta 2-3m después del parto, salvo :
    •   En el primer trimestre del embarazo si: - La PT es positiva ( > 5mm) en VIH + o conductas riesgo pero se niegue a la prueba de VIH.
    • - La PT es positiva ( > 5mm) contacto con un paciente bacilífero con TB pulmonar (a juicio de su médico).
    •   Después del primer trimestre: en gestantes que tienen una conversión documentada de la PT en los últimos 2 años.
    • 2-3 m después del parto , si QP indicada, en el resto de las gestantes, incluidas las que presentan lesiones radiológicas antiguas de TB.
  • 12. Pauta estándar Tto ITL
    • Pauta estándar con isoniazida   INH 6 a 12 meses, dependiendo de la edad y de su situación respecto a VIH. 
    • 12m: VIH+, ID, lesiones fibróticas en Rx tórax
    • 9m: niños , conversores recientes .
    • Las contraindicaciones para QP con INH son las siguientes:
    • - Historia de efectos secundarios importantes por INH como hepatitis, lesiones cutáneas, neuropatía o reacciones alérgicas.
    • - Contactos con paciente con TB resistente a INH.
    • - Hepatopatia crónica grave.
    • - Embarazo salvo que la paciente sea seropositiva al VIH, haya estado en contacto con un paciente con TB pulmonar o laríngea, o presente una conversión reciente de la PT.
  • 13. Monitorización pacientes durante el tto
    • Revisión mensual:
    • Monitorización signos y síntomas de tóxicidad por fármacos (SOBRE TODO EL MAYORES DE 35 AÑOS)      
    • Monitorización de pruebas de función hepática en :
    • pacientes con alteración de pruebas de función hepática a nivel basal,
    • todos los pacientes seropositivos al VIH,
    • pacientes con etilismo importante (>40gr/día) o hepatopatía,
    • mujeres embarazadas o en los dos meses siguientes al parto que estén en tratamiento con INH y/o RIF,
    • UDVP y pacientes con infección documentada por VHB o VHC.
    • En los últimos 4 grupos (grupos 2-5) se debe realizar las pruebas de función hepática independiente de que las que presentaran a nivel basal fueran anormales.
    • RETIRAR LA QP CDO : elevación >5 veces el valor normal de ALT (GPT) o AST (GOT) o si existe evidencia clínica de hepatitis (anorexia, nauseas, vómitos, dolor abdominal, ictericia o coluria).
  • 14. CONCLUSIONES
    • Contacto íntimo
    • Mantoux +
    • Contexto microepidemia
    • Intervención en las gestantes
    • Monitorización del tto
  • 15.  
  • 16. Bibliografía
    • - Cambios en la Epidemiología de la Tuberculosis: la Influencia de los movimientos migratorios internacionales. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29:654-9. - vol.29 núm 09; J.Fortún; P. Martín-Dávila ; E.Navas et al.
    • - Monitored isoniazid prophylaxis for low-risk tuberculin reactors older than 35 years of age: a risk-benefit and cost-effectiveness analysis. Ann Intern Med. 1998 Jun 15;128(12 Pt 1):1048. Salpeter SR; Salpeter GD; Salpeter EE; Owens DK.
    • - Tuberculosis prevention: cost-effectiveness analysis of isoniazid chemoprophylaxis. AmJPrevMed. 1988 Mar-Apr;4(2):102-9. Rose DN,Schechter CB;Fahs MC; Silver AL.
    • -Profilaxis de la Tuberculosis.Tuberculosis. Protocolos clínicos. SEIMC.VII.G.Rufí; J.F. García Rodríguez; J.Solera
    • http://www.seimc.org/documentos/protocolos/clinicos/
    • - Protocolos Microbiológicos; Procedimientos en Microbiología Clínica. Recomendaciones de la SEIMC.SEIMC. MICOBACTERIAS.2005; F.Alcaide;J.Esteban; J.González.
    • http://www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/
    • - TUBERCULOSIS.Fisterra. Guías Clínicas.2011.11:4 ;M.J.García; M.T.Rigueiro; E. Casaviego.
    • http://www.fisterra.com/guias2/tuberculosis.asp 
    • -Enfermedades Infecciosas. Tuberculosis. Manual CTO de Medicina y Cirugía.2007;6:761.Ed:McGrawHill. Interamericana.
    • -Grupo de trabajo del área TIR de SEPAR. Recomendaciones SEPAR. Normativa sobre la prevención de la tuberculosis. Abordaje de la tuberculosis en Atención Primaria. Estudio de contactos. Arch Bronconeumol 2002; 38: 441-451. http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol30/sup2/suple7a.html