MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS                                                                                 Dra. Claudia Dreye...
Anticoncepción hormonal1) Definición y mecanismo de acciónLas sustancias que se indican son esteroides derivados de origen...
3) Contraindicaciones más importantes- Tromboembolismo de pulmón o trombosis venosa profunda. La trombosis venosa está rel...
Donde aún existe gran debate es con respecto al cáncer de mama: las mujeres que usaronACO durante mucho tiempo tendrían ma...
4) Manejo de problemas más frecuentesSangrado durante las tomas: Es frecuente en los primeros meses de uso, sobretodo con ...
Recordar que una mujer puede usar anticonceptivos orales, pero si mantiene relacionessexuales con una pareja ocasional , d...
4) Información a las pacientes para prevenir complicaciones- Que la paciente sepa chequear si están presentes los hilos de...
Mitos del DIUEl DIU no aumenta el riesgo de embarazo ectópicoEl riesgo de infección aumenta solamente durante los primeros...
Incapacidad de la usuaria para colocarlo5) EspermicidasSon agentes tensioactvos que provocan la rotura de la membrana del ...
No desenrollar el preservativo antes de colocarlo. No tirar del preservativo porque puede dañarse.Nunca probarlo previamen...
Temperatura basal corporal (TBC)Se cumple abstinencia desde el primer día de la menstruación hasta el tercer día de la ele...
Third generation oral contraceptives and risk of myocardial infarction:an international case-controlstudy . BMJ 1995 ;312:...
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  1. 1. MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS Dra. Claudia DreyerINTRODUCCIÓNLa anticoncepción es socialmente reconocida pero fue realmente aceptada en los últimos 30 años.En general, la mujer o la pareja vienen a la consulta por el deseo voluntario de no tener hijospor un determinado tiempo. El médico de atención primaria y la pareja disponen de diferentesmétodos a los que pueden recurrir de acuerdo a condiciones individuales, personales, sociales yrequerimientos médicos. La OMS en 1971 definió la planificación familiar como “ Una manera depensar y de vivir adoptada voluntariamente por individuos y parejas, que se basa enconocimientos, actitudes y decisiones tomadas con sentido de responsabilidad a fin depromover la salud y el bienestar de la familia y la comunidad”.Dicha declaración desprende que los objetivos básicos de la planificación familiar son:- Respetar los derechos humanos- Regular el aumento demográfico de la población- Mejorar la salud de la familia y la comunidadCONTENIDOS Y EJERCITACIÓNAproximación inicialLa medicina familiar ofrece el contexto ideal para la consulta sobre anticoncepción.Cuando la mujer consulta sola sin pareja estable, lo razonable es explicarle las características de losmétodos anticonceptivos, pero siempre debe orientársela hacia el uso del preservativo. En aquellasmujeres con pareja estable se debe incluir a la pareja en la consulta, no sólo para informarlos sobrecada uno de los métodos sino para comprometer a ambos en el uso responsable del métodoelegido.Debido al alto impacto de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y especialmente luego delsurgimiento de la infección por HIV, es muy importante que el médico aclare en la primer consulta,que el único método, que además de ser un eficaz anticonceptivo previene las ETS, es elPRESERVATIVO. En realidad el médico debería aclarar este concepto en todos los pacientes antesde la consulta específica sobre anticoncepción, e incluirlo en la consulta inicial con todos suspacientes como parte del consejo médico y como práctica preventiva.En general se necesitan 2 consultas, la primera para brindar información detallada de los métodosdisponibles charlando la situación particular de la paciente y su pareja y para evaluar preconceptosque todas las parejas tienen sobre cada uno de los métodos en particular y la segunda, una vezelegido el método, para dar información completa sobre el sistema de utilización y conversar sobre lascaracterísticas del mismo. Se puede programar una tercera consulta para evaluar la aceptación delmismo y ver los problemas surgidos.No olvidar como médico el gran impacto que produce la decisión sobre el método en la parejay la calidad de vida. Es importante la libertad para tomar decisiones.1
  2. 2. Anticoncepción hormonal1) Definición y mecanismo de acciónLas sustancias que se indican son esteroides derivados de origen sintético o semisintético.Derivados de estrógenos o progesterona. Los anticonceptivos orales son una asociación fija deestrógenos más progesterona generalmente de origen sintético con dosis variables hormonales. Suefecto anticonceptivo se debe a:- Suprimen la secreción hipofisaria de L.H y F.S.H. Producen abolición del pico de L.H queocasiona la ovulación.- Producen cambios en el moco cervical, alterando la penetración de los espermatozoides.- Inducen cambios atróficos en el endometrio, que dificultan la implantación.Con respecto a su eficacia, depende fundamentalmente de su uso correcto. El porcentaje deembarazos en el primer año de uso ronda en un 2-3%, asumiendo las variaciones en la consistenciade su uso.2) Tipos de terapia hormonal disponiblesa) Dosis altas de estrógenos (Mayor a 50 microgramos (ug) de etinilestradiol)...Son los ACO más antiguos, actualmente no se utilizan ya que tienen más efectos adversos. Hoy endía se recomienda utilizar ACO con menor dosis de estrógenos. En las pacientes que utilizan ACOcon dosis altas se recomienda cambiarlos por ACO de dosis bajas salvo que haya una causa especialpor la que haya sido indicada esta formulación (ver más adelante).b) Secuenciales. Las primeras píldoras solamente tienen estrógenos, las siguientes tienen estrógenosmás progesterona . En desuso.c) Dosis bajas de estrógenos (Menos de 35 ug de etinilestradiol).c.1) Dosis fijas de estrógenos y progestágenos: Son las píldoras más usadas en la actualidad.Levonorgestel 150 ug / Etinilestradiol (EE) 30 ug.Desogestrel 150 ug / EE 30 ug .Gestodeno 75 ug / EE 30 ug .Ciproterona 2 mg / EE 35 ug .c.2) Tricíclicos. La dosis de estrógenos (dosis baja) y progesterona varía a lo largo del ciclo.Levonorgestrel 50/30/750 ug // mestranol 40/125/300 ug .Desde el surgimiento de los ACO, la dosis del componente estrogénico fue disminuyendoprogresivamente para disminuir los efectos adversos. Los ACO actuales, con 30 o 35 ug deetiniliestradiol son seguros y presentan mínimos efectos indeseables.En los últimos años, se comenzaron a utilizar nuevos gestágenos (gestodeno, norgestimato,desogestrel). Algunos estudios indican que son mejor tolerados, provocan menor ganancia de peso,mejor perfil lipídico y glucídico y por lo tanto mayor protección de enfermedades cardiovasculares. Sinembargo esto no está tan claramente demostrado y aparentemente tendrían escaso beneficio sobrelos anteriores (levonorgestrel) y son más caros. Además, como veremos más adelante, los nuevosgestágenos podrían aumentar marginalmente el riesgo de trombosis.Aparecieron también en el mercado ACO tricíclicos con Gestodeno y ACO con dosis 20 ug deetiniliestradiol más nuevos progestágenos . En general son más caros y no existe aún bibliografíaconfiable sobre su eficacia.Por el momento, teniendo en cuenta la evidencia bibliográfica en cuanto a eficacia y seguridadrecomendamos como tratamiento inicial los ACO con 30 ug de etniliestradiol y 15O ug delevonorgestrel en todas las mujeres que no tengan por otra causa indicación de otras formulaciones.2
  3. 3. 3) Contraindicaciones más importantes- Tromboembolismo de pulmón o trombosis venosa profunda. La trombosis venosa está relacionadaal uso de estrógenos, con los ACO de altas dosis es riesgo es mayor. No se justifica el rastreoprevio de deficiencias de la coagulación para el uso rutinario de anticonceptivos de baja dosisdado el mínimo riesgo con ellos. Buscar si surgen trastornos con su uso.El único riesgo sería en mujeres obesas con várices o historia de enfermedad reumática donde elriesgo de trombosis venosa profunda es mayor.A partir de 1995 surgió debate entre el uso de los nuevos ACO (que contienen gestodeno ydesorgestrel), que advierten sobre el mayor riesgo de trombosis venosa profunda. El riesgo detrombosis profunda es de 5 por 100000 en la población que no usa píldoras, 15 por 100000 en lasque usan ACO con levonorgestrel o norgestimato, 30 por 100000 en las que usan los nuevos ACO y60 por 100000 por embarazo. Por lo tanto es más peligroso el embarazo que el uso de losACO.También se critica la interpretación de resultados de los estudios que sostienen el riesgo detrombosis con el uso de ACO con gestodeno y desorgestrel dado que los médicos los recetan apersonas probablemente más enfermas porque los perciben como más seguros. Por otro lado estosACO podrían proteger de IAM, entidad mucho más prevalente y que ocasiona más morbimortalidad.- Cáncer ginecológico- Lupus eritematoso sistémico- Hepatopatías activas (con movilización de transaminasas o bilirrubina)- Hipertensión arterial no controlada. No es contraindicación absoluta la HTA leve. Sin embargo esconveniente chequear los valores de PA si uno decide usar este método.- Diabetes mellitus descompensada- Fumadoras mayores de 35 años. Esta contraindicación surge del estudio británico RCGP de 1983,donde las fumadoras que tomaban ACO tenían mas riesgo de enfermedad cardiaca isquémica, yestos datos se asociaban al uso de componente progestacional. Cabe destacar que este último no esel frecuentemente usado en nuestras preparaciones, siendo también ACO de altas dosis, por lo cualesta contraindicación está MUY DEBATIDA. Esto también se contrapone con los estudios dehormonoterapia y enfermedad cardiovascular, donde se encontró un efecto claramente protector.En el Nurses Health Study la mortalidad por enfermedad cardiovascular fue menor en les usuarias deACO. Esto no cambió significativamente en las fumadoras. También se contrapone con los estudiosde hormonoterapia y enfermedad cardiovascular, donde claramente hay beneficios.- Migraña. Si empeora con el uso- Anemia de células falciformes- La más importante: Incapacidad de la usuaria de comprender su uso o mujer sin pareja estableMitos en cuanto a su uso- Varices. No está demostrado que aumente la incidencia de las mismas- Displasia mamaria. Está demostrado que el uso a largo plazo (2 años), disminuye la displasia- Producen esterilidad: Los ACO pueden retrasar la ovulación, pero este efecto es transitorio.Diferentes estudios han demostrado que se retrasa la ovulación, en forma transitoria, probablementepor retrasarse la activación del eje hipotálamo-hipofisario. El retraso de la ovulación es mayor enmujeres mayores de 30 años o nulíparas.Esto permite explicar que puede retrasar la ovulación, pero este efecto es transitorio.- Producen cáncer. Está demostrado que disminuye la incidencia de cáncer de ovario, endometrio. Encuanto al cáncer de cuello, el aumento observado entre las usuarias estaría relacionado a mayornúmero de parejas sexuales.3
  4. 4. Donde aún existe gran debate es con respecto al cáncer de mama: las mujeres que usaronACO durante mucho tiempo tendrían mayor incidencia de cáncer de mama en lapremenopausia. No hay aumento del riesgo de cáncer de mama 10 años luego de suspendidosu uso.Aún no se ha logrado consenso; hay estudios que indican que el riesgo es mayor y otros queel riesgo es igual o incluso menor. No queda claro si los ACO están relacionados al cáncer demama o el diagnóstico es más temprano en las usuarias ya que en algunos estudios loscánceres detectados fueron en estadíos menos avanzados (sesgo de detección temprana olead time bias).- Producen acné. En realidad, lo mejoran.- Aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular y cerebrovascular (ACV) : En un estudio clínicomuy importante (The Nurses Health Study), las usuarias de ACO tuvieron menor mortalidad porenfermedad isquémica y no hubo diferencias en cuanto a ACV. No se detectó mayor riesgo en lasfumadoras.Una vez decidido el método, recalcar los beneficios del uso de ACOMuchos pacientes y médicos creen que los ACO producen numerosos efectos adversos. Sinembargo, los ACO combinados actuales con bajas dosis hormonales son un MAC eficaz y seguro.La tarea del médico de familia no es convencer acerca de la relativa bondad de su uso, sino explicarclaramente las evidencias a favor y en contra para que la mujer o la pareja puedan elegir libremente ysin prejuicios.Efectos adversos :Los efectos adversos más comunes que pueden producir los ACO son cierta ganancia de peso,distensión mamaria y molestias abdominales. Estos síntomas se producen generalmente sólo losprimeros meses de uso y la mayoría mejoran con el tiempo. A veces, producen pigmentación de lapiel (cloasma).importante para asegurar su eficacia , tomarla a la misma hora. Linestrel 0.5 mg .7) ACO post coitalConsiste en dar estrógenos a altas dosis para probablemente impedir la implantación. Debe darsedentro de las 72 hs postcoito. Dar : 3 o 4 comprimidos de ACO bajas dosis, repetirlo a las 12 horas. 2 comprimidos de ACO altas dosis , repetirlo a las 12 horas mas un antiemético 1 comp de Dos Días N (0,2 mg de etinil estradiol mas 2 mg de levonorgestrel) repetir a las 12 horasOtra opción es colocar un DIU, dentro de los 5 dias del coito.Si en 3 semanas no viene la menstruación , considerar embarazo8) Esteroide.Cabe recalcar que no es necesario pedir ningún estudio de laboratorio previo salvo un correctointerrogatorio y chequeo de la presión arterial. Una vez indicados también es convenientecontrolar la presión.No está demostrado que sea necesario discontinuar el uso de las píldoras cada 3-6 meses ymenos con las dosis actuales . Esta indicación no tiene actualmente ningún fundamento.4
  5. 5. 4) Manejo de problemas más frecuentesSangrado durante las tomas: Es frecuente en los primeros meses de uso, sobretodo con lasformulaciones actuales de bajas dosis estrogénicas. Se debe a la decidualización del endometrio queproduce el componente progestacional de los ACO. No implica en absoluto disminución de laeficacia. Preguntar a la paciente si toma correctamente las píldoras. Es muy importante no alarmar ala paciente. En la mayoría de los casos la metrorragia (se define como metrorragia a todo sangradofuera de la menstruación independientemente del volumen del mismo) desaparece con el tiempo porlo que se recomienda esperar los primeros meses a menos que el sangrado sea muy importante. Siel sangrado persiste, se recomienda pasar a formulaciones tricíclicas. Cuando el sangrado esimportante de debe indicar estrógenos conjugados 1,25 mg durante 7 días. Descartar Cervicitis encaso de considerarlo importanteAmenorrea post-píldora: en general se debe al bajo contenido de estrógenos. Algunos pasan aformulación con mayor dosis. Siempre testear embarazo. Sin embargo, no está demostrado que elembarazo concomitante al uso de ACO se relacione a malformaciones congénitas.ACO y cirugía: La combinación de cirugía más ACO aumentan el riesgo de trombosis, especialmentela ortopédica, abdominal y por cáncer. El riesgo es casi nulo en extracciones dentarias olaparoscopía, donde la deambulación es precoz. Si la cirugía es programada, suspender los ACO 4semanas antes. (Tiempo de síntesis de ATIII). Si la cirugía es de urgencia, considerar el uso deheparina profiláctica. Reinstaurar los ACO 2 semanas después.Hablar de método anticonceptivo durante el intervalo.5) Consideraciones sobre la anticoncepción post partoMinipíldoraLa MP contiene solamente el componente progestacional. El efecto anticonceptivo se logra por laalteración del moco cervical y el endometrio. No inhibe la ovulación y por lo tanto su eficacia esmenor. Al utilizarse casi exclusivamente en la lactancia que de por sí tiene un efecto anovulatorio esun eficaz método durante este período. También se puede utilizar en situaciones donde losestrógenos están contraindicados como en pacientes con antecedentes tromboembólicos, lupus, etc.Como efectos indeseables se pueden encontrar sangrados irregulares y mayor posibilidad de que losembarazos sean ectópicos.El acetato de medroxiprogesterona inyectable 150 ug (DEPOPROVERA) está disponible en el país.Se indica una dosis intramuscular cada 3 meses.Estos métodos son elegidos para las mujeres con contraindicaciones para el uso de estrógenos,como aquellas que presentan antecedentes de enfermedades tromboembólicas o enfermedadvalvular reumática. La seguridad en consideración al riesgo de trombosis sólo es teórica y nunca fuedemostrada en estudios controlados..Los esteroides de acción prolongada son utilizados por muchas mujeres en la Argentina y en lospaíses en desarrollo porque son baratos, fáciles de administrar y efectivos. El principal problema esque producen gran ganancia de peso, alteran el metabolismo glucídico y lipídico, provocan frecuentesmolestias en la mama, depresión y sobre todo irregularidades menstruales. Esto hace que los ACOsean preferidos por los médicos cuando se prescribe anticoncepción hormonal. Sin embargo, hayque tener en cuenta que la opción de una inyección trimestral puede ser de utilidad paradeterminadas pacientes con escasos recursos. Dentro de los de depósito recomendamos los quesólo tienen gestágeno ya que los combinados tienen altas dosis de estrógenos que podrían serperjudiciales para el endometrio.5
  6. 6. Recordar que una mujer puede usar anticonceptivos orales, pero si mantiene relacionessexuales con una pareja ocasional , debe usar preservativoDispositivo intrauterino1) Características generales y mecanismo de acción. Eficacia.2) Tipos y duración de cada uno3) Contraindicaciones para su uso4) Información que deben tener las pacientes para prevención de complicaciones5) Manejo de problemas mas frecuentes6) Tiempo de colocación en distintas situaciones1) Características generales y mecanismo de acciónConsiste en un eje, generalmente plástico, que puede estar solo o impregnado con cobre oprogesterona, que se coloca dentro de la cavidad uterina. Su mecanismo de acción está relacionadocon producción de un medio que es espermicida. También produce una reacción inflamatoria en elendometrio que afecta la implantación, tanto para el cobre como la progesterona o intermediando laacción de prostaglandinas.Durante el primer año, el rango de fracasos ronda el 5%, probablemente por expulsión no conocida,luego del primer año, el fracaso ronda en 1-2%.2) Tipos y duración de uso- Inertes: actualmente en desuso, solamente plásticos, impregnados en bario. No tienen indicaciónde remoción, salvo aparición de complicaciones.- Cobre: consiste en eje plástico impregnado con cobre, que otorga mayor eficacia anticonceptiva. Deacuerdo a la cantidad de cobre; la duración. Los que tienen 250 mm2 de cobre duran clásicamente 3años, pero está demostrado que su eficacia persiste por 4-5 años. Los que tienen 350-380 mm2 decobre se cambian clásicamente cada 5 años, pero se sabe que su eficacia persiste hasta los 8-10años.- Con liberación de progesterona: no disponibles en el país, liberan progesterona, lo cual aumenta laeficacia anticonceptiva y evita un efecto adverso muy frecuente que es la menometrorragia. Losamericanos deben removerse anualmente, sin embargo hay modelos europeos que duran hasta 7años.3) Contraindicaciones para su usoPaciente con antecedente de EPI o enfermedades de transmisión sexualEmbarazoMetrorragia de causa desconocidaPaciente portadora de HIVAntecedente de embarazo ectópicoAlteraciones de la coagulaciónEnfermedad valvular con riesgo de endocarditis bacterianaAnemiaAlteraciones anatómicas uterinas que dificulten colocación o aumenten sangrado (miomas, úteropequeño, didelfo, etc.)Alergia al cobre o enf de wilsonCon respecto a nulíparas: en algún momento se habló, por trabajos publicados, que era unacontraindicación la inserción del DIU. Lo que se sabe hoy, es que con los compuestos con cobre oprogesterona, en mujeres con pareja estable, el riesgo es prácticamente nulo, con DIU de cobre, ypor hoy no indicaríamos otro método que el preservativo en mujeres sin pareja estable.Las nulíparas con pareja estable no tienen contraindicación para la colocación de un dispositivo6
  7. 7. 4) Información a las pacientes para prevenir complicaciones- Que la paciente sepa chequear si están presentes los hilos del DIU, sobre todo en los primerosmeses, luego de la menstruación.- Que la paciente conozca la fecha de remoción del DIU- La paciente debe ir al medico si: Falta el periodo Tiene dolor abdominal muy intenso Hilos ausentes o muy largos Flujo muy abundante Fiebre no atribuible a otra causa Metrorragia Dispareunia Nota el pasaje del DIU por la vagina5) Manejo de problemas frecuentes- No se observan los hilos : hay que averiguar si es por expulsión. Para ello lo mejor es hacerecografía, si el DIU está a 2 mm del fondo uterino, no hay problemas.- La paciente queda embarazada : Esta comprobado que no aumenta el riesgo de embarazoectópico y algunos encontraron protección de él. Esto se debe a que disminuye el número deembarazos uterinos.Si la paciente esta embarazada y se observan los hilos , remover el DIU . Si la paciente decidecontinuar el embarazo con el DIU, alertarla que existe mas riesgo de aborto. Instruir sobre signosde infección.Si los hilos no se observan , no tratar de remover el DIU- La paciente presenta dolor abdominal muy intenso, flujo muy abundante o fiebre no atribuible a otracausa: es importante descartar una infección. En general, el tiempo crítico para las infecciones sonlos 3 a 4 primeros meses de colocado el DIU y están relacionadas con la inserción. Con respecto alas ETS, está claro que el causante no es el DIU sino la conducta sexual de la paciente.Cuando se detecta una infección asintomática por gonorrea o clamidia se la trata con antibióticos sinremover el DIU. Si la infección por gonorrea o clamidia es sintomática se indica tratamientoantibiótico y se debe quitar el DIU. La vaginosis bacteriana se trata sin remover el DIU a menos quehaya compromiso inflamatorio pelviano.En cuanto al Actinomyces no queda muy claro el curso a seguir. Si la paciente está asintomática serecomienda tratamiento con antibióticos y remover el DIU, que se puede recolocar cuando el PAP esnegativo. Si la paciente está sintomática, se trata con penicilina G 500 mg 4 veces al día, por 1 mes yse remueve el DIU.- Metrorragia : Inicialmente se indican AINE. Si la única causa que pueda explicar la metrorragia es elDIU, éste debe extraerse.- Dispareunia : En general se debe a mala colocación del DIU. Realizar una ecografía paraconfirmarlo.- Dolor pelviano : También se indican AINE. Se debe descartar mala colocación del DIU medianteecografía. Si el dolor persiste extraer el DIU.- Perforación uterina : ( muy raro) puede ocurrir sin síntomas o con síntomas, como dolor pelviano ometrorragia. Si el DIU esta fuera del útero, efectuar laparoscopía para removerlo. Si está dentro delútero, dilatación y fórceps.7
  8. 8. Mitos del DIUEl DIU no aumenta el riesgo de embarazo ectópicoEl riesgo de infección aumenta solamente durante los primeros meses de inserciónEl DIU no es abortivoEl DIU no expone al medico si lo coloca con las indicaciones correctas y con buena técnica===========================================================================Diafragma1) Concepto y tipos. Eficacia2) Instrucciones para su uso3) Contraindicaciones o problemas frecuentes4) Espermicidas. Mecanismo de acción y formas de presentación1) Concepto y tipos. EficaciaEl diafragma es un aro de metal recubierto por látex. Su acción se debe a que recubre el cervix eimpide el paso de los espermatozoides; también al no pasar el moco cervical, la vagina se mantieneácida ,y al agregar espermicida se afecta la viabilidad de los espermatozoides.Tipos : borde liso y resorte plano. Se dobla en forma plana para su colocación ,su tamaño ronda los50-95 mm. Puede colocarse con introductor.Resorte helicoidal o espiral : desborde grueso, le da menor fuerza de ajuste (50-95 mm)Resorte curvado en arco: es una combinación compleja de espiral y plano, esto facilita su inserción.Es mas caro.Eficacia: es muy difícil calcularla porque depende mucho de las usuarias. La tasa de embarazos en elprimer año varia entre el 6-20%2) Instrucciones para su usoa) Calcular el tamaño: debe ser comfortable. El anillo debe ajustar perfectamente por detrás de lasínfisis pubiana y llegar al fornix vaginal posterior, cubriendo el cervix. Tener en cuenta que duranteel coito aumenta la profundidad vaginal.Debe verificarse el tamaño post parto (6 semanas) en aborto de mas de 8 semanas, si aumentamas de 6 kilos de peso o si hay una cirugía que afecte la anatomíab)Se instruye a la usuaria para que le coloque crema espermicida en la cara interna del diafragma.Debe colocarse en cuclillas, de pie, con la pierna levantada o acostada.Debe introducir el diafragma , colocando primero el borde posterior, en el fondo de saco posterior;luego la cara anterior, detrás de la sínfisis pubiana, bien ajustado.Chequear que el cuello uterino seencuentre cubierto por látexC) Quitar el diafragma 6 horas posteriores al ultimo coito. Colocar espermicida en cada coito.Nodejarlo mas de 24 horas. Retirar empujando el arco anterior hacia abajo y adelante. Lavar con agua yjabón, dejando secar.(puede agregarse maicena).Verificar su integridad frecuentemente.4)ContraindicacionesAlergia al látexInfección urinaria recurrenteAlteraciones anatómicas ( disminución del tono vaginal, prolapso, rectocele, cistocele, fístulas, septumvaginal,retroversion fija )Antecedente de síndrome de shock tóxico8
  9. 9. Incapacidad de la usuaria para colocarlo5) EspermicidasSon agentes tensioactvos que provocan la rotura de la membrana del espermatozoide. Los agentesson el nonoxinol-9, megenfel, octoxinol-9 y cloruro de benzalconioSus formas de presentación sonCremas ,jaleas o geles: se usan en forma coadyudante con el diafragma o preservativo.Espumas o aerosoles:se introducen en la vagina con aplicadorTabletas o supositorios: Deben introducirse 10-30 min. antes del coito porque deben disolverseSu efectividad dura menos de una hora.Lamina soluble: no hay en el paísLa eficacia es variable.Esponja:Consiste en un cilindro de poliuretano impregnado con espermicida. Se coloca en la vagina ,cubriendo el cervix.El mecanismo de acción es parecido al del diafragma. En otros países los hay enforma cóncava y con hilo en el extremo, lo que facilita su extracción. Al colocarlo, mantenerlo 6-8 hsluego del ultimo coito . Su eficacia es semejante al diafragma ,sobre todo en nulíparas. Debedescartarse luego del encuentro sexual.Preservativos1) Concepto, tipos y condiciones para su uso. Eficacia.2 ) Instrucciones para su uso3) Beneficios no anticonceptivos1) Concepto, tipos y condiciones para su uso. EficaciaEl preservativo consiste en una funda de látex que se adapta al pene erecto, impidiendo el paso delsemen al aparato genital femenino. Existen varios tipos: secos, lubricados, sencillos, conreceptáculo, lisos, rugosos, de diferentes colores, con espermicida y con lubricante.El uso del preservativo previene el embarazo, las ETS y el cáncer de cuello uterino. Su uso se harevalorizado enormemente a partir de la difusión de la epidemia de SIDA. Utilizado correctamente esun MAC eficaz. Es el único MAC en el que el varón participa en forma directa del cuidado por evitarel embarazo o el contagio de ETS.La eficacia depende de muchos factores. La tasa de fallos en el primer año de uso ronda entre 1 y 4% en personas mayores de 30 años y entre 10 a 33 % en menores de 25 años . Esta alta tasa defallos en los jóvenes depende de la consistencia de su uso. El riesgo de ruptura es muy bajo (1 cada100 coitos).Se recomienda utilizar preservativos con adecuadas normas de calidad (en Argentina IRAM). Debentener receptáculo, estar impregnados con 9 - nonoxynol y lubricantes acuosos. Deben ser de látex ytener fecha de vencimiento. .2) Instrucciones para su usoSe recomienda guardarlos en un lugar seco y fresco. Sacarlo enrollado del paquete. Desenrollar elpreservativo hacia abajo sobre el pene erecto, dejar de 1 a 1,5 cm de reservorio para contener elsemen eyaculado. Se debe retirar el pene luego de la eyaculación antes de perder la erecciónsujetando el preservativo por el borde.9
  10. 10. No desenrollar el preservativo antes de colocarlo. No tirar del preservativo porque puede dañarse.Nunca probarlo previamente. No esperar a tener deseos de eyacular para colocarse el preservativoporque puede escurrirse semen y provocar embarazo y porque esta conducta no previene las ETS.Luego de eyacular no se debe esperar para retirarlo porque el semen puede escurrirse. Una vezretirado mantenerlo alejado de los genitales.Si el preservativo se rompe durante la relación sexual no hay forma de evitar el eventual contagio deETS pero sí se puede evitar el embarazo recurriendo a la anticoncepción postcoitalPreservativo femenino:Consiste en una funda de látex que se adapta a la vagina con aro interno que rodea el cuello delútero y uno exterior que se adapta a la vulva. Previene el embarazo y las ETS. El único problema esque es caro.3) Beneficios no anticonceptivosEs el único método donde el varón participa en forma directaProtege de enfermedades de transmisión sexualDisminuye la probabilidad de ca de cuelloEl médico de familia debe intentar hablar con sus pacientes acerca del uso del preservativo. Deberíacerciorarse de que todos sus pacientes ( adolescentes y adultos; hombres y mujeres; heterosexualesy homosexuales; con o sin pareja estable; con o sin relaciones sexuales actuales; vírgenes y novírgenes, etc.) conocen la importancia actual de su uso y conocen cómo usarlo. En la práctica vemosque los que más lo rechazan son los hombres de entre 40 y 60 años. Es importante recalcar que larecomendación sobre el uso de preservativos en relaciones sexuales sin pareja estable debe serparte de las prácticas preventivas habituales en el control de salud. Las mujeres deben serespecialmente advertidas y asesoradas para que exijan el uso del preservativo en las relacionessexuales esporádicas.Métodos de abstinencia periódica1) Concepto2) Método del calendario3) Temperatura basal corporal4) Método de la ovulación5) Método sintotermico1) ConceptoSon métodos que se basan en la abstinencia durante los períodos fértiles de la mujer. Su eficacia esvariable y depende de la motivación de la pareja. El médico de familia debe conocerlos y estarpreparado para discutirlos con las parejas que por sus valores no quieran utilizar otros MAC y quieranplanificar los embarazos. Sus ventajas son que son naturales y sus desventajas tienen que ver con loengorroso del control y con la abstinencia forzada por la fecha.Método del calendarioSe basa en el cálculo probabilístico de cuándo puede producirse la ovulación. La mujer para estodebe menstruar regularmente. El más conocido es el método de Ogino en el que se calcula el períodode abstinencia de la siguiente forma : Se toma el valor resultante del período más largo menos 11(ej.35-11: 24) y del período más corto menos 18 ( ej. 30-18: 12). Se cumple abstinencia sexual entreesos días ( Ej. entre días 12-24). Siempre se cuenta el día 1 como el primer día de la menstruación.El método de Knaus utiliza el período más largo menos 13 y el período más corto menos 17.Luego de trabajos que demuestran que la probabilidad de embarazo es mayor durante la ovulación ylos 6 días previos a ella, este método tendría poco valor10
  11. 11. Temperatura basal corporal (TBC)Se cumple abstinencia desde el primer día de la menstruación hasta el tercer día de la elevación de latemperatura basal corporal (0,5 a 0,8 grados por acción de la progesterona). La temperatura debetomarse por la mañana, en reposo, siempre a la misma hora. No sirve en condiciones de fiebre,stress, amenorrea, trabajos nocturnos.Método de la ovulaciónSe basa en el reconocimiento de las características del moco cervical que varía a lo largo del ciclo.La abstinencia debe hacerse durante la menstruación y en la llamada fase fértil, que se caracterizapor la presencia de moco cervical claro, acuoso, en mayor cantidad de máxima lubricación vaginal,cristaliza en forma de hojas de helecho. Hay dos momentos donde podrían tenerse relacionessexuales. El momento más seguro es luego de 3 días al día de máxima lubricación. Entre lamenstruación y el cambio del moco cervical se pueden tener relaciones sexuales pero éste sería elmomento de mayores errores del método. El moco se afecta por duchas vaginales y medicamentos.La probabilidad de embarazo es mayor en el día de la ovulación y los seis días anteriores aésta con lo cual el método del calendario y el de la ovulación serían poco seguros, el de la TBC esmás seguro pero la abstinencia es prolongada.Coitus interruptus.Es un método muy utilizado por muchas parejas en la Argentina. Algunos no lo consideran un métodoanticonceptivo. No hay claras estadísticas pero no parecería ser seguro. En algunos informes resultóser el método más utilizado por parejas que intentaban cuidarse de alguna forma y tuvieron unembarazo. En principio, el médico no debería recomendarlo y alertar a las parejas que lo utilizan dela alta tasa de fracaso explicando que muchas veces se escurre semen antes de la eyaculación.Además dificulta la relación sexual normal.6) BIBLIOGRAFÍAPrimary Care Medicine. Goroll-May-Mulley. Third edition . Ed LippincotA clinical guide for contraception. Speroff-Darney. First edition 1992. De Williams and WilkinsEssentials of obstetrics and gynecology. Hacker- Moore . Second edition.Contraceptive technology. Hatcher . 16th revised edition. 1994Monografias de atención primaria . No 8. Métodos contraceptivos. R. Ruiz de Adana Pérez EditorialDoymaTiming of sexual intercourse in relation to ovulation. NEJM 1995; 333:1517-21Venous thromboembolic disease and combined oral contraceptives: results of international multicentrecase control study .Lancet 1995; 346:1575-82Advising women on pill to take. BMJ 1995 311;1111-1112Third generation oral contraceptive pills BMJ 1995;311:111211
  12. 12. Third generation oral contraceptives and risk of myocardial infarction:an international case-controlstudy . BMJ 1995 ;312:88-90Oral Contraceptive Use and mortality during 12 years of follw up:The Nurses Health Study. Annals OfInternal Medicine.1194;120:821-826Stroke in users of low dose oral contraceptives. N.E.J.M 1996; 335:8-15Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53297women and 100239 women without breast cáncer from 54 epidemiological studies. Lancet1996;347:1713-27IUD use and risk of ectopic pregnancy : a meta-analysis of case- control studies. Contraception 1995;52:23-3412

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