Investigación en Simulación Cirugía Laparoscópica
Cirugía Laparoscópica Menor Dolor Recuperación expedita Reincorporación Curva de Aprendizaje Entrenamiento Pacientes
Cirugía Laparoscópica
Entrenamiento en Cirugía Costos y complejidad Trabajo en el quirófano Simuladores avanzados (futuro) Prácticas en animales...
Aviación
Simuladores Físicos
Simuladores Virtuales
Virtuales Complejos
Realidad Aumentada
Evidencia Mejoría en destrezas Jordan JA et al. Surg Endosc 1998.
Evidencia Menos errores Jordan JA, et al. Surg Endosc 1998.
Evidencia Woodrom J. Am J Surg, 2006 Andreatta P. Ann Surg, 2006
Justificación Simuladores <ul><li>Desarrollo de destrezas básicas en laparoscopía, antes de acceder a pacientes reales. </...
Objetivos <ul><li>Validar la utilidad de LapSIM® en el INCMNSZ </li></ul><ul><li>Conocer el tiempo de exposición ideal </l...
LapSim
Diseño <ul><li>Primera fase </li></ul><ul><ul><li>Desarrollo y validación de currículo básico de entrenamiento </li></ul><...
Diseño Primera fase:   Modelo de entrenamiento Residentes o internos de pregrado sin experiencia en cirugía laparoscópica ...
Diseño Primera fase:   Evaluación <ul><li>Puntaje por cada repetición (0-100) </li></ul><ul><ul><li>Software  Lap Sim Basi...
Diseño Segunda fase:  Modelo de evaluación   Simulación en modelo en vivo Casos 14 sujetos LapSim® Controles 8 sujetos Sin...
Diseño
Diseño Segunda fase:   Evaluación <ul><li>Hoja de evaluación </li></ul><ul><ul><li>6 variables por tarea </li></ul></ul><u...
Resultados Primera fase:   Demografía <ul><li>20 sujetos </li></ul><ul><ul><li>14 internos de pregrado </li></ul></ul><ul>...
Resultados Tareas “sencillas”: 5 repeticiones Tarea 1: Cámara Tarea 2: Navegación Tarea 3: Coordinación Tarea 4: Sujetar P...
Resultados Tareas “sencillas”: 5 repeticiones Tarea 5: Cortar Tarea 6:Clips Tarea 7: Levantar y sujetar P: NS T: 5 rep D: ...
Resultados Tareas “difíciles”: 10 repeticiones Tarea 9: Precisión Tarea 8: Sutura Tarea 10: Manejo de Intestinos Tarea 11:...
Resultados Diestro vs. surdo Tarea 2: Mano izquierda vs mano derecha Tarea 5: Mano izquierda vs mano derecha No hay difere...
Resultados Segunda fase :   Demografía <ul><li>22 sujetos </li></ul><ul><ul><li>14 sujetos (20-28 años) </li></ul></ul><ul...
Resultados Casos vs controles Tiempo Puntaje * p < 0.001  Poder estadístico >85% Disección fina Coagulación y corte Sutura
Resultados Correl. simulador vs. puntaje modelo vivo Tiempo Puntaje Disección fina Coagulación y corte Sutura Sin correlac...
Resultados Mano izquierda vs derecha (sutura) *p= 0.526
Conclusiones Primera fase <ul><li>LapSIM® permite el desarrollo de destrezas básicas en laparoscopía </li></ul><ul><li>Hay...
<ul><li>El desarrollo de habilidades con SV se traduce en aprendizaje aplicable en un modelo vivo </li></ul><ul><ul><li>Su...
“ Establecimiento de un currículo formal para la enseñanza y mantenimiento de habilidades laparoscópicas en una residencia...
Justificación México <ul><li>No existe un programa de residencia en Cirugía General que exija el desarrollo de habilidades...
Justificación México <ul><li>No existen instancias que evalúen y certifiquen a sujetos en entrenamiento </li></ul><ul><li>...
Objetivos <ul><li>Validar simuladores físicos como herramienta de entrenamiento </li></ul><ul><ul><li>Residentes 1er. Y 2d...
Simuladores Físicos <ul><li>Accesibilidad </li></ul><ul><li>Portablidad </li></ul><ul><li>Certificación </li></ul><ul><ul>...
Diseño I R1 y R2 Práctica semanal (1 hora) 5 tareas CEDDEM Hoja de asistencia Evaluación  mensual 5 tareas Evaluación basa...
Diseño II R3, R4 y R5 Colecistectomías  programadas Evaluación basal 5 tareas Cuestionario demográfico Calentamiento Sin C...
Diseño Calentamiento 10 min Preop Hoja de  registro Recuperación
Evaluación <ul><li>Iniciador de la cirugía </li></ul><ul><li>Pasos críticos </li></ul><ul><li>Tiempo </li></ul><ul><li>San...
Análisis <ul><li>R1 y R2 </li></ul><ul><ul><li>Evaluar el desarrollo de destrezas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Intra-gru...
Análisis <ul><li>R3, R4 y R5 </li></ul><ul><ul><li>Conocer el impacto del calentamiento preoperatorio </li></ul></ul><ul><...
SIMULADORES Futuro Certificación Selección
Ann Surg  2006
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  1. 1. Investigación en Simulación Cirugía Laparoscópica
  2. 2. Cirugía Laparoscópica Menor Dolor Recuperación expedita Reincorporación Curva de Aprendizaje Entrenamiento Pacientes
  3. 3. Cirugía Laparoscópica
  4. 4. Entrenamiento en Cirugía Costos y complejidad Trabajo en el quirófano Simuladores avanzados (futuro) Prácticas en animales Simuladores actuales Libros Cursos Pláticas Pelvi-trainer Comportamiento basado en destrezas Comportamiento basado en reglas Comportamiento basado en conocimientos Wentink M, et al. Surg Endosc; 2003 Formas de entrenamiento
  5. 5. Aviación
  6. 6. Simuladores Físicos
  7. 7. Simuladores Virtuales
  8. 8. Virtuales Complejos
  9. 9. Realidad Aumentada
  10. 10. Evidencia Mejoría en destrezas Jordan JA et al. Surg Endosc 1998.
  11. 11. Evidencia Menos errores Jordan JA, et al. Surg Endosc 1998.
  12. 12. Evidencia Woodrom J. Am J Surg, 2006 Andreatta P. Ann Surg, 2006
  13. 13. Justificación Simuladores <ul><li>Desarrollo de destrezas básicas en laparoscopía, antes de acceder a pacientes reales. </li></ul><ul><li>Permiten una evaluación objetiva </li></ul><ul><li>Permiten el diseño de un programa estandarizado de entrenamiento </li></ul>
  14. 14. Objetivos <ul><li>Validar la utilidad de LapSIM® en el INCMNSZ </li></ul><ul><li>Conocer el tiempo de exposición ideal </li></ul><ul><li>Evaluar el aprendizaje obtenido con simuladores virtuales contra simulación en modelo vivo </li></ul><ul><li>Mano dominante </li></ul>
  15. 15. LapSim
  16. 16. Diseño <ul><li>Primera fase </li></ul><ul><ul><li>Desarrollo y validación de currículo básico de entrenamiento </li></ul></ul><ul><li>Segunda fase </li></ul><ul><ul><li>Evaluación del aprendizaje con simulación en modelo vivo </li></ul></ul>
  17. 17. Diseño Primera fase: Modelo de entrenamiento Residentes o internos de pregrado sin experiencia en cirugía laparoscópica o simuladores virtuales 20 sujetos Tutorial <ul><li>10 repeticiones por cada tarea: </li></ul><ul><li>Navegación de cámara </li></ul><ul><li>Navegación de instrumentos </li></ul><ul><li>Coordinación </li></ul><ul><li>Sujetar </li></ul><ul><li>Corte </li></ul><ul><li>Aplicación de clips </li></ul><ul><li>Levantar y sujetar </li></ul><ul><li>Sutura </li></ul><ul><li>Precisión y velocidad </li></ul><ul><li>Recorriendo el intestino </li></ul><ul><li>Disección fina </li></ul>Máximo 10 horas (1 hr./día)
  18. 18. Diseño Primera fase: Evaluación <ul><li>Puntaje por cada repetición (0-100) </li></ul><ul><ul><li>Software Lap Sim Basic Skills® 3.0. </li></ul></ul><ul><li>Análisis con t-pareada </li></ul><ul><ul><li>Software SPSS® 13.0 (SPSS Inc.) </li></ul></ul><ul><ul><li>Significancia: p <.05 </li></ul></ul><ul><ul><li>Puntaje total (P) </li></ul></ul><ul><ul><li>Tiempo total (T) </li></ul></ul><ul><ul><li>Daño a tejido (D) </li></ul></ul>
  19. 19. Diseño Segunda fase: Modelo de evaluación Simulación en modelo en vivo Casos 14 sujetos LapSim® Controles 8 sujetos Sin entrenamiento Disección fina Coagulación y corte Sutura
  20. 20. Diseño
  21. 21. Diseño Segunda fase: Evaluación <ul><li>Hoja de evaluación </li></ul><ul><ul><li>6 variables por tarea </li></ul></ul><ul><ul><li>Puntaje total sobre 100 </li></ul></ul><ul><li>2 evaluadores expertos </li></ul><ul><ul><li>Evaluación ciega </li></ul></ul><ul><li>Análisis con t-pareada, Spearman </li></ul><ul><ul><li>Software SPSS® 13.0 (SPSS Inc.) </li></ul></ul><ul><ul><li>Significancia: p <.05 </li></ul></ul>
  22. 22. Resultados Primera fase: Demografía <ul><li>20 sujetos </li></ul><ul><ul><li>14 internos de pregrado </li></ul></ul><ul><ul><li>4 pasantes de servicio social </li></ul></ul><ul><ul><li>2 residentes </li></ul></ul><ul><li>Edad promedio 23.33 años (20-28 años) </li></ul><ul><li>Mujeres 13, hombres 7 </li></ul><ul><li>Sin experiencia en cirugía laparoscópica. </li></ul>
  23. 23. Resultados Tareas “sencillas”: 5 repeticiones Tarea 1: Cámara Tarea 2: Navegación Tarea 3: Coordinación Tarea 4: Sujetar P: 3 rep T: 3 rep D: NS P: NS T: 4 rep D: NS P: 4 rep T: 4 rep D: NS P: 2 rep T: 2 rep D: 2 rep
  24. 24. Resultados Tareas “sencillas”: 5 repeticiones Tarea 5: Cortar Tarea 6:Clips Tarea 7: Levantar y sujetar P: NS T: 5 rep D: NS P: NS T: NS D: NS **Estiramiento: 4 rep P: NS T: 4 rep D: 5 rep
  25. 25. Resultados Tareas “difíciles”: 10 repeticiones Tarea 9: Precisión Tarea 8: Sutura Tarea 10: Manejo de Intestinos Tarea 11: Disección fina P: NS T: 9 rep D: NS P: NS ** Total: 9 rep P: NS T: 10 rep D: NS P: NS T: 10 rep D: NS
  26. 26. Resultados Diestro vs. surdo Tarea 2: Mano izquierda vs mano derecha Tarea 5: Mano izquierda vs mano derecha No hay diferencia significativa
  27. 27. Resultados Segunda fase : Demografía <ul><li>22 sujetos </li></ul><ul><ul><li>14 sujetos (20-28 años) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>1 residente, 4 pasantes de servicio social, 9 internos de pregrado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mujeres 6, hombres 8 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>8 controles (20-25 años) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>1 pasante de servicio social, 8 internos de pregrado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mujeres 4, hombres 4 </li></ul></ul></ul>
  28. 28. Resultados Casos vs controles Tiempo Puntaje * p < 0.001 Poder estadístico >85% Disección fina Coagulación y corte Sutura
  29. 29. Resultados Correl. simulador vs. puntaje modelo vivo Tiempo Puntaje Disección fina Coagulación y corte Sutura Sin correlación Correlación *p= NS *p= NS *p= 0.04, rho 0.573
  30. 30. Resultados Mano izquierda vs derecha (sutura) *p= 0.526
  31. 31. Conclusiones Primera fase <ul><li>LapSIM® permite el desarrollo de destrezas básicas en laparoscopía </li></ul><ul><li>Hay dos tipos de ejercicios </li></ul><ul><ul><li>Sencillos (5 reps.) </li></ul></ul><ul><ul><li>Difíciles (> 9 reps.) </li></ul></ul><ul><li>Sin diferencia diestro vs. zurdo </li></ul><ul><li>Tomar en cuenta todas las variables </li></ul>
  32. 32. <ul><li>El desarrollo de habilidades con SV se traduce en aprendizaje aplicable en un modelo vivo </li></ul><ul><ul><li>Sutura: mayor reto, más destreza </li></ul></ul><ul><li>Los mejores puntajes con SV se reproducen en el modelo vivo </li></ul><ul><ul><li>Capacidad de discriminar habilidades </li></ul></ul><ul><li>No hay diferencia en ser diestro o zurdo </li></ul>Conclusiones Segunda fase
  33. 33. “ Establecimiento de un currículo formal para la enseñanza y mantenimiento de habilidades laparoscópicas en una residencia de Cirugía General en México” “Impacto del calentamiento preoperatorio con simuladores en Colecistectomía Laparoscópica” 2010
  34. 34. Justificación México <ul><li>No existe un programa de residencia en Cirugía General que exija el desarrollo de habilidades laparoscópicas básicas </li></ul><ul><li>No existen currículos para el desarrollo de destrezas en laparoscopia </li></ul>
  35. 35. Justificación México <ul><li>No existen instancias que evalúen y certifiquen a sujetos en entrenamiento </li></ul><ul><li>Se desconoce el impacto clínico de la práctica preoperatoria con simuladores </li></ul>
  36. 36. Objetivos <ul><li>Validar simuladores físicos como herramienta de entrenamiento </li></ul><ul><ul><li>Residentes 1er. Y 2do. año </li></ul></ul><ul><li>Evaluar impacto de “calentamiento” preop. </li></ul><ul><ul><li>Simuladores físicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Residentes 3ro., 4to. Y 5to. año </li></ul></ul>
  37. 37. Simuladores Físicos <ul><li>Accesibilidad </li></ul><ul><li>Portablidad </li></ul><ul><li>Certificación </li></ul><ul><ul><li>Obligatoria </li></ul></ul><ul><ul><li>ACS/SAGES </li></ul></ul><ul><ul><li>FLS </li></ul></ul>
  38. 38. Diseño I R1 y R2 Práctica semanal (1 hora) 5 tareas CEDDEM Hoja de asistencia Evaluación mensual 5 tareas Evaluación basal 5 tareas Cuestionario demográfico Cuestionario Práctica diaria
  39. 39. Diseño II R3, R4 y R5 Colecistectomías programadas Evaluación basal 5 tareas Cuestionario demográfico Calentamiento Sin Calentamiento Evaluación
  40. 40. Diseño Calentamiento 10 min Preop Hoja de registro Recuperación
  41. 41. Evaluación <ul><li>Iniciador de la cirugía </li></ul><ul><li>Pasos críticos </li></ul><ul><li>Tiempo </li></ul><ul><li>Sangrado </li></ul><ul><li>Clips/nudos </li></ul><ul><li>Errores comunes </li></ul>
  42. 42. Análisis <ul><li>R1 y R2 </li></ul><ul><ul><li>Evaluar el desarrollo de destrezas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Intra-grupo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inter-grupo (controles y estándares (R3,R4 y R5) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Conocer la influencia de la práctica diaria </li></ul></ul>
  43. 43. Análisis <ul><li>R3, R4 y R5 </li></ul><ul><ul><li>Conocer el impacto del calentamiento preoperatorio </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Por jerarquía </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Calentamiento vs no calentamiento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Variables intraoperatorias </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Impacto clínico </li></ul></ul></ul>
  44. 44. SIMULADORES Futuro Certificación Selección
  45. 45. Ann Surg 2006

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