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Pediatría basada en
evidencia
Una nueva forma de ejercer la pediatría

                                          24/02/2012
•   Masculino 4 años, traumatismo craneoencefálico;
                 admisión 15 minutos después de accidente de
                 tránsito.
             •   Convulsión motora generalizada durante el
                 traslado, respiración espontánea, presión arterial
                 130/86, frecuencia cardiaca 68; respuesta motora
                 en extensión, apertura ocular a estímulos; solo
                 quejidos
             •   Apoyo ventilatorio, sedación y estabilización
                 hemodinámica
             •   Hipertensión intracraneana




Escenario clínico                                               2
                                                            24/02/2012
Pasos de la medicina basada en evidencia   3
http://evidencecentre.bmj.com
P1


                   Paciente

                   Intervención

                   Control

                   Outcome


                                                                     4
     BMC Medical Informatics and Decision Making 2007, 7:16   24/02/2012
P 1 Elementos de una pregunta clínica estructurada
    Paciente (P) Masculino 4 años, hipertensión intracraneana secundaria a traumatismo
                 craneoencefálico grave
 Intervención (I) Solución salina hipertónica

Comparación (C) Manitol

  Resultado (O) Reducción de la presión intracraneana



PICO
Critically-Appraised Topic
                                                                               5
                                                                             24/02/2012
P 2A
      Pregunta ¿En niños con hipertensión intracraneana/lesión cerebral traumática, puede
               salina hipertónica mostrar mayor eficacia y seguridad que manitol en
               reducir la presión intracraneana?
  Palabras clave Intracranial hypertension, traumatic brain injury, hypertonic saline
         (Mesh) solution, randomized controlled trial, pediatric clinical trial
   Estrategia de (("Intracranial Hypertension"[Mesh]) AND "Brain Injuries"[Mesh]) AND
      búsqueda "Saline Solution, Hypertonic"[Mesh]




Estrategia de búsqueda
Critically-Appraised Topic
                                                                              6
                                                                             24/02/2012
P2B                                                El diseño acorde con la pregunta

•   Mide y compara los resultados de dos o más
    intervenciones
•   Una intervención es considerado como el estándar
    de comparación
•   Los participantes reciben las intervenciones en
    orden aleatorio
•   Asignación al azar
•   ECA No puede contestar todas las preguntas
    clínicas




    Ensayo controlado aleatorio                                                           7
    Emerg. Med. J. 2003;20;54-60                                                 24/02/2012
P2C




¿Donde encontrar evidencia?        8

                              24/02/2012
(("Intracranial
Hypertension"[Mesh])   • Estudios sobre solución salina
AND "Brain               hipertónica en el tratamiento de
Injuries"[Mesh]) AND     hipertensión intracraneana secundaria a
"Saline Solution,        traumatismo craneoencefálico
Hypertonic"[Mesh]




                                                               9
                                                          24/02/2012
10
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed   24/02/2012
•   Objetivo: Comparar los efectos de dosis equimolares de solución salina
                                   hipertónica y solución de dextran (SHD) contra manitol al 20% para la
Conclusión: Cuando se              reducción de la presión intracraneal.
                               •   Diseño: Prospectivo, aleatorio, controlado, cruzado en la unidad de
administran en dosis               cuidados intensivos de un hospital universitario.
equimolares, SHD               •   Pacientes: Nueve pacientes con presión intracraneana >20 mm Hg
                                   recibieron dos tratamientos, SHD y manitol al 20%, en orden aleatorio
reduce la presión              •   Intervención: Infusiones intravenosa rápida equimolar de 200 ml de
                                   manitol al 20% o 100 ml de solución salina al 7,5% y dextran 70 al 6%
intracraneana con                  (HSD) durante 5 minutos
                               •   Resultados: El tratamiento redujo la presión intracraneana, tanto con
mayor eficacia que                 manitol (reducción mediana, 7,5 mm Hg; IC95, 58-11,8) o SHD
                                   (reducción mediana, 13 mm Hg; IC95, 11,5-17,3). HSD se asoció con una
manitol                            mayor reducción de la presión intracraneana que manitol (p 0,04). SHD
                                   tuvo una mayor duración de efecto que manitol




 Salina hipertónica o manitol en el tratamiento de hipertensión
intracraneana secundaria a lesión cerebral postraumática
                                                                                                   11
                  Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):196-202                                      24/02/2012
Objetivos: Se estudian los efectos de la solución de Ringer lactato
Unidad de cuidado intensivo
                                         (sodio 131 mmol / L, 277 mOsm / L) en comparación con solución
pediátrico de 16 camas (Nivel III),      salina hipertónica (sodio 268 mmol / L, 598 mOsm / L) en niños con
hospital de niños                        traumatismo craneal grave en los 3 primeros días después de la lesión.
La atención de rutina normalizado:       Diseño: Estudio prospectivo, aleatorio, abierto
cabeza a 30 grados; normotermia (36      Pacientes: Total de 32 niños consecutivos con traumatismo
a 37 grados C), analgesia y sedación     craneoencefálico
con morfina (10 a 30 mcg/kg/hr),         Intervención: Treinta y dos niños con puntuación de coma de Glasgow
ventilación controlada por volumen       <8 fueron asignados aleatoriamente para recibir ya sea la solución de
(PaCO2 de 26,3 a 30 mmHg [3,5 a 4        Ringer lactato (grupo 1) o solución salina hipertónica (grupo 2).
kPa]); midazolam (0,2 a 0,3 mg/          Conclusiones: El tratamiento del traumatismo craneoencefálico grave
kg/hr), y fenobarbital y oxigenación     con solución salina hipertónica es superior al tratamiento con solución
óptima (PaO 2 de 90 a 105 mmHg,          de Ringer lactato. Un aumento en las concentraciones de sodio sérico se
saturación de oxígeno de> 92%, y         correlaciona significativamente con una menor PIC y mayor PPC. Los
hematocrito de> 0,30).                   niños tratados con solución salina hipertónica requieren menos
                                         intervenciones, tienen menos complicaciones, y permanecen menos
                                         tiempo en UCI.

A prospective, randomized, and controlled study
of fluid management in children with severe head
injury                                         12
                            Crit Care Med. 1998 Jul;26(7):1265-70                                    24/02/2012
P3




Evaluación crítica dela evidencia                                  13
Critical Appraisal
                     http://www.cebm.net/index.aspx?o=1157   24/02/2012
Son validos los resultados ?                      ¿Cuáles fueron los resultados?
•   Fue aleatoria la asignación de pacientes a    •   Magnitud del efecto?
    los grupos de tratamiento?                    •   Cuál es la medida?
•   Fueron los grupos similares al inicio del         •   Riesgo relativo RR
    estudio?
                                                      •   Reducción de riesgo relativo
•   Con excepción del tratamiento asignado,           •   Reducción de riesgo absoluto
    fueron los grupos tratados igualmente?
                                                      •   Numero necesario tratamiento
•   Fueron considerados para análisis todos los
    pacientes que ingresaron al estudio?          •   Me ayudarán los resultados en el
•   Participantes e investigador permanecen           tratamiento de mi paciente
    ciegos al tratamiento recibido?




Evaluación crítica del estudio
Centre for evidence based medicine, University of Oxford                                     14
http://www.cebm.net/index.aspx?o=1913                                                    24/02/2012
Cómo usar un artículo sobre tratamiento o
prevención?
   Titulo descriptivo de su caso clínico
   Caso clínico
   Introducción
   Pregunta clínica estructurada
   Búsqueda de evidencia
   Resumen de la evidencia
   Evaluación crítica
            Relevancia
            Validez
            Aplicabilidad
   Resolución del escenario clínico
   Conclusiones
   Referencias




Informe de estudio de investigación              15
                                            24/02/2012
Evidencia    HSD se asoció con una mayor reducción de la presión intracraneana que manitol (p
                      0,04). HSD tuvo una mayor duración de efecto que manitol

       Información    Treatment of severe head injury with hypertonic saline is superior to that treatment
          adicional   with lactated Ringer's solution.
                      An increase in serum sodium concentrations significantly correlates with lower ICP
                      and higher CPP.
                      Children treated with hypertonic saline require fewer interventions, have fewer
                      complications, and stay a shorter time in the ICU.
                      Prospectivo, aleatorio, abierto
                      Battison C, Andrews PJ, Graham C, Petty T. Randomized, controlled trial on the effect of a 20% mannitol solution and a 7.5% saline/6% dextran solution on increased
        Referencias   intracranial pressure after brain injury. Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):196-202
                      Simma B, Burger R, Falk M, et al. A prospective, randomized, and controlled study of fluid management in children with severe head injury: lactated Ringer’s solution
                      versus hypertonic saline. Crit Care Med 1998;26:1265–70.




     Escenario clínico
     Critically-Appraised Topic
16                                                                                                                                                                  24/02/2012
Informe club de revista, lista de verificación
                                    Criterios
Artículo                            Pregunta clínica estructurada
1.   Revista indexada               Estrategia de búsqueda
2.   Texto completo pdf             Resumen de la evidencia
3.   Últimos cinco años             Validez interna
4.   Población pediátrica           Aplicabilidad
5.   Diseño de estudio acorde con   Cambia o consolida el enfoque sobre el problema
     la pregunta
                                    Estilo Vancouver


                                                                                            17
                                                                                      24/02/2012
1. Tiempo disponible, 20 minutos
               2. Estructura similar a la del informe presentado
               3. Citas bibliográficas en el texto de su presentación
               4. Validez y aplicabilidad de lo que encontró.
               5. Cómo se modificará la atención de su paciente por lo
                  encontrado.
               6. Auto evaluación



Presentación
                                                                  18
                                                                24/02/2012
19
http://www.cebm.net/   24/02/2012
20
http://www.cebm.net/index.aspx?o=1216   24/02/2012
CER    IER
    Adultos, traumatismo craneoencefálico, presión
P   intracraneana >20 mm Hg, falla de respuesta a    -7,5   -13,0
    tratamiento estándar
I   Salina hipertónica 7,5% - dextran 6%

C   Manitol 20%

O   Reducción de presión Intracraneana (PIC)




                                                                  21
                                                            24/02/2012
1.   Battison C, Andrews PJ, Graham C, Petty T. Randomized, controlled trial
                                          on the effect of a 20% mannitol solution and a 7.5% saline/6% dextran
                                          solution on increased intracranial pressure after brain injury. Crit Care
                                          Med. 2005 Jan;33(1):196-202
                                     2.   Simma B, Burger R, Falk M, Sacher P, Fanconi S. A prospective,
                                          randomized, and controlled study of fluid management in children with
                                          severe head injury: lactated Ringer’s solution versus hypertonic saline.
                                          Crit Care Med 1998;26:1265–70.




Referencias Bibliográficas
Estilo Vancouver                                                                                             22
           International Committee of Medical Journal Editors                                           24/02/2012

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  • 1. Pediatría basada en evidencia Una nueva forma de ejercer la pediatría 24/02/2012
  • 2. Masculino 4 años, traumatismo craneoencefálico; admisión 15 minutos después de accidente de tránsito. • Convulsión motora generalizada durante el traslado, respiración espontánea, presión arterial 130/86, frecuencia cardiaca 68; respuesta motora en extensión, apertura ocular a estímulos; solo quejidos • Apoyo ventilatorio, sedación y estabilización hemodinámica • Hipertensión intracraneana Escenario clínico 2 24/02/2012
  • 3. Pasos de la medicina basada en evidencia 3 http://evidencecentre.bmj.com
  • 4. P1 Paciente Intervención Control Outcome 4 BMC Medical Informatics and Decision Making 2007, 7:16 24/02/2012
  • 5. P 1 Elementos de una pregunta clínica estructurada Paciente (P) Masculino 4 años, hipertensión intracraneana secundaria a traumatismo craneoencefálico grave Intervención (I) Solución salina hipertónica Comparación (C) Manitol Resultado (O) Reducción de la presión intracraneana PICO Critically-Appraised Topic 5 24/02/2012
  • 6. P 2A Pregunta ¿En niños con hipertensión intracraneana/lesión cerebral traumática, puede salina hipertónica mostrar mayor eficacia y seguridad que manitol en reducir la presión intracraneana? Palabras clave Intracranial hypertension, traumatic brain injury, hypertonic saline (Mesh) solution, randomized controlled trial, pediatric clinical trial Estrategia de (("Intracranial Hypertension"[Mesh]) AND "Brain Injuries"[Mesh]) AND búsqueda "Saline Solution, Hypertonic"[Mesh] Estrategia de búsqueda Critically-Appraised Topic 6 24/02/2012
  • 7. P2B El diseño acorde con la pregunta • Mide y compara los resultados de dos o más intervenciones • Una intervención es considerado como el estándar de comparación • Los participantes reciben las intervenciones en orden aleatorio • Asignación al azar • ECA No puede contestar todas las preguntas clínicas Ensayo controlado aleatorio 7 Emerg. Med. J. 2003;20;54-60 24/02/2012
  • 9. (("Intracranial Hypertension"[Mesh]) • Estudios sobre solución salina AND "Brain hipertónica en el tratamiento de Injuries"[Mesh]) AND hipertensión intracraneana secundaria a "Saline Solution, traumatismo craneoencefálico Hypertonic"[Mesh] 9 24/02/2012
  • 11. Objetivo: Comparar los efectos de dosis equimolares de solución salina hipertónica y solución de dextran (SHD) contra manitol al 20% para la Conclusión: Cuando se reducción de la presión intracraneal. • Diseño: Prospectivo, aleatorio, controlado, cruzado en la unidad de administran en dosis cuidados intensivos de un hospital universitario. equimolares, SHD • Pacientes: Nueve pacientes con presión intracraneana >20 mm Hg recibieron dos tratamientos, SHD y manitol al 20%, en orden aleatorio reduce la presión • Intervención: Infusiones intravenosa rápida equimolar de 200 ml de manitol al 20% o 100 ml de solución salina al 7,5% y dextran 70 al 6% intracraneana con (HSD) durante 5 minutos • Resultados: El tratamiento redujo la presión intracraneana, tanto con mayor eficacia que manitol (reducción mediana, 7,5 mm Hg; IC95, 58-11,8) o SHD (reducción mediana, 13 mm Hg; IC95, 11,5-17,3). HSD se asoció con una manitol mayor reducción de la presión intracraneana que manitol (p 0,04). SHD tuvo una mayor duración de efecto que manitol Salina hipertónica o manitol en el tratamiento de hipertensión intracraneana secundaria a lesión cerebral postraumática 11 Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):196-202 24/02/2012
  • 12. Objetivos: Se estudian los efectos de la solución de Ringer lactato Unidad de cuidado intensivo (sodio 131 mmol / L, 277 mOsm / L) en comparación con solución pediátrico de 16 camas (Nivel III), salina hipertónica (sodio 268 mmol / L, 598 mOsm / L) en niños con hospital de niños traumatismo craneal grave en los 3 primeros días después de la lesión. La atención de rutina normalizado: Diseño: Estudio prospectivo, aleatorio, abierto cabeza a 30 grados; normotermia (36 Pacientes: Total de 32 niños consecutivos con traumatismo a 37 grados C), analgesia y sedación craneoencefálico con morfina (10 a 30 mcg/kg/hr), Intervención: Treinta y dos niños con puntuación de coma de Glasgow ventilación controlada por volumen <8 fueron asignados aleatoriamente para recibir ya sea la solución de (PaCO2 de 26,3 a 30 mmHg [3,5 a 4 Ringer lactato (grupo 1) o solución salina hipertónica (grupo 2). kPa]); midazolam (0,2 a 0,3 mg/ Conclusiones: El tratamiento del traumatismo craneoencefálico grave kg/hr), y fenobarbital y oxigenación con solución salina hipertónica es superior al tratamiento con solución óptima (PaO 2 de 90 a 105 mmHg, de Ringer lactato. Un aumento en las concentraciones de sodio sérico se saturación de oxígeno de> 92%, y correlaciona significativamente con una menor PIC y mayor PPC. Los hematocrito de> 0,30). niños tratados con solución salina hipertónica requieren menos intervenciones, tienen menos complicaciones, y permanecen menos tiempo en UCI. A prospective, randomized, and controlled study of fluid management in children with severe head injury 12 Crit Care Med. 1998 Jul;26(7):1265-70 24/02/2012
  • 13. P3 Evaluación crítica dela evidencia 13 Critical Appraisal http://www.cebm.net/index.aspx?o=1157 24/02/2012
  • 14. Son validos los resultados ? ¿Cuáles fueron los resultados? • Fue aleatoria la asignación de pacientes a • Magnitud del efecto? los grupos de tratamiento? • Cuál es la medida? • Fueron los grupos similares al inicio del • Riesgo relativo RR estudio? • Reducción de riesgo relativo • Con excepción del tratamiento asignado, • Reducción de riesgo absoluto fueron los grupos tratados igualmente? • Numero necesario tratamiento • Fueron considerados para análisis todos los pacientes que ingresaron al estudio? • Me ayudarán los resultados en el • Participantes e investigador permanecen tratamiento de mi paciente ciegos al tratamiento recibido? Evaluación crítica del estudio Centre for evidence based medicine, University of Oxford 14 http://www.cebm.net/index.aspx?o=1913 24/02/2012
  • 15. Cómo usar un artículo sobre tratamiento o prevención? Titulo descriptivo de su caso clínico Caso clínico Introducción Pregunta clínica estructurada Búsqueda de evidencia Resumen de la evidencia Evaluación crítica Relevancia Validez Aplicabilidad Resolución del escenario clínico Conclusiones Referencias Informe de estudio de investigación 15 24/02/2012
  • 16. Evidencia HSD se asoció con una mayor reducción de la presión intracraneana que manitol (p 0,04). HSD tuvo una mayor duración de efecto que manitol Información Treatment of severe head injury with hypertonic saline is superior to that treatment adicional with lactated Ringer's solution. An increase in serum sodium concentrations significantly correlates with lower ICP and higher CPP. Children treated with hypertonic saline require fewer interventions, have fewer complications, and stay a shorter time in the ICU. Prospectivo, aleatorio, abierto Battison C, Andrews PJ, Graham C, Petty T. Randomized, controlled trial on the effect of a 20% mannitol solution and a 7.5% saline/6% dextran solution on increased Referencias intracranial pressure after brain injury. Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):196-202 Simma B, Burger R, Falk M, et al. A prospective, randomized, and controlled study of fluid management in children with severe head injury: lactated Ringer’s solution versus hypertonic saline. Crit Care Med 1998;26:1265–70. Escenario clínico Critically-Appraised Topic 16 24/02/2012
  • 17. Informe club de revista, lista de verificación Criterios Artículo Pregunta clínica estructurada 1. Revista indexada Estrategia de búsqueda 2. Texto completo pdf Resumen de la evidencia 3. Últimos cinco años Validez interna 4. Población pediátrica Aplicabilidad 5. Diseño de estudio acorde con Cambia o consolida el enfoque sobre el problema la pregunta Estilo Vancouver 17 24/02/2012
  • 18. 1. Tiempo disponible, 20 minutos 2. Estructura similar a la del informe presentado 3. Citas bibliográficas en el texto de su presentación 4. Validez y aplicabilidad de lo que encontró. 5. Cómo se modificará la atención de su paciente por lo encontrado. 6. Auto evaluación Presentación 18 24/02/2012
  • 21. CER IER Adultos, traumatismo craneoencefálico, presión P intracraneana >20 mm Hg, falla de respuesta a -7,5 -13,0 tratamiento estándar I Salina hipertónica 7,5% - dextran 6% C Manitol 20% O Reducción de presión Intracraneana (PIC) 21 24/02/2012
  • 22. 1. Battison C, Andrews PJ, Graham C, Petty T. Randomized, controlled trial on the effect of a 20% mannitol solution and a 7.5% saline/6% dextran solution on increased intracranial pressure after brain injury. Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):196-202 2. Simma B, Burger R, Falk M, Sacher P, Fanconi S. A prospective, randomized, and controlled study of fluid management in children with severe head injury: lactated Ringer’s solution versus hypertonic saline. Crit Care Med 1998;26:1265–70. Referencias Bibliográficas Estilo Vancouver 22 International Committee of Medical Journal Editors 24/02/2012

Notas del editor

  1. La aplicación del método MBE consta de cinco pasos: a) formulación de una pregunta clínica partiendo de una duda surgida en el curso de la práctica clínica diaria; b) realización de una búsqueda bibliográfica para identificar artículos científicos capaces de responderla; c) valoración crítica de los artículos recuperados para validez de su diseño y la relevancia clínica de sus resultados, d) aplicación de los resultados en el paciente concreto en el que surgió la duday e) evaluación del rendimiento. AkobengAK.Principles of evidence based medicine. Arch Dis Child.2005 Aug;90(8):837-40.