1. Dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale
Comment ? Pourquoi ? Chez qui ?
Jean Pierre Laroche
Médecin Vasculaire
Médecine Vasculaire, Hôpital Saint Eloi, 80 Av Augustin Fliche, 34295 MONTPELLIER Cedex 5
Vésale

2. Conflit d’intérêts
Actelion France
Aloka /Hitachi Europe
Astra Zeneca
Atys Médical
Bayer HealthCare
BMS
Daiichi sankyo
GSK
Léo-Pharma
Médtronic France
Pierre Fabre
Sanofi Aventis
Toni Pharm

3. Faux reconnaître que
l’AAA c’est du brutal Et en plus
ça peut
péter
n’importe
quand
Triple AAA, vous
parlez biseness ?
Non on parle
grenade
dégoupillée !

4. Le dépistage : individuel ou
de masse (screening)
« Les prédictions pour la semaine qui vient. Poisson : vendredi est votre jour.
Taureau évitez les voyages en Espagne. Cancer : faites un dépistage. Balance :
essayez de perdre du poids. » Philippe Geluck

5. Dépistage de masse : NON

6. Le dépistage vise à détecter la maladie de manière précoce, avant qu'elle ne se
manifeste cliniquement. Selon la définition officielle, c’est l'application d'un test ou
d'une intervention aux personnes asymptomatiques afin de les classer en deux
groupes : les personnes à haut risque de développer la maladie clinque et les
personnes à bas risque de développer la maladie. Selon l'hypothèse qui sous-tend
le dépistage, une maladie qui est diagnostiquée à un stade précoce de son
développement répondra mieux au traitement.

7. Le biais de dépassement : délai entre le moment où la maladie est décelable par dépistage et celui où il est
probable qu’elle produira des symptômes et sera diagnostiquée sans dépistage. Le dépistage mène à un
diagnostic plus précoce. Le patient vit donc plus longtemps avec le diagnostic, mais il est possible que le
dépistage ne modifie pas sa durée de vie globale. Par conséquent, si l'on évalue le programme de
dépistage en fonction de la durée de la survie, on pourrait avoir une fausse évaluation de son efficacité.
Source : ministère santé MONTREAL

8. Le biais de durée: Dans cette population, le nombre de cas à évolution lente (en bleu) et à
évolution rapide (en rouge) est égal. Par contre, le test de dépistage ne reconnaîtra que cinq
des cas lents et deux des cas rapides. Le calcul de la survie moyenne à partir de ces sept cas
donnera l'impression d'une survie plus longue que la survie moyenne dans la population.
Source : ministère santé MONTREAL

10. DEPISTAGE : Les critères de l’OMS

11. Population
CIBLEE
DEPISTAGE : Les critères de l’OMS

12. AAA : données épidémiologiques
Quelques chiffres-clés :
Les anévrismes de l’aorte abdominale (AAA) sont la 3ème cause de
mortalité d’origine cardio-vasculaire
En cas de rupture de l’AAA, la mortalité est de 80%.
En France, on estime à 6 000 (?) le nombre de décès par rupture
d’AAA chaque année.
Le nombre de cas d’AAA est de 2 à 8% chez les sujets de plus de 65
ans.
On note une nette prédominance masculine avec 8 hommes touchés
pour 1 femme.
Nombre de sujets à dépister pour éviter 1 décès lié à l’AAA a été
estimé entre 200 et 700 selon les sources de données (HAS 2013).

13. AAA : données épidémiologiques
Aux USA, environ 15.000 personnes meurent chaque année de rupture
d’AAA et de dissection.
Ceci pourrait n’être que la partie visible de l’iceberg.
Il a été estimé que 300.000 personnes meurent brutalement chaque année
sans avoir reçu de soins médicaux.
Des études ont montré que l’incidence des ruptures d’AAA dans les morts
subites serait de 4 à 5%.
Le nombre de décès par rupture d’AAA s’élèverait alors à 30.000 / an.
Mortalité comparable à celle du cancer de la prostate (32.000) et à celle du
cancer du sein (42.000).
Screening for abdominal aortic aneurysm : a consensus statement.
Kent K.C. et al. J Vasc Surg 2004; 39(1): 267-69

14. AAA : données épidémiologiques
Etude 4A de la SFMV
5,9%
Etude E2T34 de la SFC
3,6%

17. EJVES 2013

18. AAA : données épidémiologiques
13 000 interventions / an pour AAA
Chirurgie du sein (X4)

19. AAA : données épidémiologiques
Facteurs de risque majeur :
- âge
- tabac
- Sexe
- Atcds familiaux
Facteurs de risque prédisposant :
- HTA
- Hypercholestérolémie
- Coronaropathies

20. AAA : données épidémiologiques

21. Epidémiologie suite et fin
Malgré le dépistage, l’incidence des AAA et des
ruptures d’AAA continue à croître ...
"Ces 20 dernières années, malgré des progrès en imagerie diagnostique et
dans la prise en charge médicale de ces patients,
il n’y a pas eu de diminution notable du nombre de patients admis dans les
hôpitaux US pour rupture d’AAA" (Heller J.A. et al. J Vasc Surg 2000).
Augmentation de l'incidence ?
Augmentation de la prévalence apparente liée au dépistage et à
l'accès plus rapide aux soins d'urgence
Conséquence de la réduction de la mortalité coronarienne ?
Rançon de l'augmentation de la durée de vie ?
Echec de la réduction des FR environnementaux (Tabac)

22. Risques du dépistage
Retentissement psychologique
Générer un sur risque au moment de la prise en
charge de l’affection dépistée
Faux positifs du dépistage
Faux négatifs du dépistage
Dépistage doit être volontaire
Est-ce que le dépistage est coût efficace ?

23. Un Dilemme !
Dépistage AAA asymptomatiques,
Mortalité opératoire
Etudes, Centres d'excellence: 2 à 3 %
"In the real world": 5 à 8 %
Thomson RW. Detection and management of Small Aortic Aneuryms, Editorial N Engl J
Med 2002; 346(19): 1484-86
"This is a screening study that killed people"
S. Curtis, Correspondance à propos de l'étude MASS Multicentre Aneurysm Screening
Study, BMJ 2003; 326: 284

25. Exemple
de l’Angleterre
Les dépistages
obligatoires
Cancer Colon
Anévrisme
Cancer Sein
Frottis
Complications
diabète

26. JMV 2013
3 Niveaux d’Examen
Homogénéiser les pratiques,
Homogénéiser les méthodologies,
Un langage commun,
Homogénéiser l’expression des
résultats,
Homogénéiser outils de contrôle qualité
Délégation de tâches (Niveau 1)
DEPISTAGE

28. Dépistage AOMI

29. Dépistage AAA
L’AAA tue autant
que le cancer du
sein (?)et que le
cancer de la
prostate (?)
ENJEU de SANTE
PUBLIQUE

30. Revue Médicale Suisse
Revue Médicale Suisse N° 256 publiée le 14/07/2010

31. Février 2013

32. HAS : Dépistage AAA
CIBLE : il s’adresse à une sous-population sélectionnée
c'est-à-dire que la prévalence de l’AAA est beaucoup
plus élevée dans cette sous-population que dans la
population générale.
OPPORTUNISTE (ou INDIVIDUEL) :c’est un dépistage
proposé par le professionnel de santé (MG) lors d’un
recours aux soins, à l’occasion d’une hospitalisation ou
d’une consultation médicale par exemple.
UNIQUE : il n’est réalisé qu’une seule fois et n’a pas
vocation à être réitéré.

33. (Dont NOUS !)

34. Où sont les femmes ?

36. Question
Qui a reçu un patient adressé par son
MG pour un dépistage de l’anévrisme
de l’aorte abdominale, conformément
aux recommandations de l’HAS ?

37. INFO

38. Comment ?

40. Comment ? 1 minute
One Shot

43. EJVES 2013

44. AAA, mesure du calibre
Diamètre antéro-postérieur externe (adventice-adventice) maxima
UK Small Aneurysm Trial: design, methods, progress. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995
Orienter la coupe de
manière à avoir une
section circulaire
" AAA size is defined as the maximum external cross-sectional diameter in any
direction " .
Lederle F.A. et al. Design of the abdominal aortic Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM Study). J Vasc Surg 1994
Moyenne
d'au moins
3 mesures
SchémaF.Becker
francois.becker@wanadoo.fr

45. Comment ?

46. Dépistage systématique ?
Dépistage organisé ?
Dépistage opportuniste ?
Opportuniste (ou individuel), dépistage proposé par le professionnel
de santé lors d’un recours aux soins, à l’occasion d’une hospitalisation
ou d’une consultation médicale par exemple (HAS).

48. Anévrisme
Taux de
participation
entre 60 et
80%
LONDRES
VESALE

49. Hommes

50. Pourquoi ?

51. Calibre AAA vs Risque de Rupture
Modifié FB d'après: Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysm. Joint
Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular
Surgery. J Vasc Surg 2003; 37: 1106-17
Calibre AP Ratio /
Ao N (≈ 20 mm)
Risque annuel de rupture
< 4 cm < 2 < 0.5%
4 à 4.9 cm 2 à 2,5 0.5 à 5%
5 à 5.9 cm 2,5 à 3 3 à 15%
6 à 6.9 cm 3 à 3.5 10 à 20%
7 à 7.9 cm 3.5 à 4 20 à 40%
≥ 8 cm > 4 30 à 50%
francois.becker@wanadoo.fr

52. Calibre AAA vs Risque de Rupture
vs Risque Opératoire
Tout AAA quelque soit son calibre peut se
compliquer par rupture ou thrombo-embolie.
Le risque de rupture augmente avec la taille, le
calibre AP, de l’AAA
• < 4 cm AP, risque faible < au risque op.
• 4 à 5.5 cm, risque plus significatif mais
bénéfice chirurgical non prouvé à 5 et 8 ans *
• > 5.5 cm, bénéfice chirurgical reconnu.
* UK Small Aneurysm Trial (N Engl J Med 2002, Lancet 1998)
ADAM Study (N Engl J Med 2002)
francois.becker@wanadoo.fr

53. Petite / Grosse Aorte
Attention au calibre normal de l'aorte sus-jacente
variable en fonction
du sexe (calibre AoAbd plus petit chez la femme),
de la race (calibre plus petit chez les asiatiques par ex),
du terrain (calibre plus gros en cas d'artério mégalie ou chez le
sujet très âgé)
une dilatation aortique de 45 mm est
un gros anévrysme sur une aorte de 15 mm
(ratio 3, ≈ 60 mm chez un sujet mâle "standard")
tout juste un AAA sur une aorte de 30 mm !
francois.becker@wanadoo.fr

54. Mortalité des patients suivis pour AAA
Le calibre de l'aorte abdominale n'est pas le
seul paramètre à prendre en compte chez les
patients suivis pour AAA,
La sur- mortalité est essentiellement liée aux
facteurs de risque CV (surtout Tabac et HTA) et
aux pathologies induites CardioVasculaires et
autres !
Bergqvist D, Br J Surg 1999
Lindholt JS, Br J Surg 2001
Newman AB, Ann Inter Med 2001
MASS group, Lancet 2002
ADAM group N Engl J Med 2002
francois.becker@wanadoo.fr

55. La gestion des patients après le dépistage
Attention aux procédures inutiles

57. De quoi meurent les patients porteurs d’AAA ?
francois.becker@wanadoo.fr
J Mal Vasc dec.2006

58. De quoi meurent les patients porteurs d’AAA ?
francois.becker@wanadoo.fr
J Mal Vasc dec.2006
80%

59. Visite 1 (dépistage) Cohorte 4A
Facteurs de Risque CV (H vs F)
FB091008
88% de fumeur

60. Visite 1 (dépistage) Cohorte 4A
Antécédents CV (H vs F)
FB091008
POLYVASCULAIRE

61. Chez qui ?

63. Recommandations
European Society for
Vascular Surgery (2011)
Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, et al. Management of abdominal aortic aneurysms
clinical practice guidelines of the European society for vascular surgery. Eur J Vasc
Endovasc Surg 2011 ; 41 (Suppl. 1) : S1-S58 + STV 2011

64. Le dépistage (1)
Dépistage par ECHOGRAPHIE
Dépistage chez l’homme : faut il le limiter aux fumeurs ?
Age : > 75 ans…………….85 ans ?
Dépistage chez la femme : faut il le limiter aux fumeuses de plus
de 70 ans ou 75 ans ?
Autres sous groupes : parents 1° degré
Où et quand doit on réaliser le dépistage ? : flexibilité et
adaptations aux conditions locales
Bénéfices potentiels du dépistage : tous les patients chez lesquels
un AAA a été mis en évidence, évaluation du risque CV +
traitement , stop tabac et statine

65. Le dépistage (2)
Effets néfastes du dépistage :
- une petite détérioration temporaire de la qualité de vie. Celle-ci est
secondaire à l’anxiété provoquée par le fait d’apprendre que le sujet est
porteur d’une anomalie potentiellement fatale ;
- le risque de mortalité associée à la procédure thérapeutique de l’AAA
dépisté. Ainsi, un programme de dépistage d’AAA ne doit être conduit
qu’après s’être assuré que la mortalité auditée de l’hôpital référent en termes
de prise en charge des AAA est faible
- un programme de dépistage peut entraîner une surcharge de travail
importante pour les équipes de chirurgie vasculaire locales. Les moyens des
hôpitaux référents pour la prise en charge endovasculaire et chirurgicale
doivent être en place avant de commencer le dépistage. Les hôpitaux
référents doivent offrir la possibilité de prise en charge endovasculaire et
chirurgicale

67. Le dépistage (3)
Programme de dépistage :
- Le programme de dépistage doit être bien annoncé à la population locale. Il
doit être adapté à la population locale pour obtenir une audience maximale,
l’invitation à participer au dépistage par le médecin traitant sera reçue plus
favorablement
- Le médecin traitant doit être tenu informé de la découverte d’une anomalie
(« incidental pathology ») chez le sujet qui bénéficie du dépistage .Si le
programme de dépistage utilise des praticiens peu expérimentés ou des
appareils d’échographie portables, il paraît nécessaire de réaliser un audit
pour contrôler la qualité du dépistage (eMAU)

68. DECUBITUS
DECUBITUS LATERAL
GAUCHE
PROJET
eMAU

71. Le cas de la femme

72. Tabagisme chez
les femmes ++++

73. Risque de l'AAA chez la femme
le risque de rupture est 3 fois plus important chez la femme que
chez l’homme et la rupture survient en moyenne pour une taille
moindre que chez l’homme.
la croissance des AAA est plus rapide chez la femme que chez
l'homme pour les AAA ≥ 40 mm
le risque opératoire est également plus élevé que chez l’homme
(RR : 1.5)
La mesure d’un AAA chez la femme doit être faite en valeurs
absolue et relative (diamètre AP de l’AAA / diamètre AP de l’aorte
sous-rénale normale).
la moindre prévalence des AAA chez la femme n’est pas un motif
suffisant d’exclusion du dépistage et ce d’autant plus que le
tabagisme féminin égale celui de l'homme et que l'impact des
antécédents familiaux au 1er degré est au mieux le même.

74. Mais ATTENTION
Dépistage = acte ciblé simple
d’échographie
(Niveau 1) ou
ECHOSCOPIE
Réalisation par un technicien ?
L’HAS n’a pas anticipé
cette donnée sur le coût

75. Délégation de tâche en Médecine Vasculaire
Avantages
- Gagner du « temps
médecin »
- Se concentrer sur des
écho-Doppler « difficiles »
- Fonctionnement en
parallèle de plusieurs salles
- Traçabilité (XPlore)
- Amplifier le dépistage
vasculaire
- Amplifier la prévention
vasculaire
Inconvénients
- Le coût
- Le choix des examens
- Leur protocolisation
- Le temps passé
- La vision médicale
globale
- Délégation par un
médecin superviseur
non qualifié* (Attention
DANGER !)
« Où il y a un avantage, il ya nécessairement un inconvénient »
Proverbe Chinois

76. Coût en France du dépistage opportuniste de
l’AAA des hommes entre 65 et 75 ans
7 millions d’hommes (INSEE 2013)
30% sont dépistés (estimation optimiste du dépistage opportuniste),
soit 2 millions de personnes dont 30% de fumeurs = 600 000
100% dépistés (dépistage obligatoire) soit 7 millions de personnes
dont 30% de fumeurs = 2 millions de personnes
Coût :
- Dépistage opportuniste : 75 € (écho-Doppler) = 45 millions € X
40% s’il on fait un examen complet
- Dépistage obligatoire : 150 millions €
Coût : 56 € (échographie) = 33 millions € ou 112 millions €
2% d’AAA = 12 000 (ou 40 000) aujourd'hui 6000 AAA opérés / an
en France (HAS) , ce qui passerait à 10 000 AAA opérés / an ou
30 000 !

77. L’exemple du dépistage
cancer du sein
• Cible : 50 à 74 ans
• % de cancers du sein dépistés dabs la cible :3,1%
• 52% des femmes dans la cible participent au dépistage (4 Millions)
• 48 000 nouveaux cas / an
• Coût annuel : 195 000 000 € pour l’état et l’ assurance maladie
(données INCA)
• Idéalement 70%de la cible devrait se rendre au dépistage

78. Une autre solution
Tout médecin pratiquant l’échographie devrait réaliser une
échoscopie de l’aorte abdominale (acte gratuit, 1 minute) en
respectant les recommandations de la SFMV et de l’HAS (cible)
En cas de détection d’un AAA, orientation vers un spécialiste
pour la prise en charge du patients : FDRCV, arrêt tabac, traitement
médical etc.
Suivi nécessaire et indispensable des petits AAA « non
chirurgicaux », 30 à 50% de ces patients ne font l’objet d’aucune
prise en charge , en l’absence de suivi sur 3 ans de cette population,
le risque de décès X 2 Van Walraven C, J Vasc Surg 2011

79. Efficience du dépistage (HAS)

81. Pertinence d’u programme de dépistage

82. Oui ! : le dépistage des AAA
est pertinent
Affection fréquente sous évaluée, sous diagnostiquée.
Affection potentiellement grave qui tue.
L’outil du dépistage est fiable, simple, non irradiant.
Le dépistage prend 1 mn.
Nécessité de dépister une population ciblée.
Le dépistage reste coût/efficace.
Dépister un petit anévrisme c’est mieux traiter le patient en
corrigeant les FDRCV.
Les opérations type VESALE n’ont qu’un but : une prise de
conscience des médecins, des patients, des organismes
de tutelle.

83. En avons-nous les
moyens ?

89. Le dépistage vasculaire
universel
Population ciblée : H et F > 50 ans + tabac, H et F > 65
ans…….
Une consultation qui recueille les FDRCV
1 examen technique en 10 minutes :
- IPS
- Echoscopie aorte abdominale
- Echoscopie carotide
Forfait : 50 €
Corrélation
À l’état
cardiologique
+ Echelle
SCORE

90. Résultats VESALE 2012

91. Thomas Vesalius di Vesale

92. Ajaccio
Albi
Amiens
Aurillac
Bordeaux
Castanet
Chambéry
Corbie
Grenoble
Limoges
La Rochelle
Meudon
Nancy
Nice
Nîmes
Nouméa
Pontarlier
Pontoise
Rennes
Saint Alban
Tarbes
Versailles
Vichy
Vienne
Wattrelos
Antony
Armentières
Besançon
Caen
Créteil
Le Mans
Lens
Orléans
Paris
Pointe à Pitre
Rambouillet
Reims
Saint Etienne
St Rambert
d’Albon
Avignon
Chalon/Saône
Foix
La Réunion
Lannion
Lille
Lons le Saunier
Nantes
Poitiers
Lyon
St Brieuc
Brest
Fort de
France
Macon
Montpellier
Mulhouse Niort
Clermont Ferrand
Perpignan
Rouen
Toulouse
< 50
Entre 50
et 100
100
à 150
150
à 200
200
à 250
250
à 300
> 300
VESALE 2012 : recrutement / site : 5953 personnes
70 Centres
59 Villes
Maries : 21
CHU/CHG : 39
Cliniques : 10

93. 102 AAA dépistés : 2% de la population sur 5193 éligibles
Selon le critère âge sur 5953
Femmes : 15%, moyenne âge = 71 ans
Hommes : 85%, moyenne âge = 68 ans
Antécédents familiaux AAA : 22%
FDR CV : HTA (62%) Lipides (57%) Diabète (18%)
Tabac (51%), Coronaires (24%), AOMI (12%)
Neurologique (10%)
Population AAA

94. 102 anévrismes
DAP Extrêmes : 25 mm à 82 mm
DAP Moyen : 32 mm

95. VESALE c’est :
Sensibiliser les médecins
Sensibiliser le grand public
Dépister un AAA
Prise en charge des FDRCV
Faire connaître les
RECOMMANDATIONS
Les hommes et les femmes
seront dépistés
Deux messages
AAA n’égal pas chirurgie
ou endoprothèse
AAA = prise en charge
des FDRCV systématique

98. Dépistage
C’est quoi
alors ?
Rendre
malade
un mec
pas
encore
malade
Un truc
pour faire
plaisir au
ChirVasc,
y sont
accros aux
anévrismes
Encore un
truc pour
faire couler
la sécu
Attention
l’anévrisme
ça explose
façon puzzle
alors
méfiance les
mecs !